Ендодонтичні наконечники та інструменти для обробки кореневих каналів

Нині виробники пропонують досить великий вибір ендодонтич-них наконечників (мал. 102). Їх принципова відмінність від звичай­них кутових наконечників полягає в тому, що швидкість обертання знижена (за рахунок мікромотора і редуктора), подекуди до 350-400 об/хв. Ендодонтичний наконечник "Canal-leader 2000" фірми "SET" забезпечує поступально-обертальні рухи: обертання на 90° і зворот­но-поступальний рух на 0,4-0,8 мм. У ньому використовуються спе­ціальні ендодонтичні інструменти для кутового наконечника. Нако­нечник має пристрій для промивання кореневого каналу. Його мож­на використати також для пломбування каналів.

Наконечник Giromatic забезпечує оберти за і проти годиннико­вої стрілки на 90^а. Наконечник Canal Finder призначений для пошу­ку каналу, він здійснює комбінацію вібраційних рухів з обертами.

Для механічної обробки кореневих каналів використовують ен­додонтичні вібраційні системи. Вони були розроблені з метою сумі­щення інструментальної обробки та іригації кореневих каналів, що

Мал. 102. Ендодонтичиі наконечники: а — Giromatic, який забезпечує оберти за і проти годинникової стрілки тільки на 90°; 6 — наконечник для пошуку кореневих каналів (Canal Finder) виконує вібраційні та обертові рухи; в — Sonic А іг здійснює вібрацію з частотою 1500 Гц; г — Piezon Master — п'єзо­електричний ультразвуковий наконечник із частотою вібрації 28 000 Гц;

d — Cavi Endo — магнітозвуковий наконечник із частотою 25 000 Гц

347

дозволило прискорити та поліпшити техніку підготовки каналу до пломбування. Наприклад, низькочастотна біоакустична система Sonic Air дає коливання в межах звукової хвилі з частотою від 1500 до 3000 Гц.

Наконечник п'єзоелектричний ультразвуковий Piezon Master забезпечує частоту коливань 28 000 Гц, магнітоультразвуковий на­конечник Cavi Endo — 25 000 Гц. Для цих наконечників випускають­ся багатофункціональні ендодонтичні інструменти, які дозволяють набагато швидше обробити кореневий канал: Girocleanser схожий на пульпекстрактор, добре очищує кореневий канал від залишків пуль­пи чи пломбувального матеріалу; Girofile — файл Хедстрьома для на­конечника Giromatic, файли типу Керра і Хедстрьома для наконеч­ника Canal Finder; інструменти для наконечника Sonic Air (shaper, helisonic, nspisonic), для наконечника Cavi Endo — бурави алмазні;

алмазний файл Керра для ультразвукового наконечника (мал. 103).

Мал. 103. Інструменти для ендодонтичних наконечників (за I.R. Stocks, C.F.Wehammer, 1994): а — Girocleanser, подібний до пульпекстрактора;

б— Girofile, файл Hedstroem для наконечника Giromatic; в, г — файли К і Н для наконечника Canal finder system (система пошуку каналу); д — Shaper, е —Helisonic; є — Rispionic — інструменти для наконечника Sonic Air;

ж — файл алмазний для наконечника Caviendo Ultrasonic Sistem;

з — К-файл для ультразвукового наконечника

348

Розширення та формування кореневих каналів проводяться різними методами. Це може бути стандартний метод, за якого внут-рішньоканальні інструменти К-ример чи К-файл уводяться з по­слідовним збільшенням діаметра, не доходячи до рентгенологічної довжини на 1мм, доки канал не буде розширено ще на 3—4 розміри інструмента. Прохідність каналу перевіряється і підтримується інструментами меншого розміру. Потрібно відзначити, що ця мето­дика виправдана в прямих, добре прохідних каналах. Зі збільшенням розміру інструмента зменшується його еластичність, а це може при­звести до поломки. Звичайно за цієї методики виникають такі уск­ладнення, як утворення ніші чи сходинки, перфорація стінки, колі-ноподібний вигин у вузькій частині каналу, втрата робочої довжини за рахунок блокади верхівкової частини каналу дентинною тирсою (мал. 104).

Часто виникає біль після пломбування кореневого каналу, який пов'язаний не стільки з виведенням пломбувального матеріалу за верхівку, скільки з проштовхуванням путридних мас під час інстру­ментальної обробки.

Методику розширення каналу знизу вгору із застосуванням інструмента від меншого розміру до більшого (step back) розробив Mubbaney (1979) для обробки вузьких викривлених каналів.

Під час розширення каналу із застосуванням цієї методики бажа-

Мал. 104. Помилки, що трапляються під час обробки кореневих каналів: а — блокада верхівкової частини каналу дентинною тирсою; б — утворення схо­динки; в - утворення ніші у верхівковій частині каналу; в,г — формування колінвподібного розширення у найвужчій частині каналу (вказано стрілка­ми); д — перфорація стійки кореневого каналу внаслідок обробки верхівко­вої частин- каналу інструментом надто великого діаметра

349

но використовувати інструменти із заокругленими кінчиками і більш гнучкі. Розширюють канал файлом Керра (К-файл), поступово збільшуючи розмір. До фізіологічного звуження кореневий канал має бути розширений до розміру файла № 25. Обертати інструменти по­трібно тільки за годинниковою стрілкою. У процесі розширення слід постійно повертатися до інструмента меншого розміру. Після кожної заміни інструмента канал треба промивати, щоб запобігти блокуван­ню верхівкової частини дентинною тирсою. Після обробки каналу по всій робочій довжині інструментом №25 здійснюється його подальше розширення інструментами більших розмірів, але меншої довжини, що забезпечує створення рівномірного конусоподібного розширення ка­налу в напрямку устя. Після роботи файлом будь-якого розміру, але більшого за №25, обов'язково треба вирівняти стінки інструментом №25 (можна Н-файлом) на всю робочу довжину. І^я процедура також запобігає блокуванню апікальної частини каналу дентинною тирсою.

Послідовність уведення файлів Керра схематично зображено на мал.105.

Мал. 105. Послідовність розширення кореневого каналу від верхівки кореня До устя. Пунктиром позначено межі глибини проходження каналу (Є.В.Боровський, Н.С-Жохова, 1997)

350

Для вирівнювання стінок кореневого каналу використовують файл Хедстрьома (Н-файл). Скребковими (спилюючими) рухами знизу вгору згладжують нерівності на стінках каналу, постійно ви­миваючи тирсу. Промивання кореневого каналу проводять після кож­ного уведення ендодонтичного інструмента. Слід пам'ятати, що про­мивна рідина потрапляє в канал лише до того рівня, де міститься голка. Тому діаметр голки має бути таким, щоб вона вільно розмісти­лась у кореневому каналі і на 2—2,5 мм не доходила до робочої дов­жини кореневого каналу (мал. 106). Це дозволи гь ретельно вимити дентинну тирсу з кореневого каналу. Ендодонтичний шприц відрізняється тим, що в голки невеликий діаметр, вона гнучка і має плоский зріз на бічній поверхні.

Методика розширення каналу від коронки вниз (Crown Down або step-down) грунтується на послідовній заміні ендодонтичних інстру­ментів від великого розміру до меншого від коронкової до апікальної частини каналу. Цей метод набув поширення завдяки розробці більш гнучких інструментів із заокругленою верхівкою з нікельтитанового сплаву. Проте і цими інструментами потрібно обережно працювати в каналах, які переходять один в один або з'єднуються під гострим кутом (II тип). Краще уникати багаторазового прокручування в місці перехо­ду каналів, оскільки це може призвести до перелому інструмента.

Мал. 106. Іригаційна голка має бути вільно розміщена в кореневому каналі, щоб промивна рідина не потрапила за його межі: а — правильне положення;

б — неправильне положення

351

Обробка кореневих каналів методом збалансованих сил (balancedforcse). У разі вузьких чи/і викривлених каналів найбільш імовірним ускладненням є утворення уступу, перфорації тощо.

Останнім часом набув поширення метод обробки кореневого каналу вручну шляхом обертання внутрішньокореневого інструмен­та проти годинникової стрілки. Необхідно чинити невеликий тиск в апікальному напрямку під час обертання інструмента проти годинни­кової стрілки; в цьому разі баланс цих двох сил зніматиме дентин без затискування файла. Застосовують К-файли з безпечним (заокругле­ним) кінчиком; бажане застосування більш гнучких інструментів з нікельтитанового сплаву. Успішна механічна обробка кореневого ка­налу залежить від наявності та вибору ендодонтичного інструмента.

Інструментальна, медикаментозна обробка і обтурація кореневих каналів постійних зубів у дітей

Інструментальна обробка кореневих каналів зубів з незаверше­ним формуванням кореня має деякі особливості, зважаючи на більш широкий апікальний отвір, відсутність апікального звуження, тонкі низькозвапнені стінки каналу. Очищення здійснюється після точно­го визначення робочої довжини каналу (що відповідає довжині сфор­мованої частини кореня) рентгенологічним методом. Застосовуєть­ся переважно стандартний метод обробки кореневих каналів з вико­ристанням файлів великих розмірів (від № ЗО і більше) з безпечною заокругленою верхівкою. Інструмент притискується до стінки кана­лу і рухається вертикально, видаляючи спилюючими рухами інфіко­ваний розм'якшений предентин. Працювати файлом слід дуже обе­режно, щоб не перфорувати тонку стінку каналу.

Якщо виникає потреба у хімічному розширенні вузьких корене­вих каналів, можна застосовувати препарати етилендіамінтетраоц-тової кислоти ( ЕДТА), ліпше гелеподібної консистенції. Проте у дітей така потреба виникає досить рідко.

Інструментальна обробка кореневих каналів при лікуванні пе-ріодонтиту постійних зубів у дітей повинна супроводжуватись впли­вом медикаментозних препаратів на макроканал, мікроканал та періапікальний осередок запалення. Такий вплив може бути корот­кочасним (промивання кореневих каналів розчинами певних препа-

352

ратів) або відносно довготривалим (уведення лікарських засобів на турундах або у вигляді паст на певний термін). Препарати для про­мивання каналу повинні мати переважно антисептичні властивості засоби, які уводяться в канал на декілька днів, крім іфотимікробної активності, мають чинити протизапальну дію, а такі, \цо залишають­ся на більш тривалий термін, стимулювати регенеративні власти­вості тканин.

Основні вимоги до засобів для медикаментозної обробки коре­невих каналів при лікуванні періодонтиту:

1. Бактерицидна активність стосовно мікроорганізмів кореневого каналу.

2. Нетоксичність, біосумісність.

3. Відсутність подразнення тканин періодонта.

4. Відсутність сенсибілізувальної дії.

5. Здатність до глибокої дифузії в дентинні канальні.

6. Хімічна стійкість і збереження активності за тривалого збері­гання.

Нижче наведено групи лікарських засобів і окремі препарати які можуть застосовуватись при лікуванні періодонтиту у дітей зде­більшого для промивання кореневого каналу.

Галогени і галогеновмісні сполуки

Найчастіше застосовуються препарати йоду та хдору.

Йод спричиняє загибель більшості патогенної і непатогенної флори, а через певний час - і спорових форм. Прещрати йоду, що застосовуються для обробки кореневого каналу:

Йодоформ - порошок жовтого кольору з різким запахом. У разі контакту з тканинами і тканинними секретами вивільніоє йод, діє бак-терицидно і дезодораційно.

Йодинол - комплексна сполука йоду із синтетичним полімером — полівініловим спиртом, який сповільнює виділеній йоду і подо­вжує його взаємодію з тканинами, а також знижує подразнювальну дію йоду на тканини. Чинить бактерицидну і фунгіцидну дію, сприяє прискоренню регенерації. Для промивання кореневвд каналів засто­совується 1 % водний розчин.

353

Йодонат - водний розчин комплексу поверхнево-активної ре­човини з йодом. Містить близько 4,5 % йоду, виявляє бактерицидну і фунпцидну активність.

Висока бактерицидна цїяхлоровмісних препаратів забезпечуєть­ся виділенням газоподібного хлору, що проникає вглиб дентинних канальців і знезаражує їх вміст. У стоматології застосовуються 2 % розчин хлораміну, хлорамін Т, 0,01-0,03 % розчин хлоргексиди-ну, 0,3-0,5 % розчин хлоргексидину біглюконату.

Для промивання кореневих каналів найчастіше застосовується гіпохлорит натрію (NaOCI). Ця речовина є сильним окислювачем. Гіпохлорит натрію забезпечує виражену антисептичну дію, а також розчиняє мертву і фіксовану тканину (зокрема інфікований преден-тин) в кореневому каналі. Застосовуються 3-5%, 5,25% розчини. Окремі фірми випускають препарати гіпохлориту натрію (наприк­лад, Рагсап - препарат 3% гіпохлориту натрію фірми "Septodont").

Окислювачі

Найчастіше застосовується 3% розчин перекису водню. Бакте­рицидна дія забезпечується виділенням атомарного кисню, що відбу­вається внаслідок взаємодії з лугами та органічними речовинами. Швидке утворення пухирців газу чинить слабку бактерицидну дію і сприяє механічному очищенню каналу від некротизованих тканин і дентинноі тирси. Ефективним є чергування розчинів перекису вод­ню і гіпохлориту натрію під час промивання каналу, внаслідок чого відбувається бурхлива реакція між ними з виділенням кисню та хло­ру, що підвищує ефективність знезараження і очищення кореневого каналу Перекис водню володіє також кровоспинною дією.

Препарати нгтрофуранового ряду. Мають широкий спектр ан-тибактерицидноі дії на грампозитивні і грамнегативга мікроорганізми, а також на резистентні до інших медикаментозних засобів штами мікроор­ганізмів. Механізм протимікробної дії пов'язаний із впливом на фермен­ти мікробних клітин. Виявляють також сильну протиексудативну дію, активують фагоцитарну реакцію. Застосовують 0,5% розчин фурацилі-ну, 0,1 -0,15% розчини фурапну, фурадоніну, фуразолідону.

Четвертинні амонієві сполуки. Катіонні детергенти, що чинять виражену бактерицидну і бактеріостатичну дію на неспороутворю-ючі мікроорганізми, дріжджеподібні гриби і слабко виражену под-

354

разнювальну дію на живі тканини. Застосовуються розчини декамі-ну (1%, 0,5%, 0,1-0,2%), декаметоксину (0,08-0,15%), етошю (0,5%), бензалконію хлориду (1%), цетилпіридинія хлориду (1%).

Протеолітичні ферменти. Сприяють розчиненню некротичних тканин, розрідженню патолопчного в'язкого секрету в кореневих ка­налах і швидкому видаленню з них нежиттєздатних тканин, не чиня­чи впливу на живі клітини Стимулюють фагоцитоз, проявляють про­тизапальну, бактеріолітичну дію, пригнічують ріст грампозитивних мікроорганізмів, прискорюють репаративні процеси. Посилюють дію антибіотиків та інших медикаментів, тому часто застосовуються з ними в комплексі. Використовується трипсин кристалічний, хімо-трипсин кристалічний, терилітин, розчин лізоциму.

Для промивання кореневих каналів застосовуються також інші специфічні і неспецифічні антибактеріальні засоби.

Ектерицид. Препарат отримують із риб'ячого жиру, містить аль­дегіди, жирні кислоти і перекиси Чинить протимікробну дію.

Хлорофілгпт. Містить суміш хлорофілів, виділених із листя ев­каліпту. Чинить протимікробну дію майже виключно на стафілоко­ки, включаючи антибіотикостійкі форми. Діє бактерицидне. Засто­совується 1 % спиртовий розчин, який для промивання каналу роз­водиться дистильованою водою в 10 разів.

Новошант. Препарат звіробою продірявленого. Діє переважно на грампозитивні мікроорганізми, включаючи стійкі до пеніциліну стафілококи.

Полшіксшу Mq/льфат Належить до групи антибіотиків, діє на грамнегативні мікроорганізми. Застосовується при тривалих гнійних процесах з млявим перебігом. Розводиться 10 000-20 000 ОД на 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Мікроцид. Антибіотик, що діє на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми.

Нітроксолгн (5-НОК). Похідний 8-оксихіноліну. Чинить анти­бактеріальний вплив на грампозитивні і грамнегативні мікрооргані­зми Може застосовуватись у суміші з лізоцимом і хімотрипсином.

МетрмоЬзої. Має широкий спаардд стосовно найпростіших анаеробів.

Для медикаментозної обробки кореневого каналу при перюдон-титі у дітей, а також у складі тимчасових кореневих пов'язок можуть застосовуватись ефірні олії, інші фенольні сполуки.

355

Евгенол. Має антимікробні властивості, найвищий ефект яких проявляється через 72 год перебування в порожнині каналу. Вияв­ляє також виражену подразнювальну дію на живі тканини. Є складо­вою частиною гвоздичної олії, що також може застосовуватись як слабкий дезінфікуючий засіб.

Фенол (карболова кислота). Має сильно виражену невибіркову бактерицидну дію, спричинену зниженням поверхневої активності бактерійної клітини і глибокою денатурацією білків протоплазми мікроорганізмів. 5% розчин діє практично на всі хвороботворні види мікроорганізмів. Спричиняє коагуляцію грануляційної тканини. Про­цес камфорування фенолу з отриманням камфоро-фенолу призво­дить до пом'якшення його дії внаслідок більш повільного вивільнен­ня фенолу. Монохлорфенол — похідний фенолу, що має три ізомери, найефективнішим з яких є парамонохлорфенол. Застосовується 1 % розчин, що має виражені антисептичні властивості, а також розчин камфоро-парамонохлорфенолу.

Розроблено цілу низку препаратів, здебільшого комплексних, призначених для кореневих пов'язок — вони реалізують свою дію про­тягом певного часу перебування в каналі.

Cresophene (Septodont). Полівалентний неподразнювальний бак­терицидний протизапальний засіб на основі дексаметазону, хлорфе­нолу, тимолу для антисептичної обробки каналів.

МерасуI solution (Pierre Rollanol). Аналог Cresophene. Містить ан­тисептики метакрезил ацетат і парахлорфенол, а також дексаметазо­ну ацетат, що забезпечує протизапальну дію.

Endoune (Septodont). Препарат на основі ацетату метакрезолу, має антисептичну, болезаспокійливу і протизапальну дію. Ефективний при лікуванні хронічного періодонтиту.

Grinasole (Septodont). Гель, що містить метронідазол, чинить вплив на анаеробні мікроорганізми. Призначений для тимчасового заповнення каналу на термін до 2-3 діб.

Septommne forte (Septodont). Паста, що містить антибактеріальні (широкого спектра дії), протигрибкові, кортикостероїдні препарати. Ефективний при гранулематозному періодонтиті, при загостренні хронічного періодонтиту. Застосовується, зокрема, при токсичному ми­ш'яковистому періодонтиті. Сприяє відновленню кісткової тканини.

Суміш метрошдазолу, ципрофлоксацииу і моноцикліну (розроб-

356

лена спільно спеціалістами Японії та Росії). Містить по 100 мг кож­ного антибіотика в 1 мл дистильованої води. Має протимікробну, фун­гіцидну і антипротозойну дію.

Крезодент. Рідина для антисептичної обробки кореневих каналів на основі камфори може міститися в каналі протягом 3-4 діб.

До засобів тривалої дії належать також нетверднучі препарати гідроксиду кальцію, що широко застосовуються при лікуванні періо­донтиту постійних зубів із несформованим коренем (для досягнення апексифікащі) або за наявності періапікальної резорбції кістки. Ви-соколужне середовище (рН близько 12,4), що підтримується гідрок­сильними іонами Са(ОН)у забезпечує припинення резорбції і віднов­лення кістки через пригнічення дії остеокластів, стимуляції актив­ності остеобластів, антибактеріального та лізуючого зфекту стосов­но некротизованих тканин, нейтралізації кислого середовища вогни­ща запалення. Іони кальцію беруть участь у реакції юсткоутворення (не включаючись, проте, до складу новоствореноі тканини) та в ре­акції згортання крові.

Вибір того чи іншого лікарського засобу для медикаментозної обробки кореневого каналу, особливо для кореневих пов'язок, зале­жить від форми, стадії та ступеня вираженості запалення періодонта, складу мікрофлори кореневого каналу, стадії розвитку кореня, загаль­ного стану дитини. Про переважний склад мікрофлори непрямо мож­на судити за характером вмісту кореневого каналу: наявність темно­го гангренозного розпаду з вираженим гнильним запахом може свідчити про дію анаеробних мікроорганізмів, рідкого світлого гною без помітного запаху — про переважання кокових форм тощо. При лікуванні періодонтиту зубів з незавершеним формуванням кореня протипоказане застосування подразнювальних лікарських речовин, міцних спиртових розчинів, які можуть негативно впливати на реге­неративні процеси в ділянці несформованоі верхівки. За вираженої ексудації ефективно застосовувати засоби протиексудативної дії (зок­рема препаратів нітрофуранового ряду).

Медикаментозна обробка кореневих каналів здійснюється шля­хом їх промивання із застосуванням ендодонтичного шприца або вве­дення лікарських засобів на турундах. Промивання каналів зубів з не­завершеним формуванням коренів повинно здійснюватись дуже обе­режно, з найменшим тиском, щоб не травмувати голкою періапікальні тканини і не проштовхнути розчин антисептика через незакритий

357

а б Мал. 107. Каналонаповню-вачі: я — стрічкова спіраль, б — спіраль із круглого дроту

Мал. 108. Різновиди машинних каналонаповнювачів

апікальний отвір. Перед пломбуванням канал промивають дистильованою водою і просушують паперовими абсорбуючи­ми штифтами.

Пломбування (обтурація) каналів сформованих коренів із закритим верхі­вковим отвором проводиться після їх ре­тельної інструментальної і медикамен­тозної обробки та зникнення клінічних ознак гострого запалення періодонта. Ко­ренева пломба має забезпечити надійну герметизацію каналу, бути нетоксичною, біосумісною, нечутливою до вологи і не­розчинною у тканинних рідинах, рентге­ноконтрастною, мати певні антисептичні властивості. Пломбування тільки тверд-нучими пастами не може достатньою мірою забезпечити надійну обтурацію ка­налу, його герметизацію, особливо в апі­кальній частині, заповнення його бічних відгалужень. Небажаним є також виве­дення пластичного пломбувального ма­теріалу за верхівковий отвір, що призво­дить до несприятливої реакції періодон­та. Застосування резорцин-формалінової пасти або інших препаратів на основі формаліну може бути виправданим у разі неможливості виконання повної інстру­ментальної обробки каналів. Проте под­разнювальні властивості матеріалів на основі формаліну, особливо виражені внаслідок їх потрапляння до періапікаль-них тканин, роблять небажаним їх засто­сування в дитячих зубах з широкими, добре обробленими каналами. Більш м'я­ку дію мають матеріали для заповнення каналів Інтрадонт (на основі епоксидних

358

смол), етонієва паста, каніфоль-новоіманінова паста, Endometasone, проте із застосуванням тільки цих паст неможливо досягти якісної обтурації. Усі недоліки пломбування пастами звичайно стосуються також техніки пломбування одним штифтом, хоча наслідки обтурації за цим методом дещо ліпші.

Оптимальним методом обтурації каналів зубів зі сформованим коренем є застосування гутаперчевих штифтів. Найпоширенішою є техніка латеральної конденсації гутаперчі. Для її виконання застосо­вують гутаперчеві штифти різного розміру (діаметру) і фіксуючі ма­теріали (цементи або силери) на основі цинкоксидевгенолових спо­лук (TubliSeal фірми Кегг), гідроксиду кальцію (SealApex фірми Кегг, Apexit фірми Vivadent) або по­лімерів (AH Plus фірми DentSply), склоіономерні це­менти Ketac-Endo фірми ESPE, Endion фірми VOCO). Невели­ка кількість цементу вводиться до підготованого каналу за допо­могою каналонаповнювача фай­ла або кореневої голки. Канало-наповнювачі випускаються зви­чайно чотирьох розмірів (№25, №30, №35, №40). Зручно вико­ристовувати більш міцний кана-лонаповнювач у вигляді стрічкової спіралі, ніж спіралі з круглого дроту (мал. 107, 108). Цей інструмент застосовують також для пломбування одними пастами та для внесення до ка­налу тимчасових лікувальних паст. Із цією метою, особливо для пломбування каналу паста­ми на основі гідроксиду каль­цію, можна застосовувати та­кож каналонаповнювачі Messing gun (мал. 109).

359

Мал. 111. Заповнення кореневого каналу методом латеральної конденсації гутаперчі: а - уведення до каналу основного штифта (1); б - притискання ос­новного штифта (1) спредером (2) до стінки каналу; в — уведення додатково­го штифта (3) і притискання його до стінки каналу спредером (2); г - уведен­ня в канал наступного додаткового штифта (4)

Спосіб латеральної (бічної) конденсації гутаперчі передбачає введення до каналу основного штифта, змоченого у фіксуючому це­менті (розмір штифта звичайно відповідає розміру останнього фай­ла, що досягав повної робочої дов­жини зуба), його конденсацію, при­тирання до стінки каналу, а потім — послідовне введення до каналу штифтів менших розмірів з бічним притиранням, конденсацією кожно­го з них. Бічна конденсація здійснюється ручним інструментом, що має назву спредера (мал. 110). Спредери бувають ручні, пальцеві, випускаються різних розмірів — та­ких самих, як і файли. Спредер при­тираючими рухами звільнює в ка­налі місце для наступного штифта того самого розміру, що й сам спре-дер. Кожний додатковий штифт та­кож обробляється цементом. Коли канал увесь заповнюється гутапер­чевими штифтами, і навіть наймен­ший спредер увести до нього не вдається, кінці штифтів зрізають

360

біля устя каналу нагрітою над полум'ям гладилкою або екскавато­ром, і ще тепла гутаперча конденсується в усті штопфером.

Послідовність обтуращї кореневого каналу із застосуванням тех­ніки латеральної конденсації гутаперчі представлено на мал. 111.

Існує багато методик пломбування каналів із застосуванням гу­таперчі — холодної, термопластифікованої або рідкої. Для пломбуван­ня дуже широких ("тубулярних") каналів після апексифікації найбільш ефективним є застосування методик розігрітої гутаперчі або латераль­ної конденсації з використанням нестандартних штифтів великого діа­метра. Для вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі застосовують внутрішньоканальний штопфер з плоско зрізаним кінцем — плагер (plugger)(Man.ll2).

Вибір методу лікування періодонтиту постійних зубів у дітей

Методи лікування періодонтиту постійних зубів у дітей можна умовно поділити на три групи:

1. Консервативний метод, спрямований на збереження анатомі­чної і функціональної цілості зуба.

2. Консервативно-хірургічні методи, до яких можна віднести:

— резекцію верхівки кореня — відсікання верхівки ураженого кореня і видалення прилеглих до неї патологічне змінених тканин;

— коронково-радикулярну сепарацію — розтин нижнього моля­ра на дві частини в ділянці біфуркації з наступним проведенням кю-ретажа цієї ділянки і покриттям обох сегментів зуба спаяними ко­ронками;

— гемісекцію кореня — видалення ураженого кореня разом з при­леглою до нього коронковою частиною зуба;

— ампутацію кореня — видалення всього ураженого кореня до місця його відходження без видалення коронкової частини зуба;

— реплантацію зубів — поміщення видаленого і запломбованого зуба до комірки щелепи;

— компактоостеотомію з наступним кюретажем приверхівкових тканин.

3. Хірургічний метод — видалення зуба як джерела інфікування перюдонта.

361

Показанням до проведення хірургічного або консервативно-хірургічного методів є неефективність чи неможливість здійснення консервативного лікування або наявність протипоказань до його про­ведення, а саме:

— ситуація, коли хворий зуб є причиною гострого септичного ста­ну, хронічної інфекції та інтоксикації організму;

— повне зруйнування коронки зуба, якщо її відновлення немож­ливе;

— обширні перфорації стінки кореня або дна порожнини зуба. Метою консервативного лікування періодонтиту постійного зуба є усунення вогнища інфікування періодонта (мікрофлори коренево­го каналу) шляхом ретельної механічної і медикаментозної обробки кореневого каналу та його обтурації, що створює умови для регене­рації тканин пародонта та періапікальної кістки. Під час лікування періодонтиту постійних зубів з незавершеним формуванням кореня важливою метою є також забезпечення закриття апікального отвору (апексифікації) для створення можливості якісної обтурації каналу.

Вибір тактики лікування періодонтиту у дитини залежить від етіології і перебігу процесу (гострий, хронічний, загострення хроніч­ного), етапу формування кореня, наявності осередку періапікальної резорбції, загального стану дитини.