Уч-к_Хирургия_Минск_2012
.pdfОбычно имеется сочетание одновременно нескольких степеней ожога.
При этом необходимо помнить о термическом поражении дыхательных путей, отравлении угарным газом, продуктами горения пластмасс и т.д.
Ожоги I–IIIА степеней называются поверхностными, заживают в течение 8–14 дней самостоятельно без образования рубцов. Ожоги IIIБ–IV степеней – глубокие, заживают через образование рубца (истинно хирургические ожоги).
• По МКБ-10:
–I степень – эритема;
–II степень – гибель эпидермиса;
–III степень – гибель всех слоев кожи.
• По площади ожога:
–схема Постникова: по стерильной прозрачной пленке обводятся контуры ожога, затем пленка переносится на миллиметровую бумагу и высчитывается площадь ожога;
–правило «9»:
•голова и шея – 9 %;
•каждая рука – 9 %;
•передняя поверхность туловища – 18 % (две девятки);
•задняя поверхность туловища 18 % (две девятки);
•передняя поверхность каждой ноги – 9 %;
•задняя поверхность каждой ноги – 9 %;
•промежность – 1 %;
–правило «ладони»: ладонь пострадавшего составляет 1 % поверхности его тела;
–графическое изображение:
•I степень – желтый цвет;
•II степень – красный цвет;
•IIIА степень – синий штрих;
•IIIБ степень – синий сплошной цвет;
•IV степень – черный цвет.
• По тяжести:
–легко обожженные – поверхностные ожоги до 10 %, глубокие – до 3 %;
–средней тяжести – поверхностные ожоги до 30–35 %, глубокие – до 10 %;
–тяжелые – поверхностные ожоги до 100 %, глубокие – до 30–35 %.
Неблагоприятная локализация – лицо, так как поражаются глаза, дыхательные пути.
141
Ожог дыхательных путей приравнивается к 30 % поверхности тела.
Об ожогах дыхательных путей следует думать, если:
•ожог вызван паром или горячим газом под давлением;
•ожог вызван пламенем в закрытом пространстве;
•имеются следы ожога на лице;
•имеются следы копоти в носовых ходах, глотке;
•опалены волосы в носовых ходах;
•имеются гиперемия, отек слизистой носа, неба, носоглотки;
•имеется сухой кашель, в мокроте – следы копоти;
•имеются одышка, цианоз, нарушение сознания.
При ожогах сознание сохраняется! При потере сознания следует искать отравление!
Плохо сочетание с ожогами (требуется гидратация) ЧМТ (требуется дегидратация).
Ожоги I и II степеней характеризуются серозным воспалением (парез сосудов и резкое повышение проницаемости вызывают гиперемию и отек тканей).
Ожоги III и IV степеней характеризуются коагуляционным некрозом с развитием сухой гангрены, тромбозом сосудов.
Небольшие по площади поверхностные ожоги протекают преимущественно как местный процесс и лечатся амбулаторно.
При значительных поражениях кожных покровов и слизистых развивается ожоговаяболезнь, характеризующаяся серьез-
ными общими нарушениями жизнедеятельности организма.
В течении ожоговой болезни различают несколько периодов. Первый период – период ожогового шока. Обусловлен плазмопотерей (сгущение крови, тромбозы и вторичная анемия). Из разрушенных клеток и тканей высвобождаются в большом количестве биологически активные вещества (серотонин, гистамин и др.), вызывающие резкое повышение проницаемости сосудов периферического русла и выход жидкой части крови в межуточную ткань, тем самым нарушая равновесие между емкостью сосудистого русла и ОЦК и вызывая расстройство гемодинамики. Обезвоживанию организма способствует скопление тканевой жидкости в пузырях, образовавшихся отслоившимся эпидермисом и за счет повышенного испарения ее с раневой поверхности. Болевой синдром усугубляет клиническую картину ожогового шока. Энтеральное употребление жидкости обезвоживание не устраняет, так как из-за
отека слизистой кишечника жидкость в нем не всасывается.
142
Второй период – период ожоговой токсемии. Начинается с первых часов после ожога, наслаивается на шок, сохраняется после выхода из шока и определяет исход поражения. В развитии токсемии играют роль всасывание продуктов распада из зоны поражения, а также изменения в нефронах, связанные с нарушением гемодинамики и всех видов обмена. Часто развивается ОПН.
Третий период – период септикотоксемии. Характеризуется обширной раневой поверхностью и ослаблением сопротивляемости организма, множество отмирающих тканей способствуют бурному развитию гнойной инфекции. Наблюдается высокая температура с ознобами, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, рост СОЭ, анемия, выраженная тахикардия и упадок сил, нагноение ран, флебиты, септицемия и септикопиемия.
Четвертый период – период выздоровления. Данный период восстановления длительный, сопровождается ожоговым истощением, образованием и изъязвлением келлоидных руб-
цов и контрактур, амилоидозом.
Неотложная помощь заключается в следующем (спасателями могут быть и медработники):
•вынести пострадавшего из зоны поражения, в том числе зоны действия дыма, угарного газа;
•прекратить действие травмирующего агента: погасить пламя, накрыв плотной тканью или погрузив в воду;
•пораженные ткани охладить проточной холодной водой;
•при необходимости – ингаляция кислорода;
•ввести обезболивающие в больших дозах (поверхностные ожоги болезненны): внутривенно – 2–4 мл 50 %-ного метамизола на 10 мл хлорида натрия (1 мл 2 %-ного тримеперидина или 1 мл 1 %-ного морфина);
•при ожогах кистей сразу снять с пальцев кольца;
•при химических ожогах обожженную поверхность обильно промыть проточной водой в течение 20–25 мин (нейтрализацию химического вещества не производить);
•не снимая обгорелой одежды, наложить сухую асептическую повязку; при обширных ожогах – завернуть пострадавшего в проглаженную простыню;
•осуществить транспортную иммобилизацию;
•дать щелочное теплое питье;
143
•доставить в хирургический стационар (желательно специализированный) лежа на здоровом боку в сопровождении медперсонала.
Ожоги головы могут сопровождаться отеком гортани. При признаках ожога дыхательных путей:
•оксигенотерапия 100 %-ным кислородом через маску;
•при отеке гортани – интубация трахеи (коникотомия);
•внутривенно 60–120 мг преднизолона;
•инфузия 0,9 %-ного хлорида натрия (со скоростью 2 л/ч). Пострадавшие с ожогами дыхательных путей госпитализи-
руются в отделение реанимации многопрофильных больниц (если нет ожогового центра).
Показания для стационарного лечения:
•глубокие ожоги;
•поражение дыхательных путей;
•все ожоги, сопровождаемые шоком;
•ожоги глаз, промежности, кистей рук, стоп, лица;
•поверхностные ожоги более 10 % у взрослых и более 2–3 % у детей и стариков;
•все дети до года;
•ожоги в сочетании с электротравмой.
В приемном покое повторно вводятся обезболивающие, проводится частичная санобработка, повязки не снимаются. При лучевых ожогах – ранняя санобработка. Обязательная
профилактика столбняка (СА, ПСС).
Лечение ожогов. Лечение обширных ожогов проводится в определенной последовательности. Основой лечения является инфузионная терапия.
В первую очередь необходимо вывести пострадавшего из шока: назначаются обезболивающие, вплоть до наркоза закисью азота, выполняются новокаиновые блокады. Внутривенно переливаются альбумин, реополиглюкин, раствор 5 %-ной глюкозы, солевые растворы, плазма, иммунная плазма (плазма реконвалесцентов до года). Вводятся большие количества витаминов, белковых препаратов и т.д. Сгущение крови и плазмопотеря требуют переливания больших количеств жидкостей – катетеризируется центральная вена. Скорость инфузии и объем вводимых растворов контролируется диурезом и ЦВД. Вводятся эуфиллин, сердечные гликозиды, гормоны. Антибиотики вводятся только внутривенно!
Хирургическая обработка ран проводится после выведения пациента из шокового состояния (исключение – заражение
144
раны радиоактивными веществами и циркулярные струпы, нарушающие кровообращение).
Одежда снимается под общим обезболиванием. Кожа вокруг ожоговой поверхности очищается тампонами, смоченными 0,5 %-ным раствором нашатыря (при сильном загрязнении – бензином, эфиром). Затем снимается остальная повязка и тщательно обрабатываются края раны, с поверхности ее удаляются обрывки эпидермиса, остатки одежды. Мелкие пузыри не вскрываются, большие – надрезаются для удаления жидкости, вскрывшиеся пузыри снимаются полностью. Явно грязные участки обрабатываются 3 %-ной перекисью водорода, промываются антисептиками (фурацилин, фурагин и др). Рана высушивается, края кожи обрабатываются антисептиком. При циркулярных некрозах выполняются послабляющие разрезы – некротомия до кровоточащих тканей. При обширных некрозах возможна ранняя этапная (при каждой перевязке) или одномоментная некрэктомия с первичной или отсроченной аутодермопластикой. Оптимальный срок первой пластики – 4-я неделя, поэтому некрэктомию стремятся завершить к двум
неделям.
Местное лечение. Открытый метод применяется при ожогах лица, промежности, кистей рук. Лицо смазывается стерильной мазью на гидрофильной основе, в глаза закапывается 30 %-ный альбуцид, проводится обработка носовых и слуховых ходов. Лечение ожогов лица проводится с участием ЛОР врача и окулиста.
Открытый метод лечения обширных ожогов – без обработки или с обработкой поверхности ожога дубящими веществами с целью создания на раневой поверхности защитного струпа: 2–10 %-ный раствор марганцевокислого калия, 5 %-ный раствор танина, 10 %-ный раствор ляписа). Пострадавшего помещают на специальные противопролежневые кровати: пациент укладывается на стерильный кварцевый песок, песчинки которого постоянно перемещаются подаваемым снизу из множества отверстий в трубопроводе потоком также стерильного подогретого до 23–25 °С воздуха.
Закрытый метод(полузакрытый)предусматривает закрытие ожоговой поверхности стерильными сетчатыми пластинами (при их отсутствии – марлевыми салфетками). Достоинством его является уменьшение вероятности вторичного инфицирования, уменьшается плазмопотеря, сохраняется возможность самообслуживания.
145
Мазевые повязки дают рыхлые грануляции, не пригодные для дермопластики.
Лечение влажно-высыхающими повязками: после обработки раны на ее поверхность укладывается сетчатая пластина, поверх ее – салфетка, пропитанная антисептиком (1 %-ный водный раствор йодискина детям и 2 %-ный раствор взрослым с добавлением антибиотика), которая фиксируется. Повязки больших размеров высушиваются феном. На следующий день фиксирующие туры бинта снимаются, повязка обрабатывается йодискином. Обработка антисептиком проводится ежедневно в течение 10 дней. На 10–12-е сутки края повязки обрабатываются стерильным вазелином или глицерином для размягчения присохших слоев марли (сетки). Через три дня вся повязка аккуратно снимается и под ней обнажается нежная кожа на всей раневой поверхности.
Прогноз определяется возрастом, глубиной, площадью и локализацией ожогов. От шока пострадавшие гибнут на 1–2-е сутки, токсемии – на 7–10-е сутки, гнойных осложнений и сепсиса – после 3 недель. У перенесших обширные ожоги остаются грубые келлоидные рубцы, обезображивающие пострадавших, вызывающие деформации и контрактуры, требующие в
последующем неоднократных пластических операций. Световые и лучевые ожоги. Лучевые ожоги возникают в
результате действия лучей с короткой длиной волны (жестких лучей), расположенных в сине-фиолетовом спектре видимого света, – ультрафиолетовые (видимые) и невидимые лучи, радиоактивные – альфа-, бета- и гамма-лучи. Чем короче длина волны, тем выше их проникающая способность.
Особенностями световых ожогов являются:
•проявление воспаления спустя промежуток времени;
•профильность – ожоги развиваются только на стороне источника света;
•поверхностное поражение кожных покровов;
•поражение глаз даже при непродолжительном их воздей-
ствии.
Особенностями лучевых ожогов являются:
•маловыраженная первичная воспалительная реакция;
•наличие скрытого периода;
•развитие лучевой болезни.
В течение лучевой болезни выделяют три периода: Превый период – первичная реакция (зависит от дозы
облучения): нерезко выраженные признаки воспаления, сопровождающиеся общим недомоганием.
146
Второй период – скрытый период (длительность зависит от дозы облучения – 2–3 нед.): явления воспаления разрешаются, общее состояние нормализуется.
Третий период – разгар болезни: на фоне общего значительного недомогания и подавления иммунитета нарастают слабость, головная боль, тошнота, диарея, гипотония, выпадение волос и др. Местно возобновляются признаки воспаления и отек кожи с образованием пузырей, эрозий, язв. Окружаю-
щие ткани уплотняются (склерозируются).
Неотложная помощь и принципы лечения. При световых (солнечных, свет вольтовой дуги) ожогах необходимо прекратить действие лучей (поместить пострадавшего в тень, накрыть одеждой). Кожу обработать пантенолом, назначить анестетики. В случае конъюнктивита в глаза закапать 2 %-ный новокаин, дикаин.
При радиоактивном загрязнении необходимо снять одежду, кожу смыть струей воды (принять душ), что позволяет практически полностью прекратить альфа- и бета-лучевое поражение кожи. Гамма-лучи проникают глубоко и являются основной причиной лучевой болезни.
Основной особенностью лечения ожогов и травм в сочетании с лучевой болезнью является стремление удалить некротические ткани и восстановить целостность кожных покровов до разгара лучевой болезни (в скрытый период), т.е. до угнетения
иммунитета и нарушения заживления ран.
Особенности ухода за пациентами с ожоговой болезнью. Исход болезни во многом определяется качеством
ухода за пациентом. Основная задача медперсонала – предупреждение развития гнойных осложнений:
•цикличность заполнения палат;
•ежедневная смена белья (при открытом методе – стерильного);
•при подозрении на ожог дыхательных путей тщательное наблюдение за пациентом в связи с угрозой отека гортани;
•строгое соблюдение личной гигиены медперсоналом;
•соблюдение очередности перевязок (чистые, затем гнойные);
•профилактика:
–пролежней;
–инфекции дыхательных путей;
–нагноения раневой поверхности;
147
• организация:
–высококалорийного питания;
–ухода за катетерами (венозными, мочевым);
–общегигиеническиех процедур, гигиены промежности;
–температурного режима в отделении, под каркасом (при открытом методе лечения);
–проветривания палат и кварцевания;
–поддержания морального духа пациента.
Все перевязки требуют обезболивания.
При ожогах лица может развиться отек гортани.
Нельзя массировать рубцы, так как массаж способствует развитию келоида.
На грубые рубцы накладываются давящие повязки.
При ожогах кистей и суставов применяют лонгеты с максимальным разгибанием суставов.
Раньше года оперируются рубцы только на веках и кистях. Отморожения. В Превую мировую войну отморожения у
солдат воюющих стран составили 0,92–3,6 % всех раненых (В.С. Гамов). В советско-финской войне они составили 8,13 % общего числа санитарных потерь (П.А. Куприянов). Страдают преимущественно нижние конечности. Так в ВОВ отмороже-
ния ног составили 92,2 % всех отморожений.
Отморожение – повреждение тканей, вызванное местным длительным воздействием низких температур.
Отморожения также относятся к термическим поражениям, но в отличие от ожогов при них на первое место выступает время воздействия, а затем температура.
Отморожения могут наступать даже при температуре выше 0 °С в сочетании с ветром и влажностью, особенно при повышенной потливости ног, тесной обуви, наложенном жгуте, переутомлении, кровопотере.
В клинике отморожения выделяют два периода. Первый период – дореактивный – до согревания; второй период – реактивный – после согревания.
Признаками отморожения в дореактивном периоде являются побеление кожи и потеря чувствительности. Отмороженный участок тела имеет характерный вид: кожа бледная, холодная, чувствительность отсутствует. Конечность производит впечатление окоченевшей.
Определение степени отморожения при поступлении пациента в стационар затруднительно, так как более чем в 70 % случаев признаки отморожения при поступлении напоминают
148
клинику отморожения I–II степени, и только спустя какое-то время после согревания проявляется истинная глубина отморожения.
При реактивном периоде отморожения выделяют 4 степени отморожения.
I степень – при согревании кожа становится багровосинюшной, восстанавливается чувствительность (жжение и болезненное покалывание), после разрешения острых явлений начинается шелушение эпидермиса, длительно сохраняется повышенная чувствительность отмороженных участков
кхолоду.
II степень – происходит отслойка некротизированного эпидермиса с образованием пузырей; содержимое прозрачное с геморрагическим оттенком, иногда желеобразное, дно пузырей после согревания очень чувствительное; зона отека значительно больше площади проявления отморожения; заживление происходит без образования рубцов; кровообращение восстанавливается медленно, развиваются эндартерииты, могут отторгаться ногти.
III степень – некроз всей толщи кожи с вовлечением подкожной клетчатки. Пузыри черного цвета, но могут отсутствовать на мертвенно-бледных и холодных участках кожи с полным отсутствием чувствительности; деморкация (линия отграничения) проявляется через 7–10 дней, значительно страдает общее состояние; заживление ран происходит через 1–2 мес. вторичным натяжением.
IV степень – некроз тканей на всю глубину, включая кости; мертвенная бледность после согревания сменяется на черный цвет, в последующем намечается линия деморкации, выше которой длительно сохраняется отечность тканей. При благоприятном течении происходит мумификация и самоампутация некротизированных сегментов с образованием грубых рубцов на ампутационных культях, часто с трофическими язвами. В случае развития влажного некроза появляется неприятный запах,
присоединяется инфекция, сильно страдает общее состояние. «Троншейная стопа» – разновидность отморожения IV сте-
пени у солдат со скрытым реактивным периодом и постепен-
ным развитием тяжелейших трофических нарушений. Отдельно выделяют контактные отморожения, возникаю-
щие при касании рукой (дети часто языком) сильно охлажденного предмета. В таких случаях кожа (слизистая) прилипают к замерзшему предмету. При насильственном разъединении эпидермис (слизистая) остаются на предмете.
149
Неотложная помощь направлена на восстановление кровообращения в пораженных участках и зависит от характера холодовой травмы. Если нет помещения, помощь оказывается на месте. При появлении признаков отморожения открытых участков тела необходимо их растереть чистыми руками и наложить сухую стерильную теплоизолирующую (ватно-марлевую) повязку. На лицо повязка не накладывается, после растирания смазывается вазелином. Растирать снегом, варежкой нельзя, так как кристаллы снега и шерстяные волокна сильно травмируют крайне уязвимую замороженную кожу. При отморожении ног необходимо снять обувь, растереть их
иналожить теплоизолирующую (ватно-марлевую) повязку, напоить пострадавшего горячим чаем.
При явном и довольно длительном отморожении активное внешнее согревание противопоказано.
При контактных отморожениях необходимо согревание охлажденного предмета.
Вдореактивном периоде обезболивание не требуется.
Вреактивный период назначение обезболивающих препа-
ратов обязательно.
Лечение при отморожении зависит от степени.
I степень: массаж, УВЧ, эритемные дозы УФО (снимает зуд
идерматит).
II степень: удаляются пузыри после обработки антисептиками. Лечение проводится открытым (под каркасом) или закрытым (повязки с антисептиками до появления грануляций, затем мази или дермопластика) методами, назначаются антибиотики, препараты, улучшающие реологические свойства крови.
III степень: то же. С появлением границ некроза проводится некротомия, некрэктомия или ампутация.
IV степень часто сопровождается влажной гангреной. Основная задача в ее лечении состоит в переводе влажной гангрены в сухую с помощью лампасных разрезов и дренированием их антисептиками, немедленной некрэктомией явно нежизнеспособных участков. При присоединении гнойной инфекции и прогрессировании флегмоны – дренирование затеков, ампутация.
Всем непривитым пострадавшим профилактически вводят
противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. Замерзание. Это охлаждение всего организма. В ответ на
холодовое воздействие включаются компенсаторные механизмы: происходит холодовой спазм сосудов от периферии к более
150