2. Половые функции у женщины

Смена фаз полового цикла у женщин предоставляет возможность изучать взаимодействие эндокринных механизмов и психодинамических процессов. Первое исследование такого рода было проведено, когда автор в сотрудничестве с Б. Б. Рубенштейн описали психосексуальные проявления работы яичников. У женщин, подвергавшихся психоанализу, на основании ежедневных графиков температуры и влагалищных мазков определялось состояние овариального цикла. Чтобы выяснить, имеются ли изменения и флуктуации в психосексуальной активности пациенток, связанные, в частности, с овариальным циклом, проводился анализ психоаналитических записей, на основании которого были построены графики менструального цикла. При сравнении независимо полученных данных оказалось, что они почти в точности совпадали — оба метода оказались способными выявить важные фазы овариальных функций.

Половое поведение у женщин определяет громадное разнообразие факторов. Биологические тенденции маскируются и изменяются культурными паттернами и процессами развития, которые определяют индивидуальные вариации половых проявлений. Но, несмотря на сложную психологическую структуру человеческой личности, в данном исследовании было установлено, что (1) эмоциональные проявления полового влечения, как и сама репродуктивная функция, стимулируются гонадными гормонами; (2) с выработкой эстрогенов коррелирует активная, экстравертированная гетеросексуальная тенденция в поведении; (3) на фоне прогестинной фазы психосексуальная энергия направляется в русло пассивно-рецептивной и удерживающей тенденции; таким образом, (4) эмоциональный цикл протекает параллельно гормональному циклу. Гормональный и эмоциональный циклы вместе представляют собой половой цикл.

Половой цикл начинается с фазы созревания фолликулов, во время которой нарастает секреция эстрогенов. Активные гетеросексуальные тенденции можно распознать в явном или замаскированном половом поведении, в сновидениях и фантазиях, а также в повышенной готовности к экстравертированным действиям. Более того, по всей видимости, у человека, как и у низших млекопитающих, эстрогены стимулируют половую активность. Вместе с тем эстрогены также побуждают Эго к более высокой интеграции и координации в несексуальных областях.

Перед овуляцией уровень эстрогенов достигает пика и затем падает, одновременно с началом выброса прогестинов. Такое переключение режима выработки гормонов обеспечивает наивысший уровень психосексуальной интеграции — биологической и эмоциональной готовности к оплодотворению. Его проявлением, весьма характерным для предовуляционной стадии, является повышенная либидинозная готовность принять партнера или, когда это невозможно, повышенное эмоциональное напряжение.

После наступления овуляции гетеросексуальное напряжение резко падает и наступает период релаксации. Психосексуальная энергия меняет направление, концентрируясь на теле женщины и его «благоденствии». Это приводит к общей эротизации. Готовность принять полового партнера обычно осознается, но желание оплодотворения и беременности, как правило, можно распознать лишь в сновидениях и фантазиях. С ростом активности желтого тела (выработки прогестина) наступает следующий период, продолжающийся несколько дней и сравнимый с. «периодом затишья» у низших млекопитающих. Соответствующий ему психологический материал можно кратко обозначить как подготовку к материнству; она может выражаться, в частности, в желании или страхе беременности и/или в агрессивной защите от нее. При анализе этого материала обычно обнаруживается повторение детских конфликтов, которые женщина может бессознательно сохранять в отношениях с матерью; можно также увидеть стремление к разрешению таких конфликтов и примирению с матерью, особенно в отношении одобрения материнства и желания стать матерью. В этих случаях в психологическом материале преобладают фантазии о том, чтобы иметь детей, и желание заботиться о ребенке. Если этот уровень психосексуальной зрелости не достигнут, женщина выражает регрессивное желание самой быть ребенком и чтобы о ней заботились; это желание обычно сопровождается депрессивным настроением.

Если оплодотворение не происходит, выработка прогестинов идет на убыль и устанавливается низкий гормональный уровень, характеризующий предменструальную фазу цикла. Восприятие женщиной «умеренной степени яичниковой недостаточности», которую представляет собой предменструальная фаза, проявляется в ее эмоциональных реакциях. Параллельно с этим происходит частичная регрессия психосексуальной интеграции, и появляются догенитальные тенденции — обычно анально-садистские и элиминационные — в мотивации психоаналитического материала. Этим, наряду с возросшей общей возбудимостью симпатической нервной системы, возможно, объясняется тот факт, что предменструальная фаза часто описывается как рекуррентный невроз женщин. Его симптомы чрезвычайно разнообразны: генерализированная тревога и страх кровотечения, по-видимому, воскрешают представление о том, что менструация идентична с кастрацией. Таким образом, инфантильные сексуальные представления могут возвращаться в тревожных сновидениях или служить причиной раздражительности при пробуждении. В других случаях усталость, капризность и приступы плача свидетельствуют о депрессивном состоянии. Вариации наблюдаются и в самом гормональном состоянии, поэтому предменструальную фазу V разных индивидов сопровождают различные эмоциональные состояния, которые также могут изменяться от цикла к циклу у одной и той же женщины.

Психоаналитический материал поздней предменструальной фазы обнаруживает корреляции с (а) низким гормональным уровнем, который является следствием одновременного снижения секреции обоих гормонов, (б) пониженной выработкой прогестина и началом выработки эстрогенов и (в) пониженной выработкой прогестина и повышенной — эстрогенов. Последнее является констелляцией, в которой элиминационная тенденция, сопровождающая снижение уровня прогестина, объединяется с гетеросексуальной тенденцией. Соответствующее эмоциональное состояние характеризуется возросшим напряжением, которое придает качество «неугомонности» всем действиям в эти дни. Во многих случаях женщина удовлетворяется тем, что выполняет больше работы, чем в другое время; по чаще всего женщины жалуются на беспокойство, которое сопровождает их гиперактивность. В то же время для сексуального желания характерна особая настойчивость, которую та же женщина может не ощущать в другие фазы полового цикла. Описывая эти же феномены с позиции Эго, их можно определить также как регрессию, как если бы Это лишилось части своей интегративной способности и оказалось не в состоянии быть посредником между различными потребностями. Все желания кажутся императивными, все фрустрации — невыносимыми; все эмоции менее контролируются; женщина хуже владеет собой, чем в другие фазы полового цикла. К счастью, реакция на предменструальную гормональную неустойчивость не остается неизменной в течение всего репродуктивного периода. При дальнейшем половым созревании, в особенности после родов, регрессии, по-видимому, поглощаются адаптивными процессами развития.

Конец полового цикла обозначает менструация, сопровождающаяся резким падением секреции гормонов. Она продолжается несколько дней. Вскоре после ее наступления напряженность и раздражительность идут на убыль, и взрослая женщина обычно воспринимает менструацию с облегчением. Депрессивные установки предменструальной фазы могут сохраняться и в период менструации. Хотя это можно объяснить на гормональной основе, интересно отметить, что соответствующий психологический материал может быть интерпретирован как сожаление о несостоявшейся беременности. В таком случае женщины часто вспоминают печальные события или сожалеют о ранее сделанных абортах; они обесценивают женские гениталии, которые кажутся им ненужными; они отождествляют менструацию с фекалиями и, таким образом, считают гениталии грязными, а личность обесцененной. Через несколько дней, обычно еще во время менструации, начинается фолликулярная активность нового цикла, и возникают сопутствующая ей сексуальная стимуляция и состояние благополучия.

Разумеется, это описание полового цикла является схематичным, однако его, пожалуй, достаточно, чтобы показать, что циклические колебания гормонов направляют эмоциональные процессы взрослой женщины в определенные регулируемые каналы.

В свою очередь эмоциональные факторы влияют на работу половых желез. Результат воздействий стимулирующих и сдерживающих эмоциональных факторов на течение гонадного цикла можно обнаружить с помощью сравнительного исследования ряда циклов у одной и той же женщины. Хорошо известно, что эмоции могут провоцировать или приостанавливать менструацию; менее известно, что время наступления овуляции также может варьировать из-за сходных воздействий. Например, гетеросексуальный половой акт, приносящий удовлетворение или возбуждение, способен ускорить овуляцию, тогда как фрустрация или страх — ее затормозить. Колебания времени овуляции таковы, что, вероятно, у людей нет периода стерильности с постоянной длительностью (хотя такое состояние возникает приблизительно в последнюю неделю, предшествующую менструации). Точно так же эмоциональные факторы влияют — у одних женщин сильнее, у других слабее — на число овуляций, частоту ановулярных циклов и симптомы предменструальной фазы. Сравнительное исследование половых циклов нескольких женщин обнаруживает, что паттерн цикла развивается в соответствии с конституциональными факторами и факторами внешней среды, определяющими структуру личности. Наиболее очевидной характеристикой цикла является его продолжительность, то есть промежуток времени между двумя менструациями. В среднем она составляет 28 дней, однако некоторые женщины менструируют с интервалом от 21 до 23 дней, другие же — что тоже находится в пределах нормы — имеют циклы длительностью от 32 до 35 дней. Паттерн гормонального цикла наиболее отчетливо раскрывается в сложном соотношении эстрогенной и прогестинной фаз цикла.

Прогестин — гормон специфически женский. Если эстрогены могут вырабатываться в том или ином количестве с детских лет (и у обоих полов), то выработка прогестина — функция яйцеклетки — начинается лишь после полового созревания. Совершенно понятно, что ее соотношение с выработкой эстрогенов и возникающий в результате относительный недостаток или избыток тестостерона определяют вариации цикла. Если женщина достигает нормальной половой зрелости без травматических фиксаций на догенитальных фазах, то гормональный цикл, точнее сказать, соотношение эстрогенной и прогестинной фаз цикла, будет нормальным; это подразумевает практически нормальную овуляцию и нормальную продолжительность цикла. Если — из-за конституционной предрасположенности или серьезных травм, или в результате взаимодействия обоих факторов — возникает фиксация на догенитальном уровне, то нарушение психосексуального развития отразится на цикле. Например, у инфантильных бисексуальных индивидов прогестинная (фаза развивается не полностью, циклы у них обычно короткие. Женщины, у которых инфантильная фиксация вызывает преобладание рецептивно-удерживающих тенденций (например, в случаях булимии или ожирения), обычно имеют продолжительные прогестинные фазы и длительные циклы. Если психосексуальное развитие подавлено еще сильнее, то для цикла характерны продолжительные низкогормонные периоды; менструации могут возникать нерегулярно, хотя и в пределах нормального диапазона. В то время как паттерн гормонального цикла разворачивается в соответствии с теми факторами, которые определяют психосексуальное развитие, психодинамическое течение цикла иод влиянием гормонального цикла, по-видимому, снова и снова в конденсированной форме повторяет это развитие.

Исследование полового цикла позволяет сделать важные заключения об организации полового влечения у женщины. В соответствии с двумя фазами женской половой функции оно имеет две тенденции, действующие в определенной последовательности: активную, цель которой — обеспечить половой акт, и пассивную (рецептивно-удерживающую), поддерживающую функции беременности. Хелен Дойч на основании психоаналитических наблюдений пришла к выводу, что «тенденция к интроверсии» и «глубоко укорененная пассивность» составляют специфические качества женской психики. Исследование полового цикла подтверждает эту точку зрения и определяет ее физиологический субстрат, Так как эти тенденции проявляются периодически, параллельно с активностью специфически женского гонадного гормона, прогестина, мы имеем полное право предположить, что психодинамические тенденции, отвечающие за эмоциональную подготовку к материнству, представляют истинное свойство психосексуального предрасположения женщины.

Беременность

С началом беременности циклическое функционирование яичников прерывается, и его регулярность не восстанавливается до завершения лактации. Психологию беременности, точнее сказать, ее основные психодинамические процессы, легко понять в свете того, что известно о психологии прогестинной фазы. Рецептивная и удерживающая тенденции, а также тенденция к интроверсии психических энергий также характеризуют беременность, однако их напряженность из-за резко возросшей выработки гормона во много раз повышается.

Взаимодействие матери и плода — симбиоз — начинается после зачатия. Гормональные и общие метаболические процессы, необходимые для сохранения беременности, ускоряются и вновь вырабатывают «избыточную энергию», пополняя запасы первичного нарциссизма матери. Беременная женщина в своем вегетативном спокойствии наслаждается телом, переполняемым либидинозными ощущениями. Это улучшает ее самочувствие и становится источником ее материнских чувств. Первичное нарциссическое удовлетворение от беременности помотает матери переносить дискомфорт беременности. Другой фактор в психологии беременности — усиление рецептивных тенденций. В нем находит выражение биологический процесс роста, которому, собственно, и служит беременность. Беременной женщине не только может хотеться «есть за двоих» — возрождаются и ее зависимые потребности. Она начинает сильно беспокоиться о своем окружении, и, если ее зависимые желания не выполняются, возникающее чувство фрустрации увеличивает напряжение, исходящее от рецептивных потребностей, которое может разрушить первичный нарциссизм беременности и тем самым помешать развитию материнских установок.

Хотя беременность — это биологически нормальное явление, она представляет собой исключительное событие, испытывающее на прочность физические и психологические резервы женщины. Когда все ее метаболические и эмоциональные ресурсы концентрируются вокруг беременности, ее Эго выглядит регрессировавшим по сравнению с обычным уровнем его интеграции. В то же время на биологическом уровне пространство личности расширяется, чтобы включить в себя ребенка. Если мать ощущает растущую способность к любви и заботе о ребенке, она испытывает и общее улучшение эмоционального состояния. Многие невротичные женщины, которые в другое время страдают от повышенной тревожности, освобождаются от нее во время беременности; у других исчезают депрессии и резкие колебания настроения. Многие женщины, несмотря на физический дискомфорт и тошноту, чувствуют себя эмоционально уравновешенными и воспринимают беременность как «хорошее время». Определяется ли такое улучшение самочувствия прежде всего общей метаболической и гормональной стимуляцией или же удовлетворением от выполнения человеком своей задачи в произведении потомства, — этот вопрос по-прежнему нуждается в клинической оценке. Возможно, что ведущие факторы от случая к случаю меняются.

Роды

В недавних исследованиях Данбар и других ученых была предпринята попытка оценить влияние, которое оказывают на процесс родов психологические установки матери. Они применяли к находившимся под наблюдением беременным женщинам различные методы «психической гигиены», чтобы уменьшить страх женщин перед родами. С другой стороны, в современном акушерстве используются гипноз и различные формы анестезии, помогающие сделать роды безболезненными. В какой мере эти методы помогают матери оправиться от родов со счастливыми чувствами материнства и в какой — препятствуют этому, можно оценить лишь на основе анализа большого числа клинических случаев. Несомненно, можно привести много примеров, когда из-за травмы, полученной при родах, мать охладевала к ребенку. Но подавляющее большинство женщин рожали и до сих пор рожают без какой-либо анестезии; они обычно быстро восстанавливаются и радостно улыбаются ребенку. Общеизвестно, что женщины вскоре забывают о родовых болях. В то же время многие современные женщины, родив ребенка под анестезией, ощущают себя лишенными великого чувства материнства; они жалуются, что из-за отсутствия воспоминаний о родах им трудно признать ребенка своим и питать к нему материнские чувства.

Роды прерывают биологический симбиоз между матерью и младенцем. Этот процесс является травматическим не только для младенца, но и для матери. Даже когда наркоз не используется, гормональные изменения, которые вызывают начало родов и контролируют их ход, родовые боли и возбуждение разрывают эмоциональное единство матери и ребенка. Во время родов мать сосредоточена на собственном выживании. Любовь к новорожденному наполняет ее после родов, когда она впервые слышит крик младенца. С чувством «хорошо сделанной работы» она расслабляется, и ее организм готовится к следующей функции материнства — кормлению грудью.

Кормление грудью (лактация) — функция, которая стимулируется и поддерживается пролактином, специфическим гормоном передней доли гипофиза. Влияние пролактина на материнское поведение хорошо изучено у животных. Однако, когда речь идет о человеке, чисто физиологическими аспектами материнства обычно пренебрегают. Физиологическая подготовка к лактации указывает на то, что тело матери после родов еще не готово отказаться от симбиоза с младенцем: лактация представляет собой внематочный (частичный) симбиоз между матерью и ребенком. Психологические особенности периода кормления грудью сходны с психологическими коррелятами прогестинной фазы цикла. В этой фазе расположенность к материнству выражается в активных и пассивных рецептивных тенденциях. В период кормления грудью эти тенденции еще более усиливаются, образуя центр, вокруг которого сосредотачиваются функции материнства. Желание матери нянчить ребенка, быть к нему телесно ближе, представляет собой продолжение первоначального симбиоза, и эти действия вызывают приятные тактильные ощущения не только у младенца, но и у матери. Когда ребенок инкорпорирует грудь, мать ощущает себя с ним единым целым. Идентификация с ребенком дает матери возможность «регрессировать», то есть повторно переживать и удовлетворять собственные пассивно-рецептивные зависимые потребности. Благодаря процессу идентификации между матерью и ребенком кормление грудью обеспечивает постепенную, шаг за шагом, интеграцию нормального материнства. Если этот процесс развития матери подавляется, произошедшие гормональные изменения могут нарушить психосоматический баланс, лежащий в основе материнства.

Уязвимость развития женщины до стадии материнства можно объяснить, если суммировать психосоматические процессы послеродового периода и лактации: в этой фазе доминируют орально-рецептивные тенденции. То, что интенсификация орально-рецептивных тенденций является психодинамическим условием развитая депрессии, — факт, твердо установленный психоанализом. Таким образом, психодинамические тенденции, сопутствующие материнству и кормлению грудью, склоняют женщину к самокритике, относящейся к этим функциям. Она становится сверхчувствительной во всем, что касается ее способности быть хорошей матерью. Любое свидетельство неудачи в этом, например плач ребенка, усиливает ее чувство неполноценности и может порождать тревожное напряжение и депрессию. Как подавление лактации может препятствовать материнству, так и неудачи в материнстве, проистекающие из других источников личности, могут препятствовать лактации. В народе всегда считалось, что на эмоциональное состояние матери влияет ее способность кормить ребенка грудью; если она счастлива, ее молоко «доброе», и ребенок на нем расцветает; если она несчастлива, угнетена или возбуждена, изменяется количество и качество ее молока, отчего у ребенка начинаются колики и другие недуги. Эти наблюдения заслуживают серьезного внимания, и их научное объяснение является задачей дальнейших исследований внешнего симбиоза между матерью и ребенком.

С окончанием лактации репродуктивная задача матери по отношению к данному ребенку оказывается выполненной, и циклическая работа яичников восстанавливается, чтобы подготовить ее к следующему ребенку. В циклическом повторении готовности к материнству и в осуществлении этой инстинктивной потребности женщина достигает и половой зрелости, и завершения своего личностного развития.

Менопауза

Репродуктивный период у женщины продолжается в среднем около тридцати пяти лет. Его конец приближается постепенно; он обозначается прекращением менструаций, то есть менопаузой, которая возникает в климактерический период, или в период климакса. В нашей культуре к этому периоду обычно относятся с опаской, поскольку женщины полагают, что он представляет собой период тяжелого психического и физического стресса. Однако многие из них вообще едва его замечают; другие в течение того или иного времени страдают от беспокойства и раздражительности, от бессонницы, учащенного сердцебиения и приступов потоотделения, то есть от симптомов, которые могут быть приписаны нестабильности вегетативной нервной системы. Имеются данные о различии процесса дегенерации ткани яичников у женщин, которые не рожали детей, и женщин, у которых было несколько беременностей. В первой труппе менопауза наступает раньше и с более интенсивными реакциями, чем во второй. Эти наблюдения хорошо согласуется с психоаналитическими данными о том, что регрессивные эмоциональные проявления, характеризующие упадок предменструальной гормональной фазы, при завершенном половом созревании и нормальном функционировании абсорбируются адаптивными процессами развития. Таким образом, период непрерывного снижения гонадной стимуляции не представляет собой серьезной угрозы для эмоциональной экономики здоровой женщины. Достигнув интеграции личности, женщина становится независимой от гонадной стимуляции для поддержания сублимаций, достигнутых в репродуктивный период.

Женщины, которые не смогли адаптироваться к ежемесячному предменструальному снижению уровня гормонов и страдали от предменструальной депрессии и дисменореи, испытывают недомогания и в климактерический период. Многие женщины страдают от невротических, соматических и даже Психотических проявлений, которые, поскольку они приблизительно совпадают по времени с менопаузой, часто приписывают стрессам в климактерический период. Однако психоаналитическое исследование таких случаев показывает, что симптомы, обострение которых якобы обусловлено климаксом, уже существовали (или, оставаясь латентными, уже сформировались) в непрочном равновесии личности в репродуктивный период. История жизни и структура личности в подобных случаях очень часто показывают, что (1) в ходе развития негативную роль сыграла бисексуальность и что (2) психическая экономика обусловливалась — во многом как у мужчин — в большей мере стремлениями Эго, чем первичным эмоциональным удовлетворением от материнства.

У женщин, адаптивная способность которых не была истощена предшествующими невротическими процессами, климактерический период протекает иначе.

Когда прекращение биологического роста высвобождает психическую энергию, ранее использовавшуюся для выполнения задач репродукции, их гибкое Эго получает новый импульс к обучению и социализации. Многочисленные интересы и продуктивная деятельность женщин после климакса, а также улучшение их общего физического и эмоционального здоровья побуждают нас рассматривать климактерий — в психологическом смысле — как фазу развития.