Уч-к_Хирургия_Минск_2012

гемогломин – ниже 80 г/л, эритроциты – до 2·1012/л, резкая бледность с цианозом, холодный липкий пот, гематокрит – 30–23.

Существует метод ориентировочного определения объема кровопотери по шоковому индексу Альговера – отношению

пульса к систолическому АД (норма 0,5–0,6):

•легкая – ШИ 1,0;

•средняя – ШИ 1,5;

•тяжелая – ШИ 2 и более.

Остальные методы определения объема кровопотери не получили широкого применения из-за их сложности.

Дети очень плохо переносят кровопотерю. В возрасте одного года кровопотеря в 250–300 мл смертельна, тогда как у взрослых кровопотеря до 500 мл (10 % ОЦК) не требует возмещения.

Определять объем кровопотери по показателям красной крови необходимо осторожно, так как изменение их начинает происходить только после разведения крови тканевой жидко-

стью спустя 10 ч и более.

Гемостаз. Гемостаз (гемо… – кровь + от греч. остановка) – остановка кровотечения. Различают следующие виды остановки кровотечений:

•самопроизвольная – вследствие свойства крови свертываться и закупоривать кровоточащий сосуд сгустком крови (тромбом), за счет спазма сосуда;

•временная – путем прижатия артерии к костным выступам, наложения жгута или закрутки, максимального сгибания конечности, наложения давящей повязки, тампонады раны, зажима на кровоточащий сосуд. Применяется при оказании первой помощи (рис. 2);

•окончательная – механическими, физическими, химиче-

скими, биологическими методами.

Механические методы:

•давящая повязка (при венозном и капиллярном кровотечении);

•тампонада раны;

•тампонада воском (венозных синусов);

•перевязка сосуда в ране и на протяжении;

•наложение сосудистого ручного или механического шва;

•протезирование сосуда;

•удаление кровоточащего органа (спленэктомия).

31

Рис. 2. Способы временной остановки кровотечения:

а – прижатием артерии к костным выступам; б – прижатием плечевой артерии; в – прижатием бедренной артерии пальцами или кулаком; г – наложением жгута; д – закрутками; е – максимальным сгибанием конечности

Физические методы:

•электрокоагуляция;

•коагуляция лазером.

Химические методы:

•для наружного применения:

–адреналин – 0,1 %-ный раствор;

–перекись водорода – 3 %-ный раствор;

–тампоны с 0,25 %-ным адроксоном;

• для приема внутрь или парентерально:

32

–препараты спорыньи (эргометрин, эрготал, эрготамин);

–кальция хлорид 10 %-ный – 10,0 внутривенно;

–викасол 1 %-ный – 1,0 внутримышечно, внутривенно;

–5 %-ная амикопроновая кислота внутривенно капельно;

–гемофобин 1,5 %-ный внутривенно, внутримышечно;

–адроксон 0,025 %-ный – внутримышечно;

–дицинон 12,5 %-ный внутримышечно, внутривенно;

–желатин внутривенно;

–экстракт водяного перца.

Биологические методы:

• местно:

–гемостатическая губка;

–фибринная пленка;

–тромбин;

–БАТ (биологический асептический тампон);

–тампонада живой тканью (сальником, мышцей);

–биологический клей;

• парентерально:

–кровь, ее компоненты и препараты (плазма, тромбоцитарная, эритроцитарная масса, фибриноген);

–применение специфических препаратов (сухая антигемо-

фильная плазма, антигемофильный глобулин, криопреципитат).

Опасности и исходы кровотечений. Падение АД ниже 80 мм рт.ст. или гемоглобина на 1/3 при остром кровотечении опасно для жизни: развивается гипоксия мозга, прекращается фильтрационная функция почек, нарушается гомеостаз. Кровоизлияния в полости ведут к сдавлению органов (внутричерепная гематома, тампонада сердца, мочевого пузыря). Повреждение крупных вен опасно эмболией. Организовавшиеся гематомы могут нагнаиваться, а сохранившие связь с просветом сосудов превращаются в ложные аневризмы или артериовенозные свищи. Незначительные, но длительные кровотечения ведут к развитию хронической анемии, резко нарушающей качество жизни, а в далеко зашедших случаях – к необратимым изменениям в организме с летальным

исходом.

Неотложная помощь. Неотложная помощь при кровотечениях заключается в следующем.

1. В случае наружного артериального или кровотечения из крупных вен необходимо как можно раньше принять меры

33

к остановке его любым из доступных способов, так как в считанные минуты кровопотеря может стать смертельной.

2.Пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен.

3.Инфузионная терапия – внутривенное струйное вливание плазмозамещающих растворов (10 %-ного гидроксиэтилкрахмала, декстран-натрия хлорида, 7,5 %-ного раствора натрия хлорида – 5–7 мл на 1 кг массы тела) 30–50 мл/кг/ч.

При продолжающемся кровотечении декстран-натрия хлорид не вводить, так как он может усилить кровотечение. При отсутствии среднемолекулярных декстранов показано струйное внутривенное вливание растворов электролитов, объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери

в3–4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении – 250–500 мл/мин (в течение первых 5–7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться), в дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80–90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт.ст. поднимать нельзя. При недостаточном эффекте инфузионной терапии – 1–2 мл 0,2 %-ного раствора норэпинефрина или 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно, преднизолон до 30 мг/кг внутривенно.

4.Оксигенотерапия: в течение первых 15–20 мин – 100 %-ный кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем – кислородно-воздушная смесь с содержанием 40 %-ного кислорода.

5.Введение обезболивающих препаратов.

6.Закрытие раны стерильной повязкой.

7.Иммобилизация.

8.Скорейшая доставка пострадавшего в стационар, во

с целью поддержания гемодинамики.

При внутренних кровотечениях пациента транспортируют лежа на боку с опущенным головным концом. Вводятся препараты гемостатического действия: дицинон, аминокапроновая кислота, хлористый кальций.

34

Принципы лечения:

•ушивание дефекта стенки или перевязка поврежденного сосуда;

•гемостатическая терапия;

•восстановление и стабилизация гемодинамики;

•компенсация функции жизненно важных органов.

Особенности ухода за пациентаим с кровотече-

нием и большой кровопотерей. В обязанности медработника входит контроль соблюдения постельного режима (активные движения могут привести к рецидиву кровотечения), ежечасного измерения АД и частоты пульса, контроля цвета кожных покровов и слизистых. Контролируется КЩС, биохимические показатели, гемоглобин, эритроциты, гематокрит.

Кровопотеря и обездвиженность ведут к нарушению микроциркуляции и быстрому образованию пролежней.

Циркуляторная гипоксия требует ингаляции увлажненного кислорода, частых проветриваний помещения.

Переливание больших объемов растворов требует постановки ЦВК и тщательного ухода за ним, измерения ЦВД и контроля диуреза.

Постельный режим может нарушать работу кишечника, что требует постановки очистительных клизм.

Диета назначается в зависимости от характера кровотечения, локализации, способа остановки, но всегда калорийная.

Инфузии и трансфузии

Инфузия (infusio) – вливание, трансфузия (transfusio) – переливание, гемотрансфузия (heamotransfusio) – переливание крови.

Донор – дающий кровь, реципиент – принимающий кровь. Существует ряд хирургических заболеваний и состояний организма, при которых инфузионная терапия является единственным лечением, а в некоторых случаях обязательным наряду с другими методами (острая кровопотеря, перитонит, сепсис, кишечная непроходимость, холецистит и панкреатит, все

виды шока, отравления и т.д.).

Наиболее распространенные пути парентерального введения трансфузионных сред:

•внутривенный;

•внутриартериальный;

35

•внутрикостный;

•прямокишечный.

Переливание крови. В инфузионной терапии переливание

крови, ее компонентов и препаратов имеет большое значение. Переливание крови может быть прямое (из вены в вену) и не-

прямое (кровь собирают, консервируют, хранят, переливают).

Если используется собственная кровь, такой метод называется аутогемотрансфузией. Ее забор осуществляется заблаго-

временно до операции, и переливание производится по мере необходимости во время операции или в раннем периоде после операции.

Переливание во время операции крови, собранной из серозных полостей, называется реинфузией. Применяется при

массивных кровотечениях, при разрывах селезенки, внематочной беременности, ранениях грудной клетки. Собранная кровь процеживается через 4–8 слоев марли. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин.

Мысль о переливании крови зародилась в далекой древности, однако это стало возможным после открытия групп крови. Начало учения о группах крови относится к 1900 г., когда профессор Шотока заметил явление агглютинации. Через год К. Ландштайнер это явление назвал изоагглютинацией и объяснил его. Он разделил всех людей по групповой принадлежности на 3 группы. Через 6 лет (1907 г.) Я. Янским была открыта четвертая (IV) группа крови. Буквенное обозначение групп крови введено в 1928 г. В 1940 г. К. Ландштайнер установил наличие специфического белка в крови обезьян и назвал его резус-фактором. Он обнаружил этот белок у 85 % людей и назвал их резус-положительными, а людей, не имеющих его, – резус-отрицательными.

Под группами крови подразумевается различное сочетание антигенных свойств эритроцитов, называемых агглютининогенами (АГ), и антител (АТ) по отношению к ним – агглютининов плазмы крови людей.

Антиген (АГ) – вещество, способное стимулировать иммунный ответ. Им могут быть белок, опухолевая клетка, токсин, вирус и т.д. Применительно к группам крови АГ – полипептиды, они появляются в эритроцитах в течение первых трех месяцев жизни и способны стимулировать иммунный ответ

(вызывать образование антител).

Антитело (АТ) – специфические белки, синтезируемые в ответ на появление антигена, связаны гамма- и бета-глобулинами плазмы крови и появляются в течение первого года жизни.

36

Существует два групповых агглютининогена – А и В и два

групповых антитела – α и β.

Реакция агглютинации – взаимодействие одноименных АГ и АТ; данная реакция рассматривается как реакция иммунитета. Если у донора есть А, а у реципиента α, то при смешивании крови происходит реакция – кровь несовместима.

Агглютинируются только эритроциты сывороткой реципиента, а не наоборот.

Главное отличие системы «резус» от системы АВ0 в том, что в крови людей содержатся только агглютининогены этой системы, а антител к ним подобно системе АВ0 в норме нет.

Антитела могут образоваться только:

•при переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной донорской крови. Первое переливание обычно благополучное, но возникают трудности с определением резус-принадлежности в последующем, повторные переливания заканчиваются анафилактическим шоком;

•во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. Последствием этой сенсибилизации является гемолитическая болезнь новорожденных или внутриутробная смерть плода.

Показания к переливанию крови в настоящее время резко сужены, так как существует много растворов, заменяющих функции крови. Практически единственным показанием для гемотрансфузии является острая кровопотеря более 25 % – 30 % ОЦК.

Противопоказания к переливанию крови:

•тяжелые нарушения печени, почек;

•аллергические заболевания и состояния;

•активная форма туберкулеза;

•тромбозы, эмболии;

•злокачественное полнокровие.

Правила переливания крови:

•обязательно сравнить запись группы крови и резуспринадлежности в истории болезни реципиента и на флаконе донора;

•проверить годность переливаемой крови;

•независимо от проверки документации выполняются следующие пробы:

– на групповую принадлежность;

– на индивидуальную совместимость;

– на резус-совместимость;

– на биологическую совместимость.

37

Пробы на совместимость по группам системы АВ0 и резуспринадлежности проводятся отдельно и не могут заменить одна другую.

Если переливается кровь из разных флаконов одного и того же донора индивидуальная, резус-совместимость и биологическая проба проводятся с кровью из каждого флакона.

Повторное переливание крови требует перепроверки группы крови больного.

При гемотрансфузиях переливают только одноименную группу крови.

Подготовка больного к переливанию крови включает:

•определение общего анализа крови и мочи накануне переливания;

•определение группы крови, резус-принадлежности крови больного;

•измерение АД, пульса, температуры;

•проведение пробы на совместимость крови;

•опорожнение мочевого пузыря.

После переливания крови необходимо:

•соблюдение больным постельного режима в течение 4 ч;

•трехкратное, с интервалами в 1 ч, измерение АД, пульса, температуры;

•контрольное исследование мочи через сутки после переливания.

Определение групп крови возможно по стандартным сывороткам, стандартным эритроцитам или моноклональным реагентам.

Требования к стандартным сывороткам:

•агглютинация должна начинаться через 15–20 с и быть выражена к 2 мин;

•не давать реакции с I группой крови;

•иметь титр не менее 1 : 32;

•соответствовать срокам годности;

•на этикетке должны быть указаны время и место приготовления, группа крови, титр, срок годности.

При комнатной температуре сыворотки хранятся 4 месяца. Срок годности их определяется по контрольным эритроцитам. Вскрытые флаконы хранятся при температуре 4–8 °С, закры-

тые пробками.

Титр сыворотки – максимальное разведение, при котором еще возможна реакция агглютинации.

38

В крови человека агглютининогены встречаются по одному или по два. В табл. 1 приведено цифровое изображение групп крови.

Таблица1.Сочетаниеаглютиногеновиагглютининоввразличныхгруппахкрови

Группа крови определяется с помощью двух серий стандартных сывороток (для избежания ошибок и погрешностей) каждой группы и записывается врачом в историю болезни, затем перепроверяется врачом-лаборантом. Резус-принадлежность определяется врачом-лаборантом.

Определение группы крови проводят при хорошем освещении и комнатной температуре (15–20 °С).

Оснащение:

•белые пластины со смачиваемой поверхностью;

•стандартные сыворотки в двух сериях;

•штатив с двумя рядами гнезд под сыворотки;

•пипетки для каждого флакона каждой серии;

•флакон с физиологическим раствором;

•песочные часы;

•стеклянные палочки или предметные стекла;

•иглы.

Техника определения группы крови с помощью стандартных сывороток. Производится забор крови из пальца, на пла-

стинке слева направо подписываются ячейки с номерами групп крови. Пишутся инициалы и фамилия лица, у которого определяется группа крови. В каждую ячейку наносится большая капля соответствующей сыворотки в двух сериях пипеткой, которую тотчас помещают во флакон, из которого она была взята. Кровь для исследования берут из кончика ногтевой фаланги 3–4-го пальца (рис. 3), у новорожденных – из 1-го пальца стопы. Укол производится стерильной разовой иглой после обработки пальца антисептиком, и рядом с каждой нанесенной на

39

Рис. 3. Забор крови из пальца

глютинации, но не ранее третьей минуты, в ячейки с наступившей агглютинацией добавляют по капле физиологического раствора хлорида натрия и продолжают периодическое покачивание пластинки до истечения 5 мин.

При отсутствии агглютинации во всех ячейках исследуемая кровь относится к I (0) группе (рис. 5, а); при агглютинация в 1-й и 3-й ячейках – ко II (рис. 5, б); при агглютинация в 1-й и 2-й ячейках – к III (рис. 5, в); при агглютинации во всех трех ячейках – к IV (рис. 5, г).

Однако для исключения неспецифической агглютинабельности исследуемых эритроцитов необходимо провести контрольное исследование крови со стандартной сывороткой IV группы. Только при отсутствии агглютинации кровь соот-

ветствует IV группе.

Определение групповой принадлежности пациента с помощью моноклональных реагентов. Моноклональные реа-

40