3. Ваго-вазальный обморок

Baгo-вазальный обморок, нарушение сердечнососудистой системы, был детально исследован Романо, Энжелом и др.. Чаще всего, даже у здоровых людей, обморок возникает при столкновении с серьезной опасностью, особенно если выражение страха приходится подавлять. Очень часто он встречается у людей определенного типа, склонных к невротическим реакциям. Обморок вызывается внезапным падением кровяного давления. Уменьшается приток крови к коже, а приток крови к мышцам значительно возрастает. После первоначального повышения, частота пульса внезапно становится низкой. Мышечный тонус и сила падают, и появляется резкая слабость.

Имеются надежные данные, показывающие, что под воздействием опасности происходит физиологическая подготовка к бегству, и нормальное расширение кровеносных сосудов в мышцах является частью этой адаптивной реакции. Из-за торможения реакции бегства индивид остается неподвижным, и возникает своего рода внутреннее кровотечение в мышечную систему, в результате чего кровяное давление падает. Если падение давления достигает критического уровня, человек теряет сознание. Важно отметить, что паралич движения происходит в положении стоя; в лежачем положении обморок не наступает никогда.

Это состояние легко отличить от истерического обморока, в котором обморок является символическим выражением психологического конфликта. При истерическом обмороке нет изменений в сердечно-сосудистой системе. Ваго-вазальный обморок — это типичный пример вегетативного невроза. Возникает нормальная физиологическая реакция на страх, но из-за торможения в произвольном поведении действительная реакция бегства никогда не доводится до конца. После первоначального периода подготовки физиологическая реакция прерывается.

По своим динамическим силам этот феномен аналогичен другим вегетативным расстройствам, обусловленным эмоциональными факторами. При пептической язве желудок постоянно готовится к приему пищи. Имеет место начальная фаза физиологической реакции, но весь процесс не завершается. Пустой желудок постоянно подвергается воздействию пищеварительной секреции, что и является одним из основных патогенных факторов. С другой стороны, при эссенциалыной гипертонии организм готовится к борьбе или бегству, что является нормальной физиологической реакцией. Однако действие тормозится, и поэтому гомеостатическое равновесие, которое было бы достигнуто после полноценной реакции бегства или борьбы, не восстанавливается. При ваго-вазальном обмороке одна из специфических фаз реакции бегства, подготовка мышечной системы к действию за счет притока крови, вначале стимулируется, но затем прерывается.

4. Психогенные головные боли и мигрень головные боли

Поскольку этиологические факторы, вызывающие головную боль, чрезвычайно разнообразны, в современной медицине принято считать, что головная боль является исключительно симптомом, а не болезнью как таковой. Расстройства почти в любой системе органов могут через рефлекторные механизмы вызывать вторичные физиологические изменения в мозговом кровообращении, которые в свою очередь вызывают субъективное ощущение боли. Хорошо известно, например, что головные боли возникают при различных желудочно-кишечных расстройствах — чаще всего при остром нарушении пищеварения и запорах, — а также при заболеваниях почек, гипертонии, зрительном утомлении, инфекции параназальных пазух, нарушении деятельности печени и желчного пузыря и гематомах мозга. Во всех этих случаях головная боль является симптомом другого заболевания.

Отдельную группу составляет так называемая «гистаминная головная боль» аллергического происхождения. Ее можно воспроизвести экспериментально с помощью инъекции гистамина.

При всем различии механизмов, вызывающих боль, большинство специалистов полагают, что чаще всего в основе патогенеза головной боли лежат изменения внутреннего диаметра кровеносных сосудов мозга и изменения во внутричерепной жидкости, вызывающие изменения внутричерепного давления. Локальным источником боли являются симпатические волокна кровеносных сосудов; само нервное вещество мозга — нейроны — не чувствительно.

Помимо этих рефлекторных феноменов, можно считать установленным, что в некоторых случаях головная боль имеет эмоциональное происхождение. Литература изобилует сообщениями о том, что утомление и любой эмоциональный стресс вызывают головную боль, причем это могут быть тупая боль, давление, пульсация и прочие субъективные ощущения.

Также имеются сообщения, авторами которых являются в основном психоаналитики, о единичных случаях, в которых головная боль является основным симптомом заболевания и предстает как конверсионный симптом с определенным символическим значением. Еще в 1911 году Задгер сообщил о повторяющихся приступах головной боли у больной, с которой он проводил курс лечения психоанализом. У больной имели место три типа головных болей: давление, ощущаемое извне, пронизывающая головная боль и давление, ощущаемое изнутри. Первый тип, Задгер проследил до детских переживаний, когда, оказавшись в постели отца, она ощутила огромный вес и давление отцовского тела. Пронизывающая головная боль проистекала от болезненных, но приятных переживаний при мастурбации с девочкой-подружкой, когда ей было три или четыре года; давящие же изнутри головные боли основывались на детских болезненных, но тем не менее эротических переживаниях во время дефекации.

Для одного больного мужчины, описанного Абрахамом головная боль являлась выражением идентификации с матерью, страдавшей сходным недугом.

Головная боль приносила больному пассивное мазохистское удовлетворение. Фенихель описал случай, где головная боль символизировала остриц, которые были у больного в детстве. Острицы связывались в бессознательном с фекалиями. Основой конверсионного симптома было символическое отождествление «фекалии = мысли». В случае, описанном Зейденбергом, пульсирующая головная боль являлась выражением вытесненных сексуальных влечений, символически представлявших эрекцию. Гатейл сообщает о больной, у которой приступы мигрени прекращались после оргазма. Иногда требовалось несколько оргазмов, прежде чем наступала релаксация и прекращался приступ. У меня была возможность исследовать головную боль у девственницы средних лет, которая ощущала боль как давление изнутри, грозившее разорвать ее череп. Это ощущение являлось символическим выражением ее вытесненного желания забеременеть.

В качестве конверсионного симптома у головной боли может быть, очевидно, множество символических значений, которые определяются субъективными нуждами каждого конкретного больного. Остается открытым вопрос, имеются ли в этих случаях конверсии какие-либо органические или физиологические изменения. Они могут относиться к категории сенсорных расстройств истерической природы (психогенная боль), в которую входят парестезия, гиперстезия и анестезия, характеризующиеся отсутствием каких-либо локальных изменений. Весь процесс здесь происходит в высших сенсорных центрах мозга, проявляясь исключительно в субъективных ощущениях.

Мигрень

Среди всего разнообразия видов головной боли особую группу составляют приступы мигрени. Какова бы ни была их этиология в каждом случае, они представляют определенную клиническую единицу как с точки зрения симптоматологии, так и с точки зрения лежащих в их основе физиологических механизмов. Это позволяет провести сравнительные психосоматические исследования больных мигренью — задача, практически не выполнимая для гетерогенной группы больных, страдающих другими формами головной боли.

Типичные клинические проявления приступов мигрени, такие, как периодичность, продромальные расстройства (нарушения поля зрения, встречающиеся время от времени парестезии и расстройства речи), то, что боль всегда является односторонней, наличие фотофобии, тошнота и рвота, облегчают постановку диагноза. Другой характерной особенность мигрени является то, что после приступа больной некоторое время ощущает себя совершенно здоровым. Все эти типичные особенности значительно облегчают проведение сравнительных клинических исследований этих больных. Еще одним фактом, который делает эту болезнь пригодной для психосоматических исследований, является то, что приступы часто развиваются и заканчиваются внезапно. Это предоставляет возможность тщательного исследования как факторов, провоцирующих приступ, так и приводящих к его прекращению.

Физиологические механизмы

Считается, что одной из причин боли при мигрени является растяжение сосудов. Это подтверждается экспериментальными исследованиями Грэхема и Г. Г. Вульффа с сотрудниками, которые показали, что в основе ощущения боли лежит растяжение черепных артерий. Этим объясняется специфическое лечебное воздействие эрготамина тартрата, вызывающего сужение кровеносных сосудов. Большинство исследователей полагают, что при гистаминных головных болях аллергического происхождения механизм боли тот же самый. Но хотя эти два механизма похожи, между двумя типами головной боли имеются заметные различия. Природа и распространение боли различны; гистаминная головная боль всегда является двусторонней и субъективно воспринимается как более глубокая. При приступах мигрени действие эрготамина тартрата гораздо более эффективно, чем в случае аллергии. Вульфф объясняет это тем, что гистамин воздействует на интрацеребральные артерии, тогда как эрготамин тартрат, главным образом, на ветви внешней сонной артерии, которые больше страдают при мигрени.

Считается, что продромальные симптомы, расстройства зрения и парестезии, обусловливаются первоначальным спазмом кровеносных сосудов, который и вызывает приступ боли. По мнению Вульффа, расширение кровеносных сосудов является сверхкомпенсаторной реакцией на их первоначальное сужение. На мой взгляд, расширение кровеносных сосудов может вообще не зависеть от этих причин, и его происхождение будет обсуждаться позднее.

Эмоциональные факторы

Многие авторы считают доказанным, что в этиологии мигрени важнейшая роль принадлежит эмоциональным факторам. Эти исследования касаются отчасти эмоциональных факторов, обычно провоцирующих мигрень, отчасти — типичных особенностей личности у пациентов, склонных к мигреневым головным болям. Тюрень и Дрэйпер описали «конституциональный" тип личности, характерный для больных мигренью. В физическом отношении им присущи акромегалоидные черты; что касается личности, то для них характерны задержка эмоционального развития, но вместе с тем высокий интеллект. Часто отмечаются значительные трудности в сексуальной адаптации. Согласно этим авторам, мигреневые головные боли впервые возникают, когда эти люди" лишаются домашней защиты и сталкиваются с ответственностью самостоятельной жизни. Отмечается чрезмерная зависимость от матери, от которой они никогда не могут освободиться.

Ольга Кнопф исследовала тридцать пациентов (из них двадцать две женщины). Она называет их тип личности «ханжеским». Другими словами, это были личности честолюбивые, скрытные, спокойные, горделивые, чувствительные, деспотические и лишенные чувства юмора. Все женщины были плохо адаптированы в гетеросексульном отношении.

Ни один из упомянутых авторов не идет в своих описаниях дальше перечисления некоторых отдельных черт личности. Авторы не пытаются выявить лежащие в их основе психодинамические паттерны.

Больший интерес представляют тщательные исследования Фромм-Райхманн, которая методом интенсивной психотерапии лечила восемь больных мигренью. Она обнаружила, что враждебные импульсы и импульсы зависти у этих больных, которые первоначально были направлены против людей, выделяющихся своим интеллектом, в дальнейшем посредством хорошо известных механизмов вины обращались против собственной персоны.

Гарольд Вульфф в дополнение к фундаментальному труду по физиологии приступов мигрени провел тщательные исследования типичных черт личности таких больных. Он выделил компульсивные черты, перфекционизм, честолюбие, чрезмерную склонность к соперничеству, ригидность и неспособность делегировать ответственность. Согласно Вульффу, этим больным присуща обидчивость, возникающая вследствие их неспособности справляться с взятой на себя ответственностью и жить в соответствии со своими перфекционистскими амбициями. Это состояние фрустрации вызывает напряжение и усталость, пока некоторое внешнее событие не усиливает всегда имеющуюся наготове обидчивость и не провоцирует приступ мигрени. К аналогичным выводам пришел Г. Селински. Он также подчеркивал значение «борьбы, обиды и тревоги». Приступ наступает тогда, когда человек сталкивается с задачей, превосходящей его способности.

Многие клинические данные свидетельствуют о том, что больным мигренью присущи поверхностные отношения, типичные для так называемых компульсивных типов характера. Однако еще более впечатляет, насколько единообразны эмоциональные факторы, провоцирующие приступы мигрени.

В большинстве как ранних, так и современных публикаций по психологии мигреневых головных болей говорится о наличии вытесненных или подавленных враждебных импульсов. Психоаналитики, занимающиеся лечением больных мигренью, имеют возможность наблюдать начало и завершение приступа мигрени во время психоаналитического сеанса. Приступ мигрени обычно провоцируется состоянием вытесненного гнева. Еще более поразительно то, что приступ, как правило, прекращается буквально за одну - две минуты после того, как пациент осознает свой вытесненный гнев и дает ему выход в брани.

Такие наблюдения оставляют мало сомнений в том, что с приступами мигрени имеют прямую и специфическую корреляцию вытесненные враждебные импульсы. Наиболее характерная черта личности больных мигренью, как отмечают разные авторы, заключается в склонности этих больных вытеснять свои враждебные импульсы. Этим объясняется, например, что среди страдающих мигренью лиц обычно встречаются зажатые люди, «ханжеский» тип, описанный Кнопф, или компульсивные личности, упомянутые Вульффом. Вытесненная враждебность, однако, встречается крайне часто у людей самого разного склада. Это снова ставит нас перед ключевым вопросом любого психосоматического исследования — вопросом о специфичности. Какие специфические психодинамические факторы отвечают за то, что у одного зажатого больного развивается гипертония, у другого артрит, а у третьего мигрень?

Вполне возможно, что в случае мигреневой головной боли имеет место то же самое состояние, которое отмечалось нами в случае гипертонии, а именно отсутствие специфических психоневротических механизмов и симптомов, пригодных для разрядки накапливающихся враждебных импульсов. Однако даже если это окажется так, вопрос относительно «выбора» соматического симптома по-прежнему остается без ответа. Наблюдение Фромм-Райхманн, что враждебная, завистливая установка в этих случаях специфически направлена против объекта, который интеллектуально превосходит больного, может оказаться важным для объяснения выбора органа. Особый характер мигреневой головной боли, который отмечают большинство клиницистов, указывает на конституциональные факторы, относящиеся, вероятно, к индивидуальным особенностям мозгового кровообращения.

В связи с этим важно также, что мигрень имеет много общего с гипертонией, с одной стороны, и эпилепсией — с другой. Головная боль иногда является вторичным симптомом гипертонии. Это совпадение, однако, может иметь как конституциональную, так и психодинамическую основу. При всех трех заболеваниях — эпилепсии, гипертонии и мигрени — важную роль играют деструктивные, враждебные импульсы. Трактовка Фрейдом эпилептического приступа как «накоротко замкнутой», нескоординированной разрядки деструктивных импульсов подтверждается наличием у эпилептических приступов определенных психических эквивалентов — так называемых состояний фуги, при которых поведение больных становится деструктивным и часто появляются мысли об убийстве. Иногда приступы мигрени могут возникать как эквиваленты эпилепсии.

Что касается специфичности провоцирующих психодинамических факторов, то большое значение имеет характер враждебных импульсов. Полностью завершенный акт агрессии имеет три фазы. Вначале происходит подготовка к акту в фантазии: его планирование и мысленное представление. Это концептуальная фаза. Второй фазой является вегетативная подготовка тела к концентрированной активности — изменения в метаболизме и в распределении крови. Кровь в большем количестве притекает к органам, задействованным в акте агрессии — к скелетным мышцам, легким и мозгу. Это фаза вегетативной подготовки. Наконец, наступает нейромышечная фаза, завершение самого агрессивного акта через мышечную активность.

Вполне возможно, что характер физических симптомов зависит от фазы, которая акцентуируется или в которой задерживается весь психофизиологический процесс враждебной агрессии. Если торможение происходит во время психологической подготовки агрессивного действия, развивается приступ мигрени. Если имеет место вторая фаза, вегетативная подготовка действия, но процесс не идет далее, возникает гипертония. И, наконец, если произвольный акт тормозится лишь в третьей фазе, может развиться склонность к ревматоидному артриту или к вазомоторному обмороку. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие психодинамические исследования, хотя она и подкрепляется наблюдением, что больные мигренью являются, главным образом, «мыслителями», а не «деятелями», тогда как у больных артритом отмечается выраженная склонность к мышечной активности.

Согласно Кэннону, приток крови к мозгу обычно сохраняется примерно на одном уровне и несколько возрастает лишь в состоянии ярости. При сдерживании гнева мышечное действие блокируется, и кровоснабжение мышц не усиливается, хотя и происходит отток крови из области внутренних органов. Вероятно, что в этих условиях приток крови к голове еще более возрастает. Это может быть физиологической основой приступов мигрени. Повышение мышечного тонуса и рост кровяного давления являются другими компонентами синдрома гнева. Данная гипотеза объясняет тот факт, что в состоянии подавленной ярости одни больные реагируют одним, а другие — другим компонентом общего физиологического синдрома гнева.

Терапевтическая проблема мигрени имеет два аспекта — устранение самих приступов и предотвращение их повторного появления.

Что касается прекращения приступа, то не вызывает сомнений терапевтическая эффективность эрготамина тартрата, которая обусловлена его сосудосуживающим воздействием.

Наиболее серьезная проблема профилактики приступов связана с устранением причин локальных нарушений мозгового кровообращения. Маркуссен и Вульфф сообщают о хороших результатах консультативной помощи пациенту в адаптации к внешней среде. Они рассматривают частные случаи возникновения приступов и помогают пациентам осознать чти условия, подталкивают их к необходимости изменений в образе жизни, профессиональной деятельности, отдыхе, межличностных отношениях. В двух третях случаев авторы добились более или менее успешных результатов.

Наиболее глубокий терапевтический подход представлен в психоанализе, где предпринимается попытка достичь разрешения фундаментальных конфликтов и изменения способности пациента справляться с эмоциональными конфликтами, в частности с бессознательными враждебными импульсами. Фромм-Райхманн проанализировала восемь пациентов и в большинстве случаев достигла удовлетворительных результатов. Еще один случай, когда психоаналитическое лечение дало хорошие результаты, был детально описан Джонсоном.