4. Психогенные заболевания. Критерии диагностики. Исходы

Психогенные заболевания - это различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

Установлено, что в генезе и типологии психогенных расстройств имеют значение наследственная и приобретенная предрасположенность, индивидуально-психологические особенности, предшествующая астенизация (астения, повышенная утомляемость, истощаемость, ослабление или утрата способности к продолжительному физическому или умственному напряжению человеческого организма), интенсивность и личностная значимость психотравмирующей ситуации.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием и течением и клиническими проявлениями расстройства психики. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

1. Болезнь возникает вслед за психической травмой

2. Содержание психопатологических проявлений вытекает из характера психической травмы и между ними существуют психологически понятные связи

3. Все течение болезни связано с травмирующей ситуацией Её исчезновение или дезактуализация сопутствуют прекращению (ослаблению) заболевания.

I.Неврозы – самые распространённые психогенные заболевания в наше время, кроме того наблюдается тенденция к росту заболеваемости во всём мире.

Неврозы отличаются от остальных заболеваний тем, что:

1. Возникают под воздействием внешних факторов окружающей среды, обычно социальных (конфликтов).

2. Они полностью обратимы (отсутствуют какие бы то ни было органические повреждения мозга).

3. Ключевая роль в развитии невроза принадлежит не самой психотравмирующей ситуации, а отношению больного к этой ситуации.

Своим названием неврозы обязаны невротическим реакциям (страх, депрессия, сомато-вегетативные нарушения), которые являются обязательными спутниками заболевания.

Основные признаки невроза:

- есть психогенная внешняя причина (конфликт)

- у больного преобладают эмоциональные и соматовегетативные нарушения

- эти нарушения полностью обратимы, и исчезают при устранении психотравмирующего фактора

Классификация неврозов:

1. Неврастения. Проявляется как повышенная утомляемость, как бы быстрое исчерпание психических ресурсов.

Выявляется в виде раздражительности, крикливости, бессонницы, постоянного напряжения. Также возможны апатия, усталость, пассивность. Дополнительно появляются также и соматовегетативные нарушения (головокружение, потливость, сердцебиение, скачки давления и т.д.).

Невроз навязчивых состояний (он же обсессивный). Для проявлений этого расстройства характерны:

Жалобы на повторяющиеся тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы, влечения или действия, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий.

Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.

2. Истерический невроз. проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами (чрезмерные насильственные непроизвольные движения). Для этого вида невроза характерны различные психические, соматические, сенсорные и двигательные нарушения. Отмечают эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, капризность, инфантильность, нарушения зрения и слуха, параличи (в основном конечностей), заикание, отсутствие аппетита, психогенную рвоту, кашель, неустойчивость деятельности сердечно-сосудистой системы и т.д.

+ см. вопрос 42

II.Реактивные психозы

Реактивные психозы почти всегда представляют патологическую реакцию психотического уровня на одномоментные, но чрезвычайно сильные психотравмирующие ситуации. От неврозов они отличаются остротой, большей тяжестью психических травм и более выраженными психическими расстройствами, оформленными в четкие психотические синдромы с продуктивными симптомами, включая бред, галлюцинации и др.

Клинические формы реактивных психозов:

• аффективно-шоковые психозы в виде реактивного ступора или реактивного возбуждения,

• истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, истерическое сумеречное помрачение сознания),

• реактивная (психогенная) депрессия,

• реактивное бредообразование (реактивный параноид, психогенное паранойяльное бредообразование, индуцированный бред)

• посттравматическое стрессовое расстройство,

• ятрогении

1. Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] Она развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.).

Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией.

2. Истерический психоз. Наблюдается в ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.). Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления.

Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния:

- Пуэрилизм. Он проявляется детским поведением.

- Псевдодеменция. Это мнимая утрата простейших знаний и умений.

- Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор). Оно возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки (больные не могут сказать, где находятся, путают время года), нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По прошествии психоза отмечается амнезия.

3) Реактивная депрессия – наиболее частая форма реактивных психозов, составляющая 40% всех психогений.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома», что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями.

В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Клиническая картина заболевания включает депрессивную триаду и характеризуется подавленностью, чувством безнадежности, бесперспективности, одиночества, слезливостью, вегетативными расстройствами, резким снижением аппетиата, стойкой бессоинцей, двигательной и идеаторной заторможенностью.

Могут возникать сверхценные, бредоподобные и даже бредовые идеи самообвинения, суицидальные мысли и тенденции. При очень тяжелой депрессии больной даже не может плакать (депрессия с сухими глазами). Возможно возникновение галлюцинаций (пациент слышит голос умершего, его шаги, жалобы на холод в могиле и желание выбраться из нее). Содержание сновидений при поверхностном сне включает психотравмирующие события.

Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты — смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни.

Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть продолжительными, иногда завершаются самоубийством, своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2-3 мес, но возможны и затяжные психогенные депрессивные реакции.