Уч-к_Хирургия_Минск_2012

•препараты дезинтоксикационного действия должны быстро выводиться и связывать токсины;

•препараты для парентерального питания должны обладать способностью включаться в обменные процессы в организме.

Показания к применению определяются характером патологии и тяжестью состояния пациента.

При переливании кровезаменителей могут возникать те же осложнения, что и при гемотрансфузии (за исключением ге-

мотрансфузионного и цитратного шоков), поэтому проведение биологической пробы обязательно.

Правила переливания кровезаменителей заключаются в следующем. Глюкозу необходимо переливать только с инсулином из расчета 1 ед. инсулина на 4–5 г глюкозы в обычных условиях или 1 ед. инсулина на 2 г глюкозы при шоке, т.е. на 400 мл 5 %-ной глюкозы – 4 ед. инсулина, на 400 мл 10 %-ной глюкозы – 8 ед. инсулина.

Белковые и жировые кровезаменители перед переливанием следует подогреть до 37 ºС. Вводятся до 2 л внутривенно капельно: 10–30 капель в 1 мин. Декстраны, белковые и жировые кровезаменители переливают после проведения биологи-

ческой пробы.

Препараты гемодинамического действия (противошоковые кровезаменители):

•полиглюкин 6 %-ный – успешно применяется во всех случаях выраженных нарушений гемодинамики, связанных с острой кровопотерей в дозах 400–2000 мл, вводится струйно

икапельно, в сосудистом русле сохраняется 3–7 сут, причем в первые сутки выводится только около 50 % препарата. Абсолютные противопоказания – непереносимость. Перед введением проводится биологическая проба (капается по 15, 30 и 30 капель с перерывами 2–3 мин);

•реополиглюкин 10 %-ный (реоглюман, макродекс, волекс – декстран с меньшим удельным весом) – улучшает реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию, переливается по 400–800 мл, лучше капельно. Противопоказания те же (рондекс, полифер, декстран, реомакродекс);

•альбумин – препарат крови, выпускается в виде 5, 10, 20 %-ных растворов, хорошо удерживает онкотическое давление, снижает внутричерепное давление, переливается по 100– 200 мл. Применение его наиболее оправдано при комбинированных травмах, ранениях черепа;

51

• желатиноль – 8 %-ный раствор частично гидролизованной желатины, не токсичен, апирогенен, не накапливается в организме (плазможель, геможель, модежель). Противопоказания – острые заболевания почек;

• препараты на основе оксиэтилкрахмала: стабизол, рефор-

тан, волекам.

Дезинтоксикационные кровезамещающие растворы:

•Гемодез 6 %-ный – быстро выводится из организма, оказывает прямое связывание токсинов и улучшает проведение их через почечный барьер, повышает диурез, ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах;

•полидез 3 %-ный, неогемодез (гемодез-Н).

Препараты для парентерального питания:

•углеводы: растворы 5, 10 и 20 %-ной глюкозы, сорбит; применяются с добавлением инсулина;

•белки: аминокислоты (полиамин, вамин, инфузамин, фреамин, альвезин – можно вводить через желудочный зонд), белковые гидролизаты (гидролизин (Л-103), казеина гидролизат, аминокровин, аминопептид, аминол). Осторожно при острой почечной недостаточности;

•жиры: жировые эмульсии (10–20 %-ные водные эмульсии кукурузного или соевого масла): интралипид, липофундин, липидин, липомул. Вводятся в подогретом до 37 °С со скоростью 10–20 кап/мин.

Для препаратов белкового происхождения, эмульсий к противопоказаниям относятся выраженная почечная патология и

некоторые заболевания печени, ЧМТ, шок.

Препараты, нормализующие электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие: дисоль, трисоль, трисамин

(трис-буфер, ТНАМ), хлосоль, ацесоль, лактосоль, 0,9 %-ный раствор NaCl, раствор Рингера – Локка, 4–6 %-ный раствор натрия гидрокарбоната (в молярной концентрации 8,4 %-ный для бикарбоната натрия и 10 %-ный для бикарбоната К), осмодиуретики (маннитол 15 %-ный – 200 (400) мл, сорбитол

20 %-ный).

Переносчики кислорода: перфторан, перфукол, эригем,

конъюгированный гемоглобин.

Препараты комплексного действия: реоглюман, полифер.

52

Обезболивание

В зависимости от вида операции применяется обезболивание:

•общее;

•региональное;

•местное.

Общее обезболивание предусматривает выключение болевой чувствительности всего тела и расслабления мускулатуры, однако сопровождается угнетением сознания.

При региональной анестезии обезболивающий эффект распространяется на область тела, иннервируемую нервными стволами, подвергнутыми воздействию анестетиков.

Местная анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на уровне нервных стволов или их окончаний в

месте введения анестетика.

Общее обезболивание. Общее обезболивание или наркоз (оцепенение, функциональный паралич нервной системы) – состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов, расслаблением скелетной мускулатуры, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему.

Служба, обеспечивающая общее обезболивание, называется анестезиологией.

Основной задачей анестезиологического пособия являются предупреждение и лечение вредных последствий хирургического вмешательства на организм. Оно включает:

•предоперационную подготовку;

•проведение анестезии;

•выведение больного из анестезии.

Все способы общей анестезии делятся на ингаляционные и

неингаляционные.

При ингаляционной анестезии наркотическое вещество поступает в организм через дыхательные пути. Разновидности ингаляционного способа:

•масочный;

•эндотрахеальный;

•эндобронхиальный.

При неингаляционной анестезии наркотическое вещество вводится в организм, минуя дыхательные пути. Наиболее удобный и распространенный способ введения – внутривенный. Возможно внутримышечное, подкожное, пероральное введение введение наркотических препаратов.

53

Маленьким пациентам в качестве анестезии может применяться прямокишечный способ введения препарата (хлоралгидрат в свечах).

К разновидностям общей анестезии относятся следующие:

•рауш-наркоз – анестезия в фазе аналгезии;

•мононаркоз – применение одного наркотического препарата на протяжении всей операции;

•базисный наркоз – наркотическое состояние на протяжении всей операции обеспечивается одним из наркотических препаратов. Такой наркоз поверхностный. Он не обеспечивает необходимую анестезию в области операционного поля и релаксацию мускулатуры на определенных этапах операции, поэтому потенцируется введением других препаратов, что позволяет уменьшить количество основного наркотического препарата;

•комбинированный наркоз – применение на разных этапах операции разных наркотических препаратов.

•многокомпонентный наркоз – сочетание на разных этапах операции различных препаратов и методов, оказывающих сугубо специфическое действие (расслабление мышц, управляемая гипотония или гипотермия), позволяющее уменьшить количество и токсичность наркотических препаратов, кровопотерю, гипоксию мозга.

По применению на разных этапах операции различают наркоз:

•вводный (всегда кратковременный) – применяется с целью облегчения засыпания и устранения неприятных ощущений (удушья), исключает стадию возбуждения. Для вводного наркоза применяются два метода:

– внутривенный (гексенал или тиопентал-натрия в 1– 2,5 %-ном растворе. Общая доза барбитуратов не должна превышать 1 г). Больной засыпает, глазные яблоки становятся в центральное положение, угнетаются роговичные рефлексы. В этот период требуется строгий контроль АД, дыхания, пульса, так как может развиться гипотония, ларингоспазм, фибрилляция желудочков;

– ингаляционный (масочный) вводный наркоз с применением смеси закиси азота и кислорода (2 : 1; 3 : 1) с добавлением фторотана 1,5–2,5 об%, этрана 2–3 об%, наркотических анестетиков и т.д. Масочный вводный наркоз чаще применяется у детей. Перед интубацией проводится повышенная оксигенация пациента, вводится релаксант короткого действия (дитилин 2 мг/кг);

54

• поддерживающий (главный, основной) наркоз – наркоз в течении всей операции.

Различают и другие виды общей анестезии. Наиболее распространенной является нейролептаналгезия – сочетание нейролептических (дроперидол 2,5 мг/мл) и обезболивающих (фентанил 0,005 мг в 1 мл) средств. Брадикардия и саливация (побочное действие фентанила) снимается атропином.

Из неингаляционных способов введения анестетика наиболее удобен внутривенный, но он уступает ингаляционному по

управляемости.

Ингаляционный способ анестезии. В настоящее время масочный способ введения наркотического препарата применяется относительно редко. Основным видом обезболивания является эндотрахеальный способ введения анестетика.

Препараты для ингаляционного способа анестезии:

•закись азота (веселящий газ) – бесцветный газ, не горит, не дает возбуждения. Недостаток – слабый, а при концентрации 80 % и более дает удушье. Применяется с релаксантами, хорош для вводного наркоза;

•фторотан – бесцветный, не горит, имеет приятный запах, не дает возбуждения, сильнее эфира, не взрывоопасен, дает быстрый наркотический эффект. Недостаток – гепатотоксичен, ухудшает сократимость миокарда;

•циклопропан – взрывоопасен, нельзя работать коагулятором, может вызвать фибрилляцию сердца;

•этран – обладает качествами фторотана, но отрицательное влияние на организм менее выражено. При введении в наркоз доза 3,5–4,5 об%, для поддержания – 1–1,5 об% (при сочетании

сзакисью азота);

•форан (изофлуран) – синтетический галогеносодержащий анестетик, сочетающий в себе положительные свойства предшественников, обладая при этом минимальными отрицатель-

ными свойствами.

Стадии анестезии. Основоположником теории наркоза является Н.И. Пирогов, подробно описавший стадии эфирного наркоза.

Стадия аналгезии: затемнение сознания, исчезновение боли. Мышечный тонус сохранен, частота пульса и АД не изменены, зрачок узкий, рвоты нет, конъюнктивальный и рого-

вичный рефлексы сохранены.

Стадия возбуждения: появляется двигательная активность, боли нет, повышаются АД и мышечный тонус, секреция слизи-

55

стых. Глазные яблоки плавают, роговичный рефлекс уменьша-

ется, конъюнктивальный исчезает. Часто бывает рвота! Хирургическая стадия разделяется на 4 уровня:

•сознания и боли нет. Мышечный тонус сохранен. Зрачок узкий, роговичный рефлекс значительно снижен, рвоты нет. На разрез кожи больной реагирует;

•те же признаки, но менее выражены. Движения глазных яблок нет. Тонус мышц сохранен, но может быть западение языка;

•АД несколько снижается, пульс замедлен, дыхание поверхностное. Мышцы полностью расслаблены. Зрачки узкие, роговичный рефлекс отсутствует. На разрез кожи реакции нет;

•передозировка – АД падает, резкое угнетение дыхания,

зрачки расширяются. Пульс слабый, частый.

Стадия пробуждения: прекращение введения анестетика способствует постепенному восстановлению временно утраченных функций. Наступает при условии отсутствия передозировки препарата.

Глубину торможения ЦНС во время анестезии можно представить в виде табл. 3.

Применяемые современные препараты не обладают возбуждающим действием, позволяют работать с коагулятором (не взрывоопасны), сильнее эфира и менее токсичны, имеют свои особенности на разных стадиях наркоза, однако положения теории наркоза, заложенные Н.И. Пироговым, соблюдаются и теперь.

В настоящее время операции выполняются с помощью комбинированной общей анестезии на менее опасных уровнях (1–2) хирургической стадии, достигая полного обезболивания введением фентанила (морфина), а расслабления мускулатуры – мышечными релаксантами.

Весь процесс общей анестезии включает этапы: вводный наркоз, базис-наркоз и выведение из наркоза. В зависимости от поставленных задач производится раздельная интубация бронхов, анестезия сочетается с управляемой гипотермией и

гипотонией, искусственным кровообращением и т.д.

Подготовка пациента к общей анестезии. Подготовка начинается со знакомства с пациентом и направлена на получение сведений:

•о предшествующих операциях и применяемом при этом обезболивании;

•сопутствующих заболеваниях;

56

•лекарственной аллергии и других ее видах;

•переливании крови в прошлом;

•беременностях;

•вредных привычках;

•состоянии жизненно важных органов и систем;

•строении шеи, состоянии полости рта;

•форме и размерах зрачков, их реакции на свет, роговичных рефлексах.

Основываясь на полученных сведениях о пациенте, определяется объем предоперационной подготовки, метод анестезии

истепень операционного риска. Премедикацию–непосредственнуюподготовкукоперации–

начинают накануне и продолжают утром в день операции. Ее выполняет палатная сестра хирургического отделения. Цель: подавить или значительно снизить психоэмоциональные реакции и реакции со стороны вегетативной нервной системы.

На ночь назначаются седативные (седуксен, элениум), снотворные (фенобарбитал) препараты. Утром – дезинфекция полости рта, удаляются зубные протезы, при необходимости промывается желудок (уделяется особое внимание). За 30– 40 мин до операции выполняется премедикация (промедол, димедрол, атропин-стандарт.)

Интубация дыхательных путей может быть через рот и интраназально. Проведение интубационной трубки в трахею за голосовые связки – эндотрахеальная интубация. При проведении трубки в один из бронхов – эндобронхиальная интубация.

Для проведения интубации необходимы:

•ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками;

•интубационные трубки разных диаметров;

•жесткий проводник;

•аппарат для ИВЛ;

•отсос;

•набор стерильных катетеров для аспирации слизи и т.д.;

•набор медикаментов для введения, ведения наркоза и ку-

пирования возможных осложнений.

Контроль состояния больного во время общей анестезии.

Сестра-анестезистка начинает заполнять наркозную карту еще до операции: вносит паспортные данные, диагноз, отмечает рост, вес, группу крови и резус, анестетик, название аппарата и тип дыхательного контура.

Во время проведения общей анестезии осуществляется контроль по следующим показателям:

58

•цвет и влажность кожных покровов;

•каждые 5 мин измеряется АД (в карте отмечается графически), пульс, ЦВД, ЧД (при спонтанном дыхании). При ИВЛ – ДО и МОД, давление на вдохе и выдохе;

•реакция зрачков на свет, их размеры;

•объем кровопотери;

•почасовой диурез.

В наркозную карту вносит данные о составе газовонаркозной смеси и ее расходе, о внутривенных анестетиках, миорелаксантах, аналгетиках, перелитых во время операции растворах, крови и других медикаментах.

После окончания операции наркозная карта вклеивается в историю болезни.

Современная наркозная аппаратура позволяет осуществлять вспомогательную ИВЛ в сочетании с ингаляционной терапией (стимуляция кашля, расправление ателектазов, разжижение мокроты, увлажнение дыхательных путей) в режиме ПДКВ. Важной особенностью наркозно-дыхательной аппаратуры является способность системы откликаться на собственное усилие вдоха больного.

Положительное давление в конце выдоха позволяет повысить среднее давление в дыхательных путях (норма 1–5 см водного столба), требует меньших дыхательных объемов, способствует устранению ателектазов и уменьшает шунтирование крови.

Следует помнить, что при ИВЛ увеличивается мертвое пространство, ухудшается вентиляция периферических отделов легких в случаях недостаточного ДО и может явиться причи-

ной разрыва легочной ткани при большом ДО.

Неингаляционный способ общей анестезии. Неингаляционный наркоз известен еще со времен Н.И. Пирогова.

Виды неингаляционного наркоза:

•внутривенный;

•внутримышечный;

•прямокишечный;

•пероральный и др.

Наиболее распространенными являются внутривенный и внутримышечный способы введения наркоза.

Следует помнить, что при любом виде неингаляционного наркоза должно быть готово все необходимое для ИВЛ.

Препараты для внутривенного введения анестезии:

59

•барбитураты. Способность барбитуратов вызывать быстрый и приятный сон делает их незаменимыми на вводном этапе анестезии. Противопоказаны при нарушениях функции печени, почек, коллапсе, воспалительных заболеваниях носоглотки. Антогонист – бемегрид. Представителями этой группы являются:

– гексенал выпускается в виде сухого белого порошка по 1 г во флаконе. Препарат нестойкий после разведения, поэтому приготовление растворов производится накануне. Разводится в 100 или 50 мл воды для инъекций или физиологического раствора (1 и 2 %-ный растворы). Внутривенно вводится медленно (1 мл/мин) для избежания гипотонии и угнетения дыхания. Высшая разовая и суточная доза у взрослых – 1000 мг (список Б);

– тиопентал натрия – по фармакологическим свойствам близок к гексеналу, действует сильнее, но обладает более выраженное влияние на блуждающий нерв, может вызвать ларингоспазм. Для внутривенного введения применяется 1– 2,5 %-ный раствор и 1 %-ный – детям. Для ректального применения используется теплый 5 %-ный раствор из расчета по 0,04 г (детям до 3лет), 0,05 г (в возрасте 3–7 лет) на 1 год жизни. Нельзя смешивать с дитилином, пентамином, арфонадом, аминазином, дипразином – выпадает осадок. Высшая разовая доза для взрослых в вену – 1000 мг (список Б);

•небарбитуровые препараты:

–кетамин (калипсол, кеталар). Белый, легко растворимый в воде порошок. При введении в вену (мышцу) оказывает быстрый и непродолжительный эффект: при однократном введении

ввену в дозе 2 мг/кг хирургическая стадия наркоза наступает через 1–2 мин и длится 10–15 мин. Применяется для вводного и основного наркоза. Доза для мышечного введения составляет 6 мг/кг. Нельзя смешивать с барбитуратами – выпадает

восадок. Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, гипертонии, эклампсии. При венном введении может быть боль и покраснение по ходу вены. Часто бывают галлюцинации и непроизвольные движения. Антогонист – бемегрид. Выпускается во флаконах по 10 мл (в 1 мл – 50 мг) и 20 мл (в 1 мл – 10 мг) (список А);

–сомбревин – маслянистая жидкость, требуется специальный растворитель. Препарат сверхкороткого действия (20– 40 с после венного введения). Средняя доза – 5–10 мг/кг, взрослым вводится в виде 5 %-ного раствора. Противопоказан при печеночно-почечной патологии, шоке (список Б);

60