Уч-к_Хирургия_Минск_2012

Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопи-

чески. Лечение оперативное.

Инородные тела глотки и пищевода. Инородные тела глотки – это чаще всего рыбьи кости, гвозди, иглы, пуговицы. Они застревают в пищеводе обычно в области физиологических сужений при случайном или преднамеренном проглатывании. Раздражение слизистой вызывает спазм мускулатуры пищевода вокруг предмета.

Клинические проявления зависят от размеров и формы инородного тела, уровня задержки его в пищеводе и степени повреждения им стенки.

При этом пострадавший испытывает постоянную или только при глотании боль в межлопаточной области либо за грудиной, затруднение глотания, першение в горле, тошноту, позывы на рвоту, наблюдается слюнотечение. При разрыве стенки или образовании пролежня может развиться подкожная эмфизема.

Длительное нахождение инородных тел ведет к воспалению и отеку слизистой вплоть до образования пролежней и развитию окологлоточных абсцессов, глубоких флегмон шеи, гнойного медиастинита. Удаление инородного тела становится затруднительным и травматичным.

В диагностике применяется рентгенография с контрастным веществом, оседающим на инородном теле, особенно если в контраст добавить волокна ваты и фиброэзофагоскопию, по-

зволяющую также удалить инородное тело.

Химические ожоги пищевода. Повреждения пищевода химическими веществами (кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов) встречаются при несчастных случаях и суицидальных попытках.

Наиболее опасны крепкие щелочи, применяемые в быту (нашатырь, каустическая сода). Кислоты (уксусная эссенция, электролит) вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе.

Клинические проявления не отражают степень повреждения пищевода. Для оценки тяжести химической травмы требуется срочная эндоскопия.

Патогенез. Кислоты вызывают коагуляцию белка и обезвоживают ткани, что способствует образованию плотного некротического струпа, препятствующего глубокому проникновению кислоты в ткани (коагуляционный некроз). Щелочи омыляют жиры, разрыхляют ткани (колликвационный некроз), поэтому ожоги более глубокие и распространенные.

241

Помимо местного действия химические вещества оказывают выраженное общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности.

Степень морфологических изменений зависит от характера, концентрации и количества химического вещества, степени наполнения пищей желудка, сроков оказания помощи.

Выделяют 4 стадии патанатомических изменений:

•1-я стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки;

•2-я стадия – некроз и изъязвление слизистой;

•3-я стадия – образование грануляций;

•4-я стадия – рубцевание.

Клинические проявления химического ожога зависят от свойств химического реагента и сроков от начала их действия.

Превая стадия – острая стадия (5–10 сут):

•сильнейшая боль во рту, глотке, за грудиной, эпигастрии.

Вуглах рта могут быть следы ожогов кожи и каймы губ (потеки). Слизистая рта ярко гиперемирована с очагами некроза и отторжения. Сразу после попадания химиката в ЖКТ может сохраняться специфический запах;

•дисфагия: глотание резко болезненное или невозможно. При кашле и рвоте выплевываются обрывки слизистой пищевода;

•шок;

•токсемия. Особенно быстро проявляется после приема органических кислот. Развивается тяжелейший ацидоз с гемолизом эритроцитов, ОПН.

Вторая стадия – стадия мнимого благополучия (7–30 сут): отторжение некротических тканей. Возможны кровотечение, перфорация, гнойные осложнения.

Третья стадия – стадия исхода (2–6 мес. и более): образуют-

ся стриктуры, возможна малигнизация рубцов.

Неотложная помощь:

•обезболить;

•подкожно ввести 0,1 %-ный атропин – 1,0;

•прополоскать полость рта водой;

•дать выпить стакан воды (промыть пищевод);

•промыть желудок с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым или растительным маслом, порциями холодной воды по 250 мл (всего на промывание 10 л). Содой не промывать (желудок переполнится углекислым газом);

•присамопомощииприотсутствиизондавыпить0,5–1лводы

ивызвать рвоту, надавливая двумя пальцами на корень языка;

242

•после промывания желудка ввести через зонд или дать выпить 100–200 мл эмульсии 10 %-ного растительного масла, алмагель;

•дать внутрь активированный уголь в виде кашицы (10– 20 таблеток растереть на 80–100 мл воды);

•при шоке – внутривенная инфузия реополиглюкина, глюкозы, сердечных средств, подкожно ввести 2 мл кордиамина или кофеина;

•при нарушениях дыхания и угрозе асфиксии выполнить санацию носоглотки, ингаляцию адреналина (эфедрина, изадрина, преднизолона), ИВЛ, дать увлажненный кислород;

•при возбуждении пострадавшего использовать транквилизаторы (сибазон, диазепам, седуксен);

•транспортировать в токсикологическое отделение, а при осложненных ожогах с повреждением пищевода и желудка –

вхирургическое (торакальное) отделение.

Лечение стриктур:

•бужирование (слепое, по проводнику, при наличии гастростомы – «без конца» или ретроградное);

•при полной облитерации просвета или перфорации стенки пищевода, образовании пищеводно-глоточных или бронхиальных свищей, неудачных попытках провести буж или длительности стриктур более двух лет – лечение оперативное: частичная или тотальная пластика пищевода с предгрудинным или позадигрудинным расположением трансплантата из тон-

кой или толстой кишки.

Особенности ухода. Необходимо всегда помнить, что

влюбой момент у пациента может развиться удушье из-за отека окружающих тканей и даже незначительное промедление

вдействиях медперсонала грозит пациенту смертью. Следует также помнить о возможных поздних кровотечениях и перфорации пищевода.

Больные со стриктурами пищевода сторонятся окружающих, не могут питаться с ними за одним столом (неприятный запах, рвота).

Разрывы пищевода требуют срочного ушивания дефектов, дренирования средостения и плевральной полости. Задачей медсестры помимо общего ухода является сохранение функции промывной системы средостения, уход за плевральными дренажами. Операции на пищеводе и органах шеи часто заканчиваются наложением эзофагостомы и гастростомы, трахеостомы, поэтому требуется тщательный уход за кожей вокруг

243

свищей (частая смена повязок при их промокании, использование защитных кремов, аспирация слизи, промывание свищей

для предупреждения неприятного запаха из них и т.д.).

Злокачественные опухоли лимфатического аппарата шеи. К ним относится ретикулез (ретикулосаркомы или лимфосаркомы): лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, спаиваются между собой и окружающими тканями. Могут сдавливать органы шеи. Кожа над конгломератом истончается, становится синюшной, может изъязвляться. Быстро наступает летальный исход.

Лимфогрануломатоз – другая разновидность ретикулеза, проявляющаяся системным увеличением лимфоузлов, но процесс развивается более медленно. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, также могут образовывать конгломераты.

Повреждения грудной клетки и некоторые заболевания органов грудной полости

Верхняя граница грудной клетки – яремная вырезка грудины, ключицы, акромиальные отростки лопаток, остистый отросток 7-го шейного позвонка. Нижняя граница – мечевидный отросток, края реберных дуг, концы 11–12-го ребер, остистый отросток 12-го грудного позвонка.

Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой со стороны живота, называется грудной полостью.

Семь верхних ребер соединены с грудиной. Реберная дуга образована сросшимися хрящами 7–10-го ребер. Концы 11– 12-го ребер свободно лежащие.

Наружные ориентиры: первое ребро соответствует проекции ключицы, яремная вырезка грудины – нижнему краю 2-го грудного позвонка, мечевидный отросток – телу 11-го позвонка, нижний угол лопатки – верхнему краю 8-го ребра. Сосок у мужчин соответствует 4-му межреберью.

Условно проводят следующие вертикальные линии по грудной клетке: стернальную, парастернальну, среднеключичную (сосковую), переднюю, среднюю и заднюю подмышечные, лопаточную, паравертебральную и вертебральную.

Молочная железа расположена в листках поверхностной фасции на уровне 3–7-го ребер и отделена от собственной фасции жировой клетчаткой. От заднего листка фасции вглубь

244

железы идут перегородки, разделяющие ее на 15–20 долек, имеющих свои протоки, радиально идущие к соску. Выводные протоки формируются в период полового созревания, секреторные отделы – в период беременности. Железа кровоснабжается внутренней грудной, наружной грудной и межреберными артериями. Лимфоотток осуществляется в подмышечные, надключичные и парастернальные лимфатические узлы.

Полость грудной клетки покрыта изнутри внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, между ними тонкий слой рыхлой клетчатки. В грудной клетке имеются три серозных мешка: два плевральных для правого и левого легкого и перикардиальный. Сердце с перикардом расположено в средостении – пространстве между плевральными мешками. Средостение заполнено клетчаткой, в которой проходят крупные сосуды, нервы, трахея и пищевод. Дуга аорты делит средостение на верхнее и нижнее, а корни легких – на переднее и заднее. Легкие покрыты висцеральной плеврой, правое состоит из трех долей, левое – из двух. Слепые мешки между париетальной и висцеральной плеврой называются плевральными полостями.

Методы обследования органов грудной полости:

•осмотр;

•пальпация;

•перкуссия;

•ЭКГ, ПКГ, ФКГ;

•рентгеноскопия и рентгенография;

•рентгенография с контрастированием пищевода;

•томография;

•КТ;

•бронхоскопия и бронхография;

•исследование мокроты на флору, БК и чувствительность

кантибиотикам;

•исследование экссудата на содержание белка, лейкоцитов, атипичных клеток;

•ангиопульмонография;

•торакоскопия, медиастиноскопия;

•биопсия;

•ЭХО-кардиография.

Травма грудной клетки. Травмы грудной клетки составляют 10–12 % травматических повреждений тела. Повреждения бывают закрытые и открытые, без повреждения внутренних органов и костного скелета и с повреждением, проникающие и непроникающие. Проникающими считаются ранения с повреждением париетальной плевры.

245

Закрытая травма грудной клетки. В мирное время закрытая травма составляет около 90 % всех повреждений грудной клетки.

К закрытым повреждениям относятся травмы без нарушения целостности кожи, травматическая асфиксия (длительное сдавление грудной клетки), переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки.

Закрытая травма грудной клутки может быть неосложненной (переломы костного скелета без повреждения внутренних органов) и осложненной гемопневмотораксом, подкожной эмфиземой. Тяжесть закрытой травмы определяется количеством сломанных ребер и обширностью повреждения внутренних

органов.

Переломы ребер (40–80 % всех повреждений грудной клетки) могут быть в виде трещин, со смещением отломков, одиночные и множественные, двойные, осложняться повреждением плевры, межреберных сосудов, ткани легкого, диафрагмы острыми краями отломков, ушибом сердца. Место перелома зависит от направления травмирующей силы.

Тяжело протекают множественные и двойные (рис. 96) переломы, значительно нарушающие акт дыхания из-за флотации грудной стенки.

Клинически неосложненные переломы проявляются локальной болью, резко усиливающейся на вдохе, при кашле, движениях, затруднением дыхания, наличием крепитации.

Осложненные переломы проявляются цианозом, кровохарканьем, подкожной эмфиземой, пневмо-, гемотораксом, падением гемодинамики.

Рис. 96. Перелом ребра при сдавлении грудной клетки:

а – в сагиттальном направлении; б – в фронтальном направлении; в – двойной перелом

246

Диагноз подтверждается рентгенологически, однако переломы хрящевых отделов ребер на рентгенограмме не всегда видны.

Показаниями к стационарному лечению являются множественные, двойные переломы, наличие пневмо- и гемоторакса, эмфизе-

мы, старческий возраст.

Переломы ключицы (рис. 97) возникают при прямом ударе или падении на вытянутую руку, ударе плечом. У детей переломы бывают по типу «зеленой ветки» – поднадкостничные (без нарушения целостности надкостницы). Центральный отломок смещается кверху и кзади, периферический – книзу. Смещение может происхо-

дить по оси. Самым грозным осложнением является повреждение сосудистонервного пучка, бывают повреждения купола плевры.

Признаками перелома являются сглаженность надключичной ямки, наклон туловища в сторону повреждения, здоровая рука прижимает и поддерживает согнутую в локте больную руку. Поднять или отвести руку затруднительно и резко болезненно. Со стороны спины заметно отставание медиального края лопатки от туловища на стороне повреждения. Пальпация резко болезненна, могут ощущаться отломки, положительный симптом «клавиши» – пружинящее смещение отломка при надавливании. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Доврачебная помощь заключается в назначении обезболивающих и наложении повязки Дезо (колец Дельбе, 8-образной повязки), транспортировке пострадавших в травматологиче-

ское отделение в положении полусидя.

Переломы грудины встречаются реже и связаны, как правило, с прямой травмой (удар о руль при ДТП). При переломе грудины отмечается локальная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, пальпации. Может быть крепитация, деформация грудины, локальная гематома. Переломы грудины протекают тяжело и требуют стационарного лечения. Транспортировка больных после обезболивания осуществляется на

247

спине с приподнятым изголовьем. Для разведения отломков

между лопаток подкладывается валик.

Переломы лопатки возникают при прямой травме. Наиболее тяжело протекают переломы акромиального отростка. Диагноз предполагают на основании боли и припухлости в области лопатки, боли и ограничения движений в плечевом суставе. Доврачебная помощь требует обезболивания, иммобилизации повязкой Дезо. После подтверждения диагноза рентгенологически осуществляется иммобилизация руки на 10–12 дней, затем повязку Деза заменяют косынкой. Переломы суставной

поверхности лопатки требует стационарного лечения.

Открытая травма грудной клетки. Проникающие ранения грудной клетки могут быть слепыми, сквозными, единичными и множественными, с повреждением внутренних органов и относятся к тяжелым травмам, так как сопровождаются плевро-пульмональным шоком. Тяжесть проникающих ранений во многом зависит от степени повреждения костного скелета и направления ранящего предмета.

Признаками проникающего ранения являются присасывающий шипящий звук и пенистые кровянистые выделения при дыхании на фоне болевого синдрома и выраженных нарушений дыхания и гемодинамики. Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением легкого.

При аускультации – ослабление дыхания, перкуторно – притупление или коробочный звук. Поврежденная сторона отстает в акте дыхания. Подтверждается диагноз рентгенологически выявлением пневмо- и гемоторакса. В ряде случаев выявляется коллабирование легкого, тампонада сердца,

эмфизема средостения.

Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня 7-го ребра могут сопровождаться повреждением диафрагмы и органов брюшной полости (рис. 98, стрелкой указано направление ра-

невого канала).

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости

248

в результате повреждения сосудов легкого или грудной стенки. Большое количество крови, помимо клиники кровопотери сдавливает легкое, уменьшая его дыхательный объем. Длительно находящаяся кровь в плевральной полости нагнаивает-

ся – развивается эмпиема плевры.

Хилоторакс – скопление в плевральной полости хилуса или млечного сока – лимфатической жидкости с большим содержа-

нием жира.

Травматическая асфиксия – острая дыхательная недоста-

точность. Развившаяся в результате сдавления грудной клетки. Травматическая эмфизема – инфильтрация тканей возду-

хом при ранении легких и плевры. Различают эмфизему:

•средостения (пневмомедиастинум): воздух из поврежденного бронхиального дерева распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам, пропитывает медиастинальную клетчатку, переходит на клетчатку шеи, лица. Целостность медиастинальной плевры обычно сохранена;

•подкожную (рис. 99): воз-

никает почти исключительно при напряженном пневмотораксе (повреждение легкого) и нарушении целостности париетальной плевры. Через рану воздух в ткани поступает редко и в незначительном количестве.

Для травматической асфиксии, развивающейся при сдавлении грудной клетки, характерны багрово-цианотичный цвет лица с точечными кровоизлияниями на коже, слизистых и конъюнктиве глаз (на-

рушение венозного оттока), набухание вен шеи, выраженные

гипоксия и нарушение гемодинамики.

Ушибы и ранения легких и бронхов. При закрытой травме легких в виде сотрясения и ушиба в тканях происходят кровоизлияния, образуются участки эмфизематозного расширения и ателектазы (нарушение аэрации легочной ткани), способствующие развитию посттравматических пневмоний.

Разрыв легочной ткани всегда сопровождается гемопневмотораксом, кашлем с кровавой пенистой мокротой,

249

цианозом, выраженной дыхательной недостаточностью, напряженным пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой

и плевро-пульмональным шоком.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Различают пневмоторакс:

• закрытый: воздух попадает в полость плевры только

вмомент ранения. Количество воздуха обычно небольшое,

вэвакуации не нуждается и самостоятельно рассасывается в течение нескольких дней. При аускультации дыхание несколько ослаблено, может быть коробочный звук при перкуссии;

•открытый (рис. 100, а, б) пневмоторакс: полость плевры постоянно сообщается с внешней средой, что исключает присасывающее действие грудной клетки на вдохе и ведет к выключению легкого на стороне повреждения из акта дыхания.

Рис. 100. Флотация средостения:

а, б – открытый пневмоторакс; в, г – клапанный пневмоторакс

250