Лікування пульпіту постійних зубів у дітей

Під час лікування пульпіту постійних зубів у дітей використову­ють консервативний (біологічний) метод, методи вітальної ампутації та екстирпації, методи девітальної ампутації та девітальної екстирпації.

Вибір методу лікування пульпіту постійних зубів у дітей (мал. 61) та його ефективність залежать від загального стану організму (перенесені і супутні хвороби, якість харчування, хронічна інфекція та

Мал. 61. Вибір методу лікування пульпіту постійних зубів

281

інтоксикація, несприятливі екологічні умови), що визначає стан його імуноло­гічної реактивності.

Пульпа постійних зубів як у пері­од формування кореня, так і в пе-ріод закінченого росту і формування має ви­сокий біологічний потенціал, добре ви­ражені регенеративні і репаративні вла­стивості.

У разі травматичного пошкоджен­ня пульпи та при початкових серозних формах запалення немає підстав прово­дити видалення пульпи, потрібно вико­ристовувати всі можливості для збере­ження її життєздатності.

У зубах із несформованими коре­нями методом вибору є вітальна ампу­тація пульпи, що дозволяє зберегти

функцію кореневої пульпи і забезпечити ріст та повноцінне формуван­ня кореня зуба (мал. 62).

Консервативний (біологічний) метод лікування. Показання. Гіперемія пульпи, гострий травматичний і сероз­ний обмежений пульпіт при тривалості хвороби не більше доби і лока­лізації каріозної порожнини на жувальній чи апроксимальній поверхні, що розташована вище від екватора зуба, у здорових і практично здоро­вих дітей у разі компенсованої чи субкомпенсованої форми карієсу.

Під час першого відвідування проводять місцеве ін'єкційне зне­болювання зуба, препарування і формування каріозної порожнини, антисептичну обробку з дотриманням правил асептики та антисеп­тики. Дуже важливо ізолювати каріозну порожнину від слини, для чого використовують ватні валики, слиновідсос, кофердам. Для ан­тисептичної обробки каріозної порожнини використовують протим­ікробні препарати широкого спектра дії, що дають виражений проти­запальний ефект: ектерицид, фурацилін, риванол, розчини новоіма­ніну, 0,5% етопію, хлорофіліиту, антибіотики місцевої дії (мікроцид, по-ліміксин). Не слід використовувати антисептичні засоби, що містять хлор (хлорамін, хлоргексидин), атомарний кисень (перекис

282

водню, марганцевокислий калій), спирт, ефір, тому що всі вони чи­нять подразнювальний вплив на пульпу.

Антисептики для промивання каріозної порожнини перед викори­станням слід підігріти до температури тіла, тому що температурний чин­ник може стати зайвим подразником для пульпи.

Для консервативного лікування пульпіту запропоновано велику кількість лікарських засобів: антибіотики широкого спектра дії, анти­біотики в поєднанні з кортикостероїдами, антисептичні препарати, фер­менти, біологічно активні речовини (вітаміни, біогенні стимулятори). Проте найкращий ефект спостерігається при застосуванні кальпійвміс-них препаратів.

За методикою застосування кальційвмісних препаратів вирізня­ють пряме і непряме покриття пульпи. Під час прямого покриття ці пре­парати наносяться безпосередньо на тканину пульпи (при травматич­ному пульпіті, при проведенні методу вітальної ампутації). Під час не­прямого покриття препарати на основі гідроксиду кальцію або цинк-оксидевгенолу наносять на розм'якшений, демінералізований дентин, що міститься на дні каріозної порожнини.

Пасти, що містять гідроксид кальцію, стимулюють утворення за-місного дентину і ремі-нералізацію розм'якше­ного дентину на дні ка­ріозної порожнини, чи­нять протизапальну та дегідратаційну дію. Уже через 40 діб після їх накладення утво­рюється замісний ден­тин (мал.63).

Для прямого по­криття пульпи рекомен­дують м'які пасти на ос­нові гідроксиду кальцію:

"Calcipulp" (Septodont), "Reogan Rapid" (Vivadent), "Calcicur" (VOCO), "Biopulp"

283

(Electromet), "Calxyl" (VOCO). Для непрямого покриття використову­ють "Dycal" (Dentsplay deTrey), "Ufe" (Kerr), "Calcimol" (VOCO), які здатні тверднути.

У разі лікування випадково розкритої ііульпи або гострого травма­тичного пульпіту, що виник унаслідок гострої травми постійного зуба, біологічний метод виконується в одне відвідування. Кальційвмісна прокладка наноситься на дно каріозної порожі іини або на оголений ден­тин, зуб пломбується матеріалами, що мають високу адгезію до твердих тканин зуба (склоіономерні цементи, композиційні матеріали, компо-мери). Необхідною умовою ефективного лікування є герметичне зак­риття каріозної порожнини, що виключає мікропідтікання і передчасне розсмоктування лікувальної прокладки.

Під час лікування пульпіту інфекційного походження більшість авторів рекомендують проводити біологічний метод у два відвідування. Під час першого відвідування виконують повну некротомію і форму­вання каріозної порожнини, антисептичну обробку її вищезазначени­ми засобами.

У зубах із сформованим коренем доцільно відкрити ріг пульпи стерильним бором. Це створює умови для зниження тиску в порож­нині зуба і послаблення болю, а також сприяє кращому контакту лікарських препаратів із тканиною пульпи.

Порожнину висушують стерильною ватною кулькою і накладають на 1-2 дні мазі (пасти), що містять глікокортикостероїди та антибіоти-

Мал. 64. Відкладення замісного дентину при непрямому (а) і прямому (6) на­кладенні біологічної пасти (у пульпі патологічних змін немає)

284

ки широкого спектра дії, такі як "Оксизон" або "Поксизон", "Ledemux", "Pulpovital" та ін.

Під час другого відвідування, якщо болю в зубі немає, знімають по­в'язку, здійснюють антисептичну обробку, ізолювавши попередньо каріозну порожнину від слини, висушують її стерильною ватною куль­кою, накладають лікувальну пасту, кальщйвмісну пасту та ізолюваль­ну прокладку і пломбують зуб (мал.64).

Для оцінки ефективності лікування пульпіту біологічним методом необхідно проводити диспансерний нагляд за дитиною. Якщо корінь зуба несформовапий, то диспансерний нагляд проводять до остаточного його сформування, якщо корінь зуба сформований, то протягом 12 міс. Тер­міни диспансерного спостереження: перший раз — через 2 тиж, другий раз — через 3 міс, третій раз — через 6 міс, четвертий раз — через рік. Під час контрольних відвідувань з'ясовують скарги, проводять електромет­ричне дослідження (ЕОД), через 6 міс — рентгенографію для виявлен­ня динаміки формування кореня, а також можливих патологічних змін у тканинах періодонта.

Вітальна ампутація пульпи — це метод лікування пульпіту, що най­частіше застосовується в зубах із несформованими коренями, позаяк він дозволяє зберегти функціональну повноцінність кореневої пульпи і тим самим забезпечити умови для росту і формування коренів постійних зубів.

Показання: гострий серозний дифузний пульпіт без вираженої реакції з боку періодонта, травматичне оголення пульпи, якщо з момен­ту травми минуло більше ніж 6 год, хронічний фіброзний і хро-нічний гіпертрофічний пульпіт постійних зубів із несформованими коренями, а також випадки, коли застосування біологічного методу лікування про­типоказане або неефективне. Під час вибору методу вітальної ампутації також беруть до увага стан загальносоматичного здоров'я дитини.

При гострому серозному дифузному пульпіті в зубах із несформо­ваними коренями іноді виконують субтотальну екстирпацію пульпи або так звану глибоку ампутацію.

Під час першого відвідування здійснюють внутрішньосухожилкове (інтралігаментарне), інфільтраційне чи провідникове знеболювання су­часними анестезуючими засобами або розчином лідокаїну з адреналіном. Високу знеболювальну ефекті юність мають анестетики групи артикаїну:

Ultracain DS Forte (Hochst), Septanest (Septodont), Ubestesin (ESPE). Всі

285

вони містять у своєму складі вазоконстриктори, вміст яких суворо дозо­ваний. У дитячій практиці доцільно використовувати анестетики з мінімальним вмістом вазоконстрикторів (1:200 000), наприклад Ultracain DS (Hochst). Після знеболювання та препарування розкрива­ють порожнину зуба, кулястим бором видаляють коронкову пульпу і пульпу в ділянці отворів кореневих каналів, а приглибокій ампутації — із середньої третини кореневих каналів, зупиняють кровотечу з культі пульпи та проводять антисептичну обробку. На кореневу пульпу на­кладають м'яку кальційвмісну пасту, ізолювальну прокладку і пос­тійну пломбу. Контакт гідроксиду кальцію з живою пульпою спри­чиняє її поверхневий коагуляційний некроз із наступною кальцифі-кащєю волокон пульпи і утворенням дентинного бар'єра (містка) (мал. 65,66).

У разі збереження функціональної активності кореневої пуль­пи під дією кальцщвмісних препаратів відбувається повноцінне фор­мування верхівки кореня і перюдонта. Це явище називається апексо-генез.

Вибір розчинів для антисептичної обробки і лікувальних паст здійснюється так само, як і при лікуванні консервативним методом. Для зупинки кровотечі використовують 3% розчин гемофобшу, 5% розчин

Мал. 65-Утворення замісного дентину через 6 міс після вітальної ампутації і накладення пасти на основі гідроксиду кальцію (вказано стрілкою)

286

амінокапронової кислоти, 1% розчин феракрилу, тромбін, феркамін, капро- фер, расеститн. Після глибокої ампу­ тації пульпи частину каналу кореня зуба заповнюють пастою на основі гідроксиду кальцію.

Запорукою ефективності мето­ ду вітальної ампутації є суворе до­ тримання правил асептики та анти­ септики, а також забезпечення спо­ кою для кореневої пульпи. Небажа­ ним є повторні ревізії порожнини зуба, повторні накладання лікарсь­ ких речовин, зондування кореневої пульпи, що призводить до її травму­ вання та інфікування.

Діти, яким проведено лікування пульпіту методом прижиттєвої ампу­ тації пульпи в період до закінчення

формування кореня, формування дентинного містка чи стійкої стабілі­зації стану пульпи, потребують медичної реабілітації. Перше контрольне відвідування їм призначають через 10-14 днів, інші — через 3, 6 міс і через рік.

Вітальна екстирпація пульпи дозволяє уникнути токсичного впли­ву девіташзуючих засобів на тканину росткової зони у разі несформова-ного кореня і на перюдонт при сформованому корені, що відповідає біо­логічним вимогам і дозволяє розраховувати в майбутньому на утворення цементо-кісткоподібноі тканини, яка обтурує верхівкову частину корене­вого каналу. Така регенеративна здатність прикореневих тканин можли­ва лише в разі усунення подразників і стимулювання їх захисних власти­востей. Дуже важливо виключити використання цитотоксичних засобів для антисептичної обробки і пломбування каналу кореня, а також мож­ливість механічного пошкодження під час ендодонтичних втручань.

Показання: усі форми гострого та хронічного пульпіту по­стійних зубів із сформованим коренем, якщо зберігаючі методи ліку­вання неефективні. У постійних зубах із несформованим коренем до­цільно використовувати вітальну екстирпацію при гострому гнійному і

287

хронічному гангренозному ііульшті, а також нри пульпіті, що супровод­жується вираженою реакщєю з боку періодонта. У зубах із незаверше­ним ростом кореня пульпа широко сполучається з тканиною зони росту (мал. 67). У такому разі ендодонтичні інструменти неможливо увести до юнця, не пошкодивши тканини зони росту. Пульпа при цьому розри­вається, а не видаляється повністю, що спричиняє значну кровотечу, яку надто важко зупинити.

З огляду на це, при виборі екстирпаційного методу лікування пульпіту зуба з несформованим коренем потрібно ренггенологічно визначити ступінь сформованості кореневого каналу. Якщо не сфор­мована верхівкова третина кореня зуба, доцільно здійснити глибоку ампутацію з наступною зупинкою кровотечі і накладенням паст на основі гідроксиду кальцію.

Місцеве знеболювання проводять вищезгаданими розчинами. Для знеболювання пульпи в зубах верхньої щелепи достатньо здійсни! й інфільтраційну чи внутрішньосухожилкову анестезію шляхом уведення 1-1,5 мл знеболювального засобу. Для знеболю­вання пульпи великих кутніх зубів верхньої щелепи іноді додатково вводять 0,2 мл знеболювального засобу під слизову оболонку з підне­бінного боку. Для знеболювання пульпи великих і малих кутніх зубів нижньої щелепи проводять ниж­ньощелепну (мандибулярну)ане­стезію шляхом уведення 1,5-2 мл знеболювального засобу. З метою знеболювання групи фронтальних зубів нижньої щелепи застосову­ють інфільтраційну чи внутріш­ньосухожилкову анестезію. Зви­чайно знеболювання настає через 2-8 хв і триває протягом 2 год. Потім проводять препарування ка­ріозної порожнини, розкривають порожнину зуба і видаляють ко­ронкову пульпу. Пульпу з коренево-

Мал. 67. Гістологічна картина го каналу видаляють відповідним за кореня зуба, що формується. Пульпа діаметром пульгіекстрактором, який сполучається з тканиною зони росту д,^ на ВСЮ ДОВЖИНУ каналу, (вказано стрілкою)

288

повертають за годинниковою стрілкою на 90-180° і виймають пуль­пу. У разі видалення пульпи з широких каналів несформованих ко­ренів, особливо у фронтальних зубах, доводиться уводити 2-3 пуль-пекстрактори одночасно.

Кровотечу з кореневого каналу зупиняють одним із кровоспин­них засобів, проводять антисептичну обробку каналу кореня і пломбу­ють його з обов'язковим рентгенологічним контролем.

Ефективність лікування у віддалені періоди залежить від вибору пломбувального матеріалу для каналу кореня зуба і ступеня його за­повнення.

Для антисептичної обробки кореневого каналу при гнійному пульпіті доцільно використовувати засоби, що діють переважно на аеробну мікрофлору: похідні нітрофурану, ектерицид, хлорофіліпт, штроксолін, мікроцид із протеолітичними ферментами.

При хронічному гангренозному пульпіті для антисептичної об­робки застосовують похідні нітрофурану, що характеризуються ши­роким спектром дії, в тому числі і антианаеробною активністю, збері­гають активність за наявності в кореневих каналах продуктів тканин­ного розпаду. Використовують метронідазол (1% суспензія), розчини метроджилу, трихомонациду. Обов'язково проводять механічну об­робку кореневого каналу, що передбачає видалення з його стінок інфікованого предентину. Для цього використовують Н-файли, коре­невий рашпіль чи відповідний за діаметром пульпекстрактор.

Канали сформованого кореня пломбують у межах отвору верхі­вки кореня пастами або пластичними матеріалами на основі штуч­них смол (силерами) у поєднанні з гутаперчевими шгифтами, що сприяє ефективнішому заповненню каналу. Широко застосовують такі силери, як Apexit (Vivadent), SealApex (Kerr), TubliSeal (Kerr), AHPlus (De Trey), Can-a-Seal (H.Shein).

Під час лікування пульпіту методом вітальної екстирпації в зу­бах із несформованим коренем пломбування кореневого каналу про­водять у 2 етапи.

Перший етаїї — це пломбування кореневого каналу в межах сформованої частини пастами, що містять гідроксид кальцію. Така паста може бути приготована ex tempore з офіцинального порошку гідроксиду кальцію шляхом змішування його з дистильованою во­дою або розчином анестетика. Для рентгеноконтрастності додають

і9 ц-г 289

сульфат барію у співвідношені 1:8. Можна скористатися готовими пастами, такими як Endocal (Septodont), Calxyl (VOCO), Calcicur (VOCO) або кальційвмісними штифтами (фірма "Roeco"). Після пломбування кореневого каналу ставиться тимчасова пломба із скло-іномерного цементу, що забезпечує необхідний гермегизм.

Під дією кальційвмісної пасти відбувається формування остео-цементної або остеодентинної тканини в ділянці верхівки кореня, за рахунок якої і відбувається закриття отвору верхівки кореня. Це яви­ще називається апексифікація.

Використання кальційвмісної пасти потребує ретельного дис­пансерного нагляду, під час якого оцінюють стан самої пасти в коре­невому каналі та динаміку рентгенологічних показників. Роз-смок-тування кальційвмісної пасти потребує повторних заповнень каналу такою пастою. Перше повторне заповнення проводять через 1 міс, потім — кожних 2-3 міс. Тривалість лікування становить у середньо­му 12-18 міс.

З метою стимуляції апексифікації може бути використана і цинкевгенолова паста.

Формування апікального бар'єру визначається рентгенологіч­не та клінічно.

Другий етап пломбування кореневого каналу виконується після закриття апікального отвору. Для цього використовують твердіючі пасти або гутаперчеві штифти в поєднанні із силерами.

Девітальні методи лікування передбачають девіталізацію пуль­пи з наступним її видаленням частково (ампутація) чи повністю (ек­стирпація). Для лікування постійних зубів у дітей девітальні методи використовуються в тому разі, коли з тієї чи тієї причини неможливо виконати анестезію і безболісно видалити пульпу. Девітальна екстир­пація, як правило, проводиться в зубах зі сформованими коренями. Девітальна ампутація, на думку більшості дослідників, неефективна і призводить до розвитку хронічного перюдонтиту. Тому в постійних зубах девітальна ампутація може застосовуватись лише в разі ліку­вання пульпіту в зубах із песформованим коренем з обов'язковим еп-додонтичним лікуванням після завершення його формування.

Показання до методу девітальної ампутації є такі самі форми пульпі гу постійних зубів із незавершеним формуванням ко­реня, як і до методу вітальної ампутації. Відповідно показаннями до

290

методу девітальної екстирпації є такі самі форми пульпіту, що й до методу вітальної екстирпації.

Для девіталізації пульпи в постійних зубах із несформованим коренем використовують пасти, що містять параформальдегід і не справляють токсичного впливу на періодонт. У зубах із сформова­ним коренем може застосовуватись миш'яковиста паста. Техніка де­вітальної ампутації в постійних зубах така сама, як і в тимчасових.

Девітальна екстирпація виконується у два відвідування. Під час першого відвідування після часткової некротомії накладають девіта-лізувальну пасту на термін, обумовлений дією пасти, і закривають порожнину герметичною пов'язкою. За наявності каріозної порож­нини, розташованої на апроксимальній поверхні нижче від екватора зуба, потрібно вивести її на жувальну поверхню і накласти девіталі-зувальну пасту на ріг пульпи ближче до оклюзійної поверхні, щоб уникнути некрозу ясен (мал.68).

Під час другого відвідування проводять препарування каріозної порожнини, розкриття порожнини зуба, ампутацію пульпи круглим або фісурним бором чи екскаватором, екстирпацію пульпи, видален­ня предентину зі стінок кореневого каналу, антисептичну обробку, а якщо потрібно, — розширення каналу і пломбування у межах верхів­кового отвору зуба. Інколи виникає потреба розширення кореневого каналу хімічним шляхом. Для цьо­го використовують етилдіамінтет-раоцтову кислоту (ЕДТА), що діє як хелятор, має дентинорозм'якшу-вальні властивості. Препарат не по­шкоджує навколоверхівкові ткани­ни, тому в дитячій терапевтичній стоматології йому віддають перева­гу, якщо виникає потреба розшири­ти кореневий канал.

Пломбувальні матеріали для

Мал. 68. Схематичне зображення на- кОрЄНЄВИХ каналів ПОСТІЙНИХ Зубів

кладення девіталізувальної пасти мають відповідати таким вимогам:

прилокалізащїкаріозно-шорожнияи ^ ^^ уводитись; 2) перед уве-

на апроксимальній поверхні зуба: /

< „ денням бути рідкими чи пастопо-

Г - правильне; 2 - неправильне - •

291

дібними і тверднути в каналі; 3) мати добрі адгезивні властивості; 4) не розмиватись тканинною рідиною; 5) не зменшуватись в об'ємі після уведення в канал; 6) справляти бактеріостатичну дію; 7) бути рентге­ноконтрастними; 8) не забарвлювати тканини зуба; 9) не пошкоджу­вати навколоверхівкові тканини; 10) якщо потрібно, легко виводи­тися; 11) не справляти алергічного чи токсичного впливу на орга-нізм.Відповідно до цих вимог вибір шюмбувального матеріалу здійснюється індивідуально з урахуванням групової належності зуба та ступеня сформованості кореня.

При пломбуванні кореневих каналів у постійних зубах із сфор­мованим коренем перевагу слід віддавати гутаперчевим штифтам у поєднані з гверднучими силерами (Apexit, Seal Apex, Tubbi Seal, Can-a-Seal та in.). Пломбування кореневого каналу здійснюється за мето­дикою латеральної конденсації гутаперчі.

Уведення штифтів у канал забезпечує щільніше прилягання пломбувальної маси до стінок каналу, сприяє просуванню й до отво­ру верхівки кореня, полегшує та прискорює пломбування.

Для пломбування постійних сформованих молярів ще досить широко викеристовується резорцин-формалінова паста та матеріа­ли на н основі.

Резорцин-формалінову пасту готують ex tempore з водного на­сиченого розчину резорцину, 40% розчину формаліну, які змішують у рівних пропорціях (наприклад, по 2 краплі); до цієї суміші як ката­лізатор додають 10% розчин їдкого натру (1 крапля) та як наповню­вач - оксид цинку; субнітрат вісмуту або сульфат барію надають масі рентгеноконтрастності.

На основі резорцин-формальдегідної смоли є такі пломбувальні матеріали, як "Resoplast", "Foredent" (Spofa Dental), " Endoform" (Chema Polfa) та ін. Останнім часом запропоновано новий пломбу-вальний матеріал для кореневих каналів - склоіономерний цемент - "Kefac Endo Aplicap" (ESPE), "Endion" (VOCO).

Пломбування кореневих каналів у зубах із несформоваиим ко­ренем після девітальної екстирпації проводиться так само у 2 етапи, як і при проведенні вітальної екстирпації. Перший етап передбачає пломбування кореневого каналу кальційвмісними або цинкевгено-ловою пастами. Другий етап - після закриття апікальної частини кореня — пломбування гутаперчевими штифтами або тверднучими пастами