Уч-к_Хирургия_Минск_2012

Столбняк. Столбняк – острая анаэробная специфическая инфекция. Возбудитель столбнячная палочка, выделяющая экзотоксин – нейро-токсический яд, в неблагоприятных условиях образует споры. В унавоженной почве обнаруживается в 100 % случаев.

Способствующие факторы – поздняя первичная хирургическая обработка раны.

Инкубационный период 1–10 сут. В продромальном периоде – недомогание, головная боль, иногда подергивание мышц в области раны. Затем появляется судорожное сокращение жевательной мускулатуры – тризм (судорожное сведение челюстей), мимических мышц – сардоническая улыбка (напряженная с грустными глазами). Постепенно нарастает тоническое сокращение мышц туловища. Мышцы спины мощнее мышц передней стенки живота, поэтому туловище выгибается кпереди – опистотонус (рис. 63). Далее поражаются диафрагма и межреберные мышцы, мышцы голосовых связок – развивается дыхательная недостаточность, вплоть до остановки дыхания и асфиксии.

Сила судорог нарастает постепенно и может быть настолько выражена, что наступают разрыв мышц, сухожилий, переломы костей. Сильно нарастает возбудимость, и малейший шум, стук, яркий свет вызывают внезапный приступ судорог. В кро-

ви гемолиз, анемия.

Неотложная помощь заключается в поддержании функции дыхания и скорейшей доставке пациента в стационар. При ларингоспазме показана трахеостомия.

Лечение проводится в отделении реанимации и состоит из неспецифического: ПХО раны, дезинтоксикационная и противосудорожная терапия и специфического: введения сыворотки (ПСЧИ) и вакцины.

В первый день вводится лечебная доза противостолбнячной сыворотки 100 000 МЕ (по Безредко), затем повторяется 1–

Рис. 63. Опистотонус

171

2 раза по 50 000 МЕ; противостолбнячный человеческий иммуноглобулин по 30 000–40 000 МЕ внутримышечно или внутривенно.

Столбнячный анатоксин вводится по 1 мл внутримышечно трижды через день.

Если снять судороги не удается, применяется наркоз с ре-

лаксантами.

Особенности ухода. Пациенту необходим лечебноохранительный режим: в палате создается полная тишина и затемнение. Нарушение тонуса мускулатуры требует постоянной катетеризации мочевого пузыря и регулярного очищения кишечника с помощью клизм, контроля функции дыхания. Соблюдение требований санэпидрежима при работе с анаэробной инфекцией.

Профилактика столбняка подразделяется:

•на экстренную;

•плановую;

•специфическую:

–пассивная (сыворотка, ПСЧИ);

–активная (АС, АДС-м);

–активно-пассивная;

• неспецифическую (ПХО, обработка раны антисептиками). Экстренная профилактика столбняка показана во всех случаях нарушения целостности кожи или слизистых. Объем ее зависит от сроков, прошедших от момента полной иммунизации: менее 5 лет от полной иммунизации – иммунизация не требуется; 5 – 10 лет – 0,5 мл АДС-м; более 10 лет или когда нет сведений о прививках: 1 мл АС + 250 МЕ ПСЧИ или 3000 МЕ

ПСС (вводится по Безредко). Ревакцинация через 9–12 мес. Противопоказания – беременность.

Для точного определения показаний к иммунизации необходимо лабораторное определение титра антител столбнячного анатоксина: берется 0,5 мл крови из пальца и доставляется в лабораторию.

При титре 0,1 МЕ/мл – прививка не требуется; 0,01– 0,1 МЕ/мл – вводится 0,5 мл АС; менее 0,01 МЕ/мл – проводится полный курс иммунизации.

172

Хроническая специфическая хирургическая инфекция

Заболевания начинаются незаметно, длительно протекают, вызываются специфическими возбудителями и требуют хирургического лечения.

Представителями хронической специфической хирургической инфекции являются туберкулез костей и суставов, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, актиномикоз,

сифилис костей и др.

Костно-суставной туберкулез. По возбудителю – инфекционное заболевание, по морфологии – группа хирургических заболеваний.

Возбудитель – микобактерия туберкулеза (бацилла Коха 1882 г.), аэроб, кислотостойкая, боится солнечного света. Зараженными оказываются около 80% людей, но болеют только около 1 %, преимущественно люди пьющие, проживающие в сырых и затемненных помещениях, скученно, склонные к простудным заболеваниям, аллергиям.

Обычно костно-суставной туберкулез – вторичный. Поражается миелоидный костный мозг. Желтый костный мозг, расположенный в диафизах трубчатых костей, невосприимчив к инфекции.

Высоко восприимчивой является губчатая кость, имеющая хорошее кровоснабжение, расположенная в эпифизах и метафизах трубчатых костей, телах позвонков, синовиальные оболочки крупных суставов (коленного, тазобедренного), плевра, брюшина.

В кости появляется первичный туберкулезный остит. В центре туберкулезная палочка, вокруг эпителиоидные клетки, среди них гигантские клетки Пирогова – Лангханса. По периферии лейкоциты, лимфоциты и т.д. – образуется грануляционный вал из неспецифических элементов (неспецифическое воспаление).

В развитии костно-суставного туберкулеза выделяют зако-

номерную цикличность течения процесса:

• 1-я фаза – преартритическая – первичный туберкулезный остит (спондилит для позвонков) – разрушаются костные балки, нарушается питание суставных хрящей. Суставной хрящ невосприимчив к инфекции и является буфером для ее проникновения в сустав, но не имеет собственной сосудистой сети и питается за счет диффузии из кости. Деструкция хрящевой ткани позволяет инфекции проникнуть в полость сустава;

173

• 2-я фаза – артритическая – туберкулезное поражение сустава;

•3-я фаза – постартритическая (постспондилитическая) – процесс затухает, остаются последствия в виде дистрофических нарушений, деформации сустава или позвоночника и нарушение функции.

Формы поражения суставов:

•синовиальная (эксудативная), сопровождающаяся значительным выделением жидкого эксудата. Суставная сумка утолщается, на ее поверхности множество бугорков. Сустав увеличивается, движения становятся ограниченными, болезненными;

•фунгозная – поражаются все элементы сустава с преобладанием продуктивного воспаления. Полость сустава заполняется грануляционной тканью с развитием контрактуры и деформации сустава (белая опухоль);

•костная – очаг располагается в кости и проникает в сустав

после разрушения хряща.

Туберкулезный спондилит. Костная форма туберкулеза характерна больше для туберкулезного спондилита.

Позвоночник поражается чаще в возрасте 2–5 лет (несовершенен иммунитет, хорошее кровоснабжение растущих костей), обычно в нижне-грудном и поясничном отделах, в зонах окостенения, там, где лучшее кровоснабжение. Очаг в теле позвонка может располагаться ближе к диску, спинному мозгу, передне-боковому отделу, центрально, что значительно влияет на клинические проявления и последствия. Передне-боковая локализация дает натечники – «холодные» абсцессы: гной по межмышечным промежуткам стекает и скапливается вдали от первичного очага, поэтому вокруг гнойника нет местных признаков воспаления. Распространению инфекции вверх и вниз мешают связки. Очаг, расположенный ближе к диску вызывает деструкцию хряща и развитие артритической формы туберкулеза. Очаг у заднего края тела позвонка из-за крепости связок не может прорваться в спинномозговой канал, а только, выпячивая их, сдавливает спинной мозг, вызывает воспаление оболочек.

В развитии туберкулезного спондилита выделяют три

фазы.

Преартритическая (преспондилитическая) фаза. С образованием очага появляются слабость, вялость, субфебрилитет, высокая СОЭ, потеря аппетита. Дети перестают играть. В свя-

174

зи с поздним обращением в поликлинику и трудностью диагностики из-за скудности признаков фаза длится очень долго. Рентгенологические принаки даже через 3–4 мес., кроме остео-

пороза, могут отсутствовать.

Артритическая (спондилитическая) фаза. При переходе очага на суставы и диски появляется значительная боль в зоне поражения, усиливающаяся при осевой нагрузке, сгибании, пальпации. Длинные мышцы спины напряжены – симптом «вожжей». Дети, поднимая игрушку, не сгибаются, а приседают. Может быть видна деформация позвоночника. При прорыве очага в мягкие ткани обнаруживаются натечники (холодные абсцессы). При прорыве гнойника на кожу вокруг сустава об-

разуются длительно незаживающие свищи.

Постартритическая (постспондилитическая) фаза. Процесс затихает, но полного излечения не наступает, частые рецидивы. Остаются выраженные стойкие анатомо-функциональ- ные нарушения – пожизненный прогрессирующий (организм растет) горб при спондилите, разрушение головки бедренной кости с ее укорочением, перекосом костей таза и искривлением позвоночника при туберкулезном коксите, выраженные деформация и контрактура при гоните.

Диагноз ставится на основании осмотра пациента: оценки походки, осанки, объема движений, напряжения или атрофии мышц, наличия свищей или рубцов после их заживления, туберкулиновых проб, данных рентгенологического исследования в динамике (наличие остеопороза, секвестров, состояния кортикальной пластинки, деформации суставной щели). Необходимо дифференцировать от остеомиелита, опухоли. В диагностике помогают томография, КТ, наблюдение в динамике.

При лечении спондилита применяется лечебноортопедический метод:

•специфическое лечение (стрептомицин, ПАСК, тубазид, фтивазид, рифампицин и др.). Одновременно назначаются три препарата первого ряда на 1,5–2 мес., затем переходят на два препарата (этамбутол, циклосерин, флоримицин, канамицин) второго ряда;

•покой, обеспечиваемый иммобилизацией (гипсовые кроватки, кокситные повязки, манжетное вытяжение, функциональные шины, корсеты);

•ФТЛ, массаж, ЛФК, ванны.

При появлении натечников необходимо их дренирование с иссечением капсулы. При гнойных артритах – внесуставная

175

резекция сустава с последующей артропластикой. Для предупреждения искривления позвоночника – остеопластическая его фиксация.

Исход заболевания зависит от своевременной диагностики

илечения:

•полное излечение (через 4–5 мес. нет клинических и ренгенологических признаков);

•деформация суставов или позвоночника, но без функциональных нарушений;

•выраженные деформация и нарушение функции пораженного органа.

Результаты при легких формах заболевания оцениваются че-

рез 1–2 года и через 3–4 года – при выраженных изменениях. Особенности ухода. Лечение костно-суставного тубер-

кулеза требует длительного постельного режима и такого же длительного ношения гипсовых повязок и корсетов, поэтому гигиенический уход за кожей имеет первостепенное значение для профилактики пролежней, потертостей, опрелостей под повязками. Необходимо частое проветривание и кварцевание палат, калорийное питание, строгий контроль за соблюдением пациентами распорядка дня. Дети одновременно с лечением проходят обучение согласно школьной программе.

Хроническая неспецифическая хирургическая инфекция

Представителем хронической неспецифической хирургической инфекции является посттравматический (огнестрельный) остеомиелит (рис. 64).

Наблюдается после оскольчатых открытых (огнестрельных) переломов, при нагноении операционных ран после открытой репозиции отломков.

При хроническом остеомиелите инфекция проникает в кость через рану. Воспалительный процесс не захватывает весь костно-мозговой канал (успевает образоваться грануляционный вал), поэтому он носит локальный характер, чем и отличает огнестрельный остеомиелит от гематогенного. В гнойной полости могут присутствовать свободно лежащие фрагменты нерасплавленной костной ткани, инородные тела – секвестры, способствующие длительному поддержанию очага воспале-

176

ния. Гной, разрушив надкостницу, скапливается в окружающих мягких тканях и прорывается наружу в виде свищей. Воспаление на какой-то период затихает, затем после переохлажде-

ния, ушиба или физической нагрузки обостряется вновь, преобретая характер хронического. Обострение воспалительного процесса сопровождается потерей трудоспособности.

Клинически хронический остеомиелит проявляется периодическими обострениями со значительными местными (острый гнойный процесс) и общими признаками воспаления, нарушением функции конечности.

Рентгенологические признаки при хроническом остеомие-

лите выявляются сразу при обращении пациента. Диагностике остеомиелита помогает КТ, томография, ЯМР. При свищевых формах выполняется фистулография.

После прорыва гнойника самочувствие пациента значительно улучшается, признаки воспаления исчезают. Свищи закрываются или длительно сохраняется скудное слизисто-гнойное

отделяемое. На коже имеются следы заживших свищей. Неотложная помощь заключается в госпитализации

пациента в хирургическое отделение. Иммобилизация конеч-

ности обязательна.

Принципы лечения. После уточнения диагноза трепанируется кость, удаляются секвестры, выскабливается гнойная полость и тампонируется мышцей, гемостатической губкой с антибиотиками, иссекаются свищевые ходы. Назначается антибактериальная терапия и длительная иммобилизация.

177

Организация лечения больных с хирургической инфекцией

Хирургическая инфекция, за исключением небольшого перечня (клостридии, палочка сибирской язвы и некоторые др.), не относится к категории особо опасных и, тем не менее, значительно влияет на исход заболевания, состояние санитарноэпидемиологического режим отделения и стоимость лечения.

Борьба с инфекцией начинается сразу с момента обращения пациента в лечебное учреждение. В поликлинике и приемном отделении соблюсти очередность приема затруднительно, но обработка чистых и гнойных ран производится в разных перевязочных. Используется по возможности разовый инструментарий, соблюдаются правила асептики и антисептики. Проводятся текущая, заключительная и генеральные дезинфекции. В последующем очередность перевязок определяется степенью загрязнения ран.

В приемном отделении стационара контролируется качество проведения частичной или полной санобработки. В отделениях соблюдается цикличность заполнения палат, график проветривания и кварцевания, очередность перевязок и физиотерапевтических процедур, ограничивается посещение пациентами соседних палат и отделений. Доставка пациентов из палат в чистую и гнойную операционные осуществляется на разных каталках. Осуществляется своевременная смена белья и помывка больных.

Поступившие больные страдают от боли, интоксикации, ограничения подвижности, теряют аппетит, истощаются морально, многие нуждаются в уходе. Перевязки болезненные, длительные, часто по несколько раз в сутки из-за обильного отделяемого или с целью смены антисептика при стойкой инфекции. Окружающая рану кожа при отсутствии должного ухода покрывается корками слущивающегося эпидермиса и остатками засохших мазей. При попадании на кожу агрессивного содержимого (панкреатический сок, кишечное содержимое) развиваются дерматиты, мацерация кожи, изъязвления, сильно замедляющие заживление ран и утяжеляющие состояние пациентов. Процесс заживления гнойных ран длительный. Отрастающие волосы на коже затрудняют фиксацию повязок, а смена их является болезненной процедурой.

Предупредить и устранить вышеуказанные трудности и осложнения – важнейшая обязанность медработника:

178

•своевременно обезболить, сказать теплое слово, помочь пациенту изменить положение в постели, поправить подушку, одеяло, напоить теплым чаем, сменить загрязнившееся нательное или постельное белье;

•перевязки проводить бережно. Промывание глубоких ран осуществлять с помощью катетеров или пуговчатых игл. Сушить раны менее болезненно с помощью отсосов. Тампоны по толщине не должны превышать размеры ран. Лучше ставить несколько узких тампонов на всю глубину раны, тампоны не гофрировать;

•при каждой перевязке проводить гигиеническую обработку кожи вокруг раны – быстрее развивается краевая эпителизация, уменьшается микробное загрязнение раны;

•промокающие гноем или агрессивными средами повязки необходимо своевременно менять – помимо лечебного эффекта чистая повязка оказывает положительное психологическое воздействие на пациента;

•своевременно промывать антисептиками дренажи, стоящие в гнойных полостях;

•вести учет количества отделяемого по дренажам;

•всякая гнойная рана требует бакпосева на флору и ее чувствительность к антибиотикам при поступлении и по мере необходимости;

•при костно-суставной патологии осуществляется иммобилизация – необходим контроль за состоянием гипсовых повязок, своевременно «подгипсовывать» их при поломке и менять при промокании гноем и т.д.;

•положение пациента в кровати должно обеспечивать максимальный отток гнойного содержимого из раны.

Особое внимание следует проявлять при выполнении инъекций и инфузий. Пациенты с гнойными очагами воспаления нуждаются в длительном парентеральном введении медикаментов, поэтому у них могут развиваться инфильтраты и абсцессы, флебиты.

При патологии кисти пища должна быть такой, чтобы прием ее был возможен одной рукой.

Особого внимания требуют пациенты с анаэробной инфекцией, полностью изолированные от других больных и нуждающиеся в уходе. Необходимо часто осматривать повязку и ткани значительно выше раны, скрупулезно отмечать все изменения

всостоянии пациента, проводить оксигенацию раны, соблюдать лечебно-охранительный режим, контролировать питание и моральный дух пациента.

179

Местные трофические расстройства

Некроз. Под некрозом (гангреной) понимается омертвение, гибель, отмирание части живого организма – «местная смерть».

Вразвитии гибели тканей играют роль как экзогенные, так

иэндогенные факторы.

К первым относятся травмы: механическая, температурная, радиационная, электрическая, химическая. Ко вторым – отравления: микроорганизмами, токсинами, химическими соединениями.

О некрозе говорят при омертвении кожи, слизистых, более глубоких тканей в результате травмы, ожогах кислотами и щелочами, гнойного расплавления и т.д. Термин «гангрена» чаще применяется тогда, когда речь идет о нарушении кровообращения в конечностях, омертвении части или целого органа (аппендицит). Черный цвет омертвевших тканей связан с отложениями в них «обломков» гемоглобина.

Сухой некроз развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у ослабленных больных либо быстром обезвоживании ткани под действием высоких температур или химических веществ (кислоты) и характеризуется наличием четкой границы – деморкационной линии.

Влажный некроз образуется при быстром нарушении кровообращения в случае тромбоза или тромбоэмболии, гидролизе тканей под действием щелочей, особенно на фоне хронической сердечной недостаточности. Мертвые ткани не успевают высыхать, являются хорошей питательной средой для микробов и не имеют четких границ поражения.

В зависимости от причины, нарушения артериального или венозного кровотока участок кожи становится бледным или цианотичным, серым или черным, плотным или рыхлым, отграниченным или без четких границ. Нарушение кровообращения сопровождается значительной постоянной болью, нарушается функция пораженного органа.

Исходы некрозов различны. Мелкоочаговые, поверхностные омертвевшие ткани при благоприятных условиях отграничиваются, постепенно отторгаются и замещаются одноименной или рубцовой тканью. Подобное течение восстановительного процесса характерно для кожи и слизистых. В мышечной ткани, миокарде омертвевшая мышечная ткань замещается рубцовой соединительной тканью. В веществе мозга, почек, печени,

180