Уч-к_Хирургия_Минск_2012

ном. После извлечения стилета через просвет троакара в мочевой пузырь вводится катетер. Троакар извлекается, катетер фиксируется к коже пластырем или путем подшивания к коже.

Во избежание закупорки просвета катетера солями мочевой кислоты, сгустками слизи, крови необходимо промывать его ежедневно с помощью шприца Жанэ раствором антисептика

(фурацилина).

Катетеризация мочевого пузыря (рис. 18). Пациент лежит на спине со слегка разведенными ногами, между бедрами ставится лоток (утка) для сбора мочи. Врач (фельдшер) располагается справа от пациента.

Рис. 18. Катетеризация мочевого пузыря:

а – женского; б – мужского

Катетеризация мочевого пузыря у женщин (рис. 18, а) проводится обычно металлическим катетером после гигиенической обработки половых органов.

Катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером у мужчин (рис. 18, б): оттягивается крайняя плоть, вокруг головки половой член оборачивается марлевой салфеткой и захватывается 3-м и 4-м пальцами левой руки (ладонь кверху). Правой рукой обмывается антисептиком головка и наружное отверстие уретры. Резиновый катетер, смазанный стерильным вазелином, захватывается пинцетом на 4–5 см от пузырного края, свободный конец зажимается между 4-м и 5-м пальцами правой руки. Раздвигают губки наружного отверстия уретры

91

1-м и 2-м пальцами левой руки и вводят катетер, как бы натягивая орган на катетер. Появление мочи свидетельствует о нахождении катетера в мочевом пузыре.

При катетеризации пузыря металлическим катетером у мужчин половой член захватывается и натягивается. Правой рукой катетер берут как писчее перо, располагая клювом вниз и косо вдоль левой паховой складки. Обильно смазанный вазелином катетер вводится в уретру до ощущения легкого препятствия, образованного наружным сфинктером, после чего свободный конец вместе с половым членом переводится в срединное положение и отводится (поднимается) от поверх-

ности тела.

Уход за дренажами. Основное назначение дренажа – сохранить сообщение с полостью для оттока жидкости (часто агрессивной), воздуха, гноя, введения питательных смесей, лекарственных препаратов. Место стояния дренажа и его просвет являются входными воротами для инфекции, поэтому правильный уход за ними является условием для избежания многих осложнений.

Основным правилом ухода является сохранение сухости и стерильности кожи в месте стояния дренажа: частая смена повязок, обработка кожи антисептиками, своевременная смена приемных емкостей, промывание дренажей, защита кожи от раздражения пастой Лассара, цинковой пастой, специальными

кремами.

Промывание дренажей брюшной полости. Для промывания дренажа необходимо пережать его зажимом у самой брюшной стенки, обработать ниже зажима стенку дренажа и, проколов ее иглой, шприцем, заполненным антисептиком, промыть. Зажим снимается, мешок для сбора отделяемого меняется. При отсутствии разовых приемников используется тара из-под перелитых растворов: наливается антисептик около 100 мл, резинкой отмечается его уровень, флакон подвешива-

ется к кровати и конец дренажа погружается в жидкость.

Введение лекарственных препаратов в дренажи. Зажимом пережимают дренаж на расстоянии 3–5 см от брюшной стенки, между ними стенку дренажа обрабатывают антисептиком и, проколов иглой стенку, шприцем вводят лекарственный препарат. Зажим снимается через 30–40 мин (для предотвращения вытекания вводимого препарата).

92

Открытая механическая травма (раны)

Ранами называются все повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.

Раны делятся на 2 группы: преднамеренные и случайные. Случайные раны всегда первично инфицированы.

Раны бывают:

•по характеру ранящего предмета – резаные, колотые, рубленные, ушибленные, укушенные, скальпированные, огнестрельные (пулевые, осколочные);

•по характеру раневого канала или отношению к полостям: слепые, сквозные, проникающие, непроникающие, касательные;

•по инфицированности: инфицированные (бактериально загрязненные и гнойные) и асептичные (чистые);

•с повреждением и без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов.

•осложненные и неосложненные (шок, кровотечение, переломы костей);

•одиночные, множественные, комбинированные и т.д.

Бактериальная контаминация – наличие микробов в ране

без признаков воспаления.

Фазы течения раневого процесса. Независимо от характера, инфицированности, сроков получения раны в течение процесса заживления наблюдаются следующие стадии:

•гидратации;

•дегидратации;

•регенерации и реорганизации рубца.

Повреждение (альтерация – некроз, дистрофия) клеток сопровождается выделением большого количества медиаторов, являющихся пусковым механизмом, изменяющим проницаемость сосудистой стенки, реологические свойства крови, что ведет к развитию различных, но закономерных, биохимических процессов:

•в ткани пропотевает жидкая часть крови (плазматическая эксудация), эмигрируют лейкоциты, фагоциты, плазматические

идругие клетки – развивается воспалительный отек ткани. Расширение капиллярной сети является причиной гиперемии

игипертермии;

•мертвая ткань подвергается расплавлению и секвестрации – образуется гной. Продукты распада и микробные токсины попадают в сосудистое русло, влияют на общее состояние пациента, вызывая интоксикацию (3–4 сут).

93

По мере очищения раны от погибших клеток и микробных тел наступает фаза дегидратации – уменьшаются местные признаки воспаления (боль, отек и гиперемия), уменьшается количество нейтрофилов и общая интоксикация.

После очищения рана начинает активно регенерировать, увеличивается количество фибробластов – клеток, способных образовывать грануляции – незрелую соединительную ткань.

При поверхностных ранах и сохранении клеток сосочкового слоя кожи на дне раны образуются очаги эпителизации. С краев рана уменьшается за счет разрастания эпителия кожи – краевая эпителизация. Небольшие и поверхностные раны эпителизируются.

Обширные и глубокие раны неспособны к эпителизации – полости и дефекты тканей в них замещаются незрелой соединительной тканью – грануляциями и, если эпителизация из-за размеров раны оказывается невозможной, они реорганизуются в зрелую соединительную ткань – рубец (12–30 сут).

Клинические признаки зависят от стадии раневого процесса. Основные местные признаки наличия раны: боль, зияние

и кровотечение. В первые дни беспокоит сильная боль, выраженный отек, гиперемия, местное повышение температуры и

нарушение функции (органа, конечности). В зависимости от тяжести травмы проявляются общие признаки: повышение

температуры, недомогание, интоксикация, изменения в общем и биохимическом анализах крови. В последующем, через 3– 5 дней при гладком течении раневого процесса, болевой синдром стихает, уменьшается гиперемия, гипертермия и отек, кожа начинает морщиться и собираться в складку. Рана очищается от некроза и фибрина, на дне образуются розовые мелкозернистые грануляции, появляется раневая и краевая эпителизация, начинает восстанавливаться функция поврежденного органа. Уменьшаются общие проявления интоксикации, восстанавливается аппетит.

Доврачебная помощь заключается в следующем:

•остановить кровотечение (жгут, давящая повязка);

•обезболить (метамизол, тримеперидин, кеторолак);

•при поверхностных и неосложненных ранах широко обработать кожу антисептиками (0,5 %-ный хлоргексидин, спиртовой раствор йода), рану закрыть стерильной повязкой. Сильно загрязненные раны перед закрытием повязкой промываются антисептиком (фурацилином, марганцовкой, иммитируя «пульсирующую струю»;

94

•осуществить транспортную иммобилизацию;

•доставить пострадавшего в стационар, проводя симптоматическую терапию во время транспортировки.

При травматической ампутации пальцев (конечности) положить их в стерильный пакет и доставить вместе с постра-

давшим.

Лечение. Всякая случайная рана инфицированая. Если инфицирование происходит в момент травмы – первичное инфицирование, если в процессе лечения – вторичное.

Лечение ран – комплекс мероприятий, направленный на удаление инородных тел и поврежденных тканей в ране, остановку кровотечения и создание условий для ее быстрейшего заживления и восстановления функции поврежденного органа.

Лечение может быть консервативным и оперативным в зависимости от степени инфицирования раны, тяжести повреж-

дения тканей и жизненно важных образований. Консервативное лечение включает создание физиологиче-

ского покоя поврежденному органу, назначение противовоспалительной, дезинтоксикационной, антибактериальной и восстановительной терапии.

Местное применение медикаментов зависит от стадии раневого процесса в ране:

•в стадии гидратации – гипертонические растворы и антисептики;

•в стадии дегидратации – ферментные препараты и мази на гидрофильной основе;

•в стадии регенерации – мази на жировой основе (солкосе-

рил и др.) Широко применяются ФТЛ, ЛФК.

Оперативное лечение включает первичную хирургическую обработку ран, направленную на уменьшение некротических тканей в ране, предупреждение распространения раневой инфекции, остановку кровотечения, восстановление анатомиче-

ской целостности поврежденных органов и тканей.

Первичная хирургическая обработка (ПХО). Это механическая антисептика, включающая следующие этапы:

•рассечение раны;

•иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел. Острые края костных отломков скусываются, крупные осколки фиксируются, мелкие – удаляются;

•гемостаз – остановка кровотечения наложением сосудистого шва, перевязкой или коагуляцией просвета сосуда;

•восстановление анатомической целостности или дренирование раны.

95

Различают ПХО:

•раннюю (до 12 ч);

•отсроченную (до 24 ч);

•позднюю (свыше 48 ч) – фактически обработка уже гнойной раны (по проф. Г.П. Рычагову: до 24 ч, 24–48 ч; свыше 48 ч).

Туалет раны: удаление инородных тел с поверхности раны

иуменьшение ее загрязненности путем промывания антисептиками, очищение и обеззараживание окружающей ее кожи, наложение асептических повязок.

Виды заживления ран:

•первичным натяжением (раны с ровными и близко расположенными краями склеиваются фибрином, происходит прорастание сосудов, «наползание» эпителиальных клеток);

•вторичным заживлением (через образование грануляций – незрелой грануляционной ткани и рубца – зрелой соединительной ткани);

•под фибринной коркой (поверхностные раны при сохранении росткового слоя кожи).

Гнойные раны нуждаются:

•в постоянном контроле течения раневого процесса;

•частой обработке антисептиками с этапной некрэктомией;

•бактериологическом контроле с коррекцией антибактериальной терапии.

Признаки нагноения раны:

•усиление боли;

•прогрессивное нарушение функции;

•появление гиперемии и местной гипертермии;

•нарастание отека;

•повышение температуры тела;

•появление признаков интоксикации.

Гной – воспалительный экссудат со значительным содержанием белка, клеточных элементов, микробной флоры, раневых ферментов. Бывает разной консистенции, цвета и запаха.

Нагноившиеся раны нуждаются в скорейшем дренировании, являющимся основным способом предупреждения распространения гнойного очага и профилизации, – переводе пациента в гнойное отделение или отдельную палату.

Дренирование нагноившейся раны необходимо выполнять под хорошей анестезией, так как широко раскрытая рана (но без разрушения грануляционного вала) с максимальным удалением некротических тканей исключает в большинстве своем необходимость повторных дренирований и значительно влияет на скорость заживления ран и длительность лечения.

96

Виды швов по времени наложения:

•первичный – рана ушивается сразу после ПХО (6–8 ч для мирного и 12–24 ч для военного времени с момента получения раны);

•первично отсроченный: швы накладываются до развития грануляций в ране (4–5 сут);

•ранний вторичный – швы накладываются до образования рубцовой ткани (8–15 сут);

•поздний вторичный – швы накладываются после иссечения рубцовых краев раны (20–30 сут).

Необходимо стремиться к ушиванию ран:

•мошонки;

•кисти;

•головы, век;

•над открытыми костями, сосудами, нервными стволами. Раны не ушивают при загрязнении радиоактивными и хи-

мическими веществами; угрозе анаэробной инфекции. Очень осторожно ставить показания к ушиванию ран, полученных при железнодорожных катастрофах.

Противопоказанием к ПХО раны является шок (только остановитьмассивноекровотечение).Окончательнаяобработкараны

выполняется после выведения пациента из состояния шока.

Техника наложения и снятие швов. Швы накладываются на свежую рану после сбривания волос, механической очистки кожи, обработки ее и раны антисептиками или после выполне-

ния первичной хирургической обработки.

Соединение тканей производится бескровным (сведение

краев раны пластырем, наложение скобок) либо, наиболее частым, кровавым методом – наложением швов.

Швы накладываются шелком, капроном, кетгутом, полимерной нитью с помощью иглы и иглодержателя.

Игла захватывается кончиками бранш иглодержателя между средней и ближайшей к ушку третями длины. В ушко вдевается нить, концы ее заправляются в канавки в области ушка иглы (уменьшается травматизация ткани). Хирургическим пинцетом захватывается край кожной раны. Иглой прокалывают кожу напротив пинцета, отступив на 1 см от края. Иглодержателем перехватывают появившийся и ставший хорошо видимым кончик иглы и вращательным движением по изгибу иглы ее извлекают. Затем восстанавливают первоначальное положение иглы в иглодержателе. Пинцетом фиксируют противоположный край раны напротив выкола иглы и несколько приподнимают. Про-

97

изводится вкол иглы со стороны раны на той же глубине, что

ивыкол первого стежка. Иглу выкалывают, отступив от края раны на 1 см, и удаляют тем же способом. Чтобы не извлечь с иглой всю лигатуру, свободный ее конец придерживается ассистентом или рукой, держащей иглодержатель. Нить завязывают одним из способов после сопоставления краев раны и срезают, отступив не менее 1 см от узла. Ушитую рану обрабатывают антисептиком и укрывают стерильной повязкой.

Для снятия швов первым пинцетом снимается повязка. С помощью второго пинцета стерильным шариком с антисептиком обрабатывается сначала линия швов, а затем широко окружающая ее кожа. Тем же пинцетом фиксируется кончик лигатуры

иподтягивается до появления ее белесоватого (стерильного) участка из толщи кожи. Кожа в месте подтягивания лигатуры придерживается браншами ножниц. Лигатура пересекается на вытянутом из кожи (стерильном) участке. Придерживая кожу браншами ножниц, лигатуру пинцетом извлекают и складывают на приготовленную салфетку (для контроля количества снятых швов). Остальные швы снимаются так же. Рану вновь обрабатывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой на сутки для заживления мест входа и выхода удаленных

лигатур.

При снятии швов и обработке нагноившейся раны первым пинцетом снимается повязка, вторым обрабатывается рана на гнойном этапе. Третий пинцет используется для постановки

тампонов и закрытия раны стерильной повязкой.

Особенности огнестрельных ран. Огнестрельные раны могут быть единичными и множественными, слепыми и сквозными. Отдельно выделяют касательные ранения, при которых пуля не проникает в полость, но повреждает прилежащий к внутренней ее стенке орган за счет образования временно пульсирующей полости (боковой удар).

При прохождении ранящего снаряда выделяют:

•зону раневого канала. Размеры, форма его зависят от вида ранящего снаряда. Просвет канала заполнен сгустками крови и мертвыми тканями. Он всегда инфицирован за счет втягивания

впросвет вслед за движущейся пулей микроорганизмов с поверхности кожи;

•зону первичного некроза – некроз стенок раневого канала. Осколочные ранения и ранения «кувыркающимися» пулями вызывают более глубокий некроз;

98

• зону молекулярного сотрясения. Пуля или осколок обладают большой кинетической энергией за счет высокой скорости полета. Эта энергия передается на окружающие ткани, вызывая кратковременное, но сильное молекулярное их сотрясение, проявляющееся выраженными нарушениями жизнедеятельности, вплоть до омертвения спустя какой-то промежуток времени.

Наибольшим поражающим действием обладают пули со смещенным центром тяжести, затем осколки.

Входное отверстие всегда меньше выходного, так как в момент выхождения ранящего снаряда из тканей на них (ткани) действует не только сам снаряд, но и повышенное давление, образуемое в тканях перед снарядом в момент его прохождения.

Пулевые ранения компактной кости вызывают оскольчатые, а ранения губчатой кости – дырчатые переломы.

Размеры входного и выходного отверстий не соответствуют тяжести повреждения внутренних органов.

Входное и выходное отверстия часто не совпадают с траекторией полета пули.

Дренирование ран и полостей

Дренирование – лечебный метод, предназначенный для выведения содержимого ран, опорожнения патологических или естественных полостей.

Дренирование ведет к уменьшению токсических веществ в организме, декомпрессии в зоне воспаления и тем самым уменьшает напряжение тканей, способствуя быстрейшему разрешению патологического процесса.

Дренирование бывает активное и пассивное, открытое и за-

крытое, наружное и внутреннее.

Активное дренирование предусматривает создание вакуума с помощью электрических и водоструйных отсосов, «гормошек» – эластических гофрированных мешков. Применение вакуумных приборов предусматривает включение в систему для аспирации банки Боброва для предупреждения закупорки системы (особенно при централизованном вакууме) слизью и гноем. Примерами активного дренирования является аспирация воздуха при спонтанном пневмотораксе, аспирация содержимо-

го из переполненного желудка при парезе кишечника и др. При пассивном дренировании отток содержимого раны (по-

лости) осуществляется самотеком через дренажи (резиновые

99

полоски, трубки, полутрубки, тампоны). При пассивном дренировании используются гигроскопические свойства материалов, гипертонические растворы, повышенное, в сравнении с окружающей средой, давление внутри полостей, положение

тела.

При открытом дренировании конец дренажа подключается

к емкости для отделяемого.

При закрытом дренировании наружный конец дренажа герметично закрыт, а содержимое удаляют периодически с помощью шприца или присоединяют дренаж к прибору, непрерыв-

но отсасывающему содержимое.

Наружное (накожное) дренирование – отделяемое вытека-

ет из организма наружу.

Внутреннее дренирование – содержимое полости поступает в просвет полого органа.

Для изготовления дренажей используются марля, резина, силикон, ПВХ и другие материалы.

Медицинская марля обладает высокой гигроскопичность. Из нее готовятся турунды, тампоны (большие турунды). Марлевые тампоны применяются сухие и пропитанные гипертоническими растворами, мазями и др.

Из резины, силикона, поливинилхлорида и других материалов изготавливаются трубчатые дренажи разного диаметра и упругости, одно-, двухпросветные и более, перфорированные и без боковых отверстий, с надувными манжетами и без них.

Дренажи для специального применения:

•Кера, Вишневского (для дренирования желчных путей);

•Блэкмора (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, трещин желудочно-пищеводного перехода);

•желудочные тонкие и толстые зонды;

•дуоденальные зонды;

•газоотводные трубки (при парезе кишечника);

•мочевые катетеры (рис. 19):

–Нелатона – резиновые, длиной 40 см, пузырный конец с одним отверстием, закруглен;

–Тимана с булавовидным пузырным концом в виде клюва

иворонкообразным расширением прямого конца с гребешком, указывающим направление клюва, довольно жесткие при низкой температуре;

–мужские – металлические, длиной 30 см, пузырный конец круто загнут, на клюве два боковых отверстия, на свободном конце два боковых кольца под прямым углом к клюву;

100