Уч-к_Хирургия_Минск_2012

Рис. 75. Варианты гипоспадии

Гипоспадия – это нижняя расщелина уретры, открывается на половом члене, мошонке, промежности. Лечение оператив-

ное. На рис. 75 показаны возможные места открытия уретры. Эписпадия (рис. 76) – это верхняя расщелина дистального

отдела уретры. Лечение оперативное.

Рис. 76. Варианты эписпадии

Гермафродитизм (рис. 77) бывает истинный, когда одновременно имеются и мужские, и женские половые органы, и ложный – внутренние органы одного пола, а наружные недоразвиты (клитор или половой член, мошонка или половые

211

губы – трудно определить). Для коррекции применяются пластические

операции.

Дивертикулы мочевого пузыря

(рис. 78) – мешковидные выпячивания стенок, сообщающиеся с мочевым пузырем.

Фимоз (рис. 79) – сужение отверстия крайней плоти. До двухлетнего возраста это явление физиологическое, встречается у всех мальчиков. При наличии сращений крайней плоти с головкой необходимо их разру-

шить пуговчатым зондом, а крайнюю плоть растянуть зажимом Кохера. Детям шестилетнего возраста делают операцию иссечения (обрезания) листков крайней плоти. Профилактикой является обнажение головки во время купаний ребенка, поддержание гигиены для избежания

воспаления крайней плоти.

Гипоплазия яичка – недоразвитие яичка. Лечится

эндокринологом.

Монорхизм – рождение

мальчика с одним яичком. Анархизм – отсутствие

обоих яичек.

Крипторхизм – неопущение (эктопия) яичка по пути следования в мошонку. Диагноз ставят при пальпации. Лечение

оперативное – низведение яичка в 6–9-летнем возрасте.

Аномалии опорно-двигательного аппарата. Врожденный вывих бедра (рис. 80) – недоразвитие вертлужной впадины тазобедренного сустава и смещение головки бедренной кисти.

Симптомы:

•симптом щелчка при отведении бедер, согнутых под прямым углом;

•ограничение отведения бедер: на стороне вывиха бедро не отводятся до поверхности стола;

212

•асимметрия ножных складок на бедрах. На стороне вывиха их больше;

•укорочение одной конечности: ставя стопы на стол, судят по линии коленных суставов;

•наружная ротация стопы на больной стороне.

Дети начинают позже ходить, хромают. При двустороннем вывихе походка напоминает «утиную»: переваливаются с ноги на ногу.

Диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение новорожденных и детей на первом году жизни консервативное: укладывают в специальные шины. Дети старше двух лет ле-

чатся оперативно. Косолапость(рис.81)–стой-

кая приводяще-сгибательная контрактура стопы. Наблюдаются супинация стопы, хромота, натоптыш по латеральному краю стопы.

Лечение консервативное на первом году жизни начиная с двухнедельного возраста. Назначают бинтовые и гипсовые повязки, ФТЛ, обувь с пронаторами. При безуспешности консервативного лечения показана

операция.

Спинномозговая грыжа

(«спина бифида») – незаращение дужек позвонков с выпя-

чиванием оболочек или мозговой ткани. Чаще локализуется в пояснично-крестцовой области. Лечение – пластическая опе-

рация.

Искривлениепозвоночника(рис.82):кзади–кифоз,кпереди–

лордоз, боковое искривление – сколиоз.

Синдактилия (рис. 83) – сращение пальцев. Полидактилия – увеличение количества пальцев. Эктомелия – отсутствие сег-

213

214

При травмировании могут воспаляться, увеличиваться в размерах

и перерождаться в меланому.

Дермоидная киста (дермоид) – полость кисты заполнена белым детритом, часто содержит волосы и другие ткани. Чаще локализуется в области крестца. Эластичная, неподвижная, безболезненная, растет медленно. Лечение оперативное – иссечение кисты в возрасте более

шести месяцев.

Тератома, или эмбриома (рис. 85), – смешанная опухоль, содержащая ткани и зачатки органов. Локализуется в грудной полости, яичниках, крестцово-копчиковой области. Лечение оперативное – удаление тератомы в первые шесть

месяцев жизни.

Врожденные пороки сердца и сосудов. Различают две группы

врожденных пороков сердца: белые пороки и синие пороки.

1.Врожденные пороки сердца

сувеличенным легочным кровото-

ком – это белые пороки.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – частичное не-

заращение межпредсердной перегородки, при котором осуществляется частичный сброс крови из

левого предсердия в правое.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – аналогично межпредсердному дефекту. Наиболее тяжело протекают

дефекты в мембранозной части перегородки.

Открытый артериальный проток (ОАП) – соустье между аортой и легочной артерией.

2. Врожденные пороки сердца с уменьшенным легочным кровотоком – это синие пороки.

Триада Фалло – стеноз выходного отдела правого желудочка, ДМПП, гипертрофия правого желудочка.

215

Тетрада Фалло – сложный порок, характеризующийся сужением легочной артерии, высоко расположенным дефектом межжелудочковой перегородки, декстрапозицией межжелудочковой перегородки и гипертрофией правого желудочка. Недостаточный кровоток по малому кругу кровообращения и сброс венозной крови в аорту способствуют недостаточному

насыщению крови кислородом.

Стеноз легочной артерии – сужение устья легочной артерии. Аортальный стеноз – стеноз устья аорты.

Коарктация аорты – сужение аорты на ограниченном

участке.

Врожденные артериовенозные свищи – шунты, через кото-

рые осуществляется сброс крови из артерии в вену. Врожденная слоновость – это хронический отек вследствие

заболевания лимфатических сосудов.

Лечение врожденных пороков сердца оперативное. Успешное лечение детей с пороками развития во многом зависит от своевременной диагностики и правильном выборе сроков операции. С этой целью детей целенаправленно обследуют в роддоме и во время плановых осмотров в детской поликлинике. При выявлении порока детей берут на диспансерный учет до момента операции и снимают с учета не ранее чем через год после оперативного лечения. Абсолютным противопоказанием к операции является лишь явная нежизнеспособность ребенка. Относительными противопоказаниями являются гипотрофия, экссудативный диатез, недавно перенесенные инфекционные заболевания.

Результаты оперативного лечения хорошие в первом периоде нарушения легочного кровотока, когда сброс крови происходит из левой половины сердца в правую. Операция становится рискованной в период уравновешенного кровотока по шунту, а в случае венозно-артериального сброса и необратимой легочной гипертензии больные иноперабельны.

Профилактика врожденных хирургических заболеваний основана на устранении предполагаемых причин, приводящих или способствующих нарушению внутриутробного развития плода, запрещении родственных браков, проведении генетических консультаций для будущих родителей.

Повреждения и заболевания головы

Череп состоит из 22 костей. Различают череп мозговой и лицевой, свод и основание. Внутреннее основание черепа разделяют на переднюю, среднюю и заднюю (с большим за-

216

тылочным отверстием) черепные ямы. Кожа волосистой части головы толстая, плотно связана с апоневрозом сухожильными перемычками, делящими подкожную клетчатку на дольки, поэтому подкожные гематомы проявляются в виде «шишек». Мышечно-апоневротический слой с надкостницей связан рыхло посредством подапоневротической клетчатки и довольно легко отделяется от подлежащих тканей («скальп»).

Венозная сеть подапоневротического клетчаточного пространства через костные вены сообщается с внутричерепной венозной сетью и играет значительную роль в регуляции как внутричерепного давления, так и в проникновении инфекции в полость черепа, поэтому раны с нарушением целостности апоневроза относят к открытым черепно-мозговым травмам.

Твердая мозговая оболочка является надкостницей для костей черепа, состоит из двух листков, серповидными отростками делит мозг и мозжечок на два полушария и отделяет затылочные доли большого мозга от мозжечка. Важной особенностью твердой мозговой оболочки является наличие в ней пазух (синусов), не способных к спадению, поэтому их ранения сопровождаются профузнейшими кровотечениями. Кровь из пазух оттекает во внутренние яремные вены.

Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, перекидывается через борозды между извилинами. Подпаутинное пространство сообщается с желудочками мозга.

Мягкая (сосудистая) оболочка повторяет поверхность мозга. Кровоснабжение мозга осуществляется парными внутренними сонными и позвоночными артериями. Венозная сеть полости черепа сообщается с венами лица. Отток венозной крови

происходит по яремным венам.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Среди людей моложе 50 лет травмы головы приводят к смерти и инвалидности чаще, чем любые другие неврологические заболевания, несмотря на то что головной мозг защищен толстыми костями черепа.

Головной мозг может получить повреждение даже при сохранении целостности костей черепа. Многие травмы его связаны с внезапным ускорением, которое приобретает череп вслед за толчком, вызванным сильным ударом по голове или внезапной остановкой при столкновении с неподвижным объектом, причем повреждение мозга может быть как в точке воздействия, так и на противоположной стороне.

К ЧМТ относят все виды травм, которые сопровождаются общемозговой и очаговой симптоматикой, являющейся при-

217

знаками повреждения мозга, мозговых оболочек и черепномозговых нервов независимо от нарушения целостности костей черепа.

К общемозговым симптомам относятся:

•потеря сознания;

•головная боль;

•головокружение;

•амнезия;

•тошнота и рвота;

•шум в ушах;

•тахи-, брадикардия;

•менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц – больной не может достать подбородком груди; Кернига – согнутая в тазобедренном и коленном суставе нога не разгибается в колене; Брудинского – при наклоне головы непроизвольно сгибаются ноги);

•судорожный синдром.

Очаговые симптомы:

•ассиметрия лица (опущен угол рта, «парусит» щека);

•анизокория;

•парезы и параличи;

•нарушения речи, зрения, слуха, глотания и др. Виды черепно-мозговой травмы:

•закрытая и открытая (проникающая и непроникающая);

•с повреждением и без повреждения костей черепа:

–переломы свода черепа: вдавленные, дырчатые, оскольчатые, полные и неполные;

–перелом основания черепа;

–повреждение лицевого черепа;

•с повреждением и без повреждения структур мозга:

– сотрясение мозга;

– ушиб мозга (разной степени тяжести);

– сдавление мозга.

Все виды ЧМТ по тяжести подразделяются:

•на легкие – сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени;

•средней степени тяжести – ушиб мозга средней степени, субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа;

•тяжелые – перелом основания черепа, разрушение вещества мозга, сдавление мозга.

Однако на догоспитальном этапе специальные методы обследования отсутствуют и легкая ЧМТ может внезапно пере-

218

расти в тяжелую, поэтому фельдшеру скорой помощи необходимо к любой травме головы относиться как к тяжелой.

Открытой считается травма, сопровождающаяся повреждением апоневроза, проникающей – целостности твердой мозговой оболочки.

Методы обследования:

•рентгенография в двух и более проекциях;

•спинно-мозговая пункция;

•ЭХО-ЭГ;

•исследование глазного дна;

•профиль АД;

•КТ;

•ЯМР;

•энцефалоангиография.

Обязательны консультации невролога и окулиста.

Удар по голове тупым твердым предметом или удар головой о твердый предмет может сопровождаться размозжением кожи, подкожной клетчатки, повреждением апоневроза, переломом костей черепа. Имеет значение угол нанесения травмы. Прямые несильные ушибы мягких тканей головы заканчиваются образованием «шишки» – подкожной гематомы. При касательных ударах происходит насильственное смещение апоневроза с повреждением рыхлой подапоневротической клетчатки и образованием в ней обширной и плоской гематомы. Переломы костей при закрытой травме без деформации черепа выявляются только рентгенологически.

Доврачебная помощь при повреждении мягких тканей головы, поверхностных ранах: волосы вокруг широко состригаются, рана промывается перекисью водорода, фурацилином, края ее обрабатываются антисептиком и накладывается сухая стерильная («чепец») или давящая («уздечка») повязка. Нельзя проверять глубину повреждения пальцем или зондом.

Пострадавшие с обширными травмами, подозрением на перелом костей черепа, повреждение апоневроза, структур мозга транспортируются в стационар в положении лежа на боку.

Раны лица заживают первично. Раны волосистой части го-

ловы склонны к нагноению.

Сотрясение головного мозга. Травма вызывает функциональные расстройства мозга без морфологического его повреждения. Проявляется, как правило, только общемозговыми симптомами, длительность и степень выраженности которых зависит от тяжести травмы. Кратковременный спазм сосудов

219

сменяется их расширением, что ведет к отеку мозга и росту внутричерепного давления.

Пострадавший кратковременно теряет сознание, может быть рвота. После возвращения сознания случаются провалы памяти (ретроградная амнезия), длительно сохраняются головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, ассиметрия артериального давления при измерении на обеих руках, субфе-

брилитет, нарушение сна и др.

Ушиб головного мозга. Данный вид травмы относится к категории тяжелых и всегда сопровождается анатомическим (морфологическим) повреждением вещества мозга. Ушибы могут быть легкой (петехиальные кровоизлияния), средней (пропитывание кровью) и тяжелой (разрушение вещества мозга) степени. В связи с этим помимо общемозговых присутствуют очаговые симптомы, причем очаговые симптомы проявляются с момента травмы. Количество и яркость проявления очаговых симптомов зависят не столько от степени разрушения ткани мозга, сколько от локализации зоны поражения (например, разрушение зрительных ядер вызывает потерю зрения, повреждение ядер лицевого нерва – ассиметрию лица и т.д.). Ушибы «немых» отделов мозга (лобных долей) очаговой симптоматики не дают, однако в последующем проявляются снижением интеллекта. Ушиб часто сочетается с кровоизлияниями различной локализации, гематомами и сопровождается очаговым или общим травматическим отеком мозга. Ушибленные зоны

разжижаются и рассасываются, образуя кисты или рубцы.

Сдавление головного мозга. Травматическое сдавление головного мозга встречается при вдавленных переломах, повреждении сосудов мозга и сосудов мозговых оболочек даже без повреждения костей. Чаще повреждаются средняя мозговая артерия или венозные синусы, образованные твердой мозговой оболочкой в местах ее неполного прилегания к костям черепа. В связи с этим различают эпидуральные и субдуральные гематомы. Повреждение мозговых оболочек может сопровождаться повреждением прилегающих участков мозга. Встречаются внутримозговые гематомы.

Классическая картина сдавления мозга гематомой в первый момент напоминает клинику сотрясения головного мозга, однако спустя какое-то время после улучшения состояния, называемого светлым промежутком, состояние пострадавшего начинает быстро ухудшаться. Появляются и нарастают общемозговые и очаговые симптомы (анизокария, мидриаз на стороне

220