Глава 14. Роль эмоциональных факторов в возникновении болезней суставов и скелетных мышц

1. Ревматоидный артрит

Многие клиницисты давно уже с разной степенью уверенности признавали роль эмоциональных факторов в патогенезе ревматоидного артрита. Характерные особенности этого заболевания — его непостоянство, необъяснимые ремиссии и рецидивы — указывают на то, что отчасти оно обусловлено эмоциональными конфликтами. Проведено лишь несколько систематических психосоматических исследований больных артритом. Хотя было опубликовано немало случайных клинических наблюдений, в данной книге они не обсуждаются. Читатель может найти их в работе Данбар «Эмоции и телесные изменения».

Среди систематических исследований особо следует выделить работы Бута и Хэллидэя. Многие их наблюдения подтвердились исследованиями, проведенными в Чикагском психоаналитическом институте Джонсоном, Луи Шапиро и Александером. Поскольку большинство обследованных больных составляли женщины, все, о чем будет здесь говориться, относится главным образом к случаям артрита у женщин.

Первой особенностью, которая постоянно отмечается, является склонность к телесной активности, проявляющаяся в пристрастии к занятиям на открытом воздухе и спортивным состязаниям. Особенно это заметно в подростковом и юношеском возрасте, когда пациентки демонстрируют явно мальчишеское поведение. Во взрослой жизни для этих больных типичен строгий контроль над всеми эмоциональными проявлениями. Эти их личностные особенности отмечали как Бут, так и Хэллидэй. Помимо тенденции контролировать чувства у них отмечается также стремление к контролю над окружающими людьми, мужем и детьми. Обычно они требовательны и строги к своим детям, но в то же время о них беспокоятся и заботятся. Этот доминирующий тип опеки является смесью тенденции доминировать и мазохистской потребности служить другим людям. На первый взгляд такой мазохизм противоречит тенденции к агрессивному доминированию, однако, заботясь об окружающих и принося себя в жертву членам семьи, они одновременно контролируют их и подчиняют своему влиянию.

Эти пациентки удивительно похожи и с точки зрения своих сексуальных установок; они демонстрируют открытое отвержение женской роли, которое в психоаналитической литературе часто называют «реакцией мужского протеста». Они перенимают определенные мужские манеры, соревнуются с мужчинами и отказываются им подчиняться. Интересно, что большинство таких женщин выбирают себе в супруги уступчивых и пассивных мужчин. Многие мужья имели даже физические дефекты, что вряд ли можно объяснить случайным совпадением. Как правило, по мере развития заболевания мужья с готовностью принимают роль заботящихся о своих недееспособных женах.

На первый взгляд кажется, что эмоциональные факторы, провоцирующие заболевание, не имеют между собой ничего общего: они охватывают широкий спектр внешних событий. Действительно, они включают в себя всю гамму жизненных ситуаций: рождение ребенка, выкидыш, смерть члена семьи, смену деятельности, внезапное изменение в супружеской ситуации или в сексуальных отношениях, разочарование в межличностных отношениях и т.п. Поэтому неудивительно, что даже такой внимательный исследователь, как Хэллидэй, не нашел чего-либо общего в этих факторах.

Если, однако, мы сфокусируем наше внимание на том, что эти разнообразные события значат для пациенток, то сможем свести провоцирующие причины к нескольким значимым психодинамическим факторам. Они проявляются в трех констелляциях: (1) болезнь часто начинается, когда бессознательная враждебность к мужчинам обостряется вследствие тяжелых переживаний; например, если больную оставляет человек, с которым она чувствовала себя в безопасности, или когда уступчивый прежде мужчина становится более самостоятельным, или когда ее разочаровывает мужчина, в которого она много вложила. (2) Болезнь также может провоцироваться событиями, которые обостряют бывшие латентными враждебность и чувства вины. Например, провоцирующим фактором может быть рождение ребенка, которое вызывает в памяти старую детскую ревность к брату или сестре. Чувство вины может усилиться, если исчезает возможность жертвовать собой и проявлять заботу, например в случае выкидыша, смерти ненавистного зависимого родственника или когда больная попадает в ситуацию, где она вынуждена принимать помощь, которую не способна оплатить своими услугами. Обострение чувства вины усиливает собственные внутренние запреты и активирует враждебность, которую больная не может выразить, поскольку не может теперь сочетать ее с заботой о других. Сочетание заботы о других и доминирования, которое до сих пор являлось замаскированным способом выражения враждебных импульсов, разрушено. (3) В нескольких случаях болезнь провоцировалась сексуальными переживаниями, когда пациентке навязывали женскую роль, на которую она прежде реагировала усилением мужского протеста.

Эти провоцирующие события дают нам отправную точку для реконструкции уязвимых мест в структуре личности больных. Общим психодинамическим фоном во всех случаях является постоянно сдерживаемое состояние враждебности и агрессии, протест против любой формы внешнего или внутреннего принуждения, против контроля со стороны других людей или против сдерживающего влияния своей сверхчувствительной совести. Реакция мужского протеста в сексуальных отношениях является наиболее ярким выражением недовольства подчиненным положением.

Этот основной психодинамический фактор, хронически сдерживаемое состояние враждебного протеста, в большинстве случаев можно проследить до весьма характерной семейной констелляции в раннем детстве: как правило, строгая, властная, требовательная мать и более зависимый, уступчивый отец. Этот выявленный факт произвел впечатление на Бута и Хэллидэя. Бут говорит о стойких паттернах своих пациенток, а Хэллидэй обнаружил, что, по меньшей мере один из родителей у больных артритом был властным и что самоограничение начиналось у них уже в раннем детстве. Будучи маленькими девочками, наши пациентки ощущали страх перед холодной, агрессивной матерью и в то же время питали мятежные чувства, которые они не осмеливались выразить из-за своей зависимости и страха. Этот сдерживаемый протест против матери и составляет ядро их враждебных импульсов. Позднее он переносится на мужчин и на каждого члена семьи. Впоследствии, уже став матерями, они обратили ситуацию прошлого в ее противоположность и стали контролировать своих детей точно так же, как их контролировали собственные матери.

Иллюстрацией могут служить следующие случаи:

У 28-летней миссис С. Дж. возникли боль и жесткость мышц непосредственно после того, как она обнаружила измену мужа. На протяжении нескольких месяцев она жаловалась на боль и жесткость мышц, после чего у нее развился артрит. Ее мать была добропорядочной, но холодной женщиной; отец бросил семью, когда девочке было два года. В детстве она постоянно соперничала со старшим братом и проводила много времени вне дома. Она считала, что роль ее матери, да и положение женщин в целом, невыносимы, и открыто говорила, что скорее умрет, чем скажет мужу, что любит его, даже если действительно полюбит. «Тогда я никогда не смогу быть во главе». Несколько месяцев после замужества она отказывалась от полового акта, никогда не испытывала оргазм и соглашалась на сексуальные отношения лишь в редких случаях. Хотя ее муж был боксером-профессионалом, а она — хрупкой маленькой женщиной, она всегда главенствовала в семье, принимала решения и заставляла трех своих дочерей помогать ей вести хозяйство. Неверность мужа была первым признаком его протеста и ее неспособности соперничать с ним и его контролировать. Фрустрация стремления к соперничеству привела к усилению ее враждебности, которая не находила выхода, а за ней последовали боли в мышцах и артрит. В период анализа пациентка постоянно отказывалась бывать с мужем в обществе, и в конце концов он изменил ей второй раз. Это привело к резкому обострению болезни.

Другая больная демонстрировала явно выраженную мазохистскую потребность заботиться о других. Речь идет о 32-летней матери троих детей, родившейся восьмой по счету в семье из девяти детей. Следующее утверждение дает представление о ее личности: «Я очень хочу избавиться от артрита, чтобы иметь возможность родить еще детей. Если бы у моей матери не было такой большой семьи, меня и самой бы не было». Девочкой она не только выполняла тяжелую домашнюю работу, но и помогала отцу в работе на ферме, хотя на ней был еще и младший брат. Все братья и сестры пошли учиться в колледж; после окончания средней школы она стала жить со старшей сестрой, чтобы помогать ей ухаживать за ее многочисленными детьми. В замужестве она проявляла такое же рабски услужливое отношение к трём своим дочерям и мужу. Симптомы артрита впервые появились у нее после выкидыша. В самом начале анализа она произнесла характерную фразу: «У меня нет эмоциональных проблем, но я рада что-нибудь сделать для науки». Подчеркнутая забота о других людях позволяла ей разряжать враждебные агрессивные импульсы, не чувствуя за это вины.

В качестве общей психодинамической формулировки причин, провоцирующих начало или обостряющих течение болезни, мы постулируем наличие предрасполагающего личностного фактора, который возникает вследствие чересчур ограничивающего родительского поведения. У маленького ребенка наиболее примитивным выражением фрустрации служит беспорядочная моторная разрядка. Если вследствие наказания такая разрядка связывается с чувством вины и страхом, то тогда каждый раз, когда в дальнейшем появляются страх и чувство вины, возникает эффект психологической «смирительной рубашки». Больные пытаются достичь равновесия между агрессивными импульсами и контролем. Они обучаются разряжать агрессию через мышечную активность, направляя ее в приемлемое русло: в тяжелую работу, спорт, садоводство, активное ведение домашних дел. Они также научаются ослаблять ограничивающее влияние совести, служа другим людям. При нарушении такого равновесия специфическими событиями, которые ведут к декомпенсации адаптивного способа разрядки враждебности и чувства вины, хронически сдерживаемая агрессия приводит к повышению мышечного тонуса и в некоторых случаях к артриту.

В нескольких исследованных случаях специфические сексуальные конфликты разрешались с помощью типичного механизма символической конверсии. Накладывается ли он на ту же самую структуру характера, как в большинстве наших случаев, или в качестве провоцирующего фактора может действовать независимо — вопрос остается открытым. В настоящее время мы считаем, что эти больные выражают и разряжают свои вытесненные тенденции к протесту с помощью скелетных мышц за счет усиления мышечного тонуса. Поэтому их симптомы следовало бы отнести к категории истерической конверсии. По крайней мере, modus operandi является таким же, как и при конверсионной истерии, — а именно выражение бессознательного конфликта посредством соматических изменений в произвольных мышцах. Мы полагаем, что мышечные спазмы и усиление мышечного тонуса, вызванные вытесненными враждебными импульсами, при определенных условиях могут провоцировать приступ артрита.

Понимание психодинамики ревматоидного артрита проливает свет на многочисленные случаи ремиссии, а также рецидивы, которые происходят у больных в процессе анализа. Если вновь открывается прежний путь разрядки враждебности благодаря внезапной уступчивости со стороны мужа, наблюдается ослабление артрита. В одном случае мужу пришлось ухаживать за женой, страдавшей тяжелым артритом. Когда он внезапно умер, она встала с постели, приняла на себя весь груз забот, в связи с похоронами проехала через всю страну, и тотчас на несколько месяцев у нее наступило выздоровление. Когда возможности для мазохистской заботы не столь велики, наблюдаются рецидивы артрита, если же семейные обстоятельства требуют самопожертвования, наступает ремиссия. Как только под влиянием психоанализа пациенты становятся более способными принимать помощь, болезнь ослабевает.

При исследовании артрита необходимо иметь в виду, что в случае тяжелой инвалидности психологическая картина затушевывается хронической психологической адаптацией человека к своему состоянию. Разумеется, прежние черты характера оказывают влияние на поведение, но тем не менее преобладают новые. Большинство авторов, исследовавших подобные случаи, отмечали наличие у больных таких вторичных черт, как стоицизм и оптимизм. Не говоря уже об иллюзорном исполнении желаний, этот тип адаптации объясняется тем, что болезненное состояние освобождает пациентку от чувства вины и дает ей право рассчитывать на внимание, в котором ей раньше отказывали или которое было для нее неприемлемо. Это отчетливо проявляется в случае пациентки, которой в течение многих лет приходилось заботиться о требовательном отце. Когда ее артрит принял тяжелую форму, она сказала: «Теперь ему придется заботиться обо мне».

Гипотеза о роли повышенного мышечного тонуса в этой болезни подтверждается также весьма распространенным наблюдением, что больные артритом жалуются на мышечную ригидность и напряженность при пробуждении. Некоторые из них рассказывают, что, как правило, спят в чересчур изогнутых позах. Во многих случаях мышечная жесткость и боль служили предвестником первого приступа болезни. Мы можем также сослаться на использование неостигмина клиницистами, которые полагают, что ослабление мышечного спазма и боли может произойти даже при ожоге сустава.

Я хочу подчеркнуть, что на нынешнем уровне знаний мы пока еще не можем оценить этиологическое значение этих данных. Мы предполагаем, что сдержанные враждебные импульсы ведут к усилению мышечного напряжения. Враждебные импульсы стремятся к разрядке посредством сжатия мышц, однако их торможение ведет к одновременному повышению тонуса мышц-антагонистов. Такая одновременная активация антагонистов может травмировать суставы и способствовать уже начавшемуся процессу болезни, у которой, возможно, имеется еще не известная нам соматическая основа.

Предрасположенность больных артритом выражать вытесненные тенденции через изменения в скелетных мышцах была наглядно продемонстрирована Френчем и Шапиро в проведенном ими исследовании сновидений пациентки, страдавшей ревматоидным артритом.

Для пациентов-мужчин также характерно хроническое состояние сдержанной враждебности. По всей видимости, такое состояние является реакцией на бессознательные женские тенденции, которые эти мужчины сверхкомпенсируют агрессивностью. Сдерживание агрессивных импульсов создает психодинамическую картину, сходную с картиной у пациенток-женщин.

Для окончательного подтверждения этих концепций следует подождать, когда будут проведены широкие миографические исследования, которые позволят оценить, как изменяется мышечное напряжение у больных артритом и здоровых людей в зависимости от того или иного эмоционального состояния. Предварительные результаты исследования, проведенного совместно Психосоматическим институтом при госпитале Майкла Риза и Чикагским психоаналитическим институтом, показывают, что для больных артритом и некоторыми другими болезнями, такими, как гипертония, типичны более интенсивные по сравнению с нормой мышечные реакции на эмоциональные стимулы. Это указывает на то, что будут найдены и другие факторы, характеризующие больных артритом. При нынешнем уровне знаний пока еще слишком рано делать какие-либо выводы об эффективности психотерапии в этих случаях. Оценивая успехи психотерапии при лечении многих таких больных, следует иметь в виду частые спонтанные ремиссии большей или меньшей продолжительности, характерные для этого заболевания.

Специфический динамический паттерн при ревматоидном артрите

Ограничивающее родительское влияние и (у женщин) чрезмерная опека в раннем детском возрасте — протест против ограничивающего влияния родителей - тревожность — вытеснение агрессивных наклонностей вследствие зависимости, вызванной родительской гиперопекой — выражение протеста в спортивных состязаниях и играх на улице в детстве и ранней юности — выражение враждебности в сочетании с заботой и контролем над окружением (тирания с наилучшими намерениями) в последующей жизни; также отвержение женской роли (мужской протест) — прерывание успешного паттерна заботы и одновременного доминирования над окружением — повышение мышечного тонуса — артрит.