Глава 15. Функции полового аппарата и их нарушения (Тереза Бенедек)

Наиболее благодатную область применения психосоматического подхода к медицине представляют исследования, связанные с функциями полового аппарата, поскольку ни в одной другой сфере связь между психологическими и физиологическими аспектами функции не является столь глубокой, как в сексуальности.

С давних пор известно, что половые железы — яички и яичники — существенно влияют на темперамент и поведение. Кастрация, удаление яичек, и овариектомия, удаление яичников, всегда использовались в сельском хозяйстве, чтобы изменять темперамент животных и тем самым облегчать их приручение, а также чтобы вызывать метаболические сдвиги, делающие их мясо более вкусным. Было замечено, что и у человека удаление яичек ведет к ослаблению мужественности, не только приводя к бесплодию, но и вызывая изменения половых признаков и эмоциональные изменения, которые уменьшают склонность к мужскому поведению. Сходная картина наблюдается и у женщин: удаление яичников в раннем возрасте или их врожденная недостаточность вызывает бесплодие и мешает развитию физических и эмоциональных женских черт.

Эффектные эксперименты, проведенные на рубеже двадцатого века, установили роль половых желез (гонад) в продуцировании половых гормонов. Раннее предположение Фрейда, что «нарушенная химия неудовлетворенного (сексуально) человека порождает тревожность и, таким образом, приводит к другим симптомам», соответствовало ожиданиям других биологов его времени. В своем первом обширном исследовании теории сексуальности Фрейд выразил надежду, что эндокринология сумеет дать ответ на вопросы нормального и аномального полового поведения. С тех пор психоанализ чрезвычайно подробно исследовал роль, которую половое влечение и сопутствующая ему психическая энергия — либидо — играют в динамике психических процессов. Он установил, что созревание половой функции и интеграция личности — тесно переплетенные друг с другом процессы. Но эти исследования не затронули эндокринологический субстрат сексуальности. Эндокринология шла своим путем.

После того как были выделены и синтезированы стероидные гормоны, эксперименты на низших млекопитающих вроде бы подтвердили тезис о том, что половое поведение находится под простым химическим контролем. Было установлено, что у низших млекопитающих половым поведением управляет циклическая работа яичников: спаривание происходит на пике периодически повторяющейся течки, которая проявляется в различных распознаваемых действиях, ведущих к копуляции. Однако наблюдения над приматами обнаруживают отклонения от линейного характера связи между функционированием яичников и брачным поведением. Стимулировать половую активность приматов могут различные факторы, не зависящие от периода течки. У человека физиологический цикл могут почти полностью скрыть сложные и изменчивые стимулы, определяющие половое поведение. Когда стало очевидно, что половое поведение нельзя объяснить с точки зрения одной только гонадной функции, пришлось исследовать роль гормонов в иерархии и во взаимодействии факторов, лежащих в его основе.

Из большого объема физиологической информации мы приведем лишь факты, общие для половой функции всех млекопитающих. У обоих полов работа гонад регулируется гипофизом. Посредством специфических гормонов гипофиз влияет как на рост тела, так и на многие аспекты метаболизма, а посредством гонадотропных гормонов стимулирует созревание и контролирует функции яичников и яичек. Этот процесс у мужчин выглядит проще, чем у женщин. Под воздействием гонадотропных гормонов яички вырабатывают мужские половые клетки, сперматозоиды, и группу гормонов, андрогены, которые считаются ответственными за физические и эмоциональные характеристики половой зрелости. У женщин данный процесс сложнее: гипофиз и яичники находятся в реципрокном взаимодействии, вызывающем ритмические изменения в уровне выработки гонадотропинов, которые в свою очередь определяют циклический характер активности яичников. Яичники вырабатывают женские половые клетки — яйцеклетки — и две группы последовательно продуцируемых гормонов: эстрогены, стимулирующие созревание половых клеток, и прогестины, обеспечивающие имплантацию и сохранность оплодотворенной яйцеклетки. Оба типа гормонов оказывают специфическое воздействие на вторичные половые признаки и на эмоциональную экономику женщины.

Установлено, что гормоны гонад совершенно необходимы для завершения процессов созревания, обеспечивающих размножение. Однако «гормон следует рассматривать не как стимул к поведению и не как организатор внешних реакций, а лишь как содействующий фактор, который повышает способность специфической нервно мышечной системы реагировать на стимуляцию». Действие гонадных гормонов на физиологические процессы зависит от «генетически детерминированной реактивности нервного механизма». У человека реакции нервной системы на внутреннюю и внешнюю стимуляцию значительно усложняются под влиянием внешних (культурных) факторов, которые видоизменяют стимулы, а также реакции индивида на них. Поэтому воздействия со стороны гонад вряд ли можно отделить от психологических факторов, детерминирующих развитие личности как неразрывного функционального единства.

Обзор психоаналитических концепций развития личности, в котором нормальная функция размножения интегрирована со всеми другими функциями личности, в наши задачи не входит. Чтобы выяснить, какие факторы приводят к возникновению дисфункций полового аппарата, мы обсудим роль эмоциональной бисексуальности в психосексуальном созревании.

Пол индивида определяется сочетанием хромосомных наборов гамет в момент зачатия. Вследствие этого эмбрион наделен потенциальной возможностью однополого развития. Однако имеются доказательства того, что однополый тип развития не является единственно возможным, и что уже в матке могут создаться условия, препятствующие развитию мужского эмбриона в особь мужского пола. Это происходит, например, когда на мужской эмбрион столь интенсивно действуют женские половые гормоны, что развивается «промежуточный пол». Таким образом, за различную степень бисексуальности при рождении могут отвечать не гены, а «внешние» гормональные условия. Термин «бисексуальность» относится здесь не к анатомическому гермафродитизму или другим выраженным формам «промежуточного пола», а к специфической предрасположенности к определенным реакциям на воздействия окружающей среды. Окружающая среда для новорожденного определяется все еще существующим симбиозом между матерью и ребенком. Посредством кормления и физического ухода мать оказывает влияния, имеющие разное значение для младенцев того и другого пола. Действие гормонов, которые девочка получает от матери, а также обусловленные развитием тенденции к идентификации с ней совпадают по направленности с последующим психосексуальным развитием. Мальчик же при кормлении оказывается под эндокринным воздействием, способным усилить в нем женский компонент. Развитие мальчика в орально-рецептивной фазе включает в себя идентификацию с матерью, и это также может усиливать склонность к бисексуальным реакциям, находящимся в противоречии с целью психосексуального развития мужчин.

Проявления психической бисексуальности можно распознать на ранних догенитальных фазах развития. Двухлетний мальчик, если он «настоящий мальчик», демонстрирует стремление к самоутверждению и независимости, тогда как «маменькин сынок» боится каждого нового шага и отказывается от самоутверждения, чтобы сохранить свою продолжающуюся зависимость от матери. Не известно, играют ли эндокринные факторы какую-либо роль в таких феноменах. У детей обоего пола вырабатывается небольшое количество эстрогенов и андрогенов, но не ясно, участвуют ли эти гормоны в «избыточном возбуждении», продуцирующем догенитальное либидо. Также не известно, изменяется ли уровень «половых» гормонов, когда ребенок вступает в эдипову фазу и обращает свои эротически окрашенные требования на родителя противоположного пола, в результате чего становится «виновным» и начинает опасаться наказания от родителя своего пола. Однако представляется несомненным, что психодинамический результат этого важного конфликта во многом определяется бисексуальными компонентами психосексуальной предрасположенности.

«Эмоциональная реальность» комплекса кастрации лишь частично зависит от интенсивности инстинктивного желания. В такой же или даже большей степени она зависит от окружающей среды: от взыскательности и соблазнительности родителей, от их склонности наказывать, от того, насколько защищенным чувствует себя с ними ребенок, и последнее, но не менее важное, — от предрасположенности ребенка, которая заставляет его переживать мысль о возможности кастрации, утраты пениса, как психическую реальность. (Александер и Штерке показали, что маленький мальчик подготовлен к утрате пениса такими ранними ощущениями, как утеря соска изо рта и утрата фекалий из ануса, поскольку некогда он воспринимал их частью себя. Ребенка могут сходным образом напугать и скоротечные ощущения эрекций, которые бесконтрольно возникают и исчезают.) В ходе психоанализа обычно обнаруживается, что открытие женской генитальной области является травмой, фиксирующей в голове маленького мальчика представление о том, что пенис можно потерять, так как есть люди, живущие без него. Вследствие этого женские гениталии могут казаться ему поглощающим органом, который может инкорпорировать пенис и не отпускать его. Идентификация с источником опасности — наиболее эффективная защита от такого страха. При идентификации с матерью у мальчика развивается «негативный эдипов комплекс»: вместо отождествления себя с отцом (следуя наклонности любить мать) он хочет, чтобы отец любил его, и хочет заменить им мать. Такое решение эдипова конфликта имеет особую ценность для экономики эмоций: оно уменьшает страх женских гениталий, а также отдаляет страх отцовского наказания. Похожий процесс наблюдается у девочек с сильными наклонностями к мужской идентификации. Такая девочка, впервые испытав гетеросексуальные импульсы и тем самым получив впечатление о том, что пенис — «опасный орган», разрешает эдипов конфликт путем отождествления себя с отцом. Стремлением обрести пенис или иллюзией, что он у нее есть или вырастет, девочка вытесняет страх мужских гениталий и вместе с тем получает надежду, что мать любит ее точно так же, как отца или брата.

Проявления бисексуальных тенденций можно распознать на догенигальных фазах в вариациях идентификаций ребенка. Но лишь напряжение эдиповой фазы раскрывает количественные различия между мужскими и женскими наклонностями, между готовностью принимать на себя риск гетеросексуального развития или отказываться от него из-за сильных противоположных тенденций. Маргарет Герард в обширном исследовании энуреза отмечает, что энурез, как невротический симптом, является проявлением бисексуальной тенденции. И мальчики, и девочки страдают от ночных кошмаров, содержанием которых является страх подвергнуться нападению со стороны взрослого противоположного пола. Страх усиливает садомазохистское возбуждение, которое разряжается мочеиспусканием. Поведение мальчиков регрессивно, пассивно и самоуничижительно; девочки, направляемые мужской идентификацией, сверхкомпенсаторно активны. Из многих возможных вариантов констелляций эдипова конфликта мы отобрали один, который способствует развитию бисексуальных тенденций у индивида, усиливая у мальчика женские, а у девочки — мужские наклонности.

Фиксация потенций развития в конкретном направлении — одно из последствий эдиповой фазы развития; другим ее результатом является формирование новой структуры личности, которую Фрейд обозначил термином «Сверх-Я» («Супер-Эго»). Эта психическая инстанция представляет собой инкорпорацию запретов, которые в нашей культуре требуют от детей вытеснения сексуальных действий. Использование контролирующих функций Супер-Эго дает психологическим факторам новые возможности управления процессом полового созревания.

Психическое равновесие есть баланс функций в различных структурах личности. Следовательно, от силы Эго — точнее, от способности Эго вытеснять беспокоящие стимулы, — с одной стороны, и от интенсивности стимулов, с другой, зависит, разовьется ли после вытеснения эдиповых наклонностей латентный период, период без осознания сексуальности. Существуют культуры, нормы которых не требуют наличия латентного периода, но и в них общество вырабатывает меры для защиты детей от их собственной сексуальности и от сексуальности взрослых. Несмотря на строгие требования вытеснения сексуальных импульсов, многих детей в латентном возрасте (между шестым и одиннадцатым или двенадцатым годами жизни) тревожат сексуальные фантазии и действия, которые приводят к конфликтам как с. их окружением, так и с Супер-Эго. При определении факторов, которые могут отвечать за сексуальную стимуляцию в латентном периоде, можно принять во внимание различные возможности: (1) через половой аппарат канализируется общее избыточное возбуждение; (2) специфическая эндокринная активность продуцирует сексуальные стимулы, не поддающиеся вытеснению; (3) способность Эго вытеснять сексуальные импульсы слишком слаба, и поэтому не слишком сильные инстинктивные импульсы могут преодолевать барьер и требовать немедленного удовлетворения. Анализ может обнаружить и сочетание этих факторов. Часто оказывается, что Эго слишком слабо для подавления сексуальных импульсов, порождаемых конфликтующими тенденциями. Психоаналитическое исследование развития индивида показывает, сколь велика роль, которую сексуальные переживания эдипова и латентного периодов играют в изменении, ускорении и/или задержке психосексуального созревания, однако данные о соответствующих отклонениях в функционировании эндокринного аппарата отсутствуют. Психоаналитические наблюдения говорят в пользу того, что фиксации на догенитальных уровнях сексуальности и их навязчивое повторение в латентный период, а также страх кастрации, провоцирующий или сопровождающий их, скорее задерживают, чем ускоряют завершение сексуального созревания. Фенихель полагал, что «любая фиксация неизбежно изменяет гормональный статус». Возможности подтвердить это предположение, вероятно, не будет даже тогда, когда методы эндокринных исследований станут более утонченными.

В период полового созревания гонадотропные гормоны гипофиза стимулируют выработку андрогенов и гормонов яичников, вызывая у обоих полов постепенное появление вторичных половых признаков. Половое созревание, связанное с физиологическим созреванием гонад, приводит в движение эмоциональные процессы развития, определяющие период подросткового возраста. Беспокоящие симптомы этого периода представляют собой проявления перестройки в личности. Они приводятся в действие возрастающей «избыточной энергией», образующейся вследствие активной работы гонад и прочих процессов роста. Было бы, однако, чрезмерным упрощением полагать, что в период подросткового возраста физиологически зрелая сексуальность борется с внутренними запретами, которые, проистекая от интроецированных сексуальных запретов прошлого и социологических реальностей настоящего, могут откладывать сексуальное удовлетворение. Проведенные недавно исследования различных народов южных морей показали, что в период подросткового возраста у девочек существует период стерильности. Это указывает на то, что завершение физиологического созревания занимает длительное время даже в культурах, в которых психосексуальное развитие не проходит через периоды вытеснения и латентности. Вполне понятно, что в нашей культуре, где цель полового созревания может быть достигнута лишь путем примирения полового влечения со всеми другими функциями личности, период подросткового возраста (и завершения физиологического созревания) занимает еще большее время.

В подростковом возрасте сексуальность, поначалу означавшая лишь общее приятное возбуждение, становится насущной потребностью; ее идеальное удовлетворение достигается лишь посредством коитуса с представителем противоположного пола. Вместе с тем рост сексуальной энергии пробуждает конфликты предшествующих эволюционных периодов и сопутствующие им аффекты. Он перезаряжает каналы догенитального удовлетворения и вновь распаляет тревоги, сопровождавшие эдипов конфликт. Таким образом, с наступлением подросткового периода глубоко укоренившаяся тревожность разделяет два пола. Тяжесть конфликта подросткового периода определяется у обоих полов его основными психодинамическими составляющими: во-первых, силой инстинктивной потребности, порожденной физиологической стимуляцией; во-вторых, страхом кастрации, который, будучи порожденным предшествующими конфликтами развития, вновь активируется физиологической стимуляцией. Процессы подросткового периода представляют собой сложное взаимодействие между физиологическими и психологическими силами, которое обычно приводит к устранению страха кастрации.

Половая зрелость означает, что индивид научился находить удовлетворение своих инстинктивных потребностей в согласии со своей совестью. Отсюда, даже без дальнейшего исследования динамических процессов, видно, что генитальная сексуальность у взрослого человека находится под контролем высоко структурированного Эго. Генитальной сексуальной энергии на пути к достижению удовлетворения приходится подчиняться условиям, определяемым Супер-Эго, а также преодолевать сопротивления, которые ставит перед ней Эго; и ограничения Супер-Эго, и защиты Эго могут останавливать и задерживать свободное выражение и разрядку либидо. Однако препятствия для интеграции половой зрелости могут создавать не только Эго и Супер-Эго, но и инстинктивные влечения: фиксации на догенитальных паттернах удовлетворения могут поглощать сексуальную энергию; тревожность, порождаемая догенитальными конфликтами, может отклонять эту энергию и насильственно направлять ее в инфантильные каналы. Таким образом, психосексуальная энергия может полностью или частично расходоваться в интрапсихических процессах. В соответствии с таким пониманием организации интрапсихических процессов представляется, что вариации в половом поведении людей объясняет не производство сексуальной энергии, а ее расходование.

Даже краткий обзор взаимодействия между процессами полового созревания и развития личности показывает, что интеграция полового влечения с его догенитальными источниками в направлении генитальной зрелости является осью, вокруг которой происходит формирование личности. Если рассматривать его с точки зрения половой функции, различия в организации полового влечения у мужчин и женщин служат поддержанию их специфических функций в деторождении.