Уч-к_Хирургия_Минск_2012
.pdfтивные вмешательства как экстренные (вскрытие абсцессов), так и плановые (удаление атером, липом и др.), осуществляются лечебная иммобилизация, перевязки. Плановые операции выполняются в специально выделенные часы, дни. Объем оказываемой помощи, оснащение, штаты зависят от мощности лечебного учреждения и числа посещений в день. В поликлиниках, где не менее шести хирургических должностей, создаются хирургические отделения. В настоящее время при ряде поликлиник имеются дневные стационары с хорошо оснащенными операционными.
Основным медицинским документом является амбулаторная карта пациента, имеющая не только медицинское значение, но и юридическое, поэтому качество ведения ее определяет не только исход заболевания, но нередко и благополучие лечащего медработника. «Любая запись в амбулаторной карте может превратиться в судебно-медицинский документ, который в случае конфликта между больным, его родственниками и лечебным учреждением должен помочь подтвердить или опровергнуть доводы одной из сторон» (Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман).
Важную роль в работе хирургического кабинета играют медицинские сестры, ведущие разнообразную документацию, регистрацию, выполняющие перевязки и другие манипуляции, контролирующие и поддерживающие санитарноэпидемиологический режим. На одного хирурга положено по штату две медицинские сестры. Одна из них оформляет необходимую документацию, другая – обеспечивает работу перевязочной, делает под наблюдением врача менее сложные перевязки и ассистирует при выполнении более сложных.
Одной из важнейших обязанностей амбулаторнополиклинической хирургии является оказание помощи на дому. Обычно это пациенты с повреждением нижних конечностей, заболеванием периферических сосудов, нуждающиеся в симптоматической терапии. На долю хирургов приходится до 5–10% всех посещений на дому. Вызов хирурга на дом проводится самим больным, его родственниками по телефону либо участковым врачом. Первичные вызовы хирург осуществляет
с медсестрой, перевязки выполняет сестра.
Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). В сельской местности первичным (доврачебным) звеном здравоохранения является ФАП. Он входит в состав сельского врачебного участка. В нем под руководством участковой больницы (амбулатории) осуществляется комплекс лечебно-профилактических и санитарнопротивоэпидемических мероприятий на определенной территории.
11
Штат ФАПа состоит из заведующего (фельдшера), медицинской сестры (патронажной медсестры) и санитарки.
Помещение ФАПа состоит не менее чем из трех комнат, предусматривается несколько коек для рожениц, комната для временного пребывания инфекционных больных. Оснащение ФАПа предназначено для обеспечения первичной медицинской помощи, в том числе и акушерской. На ФАПе должны быть иглодержатель и хирургические иглы, пинцеты, зажимы, ножницы, скальпели, корнцанги, трахеостомические трубки, шприцы, иглы, оборудование для стерилизации инструментов. Также предусмотрены дыхательная аппаратура (РПА), кислородная подушка, маска, воздуховод, роторасширитель
иязыкодержатель, оборудование для простейших лабораторных исследований и предметы ухода за пациентами. Необходимые лекарственные средства содержатся в фельдшерском наборе и шкафу для медикаментов. При каждом ФАПе создается аптечный пункт 2-й категории, которым руководит фельдшер.
Персонал ФАПа оказывает амбулаторную помощь и помощь на дому, своевременно консультирует пациентов у врача
ивыполняет врачебные предписания. Врачебные консультации осуществляются по графику, составленному участковой больницей. Врач помимо консультаций осуществляет систематический надзор за качеством и своевременностью медицинской помощи на ФАПе. О днях приезда врача население оповещается заранее. Фельдшер присутствует на консультациях своих пациентов – это способствует повышению его квалификации.
Фельдшер обязан знать методы асептики и антисептики, уметь стерилизовать инструментарий и перевязочный материал, оказать помощь при всех видах кровотечений, обработать свежую рану, наложить и снять швы; при необходимости перевозки пострадавшего – осуществить транспортную иммобилизацию, уметь перевязать гнойную рану, катетеризировать мочевой пузырь. Фельдшер должен также знать экстренную хирургическую патологию, тактику при том или другом заболевании, принципы госпитализации, владеть знаниями реабилитации оперированных больных, основами реанимации и симптоматической терапии.
Фельдшер имеет право самостоятельно работать на ФАПе, в составе бригады скорой медицинской помощи, на здравпункте, в качестве медицинской сестры поликлиники и стационара.
При посещении больных на дому, в беседах с пациентами
иих родственниками медперсонал обязан соблюдать правила этики и деонтологии.
12
Этика и деонтология в хирургии
Этика (от греч. – обычай, нрав, характер) – философская дисциплина, изучающая мораль, нравственность, т.е. правила поведения людей в обществе. Данный термин впервые ввел
Аристотель.
Мораль (от лат. – нравственный) – особая форма общественного сознания и вид общественных отношений, один из основных способов регуляции действий человека в обществе с
помощью норм.
Нравственность – воплощение морали в жизнь. Медицинская деонтология (от греч. – наука о должном) –
совокупность профессиональных, морально-этических и правовых принципов и правил, составляющих понятие «долг медицинского работника».
В повседневной трудовой деятельности приходится общаться с коллегами по работе, пациентами и их родственниками. Каждый пациент представляет собой не просто человека, а человека страждущего, и с этим необходимо считаться. «Нельзя лечить тело, не леча душу» (Сократ).
На психологическое состояние пациента при соматическом заболевании оказывает влияние ряд факторов: боль, страх, потеря трудоспособности, нарушение привычного уклада жизни. Эмоциональный фон часто является причиной серьезных органических заболеваний. При возникновении недомогания пациент обращается к медработнику с надеждой, что будет услышан, что его поймут и протянут руку помощи, излечат, избавят от страданий. Задача медработника состоит в том, чтобы погасить отрицательные эмоции, вселить в пациента надежду на выздоровление, повысить и укрепить положительные эмоции. Вера в медработника – это уже половина, а в ряде случаев и все 100 % успеха в излечении пациента.
Факторы, оказывающие влияние на доверие к медработнику:
•внешний вид медработника;
•терпеливость;
•умение выслушать и вести диалог;
•участие. М.М. Пришвин писал: «По-видимому, все чудеса врачей сводятся к их силе внимания к больному». Особенно важно данное положение при общении с матерью больного ребенка;
•«святая ложь». С.П. Боткин писал: «Если обман помогает больному, то это уже не ложь, а отличное лекарство»; Н.А. Некрасов: «Не страшно умереть, страшно умирать»;
13
•обвинения в аггравации или симуляции;
•образ жизни медработника. Ни один уважающий себя пациент не доверит себя пьющему или наркоману. А.П. Чехов писал: «Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически»;
•соблюдение врачебной тайны – соблюдение личных интересов пациента (но не в ущерб окружающим его и обществу);
•умение убедить заболевшего в необходимости лечения
вслучае отказа от такового;
•конфликты с пациентом в быту до заболевания;
•родственные отношения с больным.
Самая распространенная причина, порождающая жалобы, – это недостаток внимания, уделяемого близким родственникам пациента при неблагоприятном исходе заболевания, ссылки на неудачное или неправильное действие коллег на предыдущем этапе. Такое поведение медработника – грубое нарушение положений деонтологии, поскольку умышленно провоцируется конфликтная ситуация.
Соблюдать правила деонтологии необходимо и при взаимоотношениях с коллегами по работе и подчиненными. Всем известно, что настроение пациента, направляемого на лечение, во многом определяется престижем лечебного учреждения, который зависит от микроклимата в каждом отделении и больнице в целом. Доброжелательная атмосфера, доверие и взаимоподдержка сотрудников формируют у больных уверенность в положительном исходе заболевания и настраивают на выздоровление, а самих сотрудников настраивают на более полную реализацию своих способностей. У того, кто работает, всегда встречаются промахи и неудачи. Принцип деонтологии исключает обсуждение с пациентами и их родственниками товарищей по работе. Все замечания коллегам необходимо излагать доброжелательно и объективно, а замечания в свой адрес воспринимать без чрезмерного проявления самолюбия и честолюбия.
Понятие о хирургической инфекции
Хирургическаяинфекция– гнойно-воспалительный процесс в организме, вызванный одним или несколькими возбудителями инфекции, и требующий хирургического вмешательства.
Различают инфекцию:
• аэробную (для жизнедеятельности микроба требуется кислород) и анаэробную (кислород действует на микроорганизм губительно);
14
•специфическую (проявляющуюся определенными признаками в организме) и неспецифическую (характеризующуюся общими признаками гнойного воспаления);
•острую и хроническую.
Причиной воспаления может быть как экзогенная (из внешней среды), так и эндогенная (находящаяся внутри организма) инфекция.
Пути проникновения инфекции в организм:
•контактный (загрязнение ран при травмах, во время операции нестерильными инструментами и перевязочным материалом);
•имплантационный (инфекция, внесенная в организм при инъекциях, с инородными телами, осколками, протезами, шовным материалом);
•воздушный (из воздуха операционной);
•капельный (при кашле, чихании, разговоре во время пере-
вязки, операции).
Профилактика хирургической инфекции. Различают неспецифическую и специфическую профилактику хирургической инфекции.
К первой относится первичная хирургическая обработка ран, включающая рассечение раны, иссечение краев, остановку кровотечения и дренирование раны или наложение швов. К специфической профилактике относятся вакцины, сыворотки, бактериофаги.
Для предупреждения возникновения и распространения ВБИ следует соблюдать противоэпидемический режим – совокупность строго регламентированных и обязательных для выполнения мероприятий в лечебных учреждениях. Противоэпидемические мероприятия проводятся с целью разрыва путей передачи инфекции от источника к восприимчивому
организму.
Внутрибольничнаягнойно-септическаяинфекция(ГСИ). Это условно патогенные микроорганизмы, циркулирующие в хирургических отделениях, одной из эпидимиологических характеристик которых является резистентность к ряду антибиотиков, антисептиков и дезинфектантов.
Основные источники ГСИ – больные острыми и хроническими формами ГСИ, а также носители бактерий со стороны пациентов и медперсонала. Инфекция передается через руки персонала и пациентов, объекты внешней среды, с которыми контактируют пациенты (белье, перевязочный материал, инструментарий, воздух).
15
Причины распространения ГСИ:
•устойчивость к антибиотикам и дезинфекционным средствам;
•рост инструментальных методов исследования;
•увеличение удельного веса лиц старшего возраста;
•нарушение санитарно-эпидемического режима.
Основой профилактики ГСИ является строгое соблюдение санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, включающих комплекс мероприятий, направленных на предупреждение формирования факторов передачи бактерий, предотвращение экзогенного и эндогенного инфицирования организма.
Комплекс мероприятий включает:
•соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении лечебно-диагностических процедур;
•стерилизацию и дезинфекцию медицинского оборудования, инструментария, шовного материала, белья;
•использование при длительной, более 48 ч, ИВЛ аппаратов, оснащенных бактериальными фильтрами;
•применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медперсонала;
•дезинфекцию объектов внешней среды (белья, инвентаря, посуды и т.д.);
•использование физических способов защиты ран (рана не должна быть без повязки);
•бритье операционного поля в день операции;
•работа только в спецодежде;
•применение различных видов дезинфекции: предварительной, текущей, заключительной, генеральной;
•кварцевание операционных, перевязочных, палат, убранных помещений;
•бельевой режим: сбор отработанного материала и белья в непромокаемые мешки, камерная обработка белья, смена его 1 раз в 7 дней и по мере загрязнения. Временное хранение в отделении собранного в мешки белья не более 12 ч;
•смена каталок при въезде в операционную.
Обработка рук. Мытье рук предусматривает удаление гря-
зи и транзиторной микрофлоры, контаминирующей кожу рук, и может быть обычным (мытье мылом без антисептиков) и антисептическим (мытье мылом, содержащим антисептики).
Транзиторная флора – неколонизирующая флора. Обычно располагается на руках, сохраняется не более суток и удаляется обычным мытьем рук с мылом.
16
Контаминация – микробное загрязнение ран.
Деконтаминация – обеззараживание.
Различают гигиеническую антисептику рук (уничтожение транзиторной флоры) и хирургическую (уничтожение транзиторной и снижение численности резистентной флоры). Порядок проведения гигиенической и хирургической обработки рук должен соответствовать требованиям действующих нормативных актов Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Во время работы запрещено ношение искусственных ногтей, колец и других украшений, затрудняющих обработку рук. Во всех случаях, где возможен контакт с кровью и биологическими жидкостями, использование защитных перчаток обязательно.
Мытье рук обязательно:
•после снятия неповрежденных перчаток;
•перед хирургической антисептикой кожи рук;
•при заметном загрязнении кожи рук.
Этапы мытья рук:
•руки обмыть струей комфортно теплой воды;
•намылить и энергично тереть друг о друга не менее 15 с;
•повторно обмыть водой;
•высушить руки феном или салфеткой разового применения. Показания для гигиенической антисептики рук:
•до и после выполнения лечебно-диагностических процедур, не связанных с проникновением в полости;
•до и после непосредственного контакта с пациентом;
•после контакта с биологическим материалом;
•после туалета;
•после посещения изоляторов, боксов, палат с инфицированными пациентами;
•перед уходом домой.
Этапы гигиенической антисептики рук:
•нанесение антисептика на кисти рук в количествеве 3 мл;
•втирание антисептика в кожу рук до полного высыхания.
Руки должны оставаться влажными не менее 15 с.
Хирургическая антисептика кожи рук обязательна перед выполнением лечебно-диагностических процедур, связанных с контактом со стерильными полостями и средами организма.
Классические методы (Альфельда, Фюрбрицгера, Спасокукоцкого – Кочергина) представляют лишь историческую значимость. Современные способы включают обработку рук по Евростандару ЕN 1500.
17
Этапы хирургической антисептики рук:
•мытье рук водой с жидким мылом или мылом в разовой фасовке в течение 2 мин (2/3 предплечья);
•просушивание стерильной разовой салфеткой или полотенцем;
•обработка ногтевых лож, околоногтевых валиков одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком, – 1 мин;
•нанесение антисептика на кисти рук и предплечья порциями 2,5–3 мл 2–3 раза с интервалами 30 с. Обработку следует проводить в течение 5 мин, не допуская высыхания. Расход на одну обработку – 10 мл антисептика. Первой порцией антисептика обрабатывается 2/3 кожи предплечий и кисти, второй
итретьей – 1/3 предплечий и кисти;
•надевание стерильных перчаток на руки после полного испарения антисептика.
При длительности операции более 3 ч обработку необходимо повторить.
Европейский стандарт обработки кистей рук медперсонала ЕN 1500 требует определенной последовательности движений при ее выполнении (рис. 1).
Для хирургической антисептики рук применяются те же препараты, что и для гигиенической антисептики, только время обработки удлиняется до 2–3 мин и обрабатываются не только кисти рук, но и предплечья.
Препараты для хирургической и гигиенической антисептики рук (в зависимости от концентрации и экспозиции):
•изопропанол;
•хлоргексидин;
•триклозан;
•повидон йод;
•септоцид;
•инол и др.
Приведем способы хирургической обработки рук отдель-
ными антисептиками.
2,4 %-ным раствором первомура:
•вымыть руки под водой с мылом в течение 2 мин;
•просушить их стерильной салфеткой;
•обработатьвтазув2,4%-номрастворепервомуравтечение 1 мин;
•просушить стерильной салфеткой;
•надеть стерильные перчатки.
18
Рис. 1. Последовательность обработки рук по Евростандарту EN 1500:
1 – тереть ладонь о ладонь; 2 – попеременно тереть тыльной стороной одной руки о ладонь другой; 3 – тереть ладони и межпальцевые промежутки растопыренными и заходящими между собой пальцами; 4 – тыльной стороной полусогнутых пальцев одной руки тереть по ладони другой; 5 – поочередно полукруговыми движениями обработать большие пальцы, обхватив их пальцами другой руки; 6 – кончиками пальцев одной руки
тереть о ладони другой руки
0,5 %-ным спиртовым раствором хлоргексидина:
•вымыть руки под краном с мылом в течение 2 мин;
•просушить стерильной салфеткой;
•обработать руки салфеткой, смоченной раствором хлоргексидина, в течение 2–3 мин;
•надеть стерильные перчатки.
Септоцидом Р плюс:
• вымыть руки теплой водой с мылом в течение 2 мин;
19
•просушить стерильной салфеткой;
•обработать ногтевые ложа стерильным ватным тампоном, смоченным антисептиком;
•в кожу кистей и предплечий порциями по 2,5–3мл, не допуская высыхания, втирать септоцид в течение 5 мин (общий расход – 10 мл);
•на сухие руки надеть стерильные перчатки. Гигиеническая обработка рук септоцидом предусматривает
нанесение 3 мл антисептика и втирание в течение 0,5–1 мин,
затем, при необходимости, руки смывают водой с мылом.
Инолом:
•вымыть руки в течение 1–2 мин теплой водой с мылом;
•просушить стерильной салфеткой;
•обработать кисти и предплечья рук дважды по 5 мин порциями по 5 мл, не допуская высыхания;
•на сухие руки надеть стерильные перчатки.
Обработка рук гибискрабом, дегмином, мираместином проводится двумя салфетками, смоченными раствором антисепти-
ка, в течение 2–3 мин.
Обработка операционного поля. Обработке операционного поля предшествует смена нательного и постельного белья, гигиенический душ. Бритье волос в месте оперативного вмешательства проводится не ранее чем за 1 ч до операции и только после гигиенической антисептической обработки кожи.
Для антисептической обработки операционного поля должны применяться средства, окрашивающие кожу. При их непереносимости допускается применение других антисептических средств (в тех же концентрациях, что и для обработки рук).
Классический метод обработки операционного поля – метод Филончикова – Гроссиха – обработка раствором йодоната
4раза:
•широко обрабатывается вся область тела;
•обрабатывается только участок кожи, оставшийся открытым после обкладывания операционного поля стерильными простынями;
•обрабатываются края раны перед наложением швов;
•обрабатывается линия разреза после наложения швов. Обработку операционного поля необходимо начинать рас-
ходящимися (от центра к периферии) по обе стороны от места предполагаемого разреза движениями сверху вниз, захватывая широко кожные покровы и не возвращаясь на уже обработанные участки кожи использованным тампоном. Для удобства
20