Уч-к_Хирургия_Минск_2012

сдавления, ассиметрия лица, оскала, девиация языка, парезы, параличи и т.д.), и больной впадает в кому. Выраженность и длительность улучшения состояния, так называемого светлого промежутка, зависят от локализации и скорости нарастания гематомы. При вдавленных переломах светлый промежуток отсутствует. Очаговые симптомы ярче выражены при эпидуральной локализации гематомы. Кровь при люмбальной пункции выявляется при субдуральной локализации и внутримозговых гематомах, сообщающихся с желудочками мозга.

Без оказания своевременной помощи наступает смерть от

вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие.

Перелом основания черепа. Перелом основания черепа возникает в результате непрямой травмы. Линия перелома может начинаться на своде черепа и переходить на основание.

Пострадавший обычно без сознания с нарушением дыхания и гемодинамики, выраженность которых зависит от тяжести травмы. Присутствуют симптомы ушиба или сдавления головного мозга. Травма часто сопровождается кровотечением из носа (повреждение решетчатой кости), ушей и истечением ликвора (повреждение твердой мозговой оболочки). В первые часы ликвор смешивается с кровью. Чтобы определить наличие ликвора в крови, необходимо смочить кровавой жидкостью марлю. При наличии ликвора на марле вокруг кровавого пятна образуется светлое кольцо (ободок). Истечение вещества мозга встречается крайне редко. Имеются признаки пареза и параличей черепно-мозговых нервов, выходящих в области основания черепа. Обычно на следующие сутки появляются кровоподтеки вокруг глаз – «симптом очков», в области сосцевидных отростков (травма задней черепной ямки), под слизистой глотки.

Прогноз плохой, особенно при переломах средней черепной ямки, так как здесь хирургическое вмешательство почти невозможно, а шансы проникновения инфекции в полость черепа очень велики.

В чистом виде ушиб и сдавление мозга, повреждение мозговых оболочек встречаются редко.

В дифференциальной диагностике важно учитывать следующее:

•сотрясение головного мозга проявляется только общемозговыми симптомами;

•при ушибе мозга (разрушении вещества мозга) очаговые симптомы появляются сразу после травмы;

221

•внутричерепной гематоме свойственно наличие светлого промежутка – периода между восстановлением сознания сразу после травмы и повторной его потерей;

•при эпидуральной гематоме светлый промежуток короткий и в спинномозговой жидкости крови не будет. Не будет крови и при гематоме внутри ткани мозга, если она не сообщается с желудочками мозга;

•субдуральная гематома имеет более длительный светлый промежуток и в ликворе будет кровь, так как субдуральное пространство сообщается с подоболочечным пространством спинного мозга.

Необходимо также помнить, что повреждение мозга и гематома могут локализоваться на противоположной стороне

травмы.

Неотложная помощь при различных видах ЧМТ. При

сотрясении головного мозга:

•обработать и перевязать рану;

•при избыточном возбуждении: внутривенно 2–4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама на 20 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 40 %-ной глюкозы;

•обязательная госпитализация в стационар (хирургическое

или неврологическое отделение).

При ушибах и сдавлении головного мозга:

•стабилизация шейного отдела позвоночника – воротник Шанца до уточнения характера травмы;

•восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);

•ингаляция кислорода – начать со 100 %-ного, затем постепенно снижать концентрацию до 40 %-ного;

•при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе – перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД – 16–20 в минуту, дыхательный объем – 600–800 мл);

•госпитализация в стационар, имеющий нейрохирургическую службу; при нарушении функции дыхания и сердечной деятельности – госпитализация в реанимационное отделение;

•во время транспортировки принять все меры для профилактики западения языка, затекания крови в дыхательные пути. Следует помнить, что потеря сознания, остановка сердечной и дыхательной деятельности могут наступить в любой момент транспортировки.

Ушибы и сдавления головного мозга могут сопровождаться судорогами, гипертензионным и болевым синдромами.

222

При возбуждении и судорогах:

• внутривенное введение 2–4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама (10–20 мг – 0,2 мг/кг) со скоростью 2–5 мг/мин на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 5 %-ной глюкозы (если припадки не прекращаются, спустя 15 мин повторяет-

ся внутривенное введение диазепама в той же дозе). При наличии признаков гипертензионного синдрома:

•внутривенное введение 2–4 мл 1 %-ного раствора фуросемида (при декомпенсированной кровопотере, сочетанной травме фуросемид не вводить);

•внутривенное введение 30–90 мг преднизолона или 4– 12 мг дексаметазона;

•ИВЛ в режиме гипервентиляции (ЧД 16–20 в минуту, ды-

хательный объем – 600–800 мл). При болевом синдроме:

• внутривенноевведение2мл50%-ногораствораметамизола или 50–100 мг трамадола (1–2 мл 5 %-ного раствора), или струй- ноеиливнутримышечноевведение10–30мгкеторолакана10мл

0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Принципы лечения пострадавших с ЧМТ. В стационаре пострадавших с тяжелой ЧМТ госпитализируют в реанимацию, если они нуждаются в ИВЛ, или в нейро-хирургическое отделение. Выполняются необходимые диагностические процедуры, пациенты осматриваются неврологом, нейроокулистом. При отсутствии показаний к операции (гематомы, вдавленные переломы) назначается медикаментозная терапия, направленная на декомпрессию головного мозга (мочегонные, сернокислая магнезия, 40 %-ная глюкоза), улучшение его кровоснабжения и защиту от гипоксии; при возбуждении – седативные препараты.

Осложнения открытой ЧМТ: энцефалит, менингит, абсцессы мозга, травматическая гидроцефалия (нарушение оттока

ликвора), травматическая эпилепсия.

Повреждение лицевого черепа. Лицо – визитная карточка человека, и рубцовая деформация его сказывается на психическом состоянии пострадавшего. Повреждаются только мягкие ткани или в сочетании с повреждением костей.

Особенности травм лица:

• хорошее кровоснабжение объясняет сильное кровотечение из ран и их первичное заживление. Кровь может затекать в дыхательные пути, заглатываться в желудок;

223

•раны лица зияют в связи с большим содержанием эластических волокон в коже лица;

•повреждение лицевого нерва вызывает ассиметрию лица;

•повреждение слюнных желез ведет к истечению слюны

врану и мешает ее заживлению, способствует образованию слюнных кист и свищей;

•повреждение зубов нарушает акт жевания, зубы могут попадать в дыхательные пути;

•нарушение герметичности полости рта делает прием пищи, особенно жидкой, невозможным: постоянное истечение слюны мацерирует кожу;

•деформация век ведет к конъюнктивиту и кератиту (лагофтальм);

•переломы костей лицевого черепа (рис. 86) сопровождаются сильной болью (тройничный нерв), усиливающейся при

• остановить носовое кровотечение путем введения в нос ватного шарика или небольшого тампона с прижатием крыла носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4– 6 мин; при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркивания произвести переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку (носовые тампоны желательно смочить 3 % раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом);

224

•при наличии раны наружного носа (лица): промывание 3 %-ной перекисью водорода, обработка кожи вокруг раны 0,5 %-ным раствором хлоргексидина, «укладка на место» полуоторванных мягких частей наружного носа (лица);

•наложить (при необходимости) пращевидную повязку или «уздечку»;

•транспортировать пострадавшего в отделение челюстнолицевой хирургии сидя, на боку, лицом вниз. Жажда утоляется

спомощью поильника с длинной трубкой. Оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и другие части положить

в стерильный пакет и доставить вместе с больным.

Неотложная помощь при сочетанной черепно- челюстно-лицевой травме (опасность обтурации верхних ды-

хательных путей):

•интубация трахеи (без миорелаксантов) выполняется независимо от того, будет проводиться ИВЛ или нет: трахею интубируют преимущественно через нос; при клинических признаках перелома носа, околоносовых пазух, ликворреи – через рот без разгибания головы пациента. При невозможности выполнения интубации трахеи производят коникотомию, крикотиреотомию или трахеостомию;

•обеспечение доступа к вене;

•контроль за АД, ЧСС, ОЦК;

•внутривенное введение 50–150 мг преднизолона при снижении АД;

• внутривенное капельное введение 60 мг допамина (0,5 %-ный – 10 мл) в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора хлорида натрия (скорость введения – 10– 20 мкг/кг/мин), внутривенное капельное введение 200–400 мл

декстран-натрия хлорида при снижении АД.

При развитии терминального состояния СЛР:

•нейропротекторная терапия: внутривенное введение 5 мл 3 %-ного раствора эмоксипина на 10–15 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия;

•временная остановка кровотечения: наложение кровоос-

танавливающего зажима, давящей повязки.

Перелом костей носа. Перелом происходит при прямом ударе. Сопровождается обширным кровоизлиянием у корня носа, носовым кровотечением, нарушением носового дыхания,

фонации. При смещении отломков заметна деформация носа. Вывих нижней челюсти. Вывих челюсти, обычно перед-

ний и двусторонний, происходит при широком открывании

225

рта (зевок, попытка откусить большой кусок и т.д.), травме. Суставная головка соскальзывает через суставной бугорок и фиксируется в этом положении спастическим сокращением жевательных мышц. Целостность суставной сумки обычно сохраняется.

Рот широко открыт, подбородок смещен кпереди, движения челюсти невозможны, глотание затруднено, выраженное слюнотечение. В области козелка уха выбухание за счет суставных головок.

Пострадавший доставляется к стоматологу в положении

сидя с большой салфеткой для слюны.

Особенности воспалительных заболеваний головы.

Квоспалительным заболеваниям головы относятся:

•подапоневротические флегмоны могут захватывать не только волосистую часть головы, но и переходить на лицо, шею, осложняться остеомиелитом костей черепа. Основными причинами их развития являются недостаточный гемостаз и попадание волос в рану, глухой шов и позднее дренирование нагноившейся раны;

•фурункулы выше линии рта – сопровождаются выраженным отеком лица, пациенты нуждаются в госпитализации изза опасности проникновения инфекции в полость черепа через венозные анастомозы;

•карбункулы – локализуются чаще на затылочной области и задней поверхности шеи, лечатся в стационаре по общепринятым правилам;

•рожа лица – обычно проявляется эритематозной формой, при отсутствии выраженного отека и интоксикации лечится амбулаторно. Может осложняться некрозом кожи, флегмоной глазницы, менингитом;

•остеомиелит челюсти, чаще одонтогенного происхождения, – может осложняться околочелюстной флегмоной, принимать хроническое течение с образованием секвестров и свищей;

•гангренозная флегмона дна полости рта (ангина Людвига) – сопровождается тяжелой интоксикацией вплоть до затемнения сознания. На разрезе омертвевшие ткани гноя не содержат, выделяется темно-бурая зловонная жидкость;

•гнойный паротит – может развиться при недостаточной гигиене полости рта, особенно у послеоперационных больных, сепсисе. Может осложниться прорывом гноя в наружный слуховой проход, окологлоточное пространство, образовывать слюнной свищ.

226

Опухоли головы. Наиболее частыми доброкачественными образованиями головы являются атеромы, папиломы, гемангиомы, пигментные опухоли, злокачественными – рак кожи, губы, языка.

Атерома – развивается при закупорке протока сальной железы и представляет собой ретенционную кисту. Гладкое, эластичное, безболезненное, спаянное капсулой с кожей образование. Могут быть единичные и множественные атеромы.

Клиника нагноения атеромы напоминает клинику абсцесса. Гемангиома – сосудистая опухоль. Она может быть двух

типов:

•простая (сине-багровое пятно на коже, исчезающее при надавливании, расширенная капиллярная сеть);

•кавернозная (возвышающееся над кожей обширное

багрово-цианотичное пятно, наполненное венозной кровью).

227

наблюдении за уровнем сознания, пульсом, АД на обеих руках, температурой.

В особом уходе нуждаются пострадавшие, находящиеся на ИВЛ. Помимо парентерального и зондового кормления, гигиенических процедур и противопролежневых мероприятий требуется тщательный уход за интубационной трубкой (трахеостомой), санация дыхательных путей, контроль ЦВД и диуреза. Очистительные клизмы через день.

После выписки из стационара пациенты находятся на диспансерном наблюдении, так как остаточные явления ЧМТ (головные боли, лабильность нервной системы, слабость, быстрая утомляемость) сохраняются еще длительное время. Образующиеся кисты и рубцы могут быть причиной посттравматической эпилепсии.

Повреждения и заболевания шеи

Верхняя граница шеи условно проходит сверху по краю нижней челюсти, сосцевидному отростку, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру. Нижняя граница: яремная вырезка грудины, ключицы, по линии от акромиального отростка лопатки до остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Различают передний и задний отделы шеи. Границей является линия, проведенная по поперечным отросткам позвонков.

Над ключицей между трапециевидной и кивательной мышцами располагается надключичная ямка. За ключицей – плечевое сплетение и подключичные артерия и вена. Под «кивательной» мышцей расположен сосудисто-нервный пучок: сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и диафрагмальный нервы. Срединная линия шеи, край нижней челюсти и «кивательная» мышца образует границы внутреннего сонного треугольника. Оба треугольника составляют переднюю поверхность шеи. Подъязычная кость делит ее на надподъязычную – фактически дно полости рта, и подподъязычную, где расположены гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы, глотка и пищевод (рис. 89). Щитовидная железа состоит из двух долей, лежащих про обе стороны трахеи на уровне 2–4 колец, соединяющихся между собой перешейком. Железа обильно кровоснабжается парными верхними и нижними артериями. В 15 % случаев имеется непарная безымянная артерия, отходящая от дуги аорты. Пищевод – мышечная трубка в заднем средостении, соединяющая глотку

228

и желудок, вне приема пищи находится в спавшемся состоянии. Пища продвигается за счет перистальтиче-

и пищевода в желудок имеются сфинктеры, расслабляющиеся при приеме пищи. Существуют также физиологические сужения пищевода в области дуги аорты, месте бифуркации трахеи и пищеводного отверстия диафрагмы. Над входом в гортань расположен надгортанник, предотвращающий попадание пищи в дыхательные пути во время глотания. Надгортанник анатомически связан с корнем языка, поэтому западение языка ведет к опущению надгортанника и закрытию дыхательных путей.

Методы исследования шеи: осмотр, пальпация, ларинго- и фарингоскопия, УЗИ и изотопное сканирование щитовидной железы, бронхоскопия, эзофагоскопия, рентгенография с применением

контрастных препаратов и др.

Инородные тела гортани и трахеи. Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит всегда случайно во время приема пищи, игр маленьких детей. Довольно часто встречается у портных, сапожников и др.

В зависимости от размеров и формы предметы застревают над голосовыми связками в области связок или под голосовыми связками, определяя тем самым особенности клинических проявлений. Общим признаком является сильнейший кашель с кратковременным приступом удушья. Гиперемия с легким цианозом лица. Могут быть позывы на рвоту. Застревание большого инородного тела над голосовыми связками или в просвете голосовой щели сопровождается удушьем. При попадании инородного тела в трахею оно флотирует в потоках воздуха при вдохе и выдохе, удаляясь или приближаясь к голосовым связкам, прерывая голос «голос молодого петуха» – и провоцируя приступ преходящего удушья. Глубокий вдох может вызвать застревание инородного тела в одном из бронхов и

вызвать его обтурацию.

Неотложная помощь:

• успокоить пациента;

229

•обследовать и очистить полость рта пострадавшего круговыми движениями 2-го пальца, обернутого марлевой салфеткой (можно с помощью изогнутого корнцанга), удалить застрявшие у входа в гортань инородные тела;

•запрещается проталкивать инородные тела глубже, а также вызывать рвоту, глотать воду и пищевые продукты;

•нанести 3–4 отрывистых удара ладонью по позвоночнику на уровне верхних краев лопаток. Если пациент без сознания, провести этот прием, повернув его на бок лицом к себе;

•использовать прием Геймлиха: стоя позади пациента, резко надавить 3–4 раза двумя кистями (у ребенка – пальцами) на область между мечевидным отростком и пупком в направлении спереди назад и несколько снизу вверх. Если пострадавший без сознания, его нужно уложить на спину и выполнить этот же прием;

•ребенка можно встряхнуть вниз головой, удерживая его за ноги;

•при критической асфиксии выполняется коникотомия (рис. 90): положение пациента на спине с максимально запрокинутой головой, 1-м и 3-м пальцами левой руки фиксируется щитовидный хрящ. По указательному пальцу остроконечным скальпелем (ножом) прокалывается кожа и коническая связка

впоперечном направлении (между щитовидным и перстневидным хрящами). Для исключения повреждения задней стенки гортани пальцами руки, держащей скальпель, ограничивают свободный край лезвия на 1 см от кончика острия. Расширив рану до 1–1,5 см в зияющее отверстие вводят трубку (не более 1,5 см в диаметре) на глубину 4–5 см книзу и фиксируют ее вокруг шеи тесемкой;

•можно проколоть трахею 1–4 толстыми иглами (типа Дюфо) по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину

Рис. 90. Коникотомия

230