Тактика під час лікування травм

• й ^* * —

Постійних зубів у дітей і. Пошкодження твердих тканин зуба та пульпи

І А — повне відломлювання коронки зуба. Повне відломлюван­ня коронки зуба (мал. 113) зустрі­чається не часто і, як правило, в зубах із сформованим коренем. Відломлю­вання коронки зуба в переважній більшості відбувається по ана­томічній шийці зуба. Інколи відлом­лювання може йти косо, закінчую­чись на 2—2,5 мм нижче від рівня ясенного краю, з присінкового чи орального боку. У даному разі завж­ди пошкоджується пульпа зуба. Вибір методу лікування гострого травма­тичного пульпіту, коли відломлюван­ня зуба горизонтальне, — ендодон-тичне, за загальними принципами, з подальшим протезуванням.

Косе відломлювання, з клінічної

373

точки зору, є складним ушкодженням у плані збереження кореня зуба. Вибір лікування залежить від подальших можливостей віднов­лення функції зуба.

Неускладнений перелом коронки — пошкодження емалі (І В) (мал. 114) або емалі та дентину (І С) (мал. 115). Неускладне­ний перелом коронки — пошкодження емалі або емалі та дентину є найпоширенішою травмою зубів у дітей. Частіше травмується емаль разом із дентином. Напрямок лінії відломлення частіше косий у ділянці кута зуба. Інколи бувають вертикальні сколювання емалі жу­вальних зубів. Вони виникають у тому разі, коли напрям удару по ще­лепі відбувається знизу догори, сколювання може заходити нижче рівня ясен.

Діагностується цей вид трав­ми легко, проте слід ураховувати можливість перелому кореня або

пошкодження судинно-нервового пучка. При сколюванні емалі або емалі та дентину зуб може бути нерухомим або рухомим різного сту­пеня рухомості.

Лікування. Сколювання емалі фронтальних зубів лікується шля­хом зішліфовування з наступним нанесенням на цю ділянку сполук F. Можна проводити відновлення емалі за допомогою сучасних ком­позиційних пломбувальних мате­ріалів. Обов'язковим є спостере­ження в динаміці для діагностики функціонального стану пульпи.

Лікування перелому коронки зуба на рівні емалі та дентину зале­жить від глибини залучення денти-

}74

ну в травму. Оголення дентину на будь-якому рівні потребує негай­ного його закриття. У разі поверхневого оголення дентину його зак­ривають ізолюючою прокладкою з полікарбоксилатного чи склоіо-номерного цементу. Форму зуба відновлюють композиційними матеріалами. У разі глибоких ушкоджень обов'язково закривають ден­тин лікувальною прокладкою з гідрооксидом кальцію, ізолюючою прокладкою та пломбою. У зубах із несформованими коренями мож­на зверху ізолюючої прокладки накладати тимчасові коронки із це­лулоїдного матеріалу чи інші. У разі накладання коронки та навіть у разі пломбування необхідно залишати місце чи визначатися з місцем для подальшої ЕОД.

Якщо перелом коронки супроводжується тим або тим чи іншим видом вивиху зуба, то необхідно накласти шини на рухомі зуби.

ID— ускладнений перелом коронки з оголенням пульпи. Ус­кладнений перелом коронки з оголенням пульпи (І D) зустрічається досить часто, але меншою мірою, ніж неускладнений вид травми. Згідно з нашими спостереженнями, він складає четверту частину всіх інших видів травм. Як правило, діти звертаються за допомогою в день травми або наступного дня (мал. 116).

Оголення пульпи може бути від точкового до повного. Здебіль­шого переважають скарги на біль унаслідок механічних подразників, менше — температурних. Колір травмованої пульпи залежить від термінів звернення пацієнта. Відразу після травми можна бачити точ-

Мал. 116. Ускладнений перелом коронки з оголенням пульпи (І D)

375

ковий крововилив або яскраво-червону пульпу в місці перелому. Якщо минуло декілька днів, пульпа набуває сірувато-бурого відтінку. Зондування пульпи різко болісне. Перкусія частіше буває болісна за рахунок травматичного ушкодження тканин періодонта. Біль під час перкусії з часом минає, якщо не відбувається інфікування періодон­та. Зуб може бути нерухомим або ледь рухомим. Під час рентгеноло­гічного дослідження визначають ступінь розвитку кореня та можли­вий його перелом.

Вибір методу лікування залежить від часу, що минув з моменту травми, ступеня розвитку кореня, площі оголення пульпи, стану со­матичного здоров'я дитини.

Збереження життєздатності пульпи або її частини вкрай необ­хідне в зубах із незакінченим формуванням кореня.

У разі точкового травмування пульпи, якщо від моменту травми минуло не більше 6 год, слід провести біологічний метод лікування прямим накладанням гідроксидкальційвмісних паст, ізолюючої про­кладки з тимчасовим закриттям перелому пов'язкою з композита, компомера чи коронкою. Як зазначалося вище, обов'язково треба передбачити місце для проведення ЕОД в динаміці спостереження за життєздатністю пульпи. Якщо площа оголення пульпи значна або точкова з більш пізнім зверненням ( через 1—3 доби після травми), необхідно провести вітальну ампутацію або поглиблену ампутацію ушкодженої пульпи в глибині каналу з дотриманням правил асепти­ки і антисептики та накласти гідроксидкальційвмісні пасти на коре­неву пульпу.

Закриття травмованого зуба та спостереження в динаміці про­водять у такі самі терміни, що і в попередньому випадку.

Слід пам'ятати, що незалежно від своєчасності та якості прове­дення методу лікування, пульпа може загинути внаслідок самої трав­ми, розриву судинно-нервового пучка, внутрішньопульпового кро­вовиливу тощо.

Під час клінічної оцінки наслідків лікування травми зуба з ого­ленням пульпи слід враховувати такі критерії:

— відсутність клінічних проявів;

— відсутність змін у ділянці верхівки кореня;

— негативні наслідки перкусійного дослідження;

— подальший розвиток кореня;

376

— наявність дентинного містка, що відокремлює кореневу пульпу;

— життєздатність пульпи (за даними ЕОД).

Ці критерії набудуть достовірності приблизно через 6—12 міс після лікування. У цей самий час можливе анатомічне та функціо­нальне відновлення зуба.

У разі некрозу пульпи (що може бути наслідком пізнього звер­нення або розриву судинно-нервового пучка внаслідок травми) та відсутності рентгенологічних і клінічних змін за верхівкою у зубах із несформованим коренем лікування проводять за методикою багато-етапного пломбування кореневого каналу біологічними засобами до завершення апексогенезу. Завершується лікування пломбуванням кореня зуба постійною пломбою та відновленням анатомічної фор­ми та функції його.

У зубах із повністю сформованим коренем проводять вітальну або девітальну екстирпацію пульпи, пломбування кореневого кана­лу та відновлення форми та функції зуба.

Диспансерне спостереження необхідно проводити для спосте­реження за верхівковою ділянкою кореня зуба протягом 2—2,5 років.

І Е — ускладнений перелом кореня та коронки зуба з оголен­ням пульпи. Ускладнений перелом кореня та коронки зуба з оголен­ням пульпи є складним видом травми і зустрічається досить рідко. Лікування таких травм, як правило, по­лягає у видаленні зуба, особливо за на­явності поздовжнього, косого чи комбі­нованих переломів кореня (мал. 117). Проте дослідження D.T.Bennett (1959), E.C.Claus (1953) свідчать про збережен­ня життєздатності пульпи при попереч­ному переломі кореня. Тому в разі не­значного оголення пульпи і поперечно­го перелому кореня в зубах із несформо­ваним коренем слід спробувати лікува­ти пульпіт за допомогою біологічного ме­тоду чи методу вітальної ампутації з од­ночасним шинуванням зубів та динамі­чним диспансерним спостереженням.

377

IF— перелом кореня зуба. Поширеність перелому кореня скла­дає від 0,2 до 7% травматичних ушкоджень зубів. Перелом кореня може бути самостійним або поєднуватися з пошкодженням твердих тканин зуба без оголення пульпи (мал. 118).

Перелом кореня може статися на різних рівнях анатомічної дов­жини кореня зуба: верхівкової, серединної або пришийкової. Розріз­няють такі види переломів кореня: поперечний, поздовжній, косий, комбінований. Вони можуть бути із зміщенням фрагментів кореня або без зміщення. Поздовжній, косий та комбінований переломи -тяжкі види травми зуба і тому найчастіше є причиною видалення зуба.

Зуби з переломом кореня можуть бути рухомими. Як свідчить клінічний досвід, при закритих переломах кореня без зміщення фраг­ментів у більшості випадків пульпа залишається життєздатною, особ­ливо в зубах із незакінченим ростом кореня. Це є важливою переду­мовою у виборі лікувальної тактики цього виду травми. Останнім часом отримано наукові дані (О.М.Грибан, 1991), які свідчать про те, що фрагменти коренів консолідуються навіть без участі пульпи за умови збереження маргінального періодонта.

Таким чином, головною умовою можливості репарації фраг­ментів кореня є швидка та жорстка іммобілізація зубів за допомогою шинування (системи "Рібонд" (Кегг), "Гласспен" (ЗМ)) без ендодон-тичного втручання. Ендодонтичне втручання можливе через 2—4 міс за відсутності запальних ускладнень з боку пульпи чи періодонта. Під час першого відвідування ендодонтичне лікування не проводиться

Мал. 118. Перелом кореня зуба (І F)

378

навіть за відсутності ознак життєздатності пульпи за ЕОД. Зміни ЕОД у бік зниження й значень не є приводом до ендодонтичного втручання до завершення термінів можливої репарації кореня, безумовно, якщо відсутні клінічні ознаки запальних ускладнень. Як показує наш досвід, за такої тактики лікування, особливо поперечних переломів у сере­динній частині кореня, здебільшого вдавалося консолідувати корінь та продовжити його розвиток. У зубах, в яких пульпа загинула, після консолідації кореня необхідно провести ендодонтичне втручання.

Ендодонтичне втручання під час першого відвідування та засто­сування зв'язуючих гвинтових штифтів, як правило, призводять до порушення репарації кореня. Між фрагментами кореня розростається грануляційна тканина, яка резорбує фрагменти кореня, прилеглі до лінії перелому, та навколозубні тканини. Через 1—1,5 роки такі діти зверта­лися до лікаря зі скаргами на підвищення рухомості зуба та формуван­ня нориці на яснах. У такому разі зуби необхідно видаляти.

При поперечних переломах в апікальній частині кореня, які зуст­річаються в зубах із сформованим коренем у разі невдалої консолідації та шинування, необхідно проводити ендодонтичне втручання та хірур­гічне видалення відломленої верхівки кореня. Поперечні переломи в пришийковій частині кореня, як правило, є причиною видалення зуба.

У разі поєднаних переломів або переломів із значним зміщен­ням фрагментів кореня травмований зуб слід видалити.