11. Психосенсорные расстройства (метаморфопсии)

Психосенсорные расстройства— психопатологический симптом, характеризующийся нарушением восприятия размеров, формы, взаимного расположения предметов в пространстве (метаморфопсия) или размеров, массы, формы собственного тела (аутометаморфопсия).

Отмечается после различных органических поражений головного мозга (энцефалита, черепно-мозговой травмы, интоксикации и др.), а также при шизофрении и эпилепсии.

При метаморфопсии окружающие предметы воспринимаются уменьшенными (микропсия), увеличенными (макропсия), изменившими форму — удлиненными, укороченными, перекошенными, перекрученными (дисмегалопсия).

При нарушении восприятия предметов и пространства все видимое или его часть кажутся неестественно приближенным или удаленным (порропсия).

Возможно восприятие окружающих предметов в неестественном для них положении: например, стены, окна, потолок, здания, улица кажутся наклоненными, кривыми, падающими.

При аутометаморфопсии больные ощущают уменьшение или резкое увеличение размеров своего тела или его массы. При этом выделяют тотальную аутометаморфопсию («я вешу несколько тонн») и парциальную аутометаморфопсию, касающуюся лишь одной какой-то части тела, например рук, ног, головы, языка.

Метаморфопсии и аутометаморфопсии возникают изолированно или одновременно; продолжаются часами, в ряде случаев, например, когда они представляют собой припадок, — несколько секунд.

12. Шизофрении. Понятие. Типы течения

Шизофрения – это хроническое прогредиентное (злокачественное) психическое заболевание, приводящее к изменению личности больного и постепенно усугубляющееся с течением времени.

Шизофрению и шизотипические расстройства объединяют генетические механизмы, однако шизотипические расстройства чаще протекают амбулаторно (не в больнице).

Шизофрения

Этиология и патогенез

До сих пор не существует единой концепции этиологии и патогенеза шихофрении, которую бы разделяли большинство психиатрических школ мира.

(А) Наиболее признанной является теория о генетическая природа шизофрении, согласно которой ребенок наследует шизофрению от больных родителей. Были проведены исследования по подсчету вероятности появления заболевания у ребенка, когда один из родителей болен, когда оба родители больны, у братьев и сестер, а также у монгозиготных и дизиготных близнецов. Результаты показали достаточно высокую процентную вероятность, особенно когда больны оба родителя и у монозиготных близнецов.

(Б) Также признано, что конституциональные факторы принимают участие в формировании степени выраженности и реактивности процесса.

Например, у мужчин астенической конституциии заболевание протекает чаще непрерывно, а у женщин пикнической конституции чаще периодически. Однако сама конституция не определяет подверженность болезни. Морфологические дисплазии обычно свидетельствуют о возможной атипии процесса, и такие пациенты хуже поддаются лечению.

(В) Согласно нейрогенетическим теориям, продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы.

(Г) Также существовали попытки связать шизофрению с инфекционной (стрептококк, стафилококк, туберкулез, кишечная палочка) и вирусной (медленные инфекции) патологией. Однако у больных шизофренией существует отчетливое искажение в иммунных ответах при развитии инфекционной патологии.

(Д) Биохимические исследования связали шизофрению с избытком дофамина. Предполагается, что это связано с повышением активности дофаминовой системы мозга.

(Е) Теории психогенеза шизофрении говорят о том, что причина возникновения заболевания заключается в нарушении интерперсональных взаимоотношений. Вторая модель психогенного развития шизофрении - экзистенциальная. Она предполагает изменение «сушествования» больного, его внутреннего мира, согласно ей болезнь – это особая форма экзистенции.

(Ж) Психоаналитические теории объясняют заболевание событиями детства: воздействием шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье и т.д.

Клиника

При шизофрении обычно страдает мышление, эмоции и волевая деятельность. Симптомы продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 мес. наблюдений.

Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

1. «Эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.

2. Синдром Кандинского — Клерамбо. Он включает в себя псевдогаллюцинации, а также бредовые идеи воздействия (психологического или/и физического характера), а также явления психического автоматизма (то есть, чувство отчуждённости, или неестественности,«сделанности» собственных движений, а также поступков и мышления).

3. Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации.

4. Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

1. Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.

2. Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.

3. Кататоническое поведение.

4. Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность.

5. Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

Прогноз при шизофрении зависит от комплекса факторов, которые перечислены в таблице 10.

Для шизофрении характерно:

1. Аутизм (уход в себя). Часто суждения, позиции и установки больного становятся крайне субъективными, приобретают характер особого мировоззрения и становятся непонятными для других людей и не поддающихся разубеждению.

2. Снижение психической активности. Любая деятельность требует от больного все бОльшего напряжения.

3. Явление дрейфа. Оно заключается в возрастающей вялости и пассивности с отсутствием какой-либо инициативы.

4. Патология ассоциативного процесса. Это может выражаться в ускорении мышления, его замедлении, полной остановке течения мыслей и т.д.

5. Постепенное прогрессирование эмоционального снижения. Оно начинается потерей тонких чувств и усиливается до беспричинной холодности и безучасности.

6. Снижение волевой активности. Оно может достигать полного отсутствия потребности в каких-либо желаниях.

7. Также в некоторых случаях могут наблюдаться признаки патологии суждения в виде навязчивых, бредоподобных и бредовых идей.

Простая форма шизофрении

Начало заболевания от 14 до 20 лет. В клинической картине преобладают негативные расстройства эмоционально-волевой сферы. Интеллект в начале заболевания не страдает.

Присутствует нарастающая эмоциональная холодность, замкнутость, молчаливость, происходит уход в себя.

Со временем могут теряться гигиенические навыки.

Могут возникать необычные увлечения, например, подросток может внезапно начать интересоваться вопросами философии или науки, не имея при этом элементарных базовых знаний.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с динамикой шизоидного расстройства личности. Однако при этих случаях личностная аномалия просматривается с детства, а декомпенсация связана с реальными проблемами адаптации или стрессом. При простой шизофрении такие связи выделяются с трудом.

Параноидная форма шизофрении

Заболевание может начаться в юношеском возрасте и тогда протекает непрерывно и достаточно злокачественно.

Основу этого вида патологии составляет параноидный синдром. Он включает в себя бредовые переживания и расстройства восприятия в виде галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и иллюзий.

Диагностика

В манифестом периоде и дальнейшем течении болезни характерны:

1. Бред преследования, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения или нелепый бред ревности, бред воздействия.

2. Слуховые истинные и псевдогаллюцинации комментирующего, противоречивого, осуждающего и императивного характера

3. Обонятельные, вкусовые и соматические, в том числе сексуальные, галлюцинации.

Классическая логика развития бреда, описанная V. Magnan, соответствует последовательности: паранойяльный (монотематический бред без галлюцинаций) — параноидный (политематический бред с присоединением слуховых галлюцинаций) — парафренный. Однако эта логика не всегда отмечается, возможно развитие острой парафрении и отсутствие паранойяльного этапа.

Дифференциальная диагностика

На первых этапах приходится дифференцировать с острыми транзиторными психотическими расстройствами, а далее — с хроническими бредовыми и шизоаффективными расстройствами, а также органическими бредовыми расстройствами.

Острые транзиторные психотические расстройства могут протекать с продуктивными и негативными симптомами шизофрении, однако эти состояния кратковременны и ограничены сроком около двух недель с высокой вероятностью спонтанного выхода и хорошей чувствительностью к нейролептикам.

Хронические бредовые расстройства включают монотематический бред, если слуховые галлюцинации встречаются, то они чаще истинные. К этой группе относятся те варианты бреда, которые принято было называть паранойяльными (любовный бред, бред реформаторства, изобретательства, преследования).

При шизоаффективных расстройствах бредовые нарушения являются вторичными от аффекта, и аффект (маниакальный, экспансивный, депрессивный) продолжается больше, чем бред.

При органических бредовых расстройствах часто присутствуют экзогенные симптомы, а также неврологически, нейропсихологически и с помощью объективных методов исследования удается выявить основное органическое заболевание головного мозга. Кроме того, изменения личности при таких расстройствах имеют специфическую органическую окраску.

Гебефреническая шизофрения

Этот вид болезни начинается, как правило, в период полового созревания.

На начальной стадии её развитие похоже на простую шизофрению: наблюдаются аутизм, редукция энергетического потенциала, явления дрейфа, нарушения мышления и эмоционально-волевой сферы.

В последствии, к этим симптомам присоединяются манерность, нелепая дурашливость, эмоциональная неадекватность.

Отмечают выраженное двигательное и речевое возбуждение.

Характерны импульсивные действия и неожиданные выходки.

В целом поведение больных приобретает характер клоунады.

Достаточно быстро больные становятся безразлично-холодными к родным и близким и не только.

В мышлении больных преобладают резонерство (нарушение мышленимя:пустое, бесплодное многословие) и разорванность. Нередко возникают галлюцинации и бредовые идеи преследования, воздействия и величия.

Кататоническая шизофрения

Картину этого вида заболевания определяет чередование кататонического возбуждения и кататонического ступора.

При резкой выраженности возбуждения больные бегают, ползают, громко кричат, гримасничают, рвут на себе одежду и т.д. При этом их движения нарочиты и неестественны.

Кататонический ступор развивается внезапно вслед за возбуждением или после субступорозного состояния. Он выражается в обездвиженности или замедленности ритма движений, восковой гибкости, полном молчании, сохранении одной и той же позы (часто очень неудобной), отсутствии реакции на боль, на окружающую обстановку. Также для этого состояния характерен негативизм, как активный, так и пассивный (игнорирование).

Возбуждение и ступор могут возникать как на фоне ясного, так и на фоне помраченного сознания.

Диагностика

Диагноз основан на выявлении:

1) ступора;

2) хаотического, нецеленаправленного возбуждения;

3) каталепсии и негативизма;

4) ригидности;

5) подчиняемости и стереотипии (персеверации).

Дифференциальная диагностика

Следует отличать кататоническую шизофрению от органических кататонических расстройств в результате эпилепсии, системных заболеваний, опухолей, энцефалитов, от депрессивного ступора.

При органической кататонии заметна атипичность двигательных расстройств.

Депрессивный ступор сопровождается характерной мимикой депрессии со складкой Верагута. Депрессия выявляется в анамнезе.

Кататонический мутизм следует отличать от избирательного (селективного) мутизма у детей и взрослых с шизоидными расстройствами личности.

Недифференцированная шизофрения

Нарушения , характерные для этой формы шизофрении, должны:

- отвечать общим критериям шизофрении

- не соответствовать критериям параноидной, гебефренической или кататонической шизофрении

- не отвечать критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии

Эта форма шизофрении объединяет раннюю параноидную и атипичную шизофрению.

Резидуальная шизофрения (шизофренический дефект)

Возникает при неблагоприятном течении шизофренического процесса или его неполноценном лечении. Могут возникать отдельные, не связанные между собой расстройства в виде бреда, псевдогаллюцинаций или галлюцинаций, эпизодические кататонические и гебефренические симптомы, т.е. признаки ранее существовавшей формы шизофрении.

Дифференциальная диагностика

Необходимость дифференциального диагноза возникает тогда, когда нет объективных сведений о перенесенном психозе в анамнезе или пациент скрывает свое прошлое. В этом случае указанное расстройство можно рассматривать как шизотипическое.

Шизотипическое расстройство

Оно характеризуется:

- необычным чудаковытым поведением

- аномалиями мышления и эмоций, характерными для шизофрении

Определение данной группы расстройств спорно, поскольку шизотипическое расстройство сложно отличить от простой шизофрении и шизоидных расстройств личности.

При шизотипическом расстройстве могут проявляться:

- неадекватный или сдержанный аффект, при котором больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными

- чудаковатость, странность, эксцентричность поведения или внешнего вида пациента

- плохой контакт больного с окружающими

- странные убеждения пациента, влияющие на их поведение, которое становится несовместимым с субкультуральными нормами

- подозрительность и параноидные идеи

- навязчивые размышления без внутреннего сопротивления (с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием)

- необычные феномены восприятия, исключающие телесные и другие иллюзии, деперсонализацию и дереализацию

- аморфное, обстоятельное, метафорическое или гипердетализированное мышление, сопровождающееся вычурной речью

- эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.

Это расстройство носит хронический характер и может в некоторых случаях трансформироваться в четкую шизофрению.

Типы течения шизофрении.

1)Непрерывно-прогредиентный тип. Характерен для параноидной, гебефренической и простой форм. Без лечения болезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникновения апатико-абулического дефекта (исчезновение эмоциональной живости, эмоциональное обеднение, вплоть до опустошения, равнодушие и безразличие к окружающим, безучастность к собственной судьбе в сочетании с потерей активности, инициативы в делах и поступках и т.д.).

2)Приступообразно-прогредиентный. Этот тип характеризуется отдельными приступами, продолжающимися от 2—3 нед до нескольких месяцев. Приступы чередуются со светлыми промежутками — ремиссиями, которые могут быть полными (практическое временное выздоровление) или неполными (с признаками шизофренического дефекта или остаточными симптомами прошедшего приступа). Длительность ремиссий весьма различна — от 1—2 нед до многих лет. Описаны случаи одноприступной шизофрении: после одного приступа в юности полная ремиссия прослежена до старости.

Приступы характерны для острой полиморфной и кататонической форм, но они также могут протекать с картиной галлюцинаторно-параноидного синдрома и в это время по проявлениям не отличаться от параноидной формы с не-рерывно-прогредиентным течением.

3)Рекуррентный тип – это наиболее благоприятный тип течения шизофрении. При нем после острых аффективных или аффективно-бредовых приступов наступает ремиссия хорошего качества с полным исчезновением психопатологических симптомов и незначительным изменением личности.

Постшизофреническая депрессия развивается в период ремиссии, чаще неполной. Обычно больной только теперь осознает постигшую его душевную катастрофу: связанные с болезнью крушение жизненных планов, утрату трудоспособности, возможный распад семьи, обреченность на одиночество. Развитию депрессии может также способствовать длительная поддерживающая терапия нейролептиками, оказывающими депрессогенное действие. Внешне депрессия кажется нетяжелой (ее называют “матовой”). Больные апатичны, бездеятельны, ни к чему не проявляют интереса — все это напоминает апатоабулический синдром. Может даже не быть депрессивных высказываний: собственная несостоятельность переживается про себя. Но риск самоубийства очень высок. Подобные депрессии отличаются стойкостью.