Уч-к_Хирургия_Минск_2012

По определению ВОЗ, дисплазия – это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками, в которых отмечается различной степени атипия при неизмененной строме.

Предраки:

•пороки развития;

•хронические заболевания;

•гиперпластические процессы;

•полипозы;

•эрозии;

•келоидные рубцы;

•анацидные состояния;

•хронические язвы;

•появившиеся пигментации.

В предопухолевом периоде пациенты подлежат наблюде-

нию 2 раза в год.

Различают предраки факультативные и облигатные. Последние всегда превращаются в рак и многие из них имеют наследственное предрасположение.

Клинически злокачественные опухоли появляются исподволь в течение длительного периода времени и только в поздних стадиях заболевания, когда имеет место обширное поражение органа или уже имеются отдаленные метастазы, приобретают характерные признаки. Однако скрупулезно собранный анамнез при онкологической настороженности позволит выявить признаки, характерные для заболевания конкретного органа. Наблюдение, обследование в динамике, превентивное лечение воспалительных проявлений позволяют дифференцировать природу изменений и своевременно диагносцировать опухолевый процесс на ранней стадии заболевания.

Начало заболевания может проявиться:

•физической астенизацией и психическим безразличием к ранее интересным темам;

•сухим, прогрессирующим кашлем;

•кровохарканием;

•утомляемостью;

•беспричинным похуданием;

•извращением вкуса;

•желудочным дискомфортом;

•нарушением менструального цикла;

•патологическими выделениями.

Дальнейшие клинические проявления зависят от локализации опухоли и степени поражения органа.

191

К признакам запущенности опухолевого процесса относятся:

•желто-землистый цвет кожных покровов;

•высокая СОЭ;

•анемия;

•истощение;

•асцит;

•постоянные боли;

•пальпация опухоли;

•системное увеличение лимфатических узлов;

•склонность к тромбозам;

•наличие метастазов.

Методы диагностики опухолей. Почти у 7 % больных злокачественными опухолями метастазы обнаруживаются раньше первичной опухоли. Иногда первичную опухоль обнаружить не удается.

Осмотр на возможность наличия опухоли щитовидной железы, яичек, полости рта, яичников, кожи, лимфатических узлов, прямой кишки должен стать обязательным при обычном медицинском обследовании.

Помимо анамнеза, физикальных методов диагностики, используемых во всех разделах медицины (осмотр, пальпация, перкуссия), применяются методы:

•рентгенологические – определяется плотность ткани, изменение сосудистого рисунка. Часто рентгенологическое исследование дополняется введением воздуха в полости, контрастного вещества – в просвет кишечника, свищи и сосуды;

•КТ – рентгенологическая томография;

•ЯМР – на компьютере регистрируются изменения резонансного магнитного излучения;

•позитронно-эмиссионная томография;

•эндоскопические, которые позволяют не только судить об опухоли визуально, но и определить характер опухоли путем взятия биопсийного материала;

•изотопные, которые позволяют судить о характере опухоли и ее распространении, изменении функции органа по накоплению изотопа;

•УЗИ – плотность опухолевой ткани значительно отличается от здоровой, что влияет на отражение эхосигнала;

•пункционная прицельная биопсия;

•операционная биопсия;

•цитологическое и гистологическое исследование операционного материала;

192

•лабораторные методы, они наиболее эффективны при заболеваниях крови (лейкозы).

Пациенты могут обращаться по поводу проявления простуды, нарушения месячного цикла, нарушения гормонального фона и др. Необходимо заострить внимание при отсутствии эффекта от лечения пневмонии, изменения тембра голоса, работы кишечника и др.

Пути ранней диагностики:

•санпросветработа – личный контакт, радио, телевидение, пресса;

•личная профилактика (человек сам отвечает за свое здоровье);

•врачебная – профилактические осмотры (индивидуальные, комплексные, целевые, на предприятиях; лечение хроников, контроль за группами с повышенном риском; диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями

исвоевременная их санация; своевременное направление на консультацию онколога пациентов при отсутствии эффекта от проводимого лечения);

•общая – исключение или уменьшение содержания канцерогенов (задымление и загазованность): борьба с вредными привычками, защитные мероприятия для уменьшения вредности выбросов в атмосферу и др.;

•скрининг-тестирование – обследование на возможное присутствия опухоли (определение скрытой крови в испражнениях, пальпация молочной железы, яичек, определение простат-специфического гормона у мужчин). Они позволяют значительно раньше выявить опухолевый процесс и значительно уменьшить летальность. При наличии признаков опухолевого процесса отрицательный скрининг-тест не может являться достоверным и требует дальнейшего обследования.

Рекомендуется проводить скрининг-тесты:

•рентгенологическое исследование легких – 1 раз в год;

•исследование прямой кишки – 1 раз в год после 50 лет;

•исследование кала на скрытую кровь после 50 лет – 1 раз в год;

•исследование органов малого таза через 1–3 года между 18–40 годами, после 40 лет – ежегодно;

•самообследование молочной железы после 18 лет – ежемесячно, врачебное обследование – каждые 3 года, после 40 лет – ежегодно;

•маммография после 50 лет – ежегодно и др.

193

Принципы лечения опухолей. Лечение может быть только хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, гормональным, однако наиболее принятым является комбинированное, т.е. одновременное применение двух и более методов.

С целью предупреждения обсеменения организма опухолевыми клетками операции часто предшествует облучение опухолевого узла. Уничтожение возможно оставшихся (неудаленных) в очаге и циркулирующих в организме клеток достигается назначением лучевой терапии на очаг и химиотерапии в послеоперационном периоде. Консервативная терапия назначается также и при неоперабельности опухоли для замедления

ее роста.

Абластика – методика удаления опухоли, направленная на предупреждение обсеменения опухолевыми клетками операционного поля и распространения их по лимфатическим и кровеносным сосудам. Абластика достигается применением электрохирургических инструментов, удалением опухоли в пределах здоровых тканей, химиотерапией в послеоперационном периоде.

В зависимости от стадии развития опухолевого процесса в онкологии применяются операции:

•радикальные – полностью удаляется опухоль с региональными лимфатическими узлами;

•паллиативные – выполняются для улучшения качества жизни и уменьшения страданий: удаление первичного очага при наличии метастатических узлов с наложение обходных анастомозов, разгрузочных свищей (трахеостом, колостом).

Лучевая терапия применяется в виде дистанционного и контактного облучения очага, одномоментного, непрерывного или фракционного распределения всей дозы облучения. После облучение большими дозами часто возникают лучевые дерматиты, спайки и инфильтраты.

Химиотерапия подразумевает введение в организм препаратов, непосредственно разрушающих опухолевые клетки или препятствующих их размножению. При некоторых заболеваниях (лейкозы) метод может быть основным. Выживаемость 5 лет при лейкозах – более 50 %, при лимфогранулематозе – 74 %, при раке яичника только химиотерапией – 88 %. Существует большая группа противоопухолевых препаратов: антиметаболиты, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики и др. Применение химиотерапевтических препаратов требует в связи с их токсическим действием на организм

194

постоянного контроля показателей белой и красной крови. Появление местно-раздражающего действия, диспептического, невротического синдромов или аллергических реакций требует коррекции лечения.

При назначении гормонотерапии учитывается в первую очередь уровень мужских и женских половых гомонов, а также чувствительность некоторых опухолей к определенным гормонам (рак молочной железы, предстательной).

Могут применяться стволовые клетки, клетки киллеры. Ан-

титела для стимуляции иммунной системы против опухоли.

Побочные эффекты лечения. Почти каждый пациент, подвергающийся воздействию лучевой или химиотерапии, испытывает некоторые побочные эффекты. Это тошнота, рвота, слабость, выпадение волос, уменьшение количества клеток крови, кровотечения, повышение температуры тела, образования инфильтратов, свищей, трофических незаживающих язв, развитие спаечного процесса, вызывающего непроходимость кишечника.

Тошноту и рвоту можно уменьшить или предотвратить, принимая противорвотные препараты, корригируя режим питания и диету, температуру пищи.

Во время лечения опухолей химиотерапевтическими препаратами и лучевой терапией может развиться цитопения – дефицит одного или нескольких типов клеток. Может также развиться анемия, нейтроили лейкопения, тромбоцитопения. Для их устранения применяются переливания компонентов крови, изменяются дозы или графики приема лекарств, меня-

ются компоненты лечения.

Рецидив опухоли – возникновение опухоли на том же месте после ее удаления или излечения с помощью лучевой терапии. Наиболее частыми причинами рецидива являются:

•прорастание опухоли в соседние органы;

•технические погрешности – неполное удаление опухоли;

•оставление пораженных лимфатических узлов;

•отсутствие четких границ.

Особенности работы с онкологическими больными.

При подготовке пациентов к операции необходимо учитывать значительную их астенизацию, дефицит веса, склонность к тромбозам в связи с нарушение свертывающей системы крови, анемию и лейкопению, влияние предоперационной лучевой терапии.

195

Сразу после выхода из наркоза онкологические больные проявляют настойчивый интерес к диагнозу и результатам операции, поэтому необходимо еще до или во время операции согласовать с оперирующим хирургом «диагноз», сообщаемый больному. Обсуждение лечения и особенностей течения послеоперационного периода проводится на посту при отсутствии больных, а лучше в ординаторской.

Всякий диагноз после операции обязан быть подтвержден гистологическим исследованием.

О всех случаях впервые выявленной злокачественной опухоли, как и запущенности опухолевого процесса, сообщается в онкодиспансер.

Меры по предупреждению нагноения послеоперационных ран значительно влияют не только на длительность стационарного лечения, но и продолжительность жизни после операции.

Злокачественная опухоль – грозный диагноз. Больные всегда встревожены и насторожены, прислушиваются к каждому слову медработника при обсуждении его статуса, поэтому деонтология с медицинской этикой в онкологии приобретают особое значение. Чуткость, отзывчивость и сострадание нужны всем больным, но особое значение они приобретают при уходе за онкологическими больными в случаях неблагоприятного прогноза. Документация должна храниться в недоступных для больных местах. Результаты обследований на руки больным не выдаются, по телефону результаты обследований «родственникам» не сообщаются. Несоблюдение деонтологических принципов общения с пациентами может привести к непредсказуемым последствиям.

Паллиативные операции часто заканчиваются наложением кишечных свищей, в ранах наблюдается распад тканей, может иметь место недержание мочи и кала, быстро образуются пролежни. Онкологические больные могут быть в тягость даже близким людям, а нередко и самим себе. В настоящее время в стране создаются хосписы по уходу за безнадежными больными, сотрудники которых должны иметь большую выдержку и терпение и чувство такта и сострадания.

Общие нарушения жизнедеятельности организма в хирургии и их лечение

Всякая тяжелая травма, в том числе и операционная, сопровождается значительным напряжением компенсаторных меха-

196

низмов организма и при выраженном нарушении гомеостаза ведет к угрожающим жизни состояниям.

Гомеостаз – постоянство внутренней среды организма. Клод Бернар сформулировал важнейший принцип: «Постоянство внутренней среды является непременным условием независимого существования организма». Показателем стабильно-

сти сред в организме является КОС (КЩС).

Кислотно-основное состояние. Все соли, кислоты и основания в организме находятся в растворенном состоянии, образуя ионы с положительным или отрицательным зарядом. Соотношение между которыми определяет рН и изотоничность раствора. рН крови – десятичный лагорифм концентрации ионов водорода в растворе, взятый с отрицательным знаком (норма рН 7,35–7,45). Шкала рН в природе колеблется от 0 до 14. рН чистой воды – 7,0. Степень кислотности – важнейшая характеристика крови и сред организма. Оценивается она по шкале водородного показателя рН. Снижение концентрации оснований – ацидоз. Повышенное содержание бикарбоната – алкалоз.

Постоянство среды в организме обеспечивается химическими и физиологическими буферными системами. В группу химических систем входят карбонатный, фосфатный, белковый и гемоглобиновый буферы, в группу физиологических систем – легкие, почки, печень, желудочно-кишечный тракт. Растворы с рН менее 7,0 считаются кислыми, более 7,0 – щелочными.

Оклонение рН от нормы на 0,15–0,2 сопровождается тяже-

лейшими метаболическими нарушениями и угрожает жизни. Солевой обмен. Соли – химические соединения, находя-

щиеся в организме в растворенном состоянии в виде зараженных частиц, называемых электролитами и измеряемых в миллимолях на литр (ммоль/л). Содержание в клетке, в тканевой жидкости и в сыворотке крови различных электролитов разное. Чтобы правильно функционировать, организм поддерживает концентрацию электролитов в каждой из этих сред путем активного их перемещения из одной в другую, выведением почками с мочой, потом и т.д. Наиболее часто нарушается баланс натрия, калия, хлорида, кальция, магния, фосфата.

Большая часть натрия находится в крови и межклеточной жидкости и концентрация его влияет на ОЦК, АД, диурез, наличие отеков. Норма в крови 136–145 ммоль/л.

197

Калий в основном находится в клетке и играет важное значение во внутриклеточном обмене, функции нервных и мышечных клеток, преимущественно выводится почками. Норма в крови 3,8–5,0 ммоль/л. Низкое содержание калия ведет к мышечной слабости, парезу кишечника, нарушению сердечной деятельности. Высокая концентрация калия более опасна, так как вызывает нарушение ритма сердечных сокращений, вплоть до полной его остановки, и развивается при почечной недостаточности, массивном разрушении мышечной ткани, ожогах, приеме некоторых медикаментов.

Кальций необходим для проведения нервных импульсов, сокращения мышц, обменных процессов. Норма 2,– 2,6 ммоль/л. Недостаток кальция ведет к снижению памяти, депрессии, патологическим переломам, нарушению свертывания крови, судорожному синдрому.

Магний входит в состав многих ферментов, основное количество содержится в костях. Норма 0,8–0,9 ммоль/л.

Хлор – главный внеклеточный анион. Норма 100 ммоль/л. Фосфаты необходимы для синтеза ДНК. Основное их количество находится в костях и внутриклеточно. Норма 1–

1,8 ммоль/л.

Дисгидрия. Вода составляет более 60 % массы тела, 2/3 ее находится в клетке, остальная часть приходится на межклеточное пространство (20 %) и сосудистое русло (10 %). Вода является транспортной средой для метаболических субстанций, кислорода и углекислого газа.

Количество жидкости в организме зависит от растворенных в ней кислот, солей, содержания белков, создающих осмотическое и онкотическое давление. Содержание ее в организме регулируется гипоталамусом посредством изменения количества антидиуретического гормона, влияющего на диурез.

Количество межклеточной жидкости может варьировать, тогда как в сосудистом русле объем ее постоянный (ОЦК).

Дисгидрия – нрушение водного обмена. Варианты дисгид-

рии: дегидратация и гипергидратация.

Дегидратация – обезвоживание, т.е. уменьшение воды в организме. Имеет значение скорость и путь потери воды. Быстрая потеря ведет к уменьшению внеклеточной жидкости, длительная – обезвоживает клетку и ведет к потере калия.

Различают три типа дегидратации.

198

Таблица 5. Клинические признаки дисгидрии в зависимости

от объема потерянной воды

Гипертоническая гипогидратация – первичная потеря воды (водное истощение). Наблюдается при перегревании, лихорадке, недостатке поступающей воды в организм, несахарном диабете, избытке мочегонных. Развивается остро и протекает бурно: одышка, олигурия с высоким удельным весом мочи, жажда, гипертермия, прекращение потоотделения, затемнение сознания. В крови значительный рост натрия (160 ммоль/л и более), азотемия. Быстро развивается кома. Тя-

жесть состояния зависит от дефицита воды в организме (табл. 5). Неотложная помощь при гипертонической гипогидра-

ции требует скорейшего возмещения жидкости путем переливания 5 % глюкозы до снижения уровня натрия, затем, при необходимости, коррекция солевого состава. Внутриклеточная дегидратация устраняется в течение нескольких суток и требует восстановления уровня калия.

Изотоническая гипогидратация – равномерная потеря воды и солей. Развивается при холере, дизентерии, кишечной непроходимости, высоких кишечных свищах. Теряется преимущественно внеклеточная жидкость, что вызывает нарушения КОС. Признаки: все симптомы дегидратации. Нарастает прострация, олигурия и анурия, уменьшается ОЦК, падает АД.

Помощь при изотонической гипогидрации требует быстрого возмещения дефицита ОЦК изотоническими солевыми растворами под контролем уровня электролитов. Солевой состав зависит от причины, вызвавшей потерю воды и солей.

Гипотоническая гипогидратация – дегидратация с преимущественной потерей электролитов. Возникает при

199

тяжелой интоксикации, повторяющейся рвоте, частых поносах, голодании. Вода «уходит» в клетку. Признаки: жажды нет, слабость, низкий тургор и сухость кожи, снижены рефлексы, диурез, температура тела. При значительной потере некоторых электролитов могут развиться судороги, вздутие живота.

Помощь при гипотонической гипогидратации заключается в переливании гипертонических растворов, 1 %-ного раствора

калия.

Гипергидратация – избыток воды в организме. Гипергидратация также бывает трех типов.

Гипотоническая гипергидратация – первичный избыток воды (водная интоксикация).

Причины: обильное питье, переливание больших количеств 5 % глюкозы, утопление в пресной воде, нарушение выведения мочи почками.

Признаки: нарастают внеклеточный отек, сонливость, слабость, снижается диурез, быстро увеличивается масса тела. В дальнейшем развивается кома, судорожный синдром (отек мозга).

Помощь при гипотонической гипергидратации: прекратить инфузию, форсированный диурез, переливание гипертонических растворов (контроль ЦВД).

Гипертоническая гипергидратация – избыток поступающих в организм солей.

Причины: чрезмерное переливание гипертонических солевых растворов, ограниченное поступление воды, зондовое энтеральное питание.

Признаки: жажда, повышение ЦВД и осмолярности плазмы, уровня натрия в крови.

Помощь при гипертонической гипергидратации: переливание гипотонических растворов, 5 % глюкозы, обильное питье, бессолевая диета.

Изотоническая гипергидратация – избыток в организме одновременно и воды и солей.

Причины: чрезмерное переливание солевых растворов. Осмолярность плазмы остается неизменной.

Признаки: генерализованные отеки тела.

Помощь при изотонической гипергидратации: ограничение солей натрия, назначение мочегонных.

Шок. Шок – ответная реакция организма на воздействие травмирующего агента, проявляющаяся общими нарушениями жизнедеятельности организма: угнетением функции ЦНС,

200