Алергічні хвороби слизової оболонки ротової порожнини

Безпосередньою причиною алергічної реакції є сенсибілізація до екзоалергенів (інфекційних і неінфекційних), значно менше — до ендо (ауто-) алергенів. Під впливом алергенів розвиваються алергічні

466

реакції І—IV типів. Найпоширенішими є алергічні реакції І типу гіпер-чутливості (негайного) і IV типу гіперчутливості (сповільненого).

Алергічні реакції негайного типу виникають унаслідок прийман­ня медикаментів (місцеві анестетики, саліцилати та ін.), уведення вакцин. Їх причиною можуть бути такі харчові алергени, як риба, яйця, цитрусові або отрути комах.

У патогенезі цієї реакції велику роль відіграють біологічно ак­тивні медіатори (найчастіше гістамін), які вивільняються із сенси­білізованих тканинних базофілів та базофілів периферичної крові при їх контакті з антигенами. Біологічно активні речовини, циркулюючі імунні комплекси впливають на капілярні та клітинні мембрани, зав­дяки чому збільшується їх проникність.

Крім того, біологічно активні речовини спричиняють спазм м'язів бронхів та бронхіол, а також бронхорею. Це може призвести до розвитку в дітей бронхообструктивного синдрому і дихальної недо­статності (В.В.Бережний і співавт., 1997).

Усі гострі алергічні реакції, що потребують невідкладної допо­моги, розподіляють на локалізовані — шкірні (кропивниця, набряк Квінке), респіраторні (у дітей раннього віку — бронхообструктивний синдром), а також генералізовані (анафілактичний шок і токсико-алергічний дерматит).

Набряк Квінке

Набряк Квінке (обмежений набряк шкіри та слизових оболо­нок) розвивається гостро, може супроводжуватися підвищенням тем­ператури тіла, типовою локалізацією (обличчя, слизова оболонка ротової порожнини, м'яке піднебіння). Набряк викликає неприємні відчуття розпирання, він неболісний. Особливо небезпечний набряк Квінке з локалізацією в ділянці голосових зв'язок — алергічний на­бряк гортані.

Невідкладна допомога полягає у припиненні подальшого уве­дення алергену, якщо його можна виявити, виходячи з даних анам­незу. Призначають антигістамінні препарати у звичайних дозах усе­редину, внутрішньом'язово, внутрішньовенне. Спосіб призначення препаратів залежить від тяжкості стану дитини і ситуації, що потре­бує необхідної допомога. Найефективнішим є внутрішньовенне при-

467

значення препарату. Призначають також глюкокортикоїдні гормони (преднізолон від 1—2 до 3—5 мг/кг у тяжких випадках). У разі по­трапляння алергену у травний канал необхідно промити шлунок та поставити очищувальну клізму. Корисними є призначення сорбентів. З метою зменшення свербежу на слизову оболонку ротової порож­нини накладають мазі, що містять гормональні препарати.

Анафілактичний шок — розвивається швидко, через декілька хвилин після уведення алергену. При цьому спостерігаються утруд­нене дихання, гостра серцево-судинна недостатність (тахікардія, ар­теріальна гіпотензія, ниткоподібний пульс, ціаноз). Іноді приєдну­ються бронхообструктивний синдром, судоми, непритомність. На шкірі може з'явитися поліморфний алергічний висип, можливий на­бряк Квінке. Невідкладна допомога включає: оксигенотерапію, на­дання хворому горизонтального положення з припіднятою головою, уведення 0,1 % розчину адреналіну по 5 мкг/кг і для підтримки гемо-динаміки внутрішньовенне уведення глюкози — 1 мкг/кг за хвили­ну; кристалоїдних (не білкових) кровозамінників; 1% розчин димед­ролу внутрішньовенне 0,5—1 мкг/кг у разі стійкої гіпотензії; пред­нізолону по 3—5 мг/кг внутрішньовенне разово. За показаннями про­водять серцево-легеневу реанімацію.

Токсико-алергічний дерматит розвивається під впливом авто-алергенів як алергічні реакції III типу за участю преципітувальних антитіл (Ig G) і комплемента (СЗ, С5). Клінічно виявляють полімор­фну еритему (бульозний і бульозно-геморагічний висип) — І стадія;

синдром Стівенса—Джонсона (бульозний висип на шкірі, ерозії на­вколо природних отворів, рідко — ураження паренхіматозних органів — II стадія; синдром Лайєла — найтяжчий варіант алергічного бульозного дерматиту з майже тотальним відшаруванням епідермі­су, значними ерозіями і токсико-алергічними ураженнями серця, пе­чінки, нирок, наявністю високої температури тіла і тяжкої інтокси­кації — III стадія токсико-алергічного дерматиту.

Багатоформна ексудативна еритема

Багатоформна ексудативна еритема — гостра запальна хвороба, для якої характерні поліморфний висип на шкірі та слизових обо-

468

лонках, циклічність перебігу і схильність до рецидиву, особливо во­сени і навесні.

Крім класичної форми цієї хвороби, терміном "багатоформна ексудативна еритема" позначають також висип, який виникає внас­лідок непереносності того чи іншого лікарського засобу, тому виді­ляють дві форми багатоформної ексудативної еритеми — інфекцій­но-алергічну і токсико-алергічну. Спостерігається у дітей у віці по­над 5 років.

Етіологія. При інфекційно-алергічній формі важливу роль відіграє стафілококова і стрептококова інфекція, що розвивається на тлі попередньої сенсибілізації та розвитку імунологічної недостат­ності. За даними А. Т. Машкілейсон та співавторів (1986), у 70% хворих у патогенезі хвороби має місце фокальна інфекція — хронічний тонзиліт, гайморит, хронічний апендицит, періодонтит та ін. У хворих спостерігається підвищена чутливість до бактеріаль­них алергенів: стафілококового, стрептококового, кишкової палич­ки тощо. Фокальна інфекція призводить до розвитку Т-клітинного імунодефіциту під впливом таких чинників, як переохолодження, вірусні хвороби, перевтомлення, перегрівання, приймання лікарсь­ких засобів.

Токсико-алергічна форма багатоформної ексудативної еритеми виникає як гостра реакція на приймання антибіотиків, сульфаніл­амідних препаратів, барбітуратів та інших засобів.

Клініка. Хвороба характеризується різними морфологічни­ми елементами висипу — плямами, папулами, пухирцями, пухиря­ми, які можуть локалізуватися на слизовій оболонці ротової порож­нини та шкірі. Починається гостро, з головного болю, болю в сугло­бах, підвищення температури тіла до 38-39 °С. Через 1—2 дні в ро­товій порожнині на тлі вираженої гіперемії виникають пухирці різних розміру та локалізації, які швидко проривають унаслідок дії будь-якого механічного подразника, після чого оголюються болючі ерозії, вкриті фібринозним нальотом. Окремі ерозії зливаються між собою, утворюючи значні ерозивні болючі поверхні, які кровоточать. Най­частіше елементи ураження локалізуються в присінку ротової порож­нини, на слизовій оболонці губів, язика, щік, у кутах рота. На чер­воній облямівці губів з'являються великі ерозії з масивними гемора­гічними кірками. При локалізації ерозій на губах, язиці,зокрема на

469

його нижній поверхні та вуздечці, діти відмовляються від їжі. Регіо-нарні лімфатичні вузли збільшені і болючі. Загальний стан хворих тяжкий. Унаслідок інтоксикації у дітей порушується сон, зникає апе­тит, настають шлункові розлади. У ослаблених дітей, у разі приєднан­ня вторинної фузоспірилярної інфекції може розвинутись виразко­вий стоматит (мал. 35 — див. кольорову вклейку).

Висип на шкірі локалізується переважно на тильній поверхні кистей і передпліч, на гомілках, інколи на стопах. Він може також розташовуватись на обличчі, шиї, вушних часточках. Спочатку ви­никають невеликі синюшно-червоні плями, які згодом набувають вигляду "кокард". Шкірний висип виникає одночасно з ураженням слизових оболонок. У багатьох хворих слід відзначити ізольоване ураження ротової порожнини. Хвороба триває 1—2 тиж.

Клініка інфекційно-алергічної і токсико-алергічної форм багатоформної ексудативної еритеми за характером висипу майже аналогічна. Проте при токсико-алергічній формі, яка спричинена підвищеною чутливістю до лікарських засобів, немає сезонності ре­цидивів, інколи пухирі виникають на малозміненій слизовій оболонці ротової порожнини, запальні ознаки спостерігаються паралельно з ураженням ротової порожнини.

Багатоформна ексудативна еритема може проявлятись у тяжкій формі за типом синдрому Стівенса—Джонсона. Ця форма хвороби характеризується тяжким станом, високою температурою тіла, вира­женою інтоксикацією. Хвороба починається гостро і швидко прогре­сує. Тяжкий загальний стан супроводжується утворенням великих еритематозних плям і пухирів на слизовій оболонці ротової порож­нини. Після відторгнення епітелію оголюються значні ерозивні ділян­ки, які нагадують опікові поверхні II ступеня. Крім слизової оболон­ки ротової порожнини та шкіри, уражується також слизова оболонка носа, очей, статевих органів.

Діагностика. Багатоформну ексудативну еритему слід деференціювати з гострим герпетичним стоматитом, хворобою Дю-рінга, пухирчаткою. Відмінністю еритеми є відсутність симптому Нікольського, акантолітичних клітин (Тцанка), гострий початок і одужання на деякий час.

Лікування багатоформної ексудативної еритеми залежить від етіології та клінічного перебігу хвороби. Воно включає загальне і

470

місцеве лікування. За тяжкої форми хвороби потрібна госпіталіза­ція. Якщо хвороба виникає як реакція на лікарські засоби, лікування починають з усунення етіологічного чинника.

План загального лікування має передбачати проведення дез-інтоксикаційної терапії, призначення антигістамінних препаратів, кортикостероїдів, вітамінів у дозах, відповідних до віку дитини.

Антигістамінні препарати знижують реакцію організму на гістамін, проникність капілярів, запобігають розвитку набряку тка­нин, зменшують прояви алергічних реакцій. Кортикостероїди при­значають за тяжкої форми багатоформної ексудативної еритеми, син­дромів Стівенса—Джонсона, Лайєлла. Застосовують преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон внутрішньом'язово та внутрішньовен­не по 2—4 мк/кг маси тіла (розрахунок за преднізолоном) 2—4 рази на добу, призначають дезінтоксикаційну терапію (натрію гіпосуль-фат, поліглюкін).

У разі легкої форми хвороби ефективним є натрію саліцилат, ацетилсаліцилова і мефенамінова кислоти, вітаміни групи В, аскор­бінова (аскорутин, галаскорбін, плоди шипшини) і нікотинова кис­лоти, препарати кальцію.

У комплексній системі лікування важливу роль відіграє дієта, яка має бути енергетичне цінною, не подразнювальною, обволікаю-чою.Це бульйон, протерті каші, киселі, печене яблуко, морквяний сік, молочні продукти. Перед прийманням їжі проводиться знеболюван­ня слизової оболонки ротової порожнини (цитраль, 0,25% розчин новокаїну, уснінат натрію та ін.).

Місцеве лікування залежить від стадії процесу і передбачає вжи­вання знеболювальних засобів, кортикостероїдів, протеолітичних ферментів, розчинів препаратів нітрофуранового ряду, четвертинних амонієвих сполук (0,5% розчин етонію), природних протибактеріаль­них препаратів — новоіманіну, ектерициду, натрію уснінату, лікарсь­ких рослин — ромашки, арніки, шавлії, кореня алтею. З початку епі­телізації показані кератопластичні засоби, вітаміни (ретинол, токо­феролу ацетат, шипшинова олія, каротолін, мазь і желе солкосерилу, аерозоль "Лівіан", "Ромазулан".

Схема місцевого лікування полягає в знеболюванні, видаленні зубного нальоту, плівок, кірок, які легко знімаються, та обробці ура­жених ділянок розчинами препаратів, які мають протимікробні, про-

471

тизапальні і протинабрякові властивості. Позитивний терапевтичний ефект при тяжкому ураженні слизової оболонки дає лікарська суміш такого складу: трасилол — 5000 ОД, гепарин - 300-500 ОД, гідро­кортизон — 2,5 мг, 1% розчин новокаїну — 1—1,5 мл. Для підвищення місцевого імунітету ротової порожнини потрібні полоскання 0,1% водним розчином левамізолу, лізоцимом.

Профілактика. Виявлення та санація вогнища інфекції, вилучення препаратів, які спричиняють рецидиви, підвищення іму­нологічних захисних сил дитини (метилурацил, пентоксил, натрію нуклеїнат). Виявлення алергена дозволяє провести специфічну гіпо-сенсибілізацію — увести стафілококовий анатоксин, бактеріальний алерген.

Хронічний рецидивуючий афтозний стоматит

Хронічний рецидивуючий афтозний стоматит — це аутоалергі-чний процес, який спричиняється сенсибілізацією організму до умов­но-патогенних мікробів травного каналу, вірусів, антигенів мікроб­ного, харчового походження.

Етіологія. В етіології хвороби у дітей мають значення такі патологічні процеси, як дисбактеріоз, дискінезії жовчних шляхів, коліт, ентерит, хронічний гастрит з підвищенням або зниженням сек­реторної діяльності шлунка. В анамнезі окремих дітей є прояви ексу­дативно-катарального діатезу, кандидозу, хвороб вуха, горла, носа (по­вторний отит, риніт, фарингіт). Батьки скаржаться на порушення апе­титу в дитини, відмову від вживання молока або м'ясних продуктів, жирної їжі, солодощів, періодичний біль у животі, схильність до зак­репу.

Патологічні процеси в органах травлення призводять до пору­шення обміну білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, пригнічення фаго­цитозу та інших механізмів специфічного і неспецифічного імуніте­ту.

Алергічна природа хронічних афт підтверджується їх виникнен­ням при гельмінтозах, у дітей, які хворіють на бронхіальну астму, кропивницю, мігрень тощо.

Деякі автори (Т.Ф.Виноградова, 1987) вважають за доцільне замість терміну "рецидивуючий афтозний стоматит" використову-

472

вати термін "рецидивуючі афти ротової порожнини", щоб підкресли­ти симптоматичний характер цього патологічного процесу і застосо­вувати певну тактику лікування як лікарями-стоматологами, так і педіатрами.

Клініка. Найчастіше місцем локалізації афт є язик, губи, перехідна складка слизової оболонки, вуздечка язика, рідше — щоки, тверде і м'яке піднебіння. Афта має вигляд невеликої ерозії, круглої або овальної форми, вкритої жовтуватим або сірувато-білим нальо­том. Ерозія оточена запаленою облямівкою червоного кольору. Розмір афт — 5—7 мм, іноді 1см. Афти різко болючі, особливо при локалі­зації на язиці, перехідній складці, супроводжуються підвищеною са­лівацією (мал. 36 — див. кольорову вклейку). Патологічний процес розвивається тільки в епітеліальному шарі, тому афти не залишають рубця. Період загоювання афт —7—10 днів, у тяжких випадках — 2—4 тиж.

За тяжкістю перебігу розрізняють легку, середньотяжку і тяж­ку форми хвороби. При легкій формі рецидиви афт (окремі) виника­ють один раз на кілька років. У цих дітей виявляються окремі пору­шення процесу травлення, що підтверджує копрологічне досліджен­ня.

При середньотяжкій формі рецидиви афт спостерігаються час­тіше (1—3 рази на рік).Діти скаржаться на відсутність апетиту, зак-реп, біль у животі відразу після споживання окремих продуктів, особ­ливо молока, м'яса, жирної їжі, продуктів, що містять крохмаль. Під час обстеження у дітей діагностується патологія органів травлення.

Для тяжкої форми характерні окремі або численні висипання, які розташовані як у передніх відділах ротової порожнини, так і на слизовій оболонці твердого, м'якого піднебіння, щоках, піднебінних складках. Рецидиви спостерігаються більше ніж 4 рази на рік, інколи висипання виникають безперервно. У тяжких випадках афта перехо­дить у болючу виразку з підвищеними краями, що локалізується на тлі запального інфільтрату (афти Сетона). Після виразки залишається рубець. Такі діти здебільшого мають сформовані хвороби органів трав­лення.

Окремою формою ураження є синдром Бехчета, описаний цим автором у 1937 p. У 1941 p. Турен запропонував називати синдром Бехчета "великим афтозом". Хвороба проявляється ураженням сли-

473

зової оболонки ротової порожнини, очей, статевих органів. Спочатку може уражувати очі з подальшим переходом на слизову оболонку ротової порожнини. Описано випадки тривалого ізольованого ура­ження слизової оболонки ротової порожнини. Наступне ураження інших слизових оболонок може виникнути через кілька років. Афти при хворобі Бехчета відрізняються від звичайних більшою глибиною ураження слизової оболонки, мають ерозивно-виразковий характер, різко болючі, вкриті сіруватим або жовтувато-білим нальотом. У де­яких хворих спостерігається також ураження судин, нервової систе­ми, шкіри і внутрішніх органів.

Діагностика. Хронічний рецидивуючий афтозний стоматит слід диференціювати з гострим герпетичним стоматитом, хронічним рецидивуючим герпесом, хронічною травмою слизової оболонки ро­тової порожнини.

Лікування. Більшість дітей із цією хворобою звертаються до стоматолога. Проте слід ураховувати, що рецидивуючі афти ротової порожнини — це лише симптом певних порушень в організмі дити­ни. Тому обстеження дитини має проводитись одночасно педіатром і стоматологом. Воно передбачає проведення анамнестичного, стома­тологічного, копрологічного обстеження або направлення дитини в спеціалізоване гастроентерологічне відділення. Велике значення ма­ють виявлення та санація вогнищ хронічної інфекції.

Головні напрямки у лікуванні дітей з хронічним рецидивуючим афтозним стоматитом — це терапія супутніх захворювань, підви­щення імунобіологічної реактивності організму, лікування місцевих проявів хвороби.

Терапія супутніх захворювань проводиться шляхом співпраці з лікарями-спеціалістами — гастроентерологом, алергологом, імуноло­гом, дерматологом та ін.

У разі проявів алергічних захворювань гіпосенсибілізуюче ліку­вання проводять спільно з алергологом. Виявлений зв'язок рециди­ву висипань на слизовій оболонці ротової порожнини з алергенами харчового походження, слід вилучити їх із раціону. Для з'ясування алергізувальної ролі харчових продуктів найчастіше використовують спосіб ведення харчового щоденника. Батьки хворої дитини щодня заносять до нього інформацію щодо всіх продуктів, які вживала ди­тина, і зміни в характері поведінки, фізіологічних та патологічних

474

процесів, що спостерігались при цьому. У разі алергії іншого харак­теру — пилкової, побутової, медикаментозної алерголог здійснює діаг­ностику шляхом внутрішньошкірних алергопроб. Специфічну десен­сибілізацію проводять в умовах стаціонару.

З метою неспецифічної десенсибілізації у лікуванні хворих на хронічний рецидивуючий афтозний стоматит використовують гіста-глобулін — препарат, що являє собою комплекс гістаміну та глобулі­ну. Гістаглобулін рекомендують уводити по 0,5—2 мл під шкіру ( за­лежно від віку дитини) 1 раз на 3 дні протягом ЗО днів. У разі необхі­дності лікування повторюють через 2—3 міс.

У лікуванні дітей із хронічним рецидивуючим афтозним стома­титом використовують гіпосенсибілізувальні (антигістамінні) пре­парати — діазолін, супрастин, тавегіл та ін.

Для підвищення стану загального імунітету до комплексного лікування дітей зі стоматитом включають гамаглобулін, метилура-цил, лізоцим, пірогенал, продигіозан, левамізол, нуклеїнат натрію. З метою активізації місцевого імунітету використовують синтетичні (левамізол) та природні (тималін, вілозен) тимічні імуномодулято-ри. Левамізол призначають у вигляді 0,1% розчину для зрошення та аплікацій на елементи ураження (Е.В.Гюллінг, В.І.Шматко, 1990).

Тималін чи вілозен у вигляді порошку (3—10 мг) наносять без­посередньо на елементи ураження і покривають тонким шаром ме­дичного клею КЛ-3 (О.В.Савичук, 1993). Лікування проводять щод­ня до повної епітелізації елементів ураження. Призначення імуно-модуляторів дозволяє значно підвищити протирецидивну ефек­тивність лікування.

Місцеве лікування має на меті зменшити біль і, таким чином, поліпшити процеси вживання їжі і сну, запобігти вторинному інфіку­ванню афт і прискорити процеси епітелізації. Для знеболювання еле­ментів ураження найчастіше використовують олійні емульсії, що містять анестезин,—уснінат натрію з анестезином, 1—2% емульсія анестезину на рослинній олії. Протягом останніх років стало можливим використовувати знеболювальні гелі, що ма­ють також кератопластичні властивості (стоматологічний адгезив-нийгель "Солкосерил").

Для запобігання вторинному інфікуванню афт слід проводити щоденну гігієнічну обробку зубів і слизової оболонки ротової порож-

475

нини 3— 4 рази на день через 30—40 хв після їди розчинами антисеп­тиків (0,1—0,5% розчин етонію, розчин ротокану 1:20, відвари і на­стої трав з антисептичними властивостями — ромашка, шавлія, ев­каліпт та ін.). Із цією ж метою рекомендують використовувати ізо­люючі засоби — пов'язки, адгезивні плівки, клеї. Для очищення по­верхні афт і поліпшення метаболічних процесів доцільно застосову­вати ферментні препарати — террилітин, трипсин, хімотрипсин, хімопсин (М.Ф.Данилевський і співавт., 1993).

Для прискорення процесів епітелізації елементів ураження ви­користовують кератопластичні засоби — рослинну олію (шипшино­ву, обліпихову та ін.), жиророзчинні вітаміни (А, Е),натрію уснінат, мазі з прополісом, аерозоль "Триметазол" тощо.