Глава 2. Роль современной психиатрии в развитии медицины

Психиатрии, наиболее пренебрегаемой и наименее разработанной медицинской специальности, было предназначено ввести в меди­цину новый синтетический подход. В период преимущественно лабораторной медицины психиатрия оставалась довольно изоли­рованной областью, мало соприкасавшейся с другими дисципли­нами. Психиатрия занималась психическими заболеваниями, той областью, в которой общепринятые методы лечения были наиме­нее эффективными. Симптоматология расстройств психики отли­чалась в худшую сторону от симптоматологии телесных расстрой­ств. Психиатрия имела дело с бредовыми идеями, галлюцинация­ми и расстройствами эмоциональной жизни, симптомы которых не могли быть описаны с помощью обычной медицинской терминоло­гии. Воспаление можно описать в таких физических терминах, как опухание, повышение температуры и определенные микроскопи­ческие изменения в клетках. Туберкулез диагностируется по спе­цифическим изменениям в пораженных тканях и наличием легко определимых микроорганизмов. Однако патологические психичес­кие функции приходилось описывать психологическими термина­ми, и, следовательно, этиологическое понимание, основанное на существующих медицинских концепциях, вряд ли было применимо к психическим расстройствам. Это различие отделило психиатрию от остальной медицины. Стремясь преодолеть этот разрыв, неко­торые психиатры пытались, без достаточного обоснования, объяс­нять психические симптомы через гипотетические расстройства телесных функций — отчасти эта тенденция сохранилась и до на­ших дней.

Более научным подходом к поиску выхода из создавшегося тупика стала попытка более точного и систематического описания психи­ческих болезней. Если психиатр не мог объяснить психические от­клонения, используя методы других медицинских дисциплин, он, по крайней мере, пытался подробно и систематически излагать свои наблюдения. Эта тенденция была характерна для периода описательной психиатрии, ведущими представителями которой были такие ученые, как Кальбаум, Вернике, Бабинский и, нако­нец, Крепелин, давшие современной психиатрии первую всеобъ­емлющую и заслуживающую доверия описательную систему форм психических заболеваний.

В то же самое время упорные попытки применить к психиатрии принципы локализации болезни, как они истолковывались Морга­ньи и Вирховом, предпринимали светила медицинской науки де­вятнадцатого столетия. То, что психологические функции локали­зованы в мозге, было известно, по крайней мере в общих чертах, еще врачам Древней Греции. С накоплением знаний по физиоло­гии и анатомии мозга стало возможно локализовать отдельные перцептивные и моторные системы в различных кортикальных и субкортикальных областях мозга. Это, вместе с развитием гисто­логических методов, породило надежду на то, что к пониманию психических функций и заболеваний можно прийти от знания сложной клеточной структуры мозга (цитоархитектоники). В этом отношении показательны исследования Кайяла, Гольджи, Ниссля, Альцгеймера, Апати, фон Ленхошшека и многих других ученых, благодаря которым была получена детальнейшая информация о гистологической структуре мозга. Эти исследования носили пре­имущественно описательный характер, функциональное же зна­чение анатомических структур, в особенности высших мозговых центров, оставалось относительно неизвестным. Ни в какой дру­гой медицинской дисциплине не было столь выраженной дихото­мии между морфологическим и функциональным знанием, как в области исследования мозга. Где в мозгу протекают мыслительные процессы и эмоции, и как память, воля и разум связаны со струк­турой мозга — все это было практически неизвестно и даже в на­стоящее время остается малоизученным.

Именно поэтому многие великие психиатры той эпохи были в пер­вую очередь анатомами мозга, а клиницистами — лишь вторично. В их научной и медицинской деятельности присутствовало тягост­ное чувство того, что они не могут объединить свои клинические наблюдения со знаниями по анатомии и физиологии мозга. Неко­торые из них пытались заполнить этот пробел спекуляциями о психологической значимости структуры мозга — спекуляциями, которые немецкий физиолог Макс Ферворн назвал «мифологией мозга». Дихотомию между морфологическим и физиологическим знанием мозга хорошо иллюстрирует замечание одного физиоло­га, который, прослушав тщательно подготовленный доклад по гис­тологической работе Карла Шаффера, знаменитого анатома мозга и психиатра, сказал: «Вы, анатомы мозга, напоминаете почтальо­на, который знает адреса и фамилии людей, но не имеет предста­вления о том, чем эти люди занимаются».

В начале нашего века этот разрыв между анатомическим и функ­циональным знанием характеризовал состояние дел в психиатрии. С одной стороны, имелись хорошо разработанные науки — ней­роанатомия и патология, а с другой — достоверное описание пси­хических заболеваний, изолированных друг от друга. Однако в той мере, в какой речь могла идти о чисто «органическом» пони­мании нервной системы, положение вещей являлось иным. Невро­логии, родственной ветви психиатрии, удалось объединить анато­мическое знание с представлениями о функциях органов. Была тщательно разработана локализация механизмов координации свободных и рефлекторных движений. Расстройства таких высоко скоординированных движений, как речь, хватание и ходьба, часто удавалось связать либо с повреждением частей нервной системы, которые отвечают за координацию соответствующих возбуждений, либо с повреждением периферических нервных связей между центральными координирующими отделами нервной системы и ор­ганами движения. Тем самым неврология осуществила принцип Морганьи и Вирхова и стала уважаемой точной медицинской дис­циплиной, тогда как психиатрия оставалась малопонятным полем деятельности.

В то же самое время мечта ученого, изучающего нейроанатомию, соорудить мост между мозгом и разумом, между психиатрией и анатомией и физиологией мозга оставалась утопией и продолжает оставаться таковой по сегодняшний день.

Принцип Вирхова не оказался столь же эффективен в области психических заболеваний, как в других областях медицины. Об­щераспространенные глубинные расстройства личности — шизоф­ренические и маниакально-депрессивные психозы, — которые были описаны Кальбаумом, Крепелином, Блейлером и другими ве­ликими клиницистами, не могли быть определены с помощью мик­роскопа. Тщательные гистологические исследования мозга умер­ших психотиков не обнаружили каких-либо существенных микро­скопических изменений. Медицинские работники столкнулись, та­ким образом, с загадкой. Почему мозг пациента, чье внешнее по­ведение и эмоциональные реакции столь заметно отличаются от поведения и реакций здорового человека, не обнаруживает ка­ких-либо соответствующих гистологических отклонений даже при самом тщательном исследовании? Тот же самый вопрос возникал в отношении многих других психиатрических состояний, таких, как психоневрозы и поведенческие расстройства. Первый луч надеж­ды связать знание структуры мозга и психических расстройств сверкнул, когда было открыто, что прогрессивный паралич, в ка­честве причины которого давно уже подозревался сифилис, может быть прослежен до повреждения ткани в центральной нервной системе. Когда, наконец, Ногучи и Мур убедительно доказали си­филитическое происхождение прогрессивного паралича, вновь возникла надежда, что психиатрия в конце концов окажется в од­ном ряду с другими медицинскими специальностями. Хотя сущест­вование структурных изменений в мозговой ткани при старческом слабоумии и болезни Альцгеймера было известно уже в течение многих лет, обнаружение Ногучи микроорганизма Treponema pallidum в мозгу человека, страдающего прогрессивным парали­чом, впервые открыло путь к этиологически ориентированной те­рапии.

В этиологии используется общепринятая классическая схема: синдром болезни обусловлен нарушением функционирования не­которого органа; это нарушение в свою очередь является резуль­татом повреждения клеточных структур, которое можно обнару­жить с помощью микроскопа. Повреждение приписывается раз­личным причинам, наиболее важной из которых является инфек­ция, то есть вторжение в орган микроорганизмов, например при туберкулезе, Действие химических веществ, например при отрав­лении, и воздействие механического повреждения, например при переломах и контузиях. Кроме того, старение — неизбежный про­цесс разрушения всякого живого организма — также рассматри­валось в качестве важного причинного фактора заболевания.

В начале этого века подобные этиологические взгляды преобла­дали и в психиатрии. Сотрясения мозга и кровоизлияния, вызы­вающие сдавливание ткани, были примерами механической обус­ловленности нарушений психической функции; алкоголизм и дру­гие токсические психозы иллюстрировали химическую этиологию, а старческое слабоумие, вполне определенное состояние, в осно­ве которого лежит прогрессивная дегенерация ткани мозга, явля­лось результатом старения. Наконец, когда в 1913 году Ногучи объявил о своем открытии, сифилитические состояния нервной системы, в особенности прогрессивный паралич, отличающийся глубокими изменениями личности, могли служить прототипом бак­териальных поражений других органов, таких, как туберкулез легких.

Теперь психиатр мог воспрянуть духом: наконец он смог подойти к пациенту с лабораторными методами диагностики и лечения. До предложенной Эрлихом химиотерапии постсифилитических болез­ней роль психиатра сводилась к простой попечительской заботе и, самое большее, к тщательному наблюдению за пациентом. Какой бы ни была терапия, она либо основывалась на магии, как при из­гнании нечистых духов в донаучную эру, либо была абсолютно неэффективной, как электро- и водотерапия, столь популярные в конце прошлого и начале нынешнего столетий. Открытие Эрлихом сальварсана в значительной мере способствовало повышению престижа психиатрии. В качестве подлинно каузальной терапии оно удовлетворяло всем требованиям современной медицинской философии. Оно было направлено на устранение установленной специфической причины заболевания, патогенного микроорганиз­ма. Оно следовало методу применения обладающего мощным воз­действием химического вещества, предназначенного для того, чтобы оставить организм неповрежденным и уничтожить патоген­ный фактор. Это открытие пробудило большие надежды, что вскоре вся область психиатрии будет доступна методам, исполь­зуемым в других областях медицинского исследования и терапии. (Терапевтические результаты химиотерапии прогрессивного пара­лича оказались намного менее удовлетворительными, чем пред­полагалось вначале. Эта терапия затем была заменена более эф­фективным гипертермическим лечением, а еще позднее — лече­нием пенициллином.)

Другие впечатляющие открытия также открывали радужные пер­спективы. Объяснение симптомов задержки умственного развития при микседеме последствиями ослабленного функционирования щитовидной железы и замечательный метод лечения Хорсли, за­ключающийся в трансплантации щитовидной железы (позднее вы­тесненный пероральным лечением экстрактом щитовидной желе­зы) — еще один классический пример каузального органического лечения психиатрического состояния.

При гипертиреозе также можно воздействовать на психические симптомы химическими и хирургическими методами. Оба этих за­болевания убедительно показали, что эндокринные железы ока­зывают определенное воздействие на психические процессы. По­этому разумно было предположить, что с развитием биохимии, в особенности благодаря хорошему знанию сложного взаимодейст­вия эндокринных желез, физиологические причины психозов и психоневрозов будут поняты и станут доступными для эффектив­ной терапии.

Если не принимать во внимание важную группу шизофренических расстройств, в которых имеет место глубокая дезинтеграция лич­ности без какого-либо заметного органического изменения, и еще большую группу психоневрозов, психиатрия во втором десятиле­тии нашего века могла бы стать отраслью медицины, подобной медицине внутренних органов, основанной на патологической анатомии и физиологии и использующей традиционные методы лечения. Мы увидим, однако, что развитие психиатрии пошло иным путем. Психиатрия не обратилась к исключительно органи­ческой точке зрения. Скорее наоборот, общая медицина начала принимать ориентацию, которая берет свое начало в психиатрии. Такая ориентация называется психосоматической и знаменует со­бой новую эпоху медицины: психосоматическую эпоху. То, как все это происходило, представляет особый интерес для понимания со­временной тенденции в эволюции медицины.