Уч-к_Хирургия_Минск_2012

Рис. 7. Инструменты для разделения тканей:

а – нож секционный; б – ножи ампутационные; в – скальпели: 1 – остроконечный; 2 – брюшистый; 3 – со съемными лезвиями

Рис. 8. Ножницы для разделения тканей:

а – прямые; б – изогнутые

•пилы (рис. 9);

•кусачки и распаторы (рис. 10);

•долота и коловороты (рис. 11).

Для захвата и удержания тканей (рис. 12) применяются:

•пинцеты;

•зажимы.

Рис. 9. Пилы для разделения тканей:

а – листовая; б – проволочная; в – дуговая

81

Рис. 10. Костные кусачки и растапоры для разделения тканей:

а – кусачки Люэра; б – кусачки Листона; в – растапоры Дуайена прямые; г – растапоры Дуайена изогнутые

Рис. 11. Долота и коловороты для разделения тканей:

а – долота прямые и желобоватые; б – коловороты с фрезами

Для расширения ран и защиты тканей (рис. 13) применя-

ются крючки.

Для соединения тканей (рис. 14) используются:

•иглодержатели;

•иглы.

Для ревизии ран и защиты тканей (рис. 15) используются:

•ретракторы;

•зонды;

•лопатки;

•пластины.

Для пункций (рис. 16) используются:

• троакары;

82

Рис. 12. Инструменты для захвата и удержания тканей:

а – пинцеты: 1 – лапчатый; 2 – хирургический; 3 – анатомический; б – зажимы кишечные: 1 – мягкие; 2 – раздавливающий; в – зажимы кровеостанавливающие: 1 – Пеана; 2 – Кохера; 3 – Бильрота; 4 – Федорова; 5 – корнцанги

Рис. 13. Крючки для расширения ран и защиты тканей:

а– пластинчатый; б – зубчатые острый и тупой; в – крючки-зеркала;

г– механические

83

Рис. 14. Инструменты для соединения тканей:

а– иглодержатель Матье; б – иглодержатель Гегара; в – иглы колющие и режущие, атравматичные с рассасывающимся или нерассасывающимся шовным материалом;

г– шовная нить

Рис. 15. Инструменты для ревизии ран и защиты тканей:

а– ретракторы; б – зонды: 1 – желобоватый; 2 – Кохера; в – лопатка Буяльского;

г– пластина Ревердена

•иглы инъекционные, для люмбальной пункции, биопсийные. Для операций на органах грудной и брюшной полостей, в

травматологии и ортопедии, нейрохирургии и урологии, на сосудах, в гинекологии и пластической хирургии используются специальные инструменты и наборы.

На определенных этапах операции применяются аппараты и аппаратура, облегчающие выполнение операции и сокращающие время операции:

• УКЛ (ушивание культи легкого), УО (ушивание органов), НЖКА (наложение желудочно-кишечного анастомоза) и др.;

84

Рис. 16. Инструменты пункционные:

а – троакары; б – иглы: 1 – инъекционные для внутрикожного, подкожного, внутримышечного, внутривенного введения медикаментов; 2 – игла Бира для люмбальной пункции; 3 – биопсийная игла Кассирского

•электро-хирургическая (скальпели и коагуляторы);

•фибро-волоконная (лапороскопы, торакоскопы, артроскопы, цистоскопы);

•лазерная (в качестве скальпеля применяется луч лазера);

•криохирургическая (воздействие сверхнизкой температурой). Все инструменты и оборудование хранятся в специально

отведенных помещениях – инструментальных и аппаратных в чистом виде. Наборы инструментов для каждой плановой операции составляются накануне. Для экстренных операций составляются общехирургические наборы, количество и состав которых зависит от объема оказываемой хирургической помощи.

Современная аппаратура требует сложной наладки и технического обеспечения, а также соблюдения правил техники безопасности. Во время работы с ней возможно поражение электрическим током, сверхнизкой температурой.

Особое внимание необходимо уделять при работе с лучом лазера – обязательно применение защиты глаз (очки). Запрещается направлять луч лазера в глаза. Включать лазер следует только при точном направлении луча на объект воздействия с помощью инфракрасного наведения.

Пункции и инъекции

Прокол кожи или слизистой колющим инструментом (иглой, троакаром) с лечебной или диагностической целью называется пункцией. Лечебной является пункция, выполняемая с целью

85

опорожнения гнойника, кисты, эвакуации асцитической жидкости или экссудата, при выполнении малоинвазивных опера-

ций. Пример диагностической пункции является биопсия. Инъекция – способ введения препарата, минуя желудочно-

кишечный тракт.

Подкожные инъекции вводят в наружную поверхность плеча, переднюю поверхность бедра, живот, под лопатку. После обработки места будущего укола антисептиком, левой рукой формируется кожная складка, правой вводится игла на шприце в основание этой складки на 1/3–1/2 длины иглы, шприц перекладывается в левую руку и правой рукой поршнем выдавливается подкожно лекарственное вещество. Игла быстро извлекается, а место укола вновь обрабатывается антисептиком.

Препарат, введенный в мышцу, быстрее оказывает свое действие в сравнении с подкожным введением. Для инъекции выбираются места с развитым мышечным слоем и минимальной толщиной подкожной клетчатки (верхне-наружный квадрат ягодицы, передняя поверхность бедра, реже – задняя поверхность плеча). Длина иглы выбирается в зависимости от толщины жировой прослойки. Игла вводится под прямым углом, оставляя видимым 1 см ее до канюли (на случай, если игла отломается от канюли). Перед введением препарата необходимо поршень слегка потянуть на себя для исключения попадания иглы в сосуд.

Осложнения: постинъекционные инфильтраты, абсцессы и флегмоны, невриты, гематомы, аллергические и анафилактические реакции.

Причины осложнений: введение гипертонических растворов подкожно, тупые и короткие иглы, попадание в сосуды с образованием гематом, нарушение асептики и техники выполнения инъекции.

Рекомендуется проводить внутримышечные инъекции в места, лишенные крупных сосудов и нервов, со значительным количеством мышечной массы, ограниченной фасциями, – профилактика флегмон (верхне-наружный квадрат ягодицы, мышцы передней поверхности бедра, задняя группа мышц плеча). Масляные растворы способны образовывать олеомы (полости, заполненные маслом), поэтому вводятся в подогретом до температуры тела виде. Длина иглы при внутримышечных инъекциях должна превышать толщину подкожной клетчатки. При коротких иглах препарат вводится внутривенно.

Внутривенно вводятся препараты для достижения максимально быстрого эффекта, при необходимости введения больших доз препарата и в случаях, когда медикамент вызывает

86

разрушение мягких тканей (гипертонические растворы). Наилучшее место введения – локтевая вена. Используются также все вены руки и вены других областей тела. В условиях реанимации, при больших объемах вводимых растворов и длительной инфузионной терапии – применяется катетеризация периферических и центральных вен.

Перед пункцией жгутом прекращается венозный отток для набухания вен, под локтевой сустав подкладывается подушечка (свернутое полотенце, пеленка) для выпрямления локтевого сгиба. После обработки антисептиком места укола прокалывают кожу рядом с веной и вторым этапом пунктируют саму вену. Иглу продвигают по просвету на 0,5–1,0 см, расслабляют жгут и, убедившись, что игла в вене (потянуть на себя поршень до получения крови в шприце), вводят препарат в вену согласно требованиям инструкции.

Постановка капельницы требует применения систем для переливания, состоящих из трубок (разовые прозрачные) с иглами на свободных концах и соединенных между собой бухтообразно расширенным стеклянным или пластмассовым баллоном с капельницей и фильтром. Более длинная трубка продета через зажим-регулятор. Соблюдая правила асептики, прокалывают пробку флакона двухпросветной иглой на более коротком конце системы, трубку поднимают выше флакона и постепенно опускают – трубка заполняется жидкостью. В самой капельнице уровень жидкости не должен касаться края капельницы. После освобождения системы от воздуха последняя присоединяется к игле, открывается регулятором просвет трубки и им же регулируется скорость введения препарата. Игла фиксируется пластырем к коже.

Осложнения: выхождение иглы из вены или сквозной прокол с попаданием препарата подкожно, некрозы клетчатки, кожи (см. цветную вклейку), тромбирование катетера или вены, флебиты, инфицирование пациента, анафилактический шок и аллергические реакции.

Профилактика осложнений: фиксация иглы и руки во время инфузии, применение внутривенных катетеров, переливание подогретых растворов, промывание вены после введения гипертонических растворов. Пункцию проводят с изотоническим раствором и, только убедившись в том, что игла в вене, подключают гипертонический раствор, хлористый кальций и т.д.

В случае попадания препарата подкожно, необходимо прекратить инфузию, извлечь иглу, а зону пропитывания обколоть раствором 0,25 %-ного новокаина (можно с добавлением 0,1–

87

0,2 мл адреналина) и положить согревающий компресс (при флебите хорошо с гепариновой мазью).

Внутривенные катетеры предназначены для длительных и многоразовых инфузий, поэтому уход за ними приобретает первостепенное значение. Необходимо предупредить нагноение места пункции (повязка должна быть сухой и чистой, часто меняться, кожа обрабатываться антисептиками).

После прекращения инфузии катетер промывается и заполняется гепаринизированным раствором (5000 ед. на 100 мл 0,9 %-ного раствора хлористого натрия) – создается «гепариновый замок» и закрывается заглушкой. Тромбирование катетера считается грубейшим осложнением. Для его предупреждения необходимо перед снятием шприца с гепарином пережать катетер для исключения заполнения его кровью.

В случае тромбирования катетера тромб нельзя проталкивать в вену. Необходимо попытаться его аспирировать. В случае неудачи – переставить катетер.

При некоторых заболеваниях (опухоли, нарушение свертывания крови, низкое АД, выраженный спазм вены) трудно осуществить забор крови или наладить инфузию. В таких ситуациях рекомендуется перед процедурой через иглу в вену ввести 2 мл 2 %-ного раствора папаверина или 0,1–0,3 мл разведенного гепарина и начать переливание с физиологического

раствора.

Плевральная пункция. Необходимость плевральных пункций возникает при различной патологии органов грудной клетки и после всех операций на них для эвакуации воздуха или жидкости из плевральной полости. Важным условием является исключение попадания воздуха в плевральную полость во время процедуры. Пункция для эвакуации воздуха поводится во 2-м межреберье по средне-ключичной линии соответствующей стороны. Эвакуация жидкости – в 7-м межреберье по заднеподмышечной линии. Пункции при осумкованных плевритах и абсцессах выполняются над местом их локализации.

Техника выполнения: после широкой обработки области пункции 2-граммовым шприцем с подкожной иглой обезболивается место пункции до плевры. Пункционной иглой на 10– 20-граммовом шприце с 0,25 %-ным новокаином прокалывается стенка грудной клетки до проникновения в плевральную полость. Продвижение иглы сопровождается постоянной подачей новокаина (гидропрепаровка) и контрольными потягиваниями поршня на себя для исключения попадания иглы в сосуд. Ощу-

88

щение проваливания и появление пенистой жидкости (крови, гноя) подтверждает нахождение кончика иглы в плевральной полости. Обязательными условиями процедуры являются:

•хирургическая антисептика рук;

•широкая обработка антисептиком места пункции;

•фиксация иглы (5-й палец упирается в грудную клетку, 1-й и 2-й пальцы удерживают шприц либо игла захватывается зажимом по границе кожи);

•продвижение иглы только по верхнему краю ребра;

•смена шприца проводится на выдохе для исключения втягивания воздуха в полость плевры;

•в период смены шприца просвет иглы перекрывается пальцем (если на игле резиновая трубка – она пережимается зажимом) (рис. 17);

Рис. 17. Аспирация крови из плевральной полости

• в случае присасывания к игле ткани легкого (прекращается поступление аспирата) положение иглы осторожно меняется (угол, глубина).

89

В специализированных отделениях аспирация воздуха и жидкостей осуществляется вакуумным или электрическим отсосом, подсоединенным обязательно через аппарат Боброва.

После пункции игла извлекается, место укола обрабатыва-

ется антисептиком и закрывается стерильной повязкой.

Аспирация содержимого плевральной полости через дренажи. Плевральные дренажи в отличие от дренажей брюшной полости всегда подключаются к вакуумному отсосу или герметически закрываются путем перегибания и перевязки.

Техника аспирации (см. рис. 17): дренажная трубка пережимается зажимом, после чего снимается герметизирующая лигатура. После обработки антисептиком свободного конца дренажа в него вдевается стерильный шприц Жанэ или присоединяется вакуум, затем с дренажа снимается зажим. Перед каждым снятием шприца (отсоединением вакуума) дренажная трубка всегда пережимается зажимом. Признаком создания вакуума в плевральной полости является спадение дренажа. После окончания аспирации дренаж вновь перегибается и герме-

тично перевязывается, только тогда с него снимается зажим.

Пункция брюшной полости (амбулаторно). Данная пункция проводится чаще для эвакуации асцитической жидкости. Опорожняется мочевой пузырь. Пациента усаживают с упором о спинку стула, стену, операционный стол. Низ живота и колени укрываются фартуком, свисающим в таз. Пунктирующий также надевает передник, маску, очки и стерильные перчатки. Место пункции обрабатывается антисептиком, скальпелем делается надрез (0,5–1 см) кожи по срединной линии ниже пупка и троакаром прокалывается остальная толща брюшной стенки. После ощущения провала, стилет троакара извлекается и жидкость под давлением вытекает в таз. После эвакуации жидкости троакар извлекают, накладывают на кожную рану шов и асептическую повязку.

При удалении большого количества асцитической жидко-

сти может развиться коллапс.

Надлобковая пункция мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря не всегда заканчивается успешно из-за разрастания опухоли или аденомы простаты, парауретральных ходов, повреждения уретры.

Обязательным условием является полный мочевой пузырь как профилактика повреждения органов брюшной полости.

Техника пункции не отличается от пункции брюшной полости, только брюшная стенка пунктируется на 1–2 см над ло-

90