Нижня щелепа

Центральний різець.Це наймен­ший зуб постійного прикусу (мал. 19). Долотоподібна вузька коронка по­рівняно висока, вестибулярна її повер­хня дещо випукла, язикова, навпаки, увігнута. На різальному краї коронки зуба, який щойно прорізався, добре видно три невеличких зубці. Медіаль­ний і дистальний кути коронки мало відрізняються один від одного. На вес­тибулярній поверхні зубір різального краю переходять у невеликі поздовжні емалеві валики.

Корінь порівняно короткий, сплющений у медіодистальному на­прямку, на поперечному зрізі має овальну форму. Майже непомітні оз­наки кривизни коронки і відхилення кореня. Загалом порожнина зуба відповідає його зовнішній формі. Вер­хівка кореня може бути нахилена до се­рединної (медіальної) площини.

54

Анатомічна будова постійних зубів

Боковий різець дещо більший за центральний. Коронка також має долотоподібну форму, сплющена в ділянці різального краю. На вестибулярній поверхні коронки зуба, який щойно прорізався, є не­великі поздовжні валики, які закін­чуються на різальному краї добре означеними трьома зубцями. Різальний край має розбіжності в кутах: дистальний кут тупий, дещо закруглений, виступає у бік ікла, ме­діальний — більш гострий.

Зуб має один прямий корінь, сплющений з боків, з поздовжніми борозенками на контактних повер­хнях, на поперечному зрізі має овальну форму. Верхівка кореня відхилена дистальне. Порожнина коронки зуба щілиноподібної фор­ми, кореневий канал вузький.

Ікло. За будовою зуб подібний до відповідного зуба верхньої щеле­пи, але дещо менший (мал. 20). Ко­ронка частково зберігає ромбоподі­бну форму, проте виглядає вужчою, подовженою, вестибулярна її повер­хня опукла. На різальному краї є центральний горбок. Медіальна ча­стина різального краю коротша, ніж дистальна, у зв'язку з чим медіаль­ний кут гостріший і розташований далі від шийки зуба.

Корінь дещо сплющений з боків, па поперечному зрізі має овальну форму. Верхівка кореня відхилена дистальне. Порожнина зуба має веретеноподібну форму з найбільшим стовщенням у ділянці шийки зуба.

55

Перший премоляр. Коронка першого премоляра на поперечно­му зрізі має округлу форму (мал. 21) Вестибулярна поверхня корон­ки довша, ніж язикова. Жувальна поверхня має два горбки: щічний -більший, значно нахилений до середини і язиковий, який нахилений менше Горбки жувальної поверхні з'єднані між собою валиком, по боках якого розташовані невеликі заглиблення (ямки). Унаслідок різної величини горбків жувальна поверхня дещо скошена в язико­вий бік.

Корінь один, прямий, трохи сплющений з боків. Верхівка коре­ня відхилена в дистальному на­прямку. Порожнина зуба відпові­дає його зовнішнім контурам. По­рожнина коронки без чіткої межі переходить у кореневий канал

Другий премоляр. Коронка частково нагадує форму ікла, про­те на поперечному зрізі не має такої округлої форми. Другий премоляр дещо більший, ніж перший Горб­ки жувальної поверхні розвинені однаково Вони поділені між собою емалевим валиком, по боках якого розташовані невеликі заглиблення (ямки).

Корінь, як правило, один, дещо сплющений, його бокові по­верхні гладенькі. Верхівка кореня відхилена дистальне.

Перший моляр. Коронка має кубічну форму (мал 22). На жу­вальній поверхні розташовані п'ять горбків три щічних і два, більш роз-винених, язикових. Із щічних горбків найбільше виділяється ди­стальний. Горбки жувальної по­верхні поділені Ж-подібною фісу-рою, поздовжня частина якої сягає

>6

Анатомічна будова постійних зубів

емалевих валиків по краю коронки Поперечні фісури цієї поверхні можуть переходити на вестибулярну поверхню і закінчуватися на ній невеликими заглибленнями (сліпими ямками).

Дистальний корінь дещо коротший, ніж медіальний, пряміший і має один кореневий канал. Медіальний корінь сплющений, з глибо­кими поздовжніми борознами на широких бокових поверхнях, дуго­подібно вигнутий, має два кореневих канали медіально-щічний і медіально-язиковий.

Другий моляр. За розміра­ми поступається першому, про­те має подібну до нього форму коронки і кількість коренів. Ку­бічна, дещо подовжена в медю-дистальному напрямку коронка має на жувальній поверхні чоти­ри горбки — два щічних і два язи­кових, причому останні розви­нені більше. Поздовжня фісура на жувальній поверхні розташо­вана ближче до язикового краю Поперечна фісура може виходи­ти на вестибулярну поверхню коронки і закінчуватися на ній сліпою ямкою.

Зуб має два корені — меді­альний і дистальний Дисталь­ний корінь великий, прямий, ок­руглий або овальний на попереч­ному зрізі Медіальний корінь сплющений у медюдистальному напрямку, на його бокових по­верхнях є невеликі борозенки Верхівка кореня спрямована ди-стально.

Кореневі канали — медіаль­но-щічний і медіально-язиковий — загнуті, погано прохідні,

57

нерідко анастомозують між собою, на верхівці кореня відкриваються ізольованими отворами.

Кореневі канали у дітей та підлітків значно ширші, ніж в осіб старшого віку, в яких просвіт каналів поступово звужується, особли­во у верхівковій частині, аж до повної обтурації.

У коренях постійних зубів крім основного каналу є додаткові -різних довжини, діаметра і розташування, в яких містяться дельто­подібні розгалуження пульпи (верхівкова дельта).

У кореневих каналах тимчасових зубів додаткові розгалуження кореневої пульпи виражені менше, іноді їх зовсім немає або вони зни­кають з початком розсмоктування кореня.

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

Опитування. Під час першого відвідування пацієнта знайомство з ним починають з опитування. У процесі опитування слід з'ясувати паспортні дані, скарги хворого, історію розвитку захворювання, його тривалість і застосовані методи лікування, історію розвитку дитини, перенесені і супутні хвороби, наявність шкідливих звичок. З ураху­ванням віку дитини необхідні дані уточнюють у батьків. Згідно із су­часною схемою періодизації (П.С. Мощич, 1994) розрізняють два ета­пи дитинства: внутрішньоутробний та позаутробний. Внутрішньо-утробний етап включає фази: ембріонального розвитку (до 2 міс ваг­ітності) і плацентарного розвитку (з 3-го до 10-го місяця). Позаутробний етап охоплює такі періоди:

1. Новонародженості — до 3-4 тиж.

2. Грудний (немовляти) — від 1 міс до 1 року.

3. Молочних зубів — від 1 до 7 років:

а) переддошкільний — від 1 до 3 років;

б) дошкільний — від 4 до 7 років;

4. Молодший шкільний вік — від 7 до 12 років.

5. Статевого дозрівання (старший шкільний вік) - від 13 до 17

років.

Для підвищення інформативності опитування лікар повинен дотримуватись чіткої послідовності запитань, конкретно їх форму­лювати і вимагати від хворого чітких відповідей. Під час опитування слід звернути особливу увагу на характерологічні особливості дити­ни, а також слідкувати за її мімікою, ступенем відкривання рота, си­метричністю і конфігурацією обличчя та ін.

За наявності больового синдрому необхідно з'ясувати повну його характеристику. За характером біль може бути мимовільним чи з якоїсь причини, з іррадіацією, локалізований чи розлитий, постійний чи тимчасовий, тупий чи пульсуючий, гострий чи ниючий. Наприк­лад, пульсуючий мимовільний біль характерний для гнійних запаль-

59

них процесів, а гострий мимовільний біль різної тривалості — для гострого серозного запалення. Для визначення причини болю слід визначити причинний чинник: термічний (холодне, гаряче), хімічний (кисле, солоне, солодке) чи механічний (надавлювання на зуб, стис­кання зубів, потрапляння іжі в каріозну порожнину, доторкання до тригерних зон тощо). При захворюванні ясен слід оцінити 'їх крово­точивість. На підставі даних анамнезу виділяють три ступеня крово­точивості:

І — кровоточивість буває досить рідко, переважно під час вживан­ня твердої їжі,

II — кровоточивість відзначається під час чищення зубів,

III — симптоми кровоточивості проявляються мимоволі.

У разі порушення загального сгану організму слід визначити характер температурної реакції, вираженість симптомів інтоксикації, ступінь порушення сну і процесів харчування. З'ясовуючи характер гіпертермії, вказують на тривалість температурної реакції, динаміку її показників протягом усього періоду з урахуванням максимуму та мінімуму, виникнення ускладнень у вигляді непритомносії, судом, блювання, використання жарознижувальних засобів.

Під час отримання даних щодо історії розвитку захворювання з'ясовують час виникнення перших його ознак, характер початкових проявів (гостро, раптово, поступово) та подальшого перебігу (про­гресує, регресує, з ремісіями). Виявляють чинники, що передували захворюванню і могли його спричинити (гострі інфекційні захворю­вання, загострення хронічних хвороб, травми, оперативні втручання, стреси тощо), а також поліпшують або погіршують його подальший перебіг.

Слід також з'ясувати, які методи обстеження використовувались для встановлення діагнозу, в яких лікувальних закладах проводились лікування і спостереження за хворим. Для цього необхідно ознайо­митися з медичними довідками, витягами з історії хвороб, результа­тами аналізів, рентгенограмами та ін.

Важливим етапом опитування у дитячій стоматології є озна­йомлення з історією розвитку дитини, характером перенесених і су­путніх захворювань, умовами побуту та харчування. Отримані дані дозволять скласти уявлення про загальний стан організму дитини і більш виважено підійти до вибору методів лікування. Особливу

60

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

увагу під час опитування слід звернути на те, чи перебуває дитина на диспансерному обліку з приводу хронічних захворювань. Наявність деяких хронічних хвороб потребує попередньої підготовки дитини до лікування (наприклад, гемофілія, епілепсія, судомна готовність тощо). Об'єктивну інформацію щодо вказаного розділу лікар може отримати під час ознайомлення з історією розвитку, яка знаходиться в районній дитячій поліклініці.

Під час оцінки загальносоматичного стану здоров'я педіатрична служба використовує градацію з урахуванням п'яти груп здоров'я дитячого населення: 1-ша — здорові діти; 2-ra — діти, які часто хво­ріють (простудними захворюваннями не менше чотирьох разів на рік);

3-тя — діти з хронічними захворюваннями, що мають компенсова­ний характер перебігу; 4-та — діти з хронічними захворюваннями, що мають субкомпенсований характер перебігу; 5-та — діти з хронічни­ми захворюваннями, що мають декомпенсований характер перебігу.

Особливе місце у клініці дитячої стоматології приділяється ви­явленню порушення функцій та шкідливих звичок. Наприклад, по­рушення функції смоктання у дітей характеризується зменшенням часу смоктання, млявістю, а також відсутністю ознак його припинен­ня у віці після 10 міс. Про порушення функції жування свідчать озна­ки подовження або скорочення процесу пережовування, відкушуван­ня боковими зубами і жування передніми, звичка жувати на одному боці. Порушення функції ковтання характеризується підвищеною активністю м'язів обличчя ("напруга ковтання", "симптом наперст­ка"), розташуванням язика між зубами при їх розімкненому поло­женні ("некоординований язик"). При порушенні функції дихання привертає увагу сухість червоної облямівки губів при зниженому то­нусі колового м'яза рота, недорозвинених ("в'ялих") крилах носа, ус­кладнення при проходженні струменю повітря через обидві або одну ніздрю. На порушення функції мови вказує нечіткість вимови та па­узи під час мовлення. Клінічні ознаки шкідливих звичок (звичне спан­ня на "улюбленому" боці, підкладання кулачка під щоку, смоктання губів, щік, язика, пальців тощо) слід виявити під час опитування та спостереження за хворим, а в подальшому — під час огляду дитини. Проводячи опитування, лікар повинен чітко дотримуватись прин­ципів деонтології та лікарської етики. Необхідно дуже виважено ви­казувати свої міркування щодо тяжкості хвороби і прогнозованої

61

ефективності лікування, тому що при неправильному тлумаченні хво­рими вони можуть спричинити ятрогенію. Не слід критично комен­тувати дії колег, оскільки це може викликати недовіру як до конк­ретного лікаря, так і до лікарів взагалі.

Огляд і пальпація. Огляд є одним із головних способів діагнос­тики стоматологічних захворювань, який дозволяє отримати об'єктивні дані щодо конкретної хвороби. Для підвищення інформа­тивності обстеження треба послідовно оглянути дитину з урахуван­ням загального стану і фізичного розвитку, постави, міміки, стану органів ротової порожнини у спокої та під час функціонального на­вантаження (жування, дихання, ковтання, мовлення).

Фізичний розвиток дитини оцінюють згідно з віком і статтю, враховуючи зріст і масу тіла. Для об'єктивнішої оцінки фізичного розвитку можна скористатися таблицями гармонійності (П.С. Мо-щич, 1994). Одним із проявів фізичного розвитку дитини є постава, зміни якої вказують на ризик виникнення аномалій прикусу. У по­ложенні стоячи при нормальній поставі тіло торкається вертикаль­ної площини п'ятьма точками. Під час ходьби нормальна постава ха­рактеризується прямим положенням голови і тулуба при горизон­тальному положенні плечового поясу. Огляд обличчя дозволяє виз­начити психологічну реакцію дитини на контакт з лікарем та больові відчуття за мімікою. Під час огляду лікар має можливість виявити позаротові ознаки захворювання (наявність елементів ураження, рубців, свищів, новоутворень, асиметрії, набряку тощо). Обличчя слід оглядати у фас і профіль, у стані спокою, під час розмови і при зми­канні зубів. Під час огляду слід визначити наявність об'єктивних оз­нак порушення функцій та шкідливих звичок. Ознаки, що характе­ризують фізіологічний стан зубощелепної системи, такі:

— дитина у спокої і під час сну дихає носом, губи щільно стулені і спокійно зімкнуті по межі червоної облямівки губів і слизової обо­лонки;

— під час ковтання не відбувається скорочення мімічних м'язів, не виникає симптом наперстка, червона облямівка губів не збираєть­ся у складки, кінчик язика міститься у ділянці альвеол верхніх різців;

оклюзійні контакти рівномірні у ділянці всіх зубів;

62

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

— під час вимови звуків "т", "д", "л", "н", "ц", "ч" кінчик язика упи­рається в альвеоли верхніх різців і його не видно між зубами;

— відсутні шкідливі звички прикушування губів, язика, травму­вання ясенного краю олівцями, ручками і т. п., бруксизм тощо.

Під час огляду обличчя лікар має звернути увагу на його вираз (спокійний, напружений, агресивний, пригнічений); пропорційність у горизонтальній, вертикальній і сагітальній площинах з урахуван­ням симетричності і локалізації набряку чи новоутворення; колір обличчя, його рівномірність, наявність елементів ураження, рубців, свищів. Далі слід визначити стан тонусу мімічних і жувальних м'язів у спокої та під час функціонального навантаження, величину ротової щілини, вираженість носо-губних і підборідно-губних складок, по­ложення і характер червоної облямівки губів (колір, об'єм, рель'єф, наявність і локалізацію елементів ураження, симетричність, горизон­тальність, зімкнуті чи розімкнуті, напружені чи атонічні).

Далі слід пропальпувати тканини обличчя, шиї та лімфатичних вузлів. Таким чином визначають консистенцію, рухомість тканин обличчя та лімфатичних вузлів, їх больову реакцію, наявність флюк-туації, розміри та межі патологічного вогнища, рухомість утворень, їх зв'язок з навколишніми тканинами. Пальпацію проводять усіма пальцями обох рук, обережно, не спричиняючи болю і додаткових ушкоджень, починаючи з протилежного від патологічного процесу боку і враховуючи симетричність ділянок. Спочатку пальпують по­верхнево, потім глибоко.

Наступним етапом є обстеження слизової оболонки ротової по­рожнини, оцінка стану зубів, зубних рядів, пломб і протезів. Під час огляду присінка ротової порожнини звертають увагу на його глиби­ну, розвиненість вуздечок губів, язика, наявність тяжів, місце їх при­кріплення до альвеолярного відростка, колір і консистенцію слизо­вої оболонки ротової порожнини. Вуздечки губів характеризують за такими клінічними ознаками: місцем прикріплення, щільністю, ха­рактером гребеня, вираженістю схилів, розміром діастем. З урахуван­ням зазначених ознак виділяють чотири варіанти вуздечки верхньої губи (Л. Ф. Корчак і співавт., 1990; табл. 6).

Під час обстеження вуздечки нижньої губи звертають увагу на характер її фіксації. У більшості випадків вуздечка нижньої губи при-кріпляюється до альвеолярного відростка нижче основи міжзубного

63

64

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

сосочка, що вважається показником фізіологічної норми. Високим прикріплення вуздечки слід вважати вище основи міжзубного сосочка.

Глибину присінка визначають як відстань від краю ясен 1|1 зубів до лінії переходу слизової оболонки на губу при її горизонтальному відведенні. Присінок ротової порожнини в ділянці нижніх фронталь­них зубів за ознакою глибини умовно поділяють на 3 види: мілкий (до 5 мм), середньої глибини (від 5 до 10 мм), глибокий (понад 10 мм).

Після обстеження присінка ротової порожнини приступають до огляду вуздечки язика, що в нормі є складкою слизової оболонки. Під час обстеження звертають увагу на місце прикріплення вуздечки на язиці і тканинах дна ротової порожнини. Нормальна вуздечка язика має такі ознаки: прикріплюється на нижній поверхні язика, відсту­паючи від його кінчика на 1,0-1,5 см, і на тканинах дна ротової порож­нини дистальніше під'язикових сосочків. Аномальними можна на­звати зміни місця прикріплення і щільності вуздечки, які можуть впливати на вільне переміщення язика. Відхилення у прикріпленні вуздечки можуть бути такими: кінчик язика чи його спинка — альве­олярний відросток;'кінчик язика — дно ротової порожнини.

Аномальне прикріплення вуздечки язика може зумовлювати виникнення порушення функції вимови та складність вживання їжі.

Несприятливі чинники розвитку у вигляді мілкого присінка, ано­мального прикріплення вуздечок верхньої та нижньої губів, язика, а також порушення функцій і шкідливі звички можуть сприяти виник­ненню явищ запалення в тканинах пародонта фронтальної ділянки зубів.

Під час огляду ясен оцінюють їх колір, характер поверхні, кон­систенцію, контур і розташування краю, розміри, а також болісність, наявність кровоточивості тощо. Здорові ясна мають блідо-рожеве забарвлення, причому міжзубні сосочки і вільні ясна забарвлені інтен­сивніше внаслідок кращої васкуляризації. Зміни кольору ясен мо­жуть спостерігатися біля групи зубів (локально) чи на всьому їх про­тязі (генералізовано). Патологічний процес може поширюватись тільки на сосочки ясен або охоплювати всю їхню поверхню. Міжзубні сосочки у здорової дитини мають гострокінцеву форму. При патоло­гічних процесах контур ясен видозмінюється.

У разі порушення цілості зубо-ясенного з'єднання утворюється пародонтальна кишеня. Глибину пародонтальної кишені оцінюють з

65

урахуванням віку і ступеня прорізування зубів. М.Ф. Данилевський і співавтори (1993) виділяють позакісткову пародонтальну кишеню (без деструкції кістки альвеоли) і кісткову (при значному руйнуванні кістки альвеоли). Наявність пародонтальних кишень, їх глибина і про­тяжність визначають характер перебігу захворювань пародонта. Гли­бину пародонтальної кишені вимірюють за допомогою каліброваної гладилки чи тупого зонда з нанесеними на них міліметровими по­ділками або спеціального інструмента — пародонтометра (мал. 23). Для цього інструмент уводять у патологічну кишеню до появи відчут­тя незначного упору. Залежно від групи зубів здійснюють кілька ви­мірювань: у ділянці великих кутніх зубів — по два зі щічної та підне-бінно-язиковоі поверхонь і по одному з дистальної та медіальної, в ділянці малих кутнів зубів, різців та ікол проводять 4 вимірювання —по одному на кожній по­верхні. При вимірюванні глибини крім відстані від краю ясен до дна кишені вра­ховують також оголення по­верхні кореня за рахунок рет-ракції ясен (відстань від ема­лево-цементної межі до вер­хівки ясенного сосочка).

Під час огляду слизової оболонки ротової порожни­ни та язика звертають увагу на її колір, блиск, судинний

малюнок, наявність елементів ураження, нальотів, відбитків зубів. Для визначення консистенції та рухомості слизової оболонки, а та­кож елементів ураження використовують пальцеву пальпацію. Після ретельного огляду тканин слизової оболонки ротової порожнини оцінюють зубні ряди верхньої та нижньої щелеп. При цьому зверта­ють увагу на форму щелеп. Слід ураховувати показники вікової нор­ми зубних рядів (у дітей дошкільного віку — напівколо, у школярів — нашвовал) і терміни прорізування зубів. Далі вивчають співвідно­шення зубних рядів у передньо-задньому, вертикальному і трансвер-зальному напрямках з урахуванням таких орієнтирів:

66

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

1. У сагітальному напрямку:

— наявність контакту чи щілини між різцями верхньої та нижньої щелеп;

— характер співвідношення ікол, перших постійних молярів чи дру­гих тимчасових молярів;

— протрузія чи сплощення зубного ряду верхньої, нижньої чи обох щелеп.

2. У вертикальному напрямку:

— ступінь перекриття нижніх різців верхніми чи наявність щілини між зубами;

— зубо-альвеолярне видовження чи вкорочення зубних рядів.

3. У трансверзальному напрямку:

— зворотне перекриття зубів верхньої щелепи зубами нижньої щеле­пи (поодинокими чи групами);

— збіг центральних ліній верхньої та нижньої щелеп із визначенням причин зміщення (функціональних чи морфологічних);

— зміїш форми зубної дуги.

Період сформованого тимчасового прикусу (мал. З — див. кольоро­ву вклейку) характеризується фізіологічною напівкруглою формою зуб­них дуг; щільним розташуванням зубів; горбково-фісурними контакта­ми; перекриттям різців нижньої щелепи різцями верхньої щелепи у ме­жах 1/3 коронки нижніх різців; розташуванням дистальних поверхонь других молярів у одній вертикальній площині.

Перед початком періоду зміни зубів прикус має такі ознаки (мал. 4 — див. кольорову вклейку): форма зубних дуг залишається на­півкруглою; з'являються фізіологічні треми і діастеми; відзначається спло­щення горбків унаслідок стирання; прямий контакт зубів у фронтальній ділянці; дистальні поверхні тимчасових других малярів розташовані мез-іальніше верхніх за рахунок зміщення нижньої щелепи вперед.

Існують варіанти норми, які під час другого (сформованого) періоду тимчасового прикусу характеризуються: наявністю трем і діастем; утво­ренням мезіальних сходинок у ділянці других молярів; формою зубної дуги у вигляді овалу; прямим прикусом, глибоким перекриттям, фізіоло­гічною ошстогнатією чи прогнапєю;

під час третього (що передує зміні) періоду тимчасового прикусу:

відсутністю трем і діастем; сходинками в ділянці других молярів; пе­рекриттям нижніх зубів верхніми на 1/3 і більше.

67

У період постійного прикусу (мал.5 — див. кольорову вклейку):

зубна дуга верхньої щелепи має форму напівеліпса, а нижньої - пара­боли; центральна лінія між різцями верхньої та нижньої щелеп співпа­дає із центральною лінією обличчя; верхні фронтальні зуби на 1/3 перекривають нижні; усі зуби, крім нижніх центральних різців і ос­танніх молярів верхньої щелепи, мають по 2 антагоністи; спостері­гається фісурно-горбкове змикання зубів; перші постійні великі кутні зуби перебувають у такому положенні: передні горбки верхніх зубів розміщуються у фісурах нижніх.

Далі приступають до огляду зубів. Їх оглядають за допомогою стоматологічного дзеркала при звичайному (штучному) освітленні чи з використанням світловолоконної оптики (транслюмінесцентний метод). Звертають увагу на відповідність зубної формули віковій нормі (див. табл. 2,3), кількість зубів, їх розташування у зубній дузі, рухомість, колір, форму, розміри, наявність осередків ураження, стан пломб і протезів.

Ступінь рухомості зубів визначають пальпаторно за допомогою пінцета чи спеціальних апаратів. Виділяють три ступеня рухомості зубів: 1-й — зуб нахиляється у вестибулярно-оральному (лабіально-лінгвальному) напрямку в межах ширини різального краю (1-2 мм);

2-й — крім ознак 1-го ступеня, є рухомість у медіодистальному на­прямку; 3-й — крім зазначених переміщень, зуб рухомий у вертикаль­ному напрямку.

Після огляду проводять перкусію та зондування зубів. Інструментальну перкусію здійснюють ручкою пінцета чи зон­да у вертикальному і горизонтальному напрямках. Дослідження ви­конують акуратно, щоб не спричинити різких больових чи неприєм­них відчуттів у дитини. Зондування твердих тканин зуба здійсню­ють за допомогою кутового чи прямого зонда без зусилля, особливо у ділянці дна каріозної порожнини (для запобігання перфорації через розм'якшений дентин і травмування пульпи). Для визначення фун­кціональної повноцінності пломб безпосередньо після 'їх накладання і у віддалений період користуються такими ознаками:

стан крайового прилягання та наявність контактного пункту;

ступінь стирання, тобто зміна анатомічної форми пломби;

ознаки вторинного карієсу;

фізіологічність кольору.

68

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

Зпдно з рекомендаціями ВООЗ (1989), пломба вважається не­задовільною, якщо виявляється один чи кілька з перерахованих нижче станів:

— дефект краю, що створює або може створювати шляхи досту­пу до дентину;

— край, що нависає і спричиняє місцеве подразнення ясен (мож­на усунути шляхом пришліфування пломби);

— фрактура, що спричиняє рухомість пломби чи створює шляхи для проникнення в дентин.

Крайове прилягання пломби визначають шляхом просування гострого зонда упоперек до краю пломби. Затримку зонда ("застря-гання") поділяють на стадії (В. І. Яковлєва і співавт., 1986):

А — видимої щілини немає, тобто пломба щільно прилягає до тка­нин зуба.

Б — візуально визначається щілина, в якій затримується рух зон­да; дентин зуба і прокладка не оголені.

В — зонд проникає в щілину на глибину дентину і прокладки.

Г — візуально визначається відсутність частини пломби, внаслі­док чого порушений контактний пункт; може відзначатися ру­хомість пломби.

Поряд із клінічною оцінкою існують спеціальні методи визна­чення крайового прилягання пломби за допомогою барвників, а та­кож радіоізотоптий метод та ін. Анатомічну форму коронки зуба виз­начають візуально. Існують такі порушення анатомічної форми плом­би- первинна анатомічна форма пломби збережена; розміри пломби зменшені, але дентин чи прокладка не оголені; є суттєве зменшення матеріалу з оголенням дентину чи прокладки.

Ознаки вторинного карієсу діагностують за допомогою стома­тологічного дзеркала і зонда. Просуваючи зонд по краю пломби, відчу­вається його затримка і для його вилучення необхідно докласти зу­силля. У ділянці щілини виявляється розм'якшення твердих тканин зуба і крейдоподібне зафарбування краю порожнини внаслідок де-мінералізації. Слід розрізняти три стадії розвитку вторинного каріє­су: І — відсутність вторинного карієсу; П — наявність вторинного ка­рієсу на межі з пломбою; III — наявність вторинного карієсу на всьо­му протязі межі з пломбою.

Фізіологічність кольору оцінюють за такими критеріями: повна

69

відповідність пломби кольору зуба; невідповідність кольору пломби за відсутності змін по краю прилягання пломби і стінки зуба; зміни кольору пломби на межі пломби з краєм порожнини.

Для фронтальних зубів існують дещо інші вимоги до кольору пломби: повна відповідність кольору і прозорості; невідповідність кольору і прозорості у межах варіабельності; візуальна невідповідність кольору прозорості, що може трактуватись як косметична не­відповідність.

За наявності нижчезазначених клінічних ознак необхідно прий­няти рішення щодо видалення зуба:

1. Тимчасові зуби в період фізіологічної зміни зубів:

— ІІ-ІІІ ступінь рухомості;

— наявність ознак прорізування постійного зуба.

2. Тимчасові зуби з гранулюючим чи гранулематозним періодон-титом:

— у разі неефективності консервативного лікування;

— у дітей 3-5-ї групи здоров'я;

— за наявності супутніх хронічних осередковообумовлених зах­ворювань з метою зменшення впливу осередків хроніосепсису.

3. Постійні зуби з гранулюючим чи гранулематозним періодонти-том у разі неефективності лікування і загрози (виникнення) ус­кладнень.

4. При травмах зубів і щелеп, що не дозволяють здійснити консер­вативне лікування.

5. Ортодонтичні показання.

ВООЗ (1989 p.) вказує на необхідність видалення постійних зубів у разі:

— неможливості відновлення коронки зуба пломбувальними ма­теріалами внаслідок її значного зруйнування каріозним процесом на тлі явного відкриття пульпи чи у депульпованих зубах;

— збереження тільки коренів зуба;

— прогресування уражень пародонта, що спричинило рухомість зуба і призвело до втрати ним функції і, на думку лікаря, лікування хвороб пародонта не сприятиме відновленню нормальної рухомості і функціональної придатності зуба;

— необхідності для протезування;

— ортодонтичних чи косметичних показань або при лікуванні ре-тинованого зуба.

70

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

Видаляти зуби в період їх фізіологічної зміни, а також з грану­люючим чи гранулематозним періодонтитом можна залежно від існу­ючих умов надання медичної допомоги.

Клінічне визначення резистентності емалі

Для визначення резистентності емалі зубів до карієсу застосо­вують тест емалевої резистентності (ТЕР-тест; В. Р. Окушко, Л. І. Косарева, 1983). Він дозволяє встановити функціональну резис­тентність емалі щодо кислоти. Тест може бути використаний як пер­винно-діагностичний, а також для об'єктивної оцінки ефективності ремінералізуючої терапії під час диспансерного спостереження та лікування хворих. Методика проведення тесту така:

— проводять професійну гігієну ротової порожнини;

— коронки зубів обробляють дистильованою водою і ватним там­поном, висушують;

— на вестибулярну поверхню центрального верхнього різця на­носять краплю 1Н розчину хлористоводневої кислоти діаметром не більше ніж 2 мм;

— через 5 сек кислоту змивають дистильованою водою;

— коронку зуба висушують ватним тампоном;

— на поверхню коронки наносять тампон, змочений в 1% водно­му розчині фарбника - метиленового синього;

— одним рухом ватного тампона знімають фарбник із поверхні емалі;

— оцінюють тест за спеціальною 10-бальною колірною шкалою;

— на зону демінералізації наносять лак, який містить фтор.

Згідно з друкарською десяти-дванадцяти-) бальною шкалою си­нього кольору визначають ступінь резистентності зубів до карієсу:

1-3 бали — ділянка пофарбована у блідо-голубий колір, що виз­начає значну структурно-функціональну резистентність емалі і ви­соку стійкість зубів до карієсу;

4-6 балів — ділянка пофарбована у голубий колір, що визначає середню структурно-функціональну резистентність емалі і середню стійкість зубів до карієсу;

7-9 балів — ділянка пофарбована у синій колір, що характеризує зниження структурно-функціональної резистентності емалі і висо­кий ступінь ризику виникнення карієсу;

10-12 балів — ділянка пофарбована у темно-синій колір, що ха-

71

рактеризує вкрай знижену структурно-функціональну резистентність емалі і максимальний ризик виникнення карієсу.

Гігієнічні індекси

Для оцінки гігієнічного стану ротової порожнини користують­ся індексами, які умовно можна поділити на 4 групи: 1-ша — (індек­си, що оцінюють площу зубного нальоту; 2-га — (індекси, що оціню­ють товщину зубного нальоту; 3-тя — (індекси, що оцінюють масу зубного нальоту; 4-та — (індекси, що оцінюють фізичні, хімічні, мікро­біологічні параметри зубного нальоту.

До 1-ї групи гігієнічних індексів (ГІ) належать індекси Федоро-ва—Володкіної, Green— Vermillion, Ramfiord, Navy—Quigley—Hein, Turecky, Armin та ін.

Індекс Ю. А. Федорова і В. В. Володкіної (1971) визначають шляхом пофарбування губної поверхні нижніх шести фронтальних зубів розчинами, що містять йод (Шиллера— Писарєва та ін.).

Кількісну оцінку здійснюють за п'ятибальною системою:

5 балів — пофарбування всієї поверхні коронки зуба;

4 бали — пофарбування 3/4 поверхні;

З бали — пофарбування 1/2 поверхні;

2 бали — пофарбування 1/4 поверхні;

1 бал — відсутність пофарбування всіх зубів.

Значення індексу визначають за формулою:

ГІ=У/6,

де У — сума значень індексу.

Гігієнічний індекс оцінюють таким чином:

1,1-1,5 бала — добрий;

1,6-2,0 бала — задовільний;

2,1-2,5 бала — незадовільний;

2,6-3,4 бала — поганий;

3,5-5,0 балів — дуже поганий.

Якісну оцінку стану гігієни можна проводити за тією самою фор­мулою, що й пофарбування, але з використанням трибальної системи:

З бали — інтенсивне пофарбування всієї поверхні зуба;

2 бали — слабке пофарбування;

1 бал — відсутність пофарбування.

Для визначення спрощеного індексу гігієни ротової порожнини

Green—Vermillion (1964) фарбують вестибулярні поверхні⁶^-^- і язи-72

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

кові поверхні біб зубів розчином Шиллера—Писарєва або іншим йодовмісним розчином. На досліджуваних поверхнях спершу визна­чають зубний наліт — Debris-index (DI ), а потім зубний камінь — Calculus-index (СІ) (табл. 7).

Таблиця 7. Критерії оцінки індексу Green—Vermillion

Бал	Зубний наліт (DI)	Зубний камінь (СІ)
0	відсутній	не виявлений
1	вкриває 1/3 поверхні коронки зуба	вкриває 1 /З коронки зуба
2	вкриває 2/3 поверхні зуба	над'ясенний камінь вкриває 2/3 коронки зуба, під'ясенний камінь у вигляді окремих конгломератів
3	вкриває більше ніж 2/3 поверхні зуба	над'ясенний камінь вкриває 2/3 коронки зуба і (або) під'ясенний зубний камінь вкриває пришийкову частину зуба

Формула для обчислення:

OHI-S^^H+^K

де 2—сума значень, зн—зубний наліт, зк—зубний камінь, п — кількість обстежених дітей (6).

Індекс Silness—Loe (1964,1967) належить до 2-ї групи індексів. Він враховує товщину зубної бляшки у пришийковій ділянці. При визначенні цього індексу пофарбування зубного нальоту не здійсню­ють. Його товщину визначають за допомогою зонда на чотирьох по­верхнях зуба: вестибулярній, язиковій та обох контактних.

Обстежують 6 зубів: ^| Критерії оцінки:

О — наліт біля шийки зуба зондом не визначається;

1 — наліт візуально не помітний, але на кінчику зонда, якщо ним провести біля шийки зуба, видно грудочку нальоту;

2 — наліт визначається візуально;

3 — інтенсивне відкладання нальоту на поверхні зуба і в зубних

проміжках. Методика обчислення:

а) для одного зуба —додають значення індексу, отримані при об­стеженні різних поверхонь одного зуба, і ділять на 4;

б) для групи зубів — індекс для окремих зубів (різців, великих та

73

малих кутніх зубів) можназгрупуватиз метою отримання гігієнічно­го індексу для різних груп зубів;

в) для окремої особи — додати значення індексу для зубів та по-діли-ти на кількість обстежених зубів.

Індекси для оцінки стану тканин пародонта

Група індексів для оцінки стану тканин пародонта включає:

— індекси гінгівіту (ІГ):

— індекс РМА;

— індекс гінгівіту;

— пародонтальні індекси:

— пародонтальний індекс (РІ);

— індекс РамфТ'ра;

— індекс CPITN (ВООЗ).

Індекс РМА (папиіярію-маргінально-альвеолярний)защюпоїїоюїїиіі Masser і модифікований Parma у 1960 p. Використовується для оцінки запального процесу ясен. Шкала оцінки індексу РМА:

1 бал — запалення ясенного сосочка (Р);

2 бали — запалення краю ясен (М);

3 бали — запалення альвеолярних ясен (А). Індекс РМА обчислюють у відсотках за формулою:

індекс рма ° Сумд^лів юо " з х Число зубів

Сума балів визначається шляхом додавання всіх найвищих показ­ників кожного зуба. Число зубів у вії ц до 6 років—20,6-11 років—24, 12-14 років — 28,15 років і старшому — ЗО.

Критерії оцінки:

до 20% — легкий ступінь тяжкості гінгівіту;

25-50% — середній ступінь тяжкості гінгівіту;

вище 51% — тяжкий ступінь тяжкості гінгівіту.

Індекс гінгівіту (ІГ) запропонований Silness- Loe у 1967 p. При виз­наченні індексу досліджують стан у ділянці^б^— зубів і характеризують

його за 4-бальною шкалою:

О — запалення відсутнє;

74

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

1 — незначне запалення ясен (незначна зміна забарвлення);

2 — помірне запалення ясен (гіперемія, набряк, можлива гіпертро­фія);

3 — тяжке запалення (виражена гіперемія, поява виразок). Обчислюють ІГ за формулою:

... сума балів

Критерії оцінки ІГ:

0,1-1,0 — гінгівіт легкого ступеня:

1,1-2,0 — гінгівіт середньої тяжкості;

2,1-3,0 — гінгівіт тяжкого ступеня.

Пародонтальний індекс (РІ) запропонований Russel у 1956 p. і використовується для виявлення запально-деструктивних змін у па-родонті. При його визначенні оцінюється стан пародонта навколо кож­ного зуба. При цьому беруть до уваги ступінь запалення, глибину ясен­ної кишені, рухомість зубів.

Критерії оцінки:

О — запалення відсутнє;

1 — легке запалення, яке не охоплює всі ясна навколо зуба;

2 — запалення охоплює всю поверхню ясен навколо зуба, але епітел­іальне прикріплення не порушене (пародонтальної кишені немає);

4 — при вищезгаданих даних на рентгенограмі спостерігається резор­бція кісткової тканини;

6 — запалення ясен, наявність пародонтальної кишені, зуб нерухо­мий;

8 — зуб рухомий, є пародонтальна кишеня (виражена деструкція усіх тканин пародонта). Формула для обчислення:

Інтерпретація:

0,1 -1,0 — початкова стадія пародонтиту;

1,5 - 4,0 — середній ступінь тяжкості;

4,5 - 8,0 — тяжка стадія пародонтиту.

75

Узагальнюючий індекс стану тканин пародонта і необхідності їх лікування (CPITN) (ВООЗ, 1989)

Для визначення необхідності лікування захворювань пародон­та застосовують колірний індекс CPITN. Для оцінки цього індексу використовують три чинники:

1. Наявність чи відсутність кровоточивості ясен;

2. Наявність над- чи під'ясенного каменю;

3. Пародонтальні кишені — неглибокі (4-5 мм) і глибокі (6 мм і

більше). Для позначення відділів ротової порожнини використовують коди,

прийняті Міжнародною організацією за стандартами:

01 — верхня щелепа;

02 — нижня щелепа.

03-08 — секстанти в ротовій порожнині в такому порядку:

секстант 03 — верхні праві премоляри і моляри;

секстант 04 — верхні ікла і різці;

секстант 05 — верхні ліві премоляри і моляри;

секстант 06 — нижні ліві премоляри і моляри;

секстант 07 — нижні ікла і різці;

секстант 08 — нижні праві премоляри і моляри.

Двозначними цифрами позначають певні зуби згідно із систе­мою, прийнятою Міжнародною стоматологічною федерацією (МСФ). Перша цифра означає квадрант ротової порожнини, друга — зуб(мал.24).

При позначенні зуба рекомендується назвати номер квадранта, а потім номер зуба. З метою дослідження ротову порожнину поділя­ють на 6 секстантів, які визначають зубами з кодовими номерами 18-14,13-23,24-28,38-34,33-43,44-48. Секстант оглядають тільки в

76

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

тому разі, якщо в ньому є два і більше зубів і немає показань до їх видалення. Якщо у секстанті зберігся лише один зуб, його слід вклю­чити до складу попереднього секстанта. Для визначення індексних зубів у осіб віком до 19 років оглядають тільки 6 зубів: 16,11,26 і 36, 31, 46. Під час огляду дітей віком до 15 років реєстрацію кишень не виконують, тобто враховують лише кровоточивість ясен і наявність каменю. Якщо у секстанті, що його потрібно оглянути, немає жодно­го індексного зуба, заміною можуть слугувати окремі різці чи премо­ляри, які повністю прорізались. Зондування виконують біля різця і перших молярів (у осіб молодших 19 років). Оцінку даних здійсню­ють за такою градацією:

4 — розмір кишені більши ніж 6 мм;

З — кишеня розміром 4 чи 5 мм;

2 — відчуття наявності каменю під час зондування при незначно­му заглибленні зонда;

1 — кровоточивість одразу ж після закінчення зондування, яка виявляється візуально чи за допомогою дзеркала;

О — здорові ясна.