4. Нарушения выделительных функций психология экскрементальных функций

Наряду с принятием пищи функции выделения играют наиболее важную роль в эмоциональной жизни младенца. Как и при приеме пищи, функции выделения становятся связанными с определенными типичными эмоциональными установками раннего периода жизни. До появления психоанализа психологические аспекты этих функций были полностью неизвестны или ими пренебрегали. Эти вопросы, особенно психология функций выделения, были исключены не только из разговора благовоспитанных людей, но также из научного исследования и даже из сферы внимания врачей. Большой объем психоаналитической литературы на эту тему аккумулировал данные, тщательно собиравшиеся в течение тридцати лет.

Если желание безопасности и стремление получать или брать силой то, что не дается свободно, быть любимым, опираться на кого-либо, связываются с инкорпоративными аспектами принятия пищи, то акт элиминации в ранний период жизни связан с эмоциями обладания, гордостью за достижение, тенденциями давать или удерживать. Определенные типы враждебных импульсов (нападения, осквернения) также связаны с этими функциями.

Приятные ощущения, связанные с кормлением грудью, очень рано встречают препятствия. Ребенок реагирует на отнятие от соска сосанием большого пальца, которому родители обычно пытаются воспрепятствовать. Затем ребенок обнаруживает, что сходное приятное ощущение можно вызвать на другом конце пищеварительного тракта через удержание фекалий. Здесь также происходит стимуляция оболочки полого органа твердым телом. Взрослому труднее воспрепятствовать этому типу удовольствия, и в результате у ребенка развивается чувство независимости, которое вскоре начинает ассоциироваться с актом дефекации. Однако он теряет суверенитет над своими функциями выделения в период приучения к горшку, когда взрослые пытаются научить его опорожняться через регулярные интервалы времени. Для ребенка это означает уступку желаниям взрослых; его побуждают расставаться со своими экскрементами не тогда, когда этого желает он, а тогда, когда это считают уместным взрослые. Взамен он получает похвалу, любовь, а иногда и материальные блага, например конфету. Примерно, таким образом, экскременты начинают ассоциироваться с понятием обладания. Этим объясняется их тесная связь с деньгами, которая является одним из фактов, четко установленных психоанализом. Каждый акт дефекации расценивается ребенком как своего рода подарок взрослым, и такая установка часто подкрепляется огромным интересом матери к экскрементам ребенка. (Немецкое выражение для стула ребенка — « Bescherung » — означает «подарок».)

Наиболее ранняя установка ребенка к своим выделениям является копрофилической. Экскременты — ценная собственность, источник удовольствия и нечто, что можно обменять на другие блага. Однако такая копрофилическая установка сдерживается воспитательными мерами и превращается в свою противоположность — отвращение и пренебрежение, которые становятся основой садистского — агрессивного и оскверняющего — значения акта дефекации. Экскременты становятся орудием осквернения, а сам акт приобретает значение уничижения. Это видно на примере маленького уличного сорванца, который демонстративно показывает свой зад и нередко сопровождает этот жест своего рода агрессивным приглашением. В последующей жизни все эти эмоциональные связи в большей или меньшей степени исчезают из сознательной части личности, но остаются глубоко укоренившимися в эмоциональной жизни и могут проявляться в невротических симптомах больных с психическими расстройствами и даже в сновидениях здоровых взрослых людей.

Эта ранние фазы эмоционального развития дают объяснение тому факту, что функция выделения становится связанной с ощущением достижения, дарения или с нападением, а также то, что экскременты становятся символом обладания. Чтобы понять психологическую основу нарушения функций выделения при психогенной диарее, равно как и при психогенном запоре, необычайно важно знать эти аспекты эмоционального развития.

Хроническая диарея, спастический колит, слизистый колит

Остается открытым вопрос, являются ли эти различные формы нарушений работы кишечника разными фазами или разными проявлениями одного и того же базисного состояния. Эмоциональные факторы, несомненно, играют роль во всех этих расстройствах. Иногда они имеют первостепенное значение в этиологии. В других случаях они лишь обостряют имеющееся локальное расстройство.

Хроническая диарея может быть симптомом как органических, так и невротических расстройств, которые могут присутствовать одновременно, и не всегда удается провести четкое различие между нейрогенными и локальными патологическими факторами. Простой хронический понос часто представляет собой телесное выражение психоневротического состояния; в определенных случаях он является доминирующим симптомом. Ежедневное выделение малых или больших количеств жидкого кала может происходить более или менее часто, сочетаясь или не сочетаясь с тенезмами. В некоторых случаях бывает от двадцати до тридцати отправлений за день без каких-либо признаков органических изменений. Многие больные реагируют на понос тревогой и беспокойством, со страхом ожидают его, а беспокойство по этому поводу часто занимает центральное место в их повседневной жизни. Многие больные называют в качестве содействующих факторов нарушения диеты, тогда как другие отмечают определенную связь с эмоциональным напряжением.

Долгое время слизистый колит считался неврозом. Уайт, Кобб и Джонс пришли к выводу, что слизистый колит представляет собой нарушение физиологической функции толстой кишки, вызываемое чрезмерной активностью парасимпатической нервной системы, ответственность за которую в свою очередь в 93 % случаев может быть возложена на эмоциональное напряжение. Они описали определенные личностные наклонности, по-видимому, специфические для данного расстройства. Полученные ими психологические данные в точности совпадают с результатами исследований различных форм колита, проведенных в Чикагском институте психоанализа. Чрезмерная добросовестность, зависимость, чувствительность, тревожность, чувства вины и обиды — наиболее часто встречающиеся эмоциональные особенности у больных, страдающих слизистым колитом.

Психоаналитические исследования пациентов, страдающих хронической диареей, спастическим и слизистым колитом, выявляют характерный конфликт, сосредоточенный вокруг их интенсивных требовательных (орально-агрессивных) и рецептивных желаний. Эти больные пытаются компенсировать подобные желания повышенной активностью, но реализуют побуждение давать через приступы диареи, замещающие деятельность, которая дает реальные результаты. Они хотят компенсировать все то, что желают получить или отнять у других. Часто это принимает форму беспокойства по поводу определенных обязанностей и обязательств, потребности давать деньги или поддерживать других, побуждения прилагать усилия и работать. Поэтому такие пациенты часто описываются как необычайно добросовестные. Вместе с тем они всячески избегают того, чтобы чересчур нагружать себя, заниматься систематической напряженной работой и выполнять обязанности, к которым испытывают эмоциональную тягу. Вытесненным психологическим фактором, связанным с этим симптомом, является сильнейшая потребность отдавать, возвращать. Пациент может стать зависимым от других, но чувствует, что должен что-либо сделать, чтобы воздать должное за все то, что получает. Однако вместо реальных действий в этом направлении он успокаивает свою совесть инфантильной формой дарения — содержимым кишечника.

В этом смысле такой пациент существенно отличается от язвенного больного, который также сверхкомпенсирует свои пассивные и рецептивные наклонности, но делает это посредством реальных усилий, своей работоспособностью и агрессивным, независимым поведением в жизни. Понос пациента сверхкомпенсирует его пассивность лишь посредством бессознательного символизма акта дефекации, эмоционального эрзаца реальных действий, подарков и обязательств по отношению к другим людям. Физиологической основой такой эмоционально обусловленной хронической диареи является, очевидно, хроническое возбуждение перистальтической кишечной деятельности, вызываемое чрезмерной стимуляцией парасимпатических путей. Эмоциональные наклонности давать и завершать, которые возникают как компенсация сильных рецептивных наклонностей, если они вытеснены и, таким образом, лишены сознательного выражения, по-видимому, оказывают особое воздействие на функции кишечника. Враждебные импульсы способствуют развитию чувств вины и желанию возместить ущерб. Кроме того, враждебные импульсы могут оказывать прямое воздействие на желудочные симптомы.

Мужчина, 48 лет, страдал хронической диареей. Такое состояние продолжалось в течение восьми или девяти лет с некоторыми ремиссиями. Вначале появилась слизь; позднее у больного несколько раз в день был жидкий стул, он чувствовал себя усталым и был крайне озабочен деятельностью кишечника. Хотя понос не был болезненным, больной каждый день ожидал его со страхом. После опорожнения он чувствовал себя истощенным, неспособным работать или хотя бы сосредоточиться. Он не мог подолгу заниматься своими делами, и ему часто приходилось брать отпуск, во время которого его состояние значительно улучшалось. Он жил на строгой диете, избегая алкогольных напитков, грубой, жирной и любой тяжелой пищи. Лекарства не давали эффекта. Подобно многим больным, страдающим колитом, он благоприятно отреагировал на психоаналитическое лечение вскоре после его начала; диарея исчезла почти сразу и возникала лишь время от времени. Очевидно, что эмоциональное облегчение, которое давало лечение, повлекло за собой немедленное ослабление симптомов. В ходе лечения выявился конфликт между сильным чувством долга по отношению к семье и другим людям и резко выраженной пассивной, зависимой установкой.

Женившись, больной вошел в богатую семью, которая заставила его почувствовать себя незваным гостем, но в то же самое время дала паре возможность жить в соответствии со стандартами, к которым привыкла его жена. Ему также оказывали финансовую помощь для развития бизнеса. После женитьбы жизнь больного стала чередой отчаянных попыток самому быть полезным. Нерегулярная деловая активность чередовалась у него с длительными периодами отдыха. В то же время он внутренне противился всяким усилиям, желая вести праздную жизнь с путешествиями, занятиями спортом и чтением книг — жизнь джентльмена. Аналитические сеансы вскрыли этот конфликт, до этого осознававшийся и проговаривавшийся лишь частично. Больной реагировал поносом всякий раз, когда стремление к достижениям, работе и выполнению обязанностей было очень интенсивным, но столь же сильным становилось и сопротивление осуществлению этих вещей в реальности. Очевидно, диарея являлась инфантильным методом разрешения этого конфликта. Для его бессознательного работа кишечника по-прежнему означала достигать и давать. Именно поэтому после каждого испражнения у него возникало чувство, что он полностью очищен и истощен. Работа кишечника не только замещала реальное напряжение в жизни, но также служила оправданием его отдыха и желания, чтобы о нем заботились.

Интересной деталью в данном случае является то, что за одиннадцать лет до возникновения диареи больной был прооперирован по поводу язвы желудка. Симптомы язвы начали проявляться, когда, будучи студентом, он стал прилагать энергичные усилия, пытаясь удовлетворить честолюбие своей матери. Больной целиком сосредоточился на карьере. Симптомы язвы наблюдались в течение пяти лет, и больной был прооперирован из-за прободения именно в тот период, когда проявлял крайнюю активность, упорно сосредоточившись на учебе. Диарея, возникшая одиннадцать лет спустя, развилась после женитьбы, в результате которой он стал состоятельным и до некоторой степени зависимым от родителей жены.

Этот случай демонстрирует ошибочность предположения, что каждое психогенное расстройство развивается лишь у соответствующего ему типа личности. Органическое состояние может коррелировать с определенными психодинамическими ситуациями, но не с типом личности. Очевидно, что здесь одна и та же личность подвергалась воздействию различных конфликтных ситуаций. Будучи студентом, больной упорно работал, и реакцией на это явилось сильное стремление к зависимости, в котором он не хотел себе признаваться. Затем развилась пептическая язва. Когда он жил в достатке, но в эмоциональной зависимости от богатой семьи жены, у него развилось сильное чувство, что необходимо упорно работать, которому он следовал лишь отчасти, при первой возможности прерывая работу. В это время развилась хроническая диарея. Она представляла собой способ ослабить его чувство долга в виде элементарной формы «давания» и достижения.

Хотя в подобных случаях могут быть полезны и диетические меры, главной целью терапии должно быть искоренение эмоционального расстройства. Как и при любых других неврозах органов, лечение отдыхом и седативная лекарственная терапия могут ослабить симптомы, но базисное состояние можно излечить лишь с помощью психотерапии.

Ценность психотерапевтического подхода при хронической диарее, спастическом и слизистом колите была подтверждена систематическими исследованиями Чикагского института психоанализа, которые показали, что большинство пациентов после успешной психоаналитической терапии может обходиться без дальнейших ограничений в диете.

Язвенный колит

Со времени публикаций Мюррея и Салли-вена с сотр. стала широко признаваться роль эмоциональных факторов в этиологии и клиническом течении язвенного колита. Более или менее систематические исследования ряда случаев были опубликованы Виттковером, Дэниэлсом, Линдеманном, Гроэном и Россом. Джексон, Розенбаум и Кэпп сообщили об исследованиях отдельных случаев. Мелитта Сперлинг представила психоаналитические наблюдения, основанные на лечении двух детей с язвенным колитом. Вместе с тем, несмотря на значительный клинический материал, специфические психодинамические факторы, характеризующие этих пациентов, не были прояснены в должной мере. Представления о конкретных физиологических механизмах, вызывающих патологические процессы в слизистой оболочке толстой кишки, также противоречивы.

Тем не менее на исследователя, тщательно изучающего литературу, не может не произвести впечатления последовательное повторение определенных наблюдений и психодинамических формулировок. Мюррей, который представил первое систематическое исследование двенадцати случаев, обнаружил, что наиболее распространенными психологическими факторами, ускоряющими ход данного заболевания, являлись конфликты, коренящиеся в супружеских взаимоотношениях. Во многих случаях проявлялись конфликты, связанные с сексуальными отношениями, в частности с беременностью и абортом. Салливен, тщательные наблюдения которого во многом способствовали дальнейшим исследованиям, подчеркивал, что не существует какого-либо специфического типа провоцирующей ситуации, «...но в каждом случае пациент оказывался в сложной для него ситуации приспособления, на которую он реагировал напряженностью и тревогой».

Некоторые исследователи подчеркивали, что больные язвенным колитом отличаются от больных, страдающих другими формами колита, нарциссической организацией личности. Кроме того, Дэниэлс отмечал наличие саморазрушительного суицидального компонента, Линдеманн указал на бедность человеческих взаимоотношений у этих больных. Гроэн на основании исследования шести пациентов пытался описать типичный профиль их личности, однако малочисленность выборки ставит под сомнение правомерность таких обобщений. Кроме того, им рассматривались лишь явные черты характера, а не динамические факторы. Мелитта Сперлинг пыталась реконструировать конфликтную ситуацию, типичную для этих больных, и пришла к заключению, что язвенный колит представляет собой «соматическую драматизацию» меланхолии. По ее мнению, организм подвергается атаке со стороны агрессивно-враждебного инкорпорированного объекта и пытается освободиться посредством немедленной анальной разрядки. Большинство авторов указывают на регрессивную догенитальную эмоциональную организацию этих больных, на преобладающие у них анальные черты характера, на их необычайно сильную зависимость от матери в сочетании с амбивалентностью, следствием чего являются вытесненные садистские враждебные импульсы.

Исследования Чикагского института психоанализа выявили преобладание эмоциональных факторов, с раннего детства связанные с функциями пищеварения и выделения. В этом смысле больные язвенным колитом во многом напоминают пациентов, страдающих другими формами диареи. Ответить на вопрос, возможна ли психодинамическая дифференциация между этой и другими формами колита, можно будет лишь после детальных исследований бессознательного материала и структуры личности. То, что интегративная способность Эго у многих больных язвенным колитом относительно слаба и, как следствие, имеется тенденция к проекции и психотическим эпизодам, может оказаться значимым фактором.

Репрезентируемый психологический материал, который постоянно проявляется у этих больных, проще всего понять на основе общей психодинамики функции выделения. В обострении заболевания и в провоцировании рецидивов обращают на себя внимание два эмоциональных фактора. Первый из них — фрустрированная склонность выполнять обязательство, будь то биологическое, моральное или материальное; второй — фрустрированная потребность совершить нечто, для чего необходим концентрированный расход энергии. У женщин чаще всего это выражается в конфликтах в связи с рождением ребенка или выполнением материнских обязанностей. В некоторых случаях заметную роль играет давление финансовых обязательств. Портис приводит историю пациентки, демонстрирующую подобный тип эмоциональной динамики.

Молодая женщина, состоящая в браке шесть месяцев, страдала язвенным колитом в начальной стадии. Благодаря лекарственной терапии работа кишечника полностью нормализовалась — отсутствие крови, нормальный стул, хорошее самочувствие. После трех месяцев лечения она пожаловалась на внезапное возобновление поноса в предшествующее воскресное утро. Тщательный опрос не выявил, чтобы в субботний вечер накануне она была чем-либо чересчур возбуждена. В субботу и воскресенье она питалась дома, скрупулезно следуя своей диете и принимая лекарство в соответствии с предписаниями. Примерно час спустя после завтрака, когда она занималась домашней работой, возник понос. В ходе дальнейших расспросов о ситуации в то субботнее утро, когда она находилась дома с: мужем, вначале она отрицала наличие какого-либо необычного происшествия, но затем рассказала следующее. Муж спросил ее наполовину в шутку наполовину всерьез: «Как насчет 400 долларов, которые я одолжил тебе, когда мы только поженились, чтобы купить твое приданое? Когда я могу получить их назад?» У нее не было 400 долларов. Она почувствовала себя явно расстроенной, регрессировала к детскому паттерну поведения, и возник понос. Когда аналитик указал на ее ассоциацию с деньгами и на ее неспособность отдать их назад, кроме как через стул, ее состояние немедленно нормализовалось — отметим, без какого-либо изменения в диете или лекарственной терапии. В дальнейшем эта пациентка перенесла весь период беременности без рецидивов симптомов.

Финансовые обязательства, превышающие возможности пациента, — общий фактор при некоторых формах диареи. Он был выявлен Абрахамом, описавшим эмоциональную связь между работой кишечника и тратой денег. Таким образом, денежные затруднения не являются, пожалуй, специфическим стимулом для развития язвенного колита, а служат общим стимулом для активации функций кишечника, которые — в уже больном органе — могут спровоцировать приступ. Остается открытым вопрос, отличаются ли эмоциональные конфликты, типичные для язвенного колита, от эмоциональных конфликтов при других формах диареи. Несомненным представляется только то, что все формы анально - регрессивных эмоциональных стимулов имеют специфическое сходство с функцией толстой кишки.

Первый симптом язвенного колита часто возникает тогда, когда больной сталкивается с жизненной ситуацией, требующей от него совершить нечто такое, к чему он чувствует себя неподготовленным. Психодинамический подтекст этого легко понять на основе эмоциональной оценки акта дефекации младенцем, для которого он означает уступку драгоценной собственности, с одной стороны, и достижение — с другой. У лиц с подобным типом эмоциональной фиксации всякий раз, когда в жизни возникает побуждение или необходимость давать, или когда реализация честолюбивого желания на взрослом уровне блокируется невротическими запретами, может иметь место регрессия к анальной фазе «давания» или достижения. Однако следует подчеркнуть, что подобного рода анальная регрессия чрезвычайно распространена при всех типах диареи, а также у психоневротиков, у которых какие-либо соматические симптомы не выражены. Ответственность за то, что у некоторых больных анальная регрессия вызывает образование язвы кишечника, может лежать на некотором специфическом локальном соматическом факторе. Вполне вероятно, что специфическими факторами окажутся не психологические, а физиологические механизмы, запускаемые эмоциональными стимулами.

Отбрасывать возможность того, что психодинамическая основа язвенного колита имеет свою специфику и не встречается при других формах расстройств функций кишечника, которые сопровождаются диареей, быть может, и преждевременно. Тем не менее, нужно предостеречь против готовности некоторых авторов всегда интерпретировать выявляемые здесь психологические факторы как причинные по своей природе. Органические симптомы, такие, как диарея, дают больным возможность использовать их для удовлетворения своих психоневротических наклонностей. Больные, страдающие диареей, какая бы ни была ее причина, часто эмоционально эксплуатируют этот симптом для символического выражения истощения, полного «вычищения» и могут использовать его как символическое выражение кастрации. Психодинамические реконструкции Мелитты Сперлинг могут быть вторичными символическими переработками темы существующей диареи. Фантазия устранения инкорпорированной опасной, плохой матери, вероятно, является скорее вторичной утилизацией данного симптома для бессознательных эмоциональных потребностей, чем его причиной. Причинные психодинамические факторы, пожалуй, намного более элементарны и менее концептуальны по своей природе. Акт дефекации как выражение дарения, или выполнения обязанности, или достижения, наряду с. более поздним агрессивным, враждебным значением дефекации являются фундаментальными психодинамическими факторами, причинно связанными с функциональными желудочными расстройствами.

Что касается физиологических механизмов, особого упоминания заслуживает публикация Портиса. Он разделяет первоначальные гипотезы Мюррея и — в более явном виде — Салливена о наличии у данной болезни нейрогенного компонента. Определенные эмоциональные конфликтные ситуации передают нервное возбуждение через вегетативные центры и парасимпатические пути к толстой кишке. Салливен предположил, что - либо переваривающая способность быстро движущегося жидкого содержимого тонких кишок оказывается выше нормальной, либо природная защитная сила слизистой оболочки оказывается слишком низкой. Так или иначе, происходит поверхностное повреждение слизистой оболочки толстой кишки, подготавливающее путь для бактериального вторжения. Все это приводит в итоге к формированию язвы. В целом Портис принимает эту теорию. По его мнению, которое основывается на экспериментальных исследованиях Карла Мейера и др., вследствие парасимпатических воздействий повышается уровень лизозима (муколитического фермента); в результате слизистая оболочка лишается своего защитного слизистого секрета и становится более уязвимой перед трипсином, присутствующим в содержимом кишечника. Согласно Портису, первоначально язва всегда локализуется именно в той части толстой кишки, которая находится под нервным контролем крестцово-тазового участка парасимпатической системы. Таким образом, локализация симптомов на ранних стадиях имеет большое значение; это подтверждает психиатрическое наблюдение, что соответствующие психологические стимулы имеют отношение к акту дефекации.

Относительное значение конституциональных факторов, влияющих на уязвимость слизистой оболочки толстой кишки, а именно нарушений физиологических механизмов в результате предшествовавшего локального поражения толстой кишки из-за вторжения микроорганизмов, с одной стороны, и специфических эмоциональных конфликтных ситуаций — с другой, оценить на нынешней стадии развития знаний невозможно. Важно иметь в виду, что один и тот же тип конфликтной ситуации можно встретить и при неврозах навязчивости, и у пациентов с параноидными симптомами, у которых какое-либо существенное кишечное расстройство или иные соматические симптомы могут отсутствовать. Вероятно, некий локальный соматический фактор, как это предполагают Мюррей, Салливен и Портис, и определяет, будет ли регрессивный уход от конфликтной жизненной ситуации у одного больного порождать симптомы целиком на психологическом уровне (обсессивно-компульсивные симптомы, компульсивные черты характера или паранойяльные навязчивые идеи), а у других вести к тому или иному органическому кишечному расстройству.

Специфический динамический паттерн при диарее.

Фрустрация оральных стремлений к зависимости — орально-агрессивные реакции — чувство вины — тревога — сверхкомпенсация оральной агрессии через побуждение отдавать (возмещение) и достижение — сдерживание и неудача попытки отдавать и достигнуть — диарея.

Хронический психогенный запор

Хронический психогенный запор следует отличать от запора, наблюдаемого при спастическом колите. В некоторых случаях запор оказывается единственным желудочно-кишечным симптомом. Хотя запор может быть проявлением любого из разнообразных органических состояний, обычно он обусловлен некоторым психологическим фактором. То, что удается выявить в психогенезе хронического запора, типично и неизменно: у таких больных обычно наблюдается пессимистический, пораженческий настрой, отсутствие доверия к другим людям, чувство, что тебя отвергают и не любят. В гипертрофированной форме эта установка имеет место при паранойе, а также при тяжелой меланхолии. У пациентов с хроническим запором часто можно обнаружить признаки обеих установок: недоверие паранойи, пессимизм и пораженческий настрой меланхолии. Соответствующие данные были получены в исследовании Александера и Меннингера: статистически значимая группа пациентов с бредом преследования страдала также и тяжелым запором. Депрессивные больные тоже проявляют выраженную тенденцию к запору.

Эмоциональный подтекст хронического психогенного запора можно описать следующим образом: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне нет надобности что-либо давать. Я должен держаться за то, что имею». Эта собственническая установка, которая является следствием чувства отверженности и недоверия, находит в запоре свое органическое выражение. Экскременты удерживаются, словно являются ценным имуществом; эта установка соответствует ранней копрофилической установке ребенка. Другой установкой, которая обычно вытеснена еще сильнее, является бессознательное агрессивное и унижительное отношение к другим людям, которое в свою очередь может быть реакцией на общее чувство отверженности. Эта установка глубоко вытеснена и подавлена; подавление распространяется и на экскреторную функцию, которая для бессознательной жизни имеет значение враждебного нападения и пачкания.

Показателен следующий случай.

Молодая женщина, состоявшая в браке два года, со времени замужества страдала хроническим запором. Она ежедневно пользовалась клизмой. Неоднократно проводившийся врачебный осмотр не дал результатов. До анализа больную в течение нескольких дней наблюдали в больнице, специализирующейся по внутренним расстройствам, где она получила заключение: «Органическое обследование нарушений не выявило. Нервный запор». Анализ раскрыл следующую ситуацию.

Больная вышла замуж, ожидая большой любви и нежности. Однако муж ее был художником, главным интересом которого была его профессия. Он был совершенно слеп к эмоциональным потребностям молодой женщины и после женитьбы фактически продолжал вести жизнь холостяка. Молодая жена очень хотела иметь ребенка, но муж отказал ей в этом из-за финансовых соображений, а также потому, что желал целиком посвятить себя искусству. Долгое время анализ не давал какого-либо конкретного ключа к пониманию симптома, хотя и было очевидно, что он каким-то образом связан с эмоциональной реакцией женщины на поведение мужа. Чтобы получить личное впечатление о муже, врач попросил о встрече с ним. Эта встреча подтвердила описание больной. Муж оказался интересным, но полностью сосредоточенным на себе молодым человеком, наивным и совершенно неискушенным в женских делах. Он не мог понять утверждение врача, что жена, по сути, была недовольна замужеством, хотя сама не хотела этого признавать и по возможности вытесняла свое недовольство. Она жила с иллюзией счастливого брака и никогда открыто не жаловалась на мужа. Если она говорила что-либо, что звучало как обвинение, она делала это в форме шутки, словно это был пустяк, не стоящий упоминания. Чтобы объяснить мужу отсутствие у него внимания к жене, врач воспользовался примером, услышанным от больной, который характеризовал их семейную жизнь: с первого дня супружеской жизни муж никогда не оказывал даже малейшего знака внимания вроде цветов и тому подобного. Беседа произвела глубокое впечатление на мужа, и он покинул кабинет с чувством своей вины. На следующий день больная рассказала, что впервые за два года у нее был спонтанный стул без привычной клизмы. Она также сообщила, что впервые за их супружескую жизнь муж — по всей видимости, без какого-либо внешнего повода — принес домой прекрасный букет цветов. Катартическое воздействие этих цветов было забавным и впервые дало нам ключ к пониманию психической подоплеки симптома. Эта женщина использовала инфантильный способ выражения злости на мужа как ответ на его равнодушное поведение. Запор больной выражал инфантильную реакцию, в которой она не хотела себе признаваться и которую никогда открыто не проявляла. Таким способом, скрытно и инфантильно, она выражала свою обиду на черствость мужа. И действительно, как только муж впервые расщедрился, она тоже стала щедрой и отказалась от своего упрямства, то есть запора, который начался спустя несколько недель после замужества. Дальнейший анализ показал, что на это раннее инфантильное ядро озлобленности наложилась другая мотивация, а именно желание забеременеть. Запор был реакцией на отказ мужа иметь ребенка. Основой этой реакции явилась бессознательная идентификация ребенка и экскрементов. В ходе сравнительно недолгого анализа больная поддалась этому инсайту. Она больше не могла обманывав себя относительно своего глубокого недовольства поведением мужа, и поскольку обида стала осознаваемой, уже не было надобности выражать ее таким завуалированным способом. Теперь она могла заняться своей супружеской проблемой сознательно. После завершения анализа запор не повторялся. То, что спустя несколько лет после окончания лечения у нее появился ребенок, вероятно, способствовало закреплению терапевтического успеха.

Интересное подтверждение этих концепций дало упомянутое выше клиническое исследование взаимосвязи между бредом преследования и хроническим психогенным запором. Александер и Меннингер обнаружили, что из ста случаев бреда преследования в семидесяти двух наблюдался запор, в противоположность ста контрольным случаям, где частота запора составляла лишь 26%. На основе психодинамического материала был сделан вывод, что распространенность запора у больных с бредом преследования обусловлен главным образом их конфликтом в связи с анально – садистскими тенденциями, которые они отрицали и проецировали. В исследовании было также показано, что к запору склонны и пациенты, страдающие депрессией. Эта корреляция, вероятнее всего, обусловлена их эмоциональной установкой. Они чувствуют себя отверженными и не ожидают получить что-либо от других. Отсюда их склонность держаться за свою собственность, причем за наиболее элементарную форму собственности — содержимое кишечника.

Хронический запор часто рассматривается как незначительный симптом, и в большинстве случаев симптоматический подход с использованием диетических мер, слабительных, клизм или массажа оказывается достаточным для всех практических целей. С другой стороны, этот симптом может быть проявлением глубоко укоренившегося эмоционального расстройства, и психоанализ, равно как и более короткие психотерапевтические процедуры, направленные на раскрытие бессознательных конфликтов, часто достигает превосходных результатов. Многим больным, привыкшим за долгие годы применять слабительные, благодаря психотерапии удалось полностью избавиться от дальнейшего использования лекарств. Разумеется, запор — это лишь одно и зачастую не самое важное из проявлений нарушенного эмоционального отношения больного к жизни и другим людям, и в таких случаях психотерапия должна быть направлена на переориентацию личности в целом.