Пульпіт тимчасових і постійних зубів Структура та функції пульпи

Пульпа зуба (pulpae dentis) як сполучнотканинне утворення є складовою частиною цілісного організму, всі зміни в якому (вікові, фізіологічні, патологічні) не можуть не впливати на неї. У клінічній практиці велике значення має інформація щодо топографії, морфології та фізіолога пульпи тимчасо­вих і постійних зубів у дітей в різні вікові періоди.

Мал.46. Сагітальний зріз зачатка тимчасо­вого і постійного зубів нижньої щелепи 5-місячного ембріона людини: 1 — залиш­ки зубної пластинки; 2 - зовнішні клітини емалевого органа; 3 — судини; 4 — емаль;

5 — дентин; 6 — пульпа емалевого органа;

7 - пульпа зуба; 8 - зубний мішечок;

9 — нижньо-щелепний канал; 10 — зачаток постійного зуба

242

Пульпа зуба розташова­на в порожнині зуба (cavitas dentis). Топографічне розрі­зняють коронкову і кореневу пульпу. Форма пульпи в цілому відповідає контурам порожнини зуба і кореневих каналів Частина пульпи в проекції різального краю різців і горбків жувальних зубів виступає ближче до ок-люзійної поверхні, утворюю­чи ріг пульпи (comu pulpae). У багатокореневих зубах у ділянці дна порожнини зуба (біфуркації, трифуркації) іноді спостерігаються додат-

кові канали. Можливі варіації в топографії, величині та формі отво­ру верхівки зуба, що має практичне значення в клініці.

Пульпа розвивається із зубного сосочка (papilla dentahs) (мал.46) і містить пухку сполучну тканину ембріонального типу, в якій роз­різняють три шари-1) периферичний (одонтобластів); 2) проміжний, що складається з двох частин — шару, бідного на клітини, і шару скуп­чених клітин; 3) центральний (мал. 47).

Периферичний шар пульпи складається з одонтобластів розташо­ваних у вигляді палісаду — циліндричної форми клітин (мал. 48). Це високодиферешцйовані клітини, яким притаманні метаболічна, син­тезуюча і секреторна функції. Одон-тобласти утворюють дентин, вико­нують у ньому обмінні процеси.

Морфологічні варіанти (а отже, і функціональні власти­вості) цих клітин різні: від подо­вжених циліндричних клітин у ко­ронковій пульпі до коротких такої самої форми клітин у середній ча­стині кореня. У верхівковій частині пульпи клітини сплощені і подібні до фібробластів, тобто вони менш диференційовані і продукують більш аморфний дентин із меншою кількістю канальщв.

Проміжний шар. Шар, бідний на клітини (шар Вейля), в корон­ковій пульпі містить шдодонто-бластичга нервові сплетення; в се­редній і верхівковій частинах коре­невої пульпи цього шару немає.

Шар скупчених клітин, утво­рений фібробластами і недиферен-щйованими мезенхшними клітина­ми, які здатні перетворюватись на одонтобласти і одонтобласто-подібні клітини.

243

Мал. 48. Схематичне зображення одон-тобласта (за Н. Schmidt, G. Н. Schumaeher, 1972):

1 - дентин; 2 — предентин;.? — відросток одонтобласта; 4 — одонтобласт; 5 - ядер­це; 6 — ядро; 7 — пори; 8 — мітохондрії;

9 — апарат Гольджі; 10 — вільні рибосо­ми; 11 — лізосоми; 12 — ендоплазматич­ний ретикулум; 13 — місце сполучення одонтобластів; 14 — гранули секрету;

15 — фібрили; 16 — секрет

244

Центральний шар пульпи в основному складається з фібро­бластів, гістюцитів, лімфоідних клітин, які виконують захисну і гер­мінативну функції. Виявляються також недиференшйовані ме-зенхімні клітини, які здатні за певних умов перетворюватися на мак­рофаги, фібробласти та остеокласти. Навколо кровоносних судин і одонтобластів розташовані рети­кулінові волокна, які можуть пе­ретворюватись на колаген. Тоню арпрофільні волокна розташо­вуються між одонтобластами, виходять у предентин у вигляді тонкої сітки (волокна Корфа) і утворюють у дентині фібриляр-ну структуру.

У молодій пульпі дуже мало колагенових волокон. Коренева частина пульпи містить менше клітинних елементів і більше ко­лагенових волокон.

Основна речовина пульпи за­безпечує метаболізм у клітинах і волокнах, що впливає на її жит­тєздатність. Це внутрішнє сере­довище, крізь яке метаболіти з кров'яного русла потрапляють до клітин, а продукти розпаду з клітин у венозну кров. У пульпі добре розвинена кровоносна си­стема, яка відіграє роль транс­портної. Судини проникають у пульпу через отвір верхівки зуба, а також через бічні і додаткові ка­нали. Контроль кровозабезпе-чення здійснюється симпатич­ними нервовими волокнами (зу­мовлюють виділення норадрена-ліну, що сприяє скороченню

Мал. 49. Схематичне зображення лімфа­тичної системи пульпи однокореневого зуба

Мал. 50. Схематичне зображення при­кінцевих і кінцевих нервових розгалужень у пульпі зуба (Cs. Leranth, K. Csanyi, 1967):

1 — дентин; 2 — предентин;.? — одонтоблас-ти; 4 — підодонтобластичне нервове спле­тення; 5 - пульпа; 6 — судини і нерви

судин) і парасимпатичними (виділення ацетилхоліну, що забезпечує розширення су­дин).

Наявність у пульпі кола­терального кровообігу, який забезпечує відтік, полегшує проблему ліквідації процесу запалення.

Лімфатична система пульпи представлена лімфа­тичними щілинами і судинами (мал.49).

Іннервація пульпи здійснюється товстими нерво­вими стовбурами, що розташо­вуються в центральному шарі кореневої пульпи. При набли­женні до коронкової пульпи не­рвові стовбури розгалужують­ся в напрямку до периферично­го шару. У шарі, що бідний на клітини, нервові волокна втра­чають мієлінову оболонку і ут­ворюють підодонтобластичне нервове сплетення (сплетення Рашкова), далі обмотуються навколо одонтобластів у виг­ляді кулястих нервових закін­чень. Деякі фібрили проходять між одонтобластами до пуль-подентинної межі. Частина з них проникає у предентин (мал. 50,51). Висока чутливість пульпи до болю зумовлена ве­ликою кількістю нервових ре­цепторів.

245

Морфологічна структура і функціональні властивості пуль­пи зуба значно відрізняються за­лежно від етапу розвитку тимча­сових і постійних зубів. Ці відмінності суттєві для діагнос­тики і вибору методу лікування пульпіту.

Пульпа тимчасових зубів. У період несформованого кореня порожнина зуба і кореневі кана­ли тимчасових зубів об'ємніші, ніж постійних (табл. 36). Корон­кова пульпа безпосередньо пере­ходить у кореневу, не має дельто­подібних розгалужень коренево­го каналу і додаткових каналів.

У великих кутніх зубах роги пульпи більше виступають і роз­ташовуються ближче до оклюзш-ної поверхні, особливо мезіальні. Досить часто спостерігається ви-п'ячування пульпи на рівні ший­ки зуба. У центральних різцях порожнина зуба має трикутну форму і

Таблиця 36. Розміри порожнини тимчасових зубів, у міліметрах (за Е. Reichenbach, 1967)

Група зубів верхня щелепа нижня щелепа	Ширина		Висота
	мезю-дистальний напрямок	вестибуло-оральнии напрямок
різці	1А 1,1	L4 1,1	3j 2,7
Ікла	U. 1,1	U. 1,1	3J 2,5
Перші великі кутні зуби	І5 4,4	2J 2,5	1.8-2.3 2,3-2,4
Другі великі кутні зуби	4^ 4,3	3^ 3,1	2.4-2.5 1,9

246

виступає у бік горбка. У бічних різцях пульпа вкрита тонким шаром твердих тканин, що не­рідко призводить до мимо­вільного її розкриття.

Пульпа тимчасових зубів у період сформова­ного кореня характери­зується наявністю невели­кої кількості плазматич­них клітин, які виконують захисну функцію. У цей

період розвитку пульпа добре забезпечена нервовими елементами і судинами. Відмінностей у морфологічній будові коронкової і коре­невої пульпи не виявлено. Шар одонтобластів утворений двома-трьо­ма рядами клітин. У цей період пульпа відрізняється великою кількістю клітин активної мезенхіми, проміжної речовини і прекола-генових волокон. Така морфологічна структура зумовлює високий біологічний потенціал пульпи, підвищує інтенсивність процесів ме­таболізму, що визначає захисні можливості пульпи.

У період сформованого кореня пульпа здатна до відкладення вторинного дентину (мал. 52) тільки у відповідь на дію подразників.

Мал. 53. Тимчасові зуби (поздовжній розріз) верхньої (а) і нижньої (б) щелеп (за Carabelli, I960)

247

Кореневий канал вужчає, формується його отвір, а у верхівковій ча­стині виникають дельтоподібні розгалуження і додаткові канали. У молярах корені дугоподібно вигнуті і нерідко зливаються. У різцях та іклах кореневі канали доступніші, хоча також вигнуті у вестибу­лярному напрямку (мал 53).

Період резорбції кореня характеризується регресивними зміна­ми в пульпі: зменшенням кількості клітинних елементів до повної їх атрофії, вакуольною дегенерацією одонтобластів. У більшості ви­падків відбувається часткова або повна дрібнопетлиста сітчаста ат­рофія. Спостерігаються стовщення і звапнення стінок судин, вини­кає застійна гіперемія, іноді з'являються геморагії. У нервовому апа­раті пульпи виникають дегенеративні зміни вщ колбоподібного здуття до фрагментації і розпаду нервових волокон. Збільшується кількість проміжної аморфної речовини і колагенових волокон. Ці гістологічні

Мал. 54. Схематичне зображення розгалужень у верхівковій частиш пульпи і додаткових канальців (за Z. W. Меуег, Е. Shreele, 1954):

а, б - першого і другого малих кутніх зубів; в, г, д - центрального різця з пере­дньої, бічної та оклюзійної поверхонь; е, є, ж - ікла передньої, бічної та оклю-зіиної поверхонь (збільшення в 45 разів).

248

зміни в пульпі спричиняють зниження її больової чутливості, що проявляється клінічно. На початку резорбції коренів кількість рядів одонтобластів зменшується до одного-двох. Клітини зменшуються в розмірі, ядра зморщуються. В цей період пульпа не здатна протис­тояти патологічним подразникам, менш інтенсивно реагує на термічні, хімічні подразники і відносно швидко здатна безсимптомно некро-тизуватись, що може виявитись тільки під час клінічного обстеження.

Пульпа постійних зубів із несформованими коренями. Порожни­на зуба, що прорізався, об'ємна, коронкова пульпа безпосередньо пе­реходить у кореневу. Після закінчення формування кореня пульпа деякий час залишається достатньо об'ємною, потім поступово змен­шується внаслідок утворення вторинного дентину і під час форму­вання кореневої системи виникають зміни в кількості, формі і розмірі кореневих каналів, формуються дельтоподібні розгалуження у вер­хівковій частині і додаткові канальщ (мал.54) Знання топографії по­рожнини зуба і кореневих каналів відіграє важливу роль в ендодонтії. Топографію порожнини постійних зубів, розміри і число кореневих каналів постійних зубів наведено на мал. 55.

Пульпа постійних зубів, що прорізались, має характер сполуч­ної тканини ембріонального типу, багата на клітинні елементи. Одон-тобласти щільно прилягають один до одного і розташовані в 5-12 рядів, більша кількість яких спостерігається в ділянці ропв та еква­тора. Добре виражений шар багатий на клітини. Вони представлені недиференційованими круглими і зірчастими клітинами фіброблас-тичного ряду. Диференціювання коронкової пульпи в кореневу відбу­вається з ростом і формуванням кореня і починається на рівні еква­тора зуба. У центральному шарі пульпи переважають ретикулярні волокна і менша кількість колагенових. У кореневій частині пульпи одонтобласти розташовані в 4-5 рядів. Велика кількість судин і про­міжної аморфної речовини забезпечує інтенсивні обмінні процеси і високий біопотенціал пульпи. У зоні росту пульпа безпосередньо межує з навколоверхівковою тканиною.

249

Мал. 55. Схематичне зображення топографії порожнин зуба і кореневих ка­налів постійних зубів за Krogh-Paulsen(i3 Walkhoff-Hess, I960): я - централь­ного нижнього різця; б — нижнього ікла; в — першого нижнього малого кут­нього зуба; г, д — першого і другого нижніх великих кутніх зубів; е - централь­ного верхнього різця; є — верхнього ікла; ж — першого верхнього малого кут­нього зуба; з, і - першого і другого великих кутніх зубів. Умовні позначення:

й — мезіальна; д - дистальна; в - вестибулярна; о - оральна поверхні зуба

250