1. Паспортные данные

1.ФИО:

2.Возраст: 65 лет (16. 08. 1947)

3.Семейное положение: замужем

4.Профессия: пенсионерка

5.Адрес: г. Казань, ул. Привокзальная,

6. Дата поступления в клинику: 05. 09. 2012

2. Жалобы

Жалобы на тупые, тянущие боли в поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, наклонах, поворотах тела, при поднятие тяжести, а также при изменении положения тела в пространстве. Характерно исчезновение болевой симптоматики в положении лежа на спине.

Так же жалобы на усталость, повышенную утомляемость, головную боль.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение последних 7 лет, когда впервые появились ноющие, тянущие боли в поясничной области, которые затихали при положение больной на спине. По мнению больной причиной возникновения болей явилась тяжелая физическая работа, выполняемая ею в саду. По поводу болей в больницу не обращалась, ни чем не лечилась. В последние два года отмечает усиление болей. В ноябре 2011 г., при прохождении УЗИ были обнаружены кисты обеих почек. Больная была направлена на прием к урологу в поликлинику, однако боли в тот момент ее не беспокоили, и она проигнорировала рекомендацию по поводу обращения к доктору. В июле 2012 года боли вновь стали беспокоить больную и в сентябре приняли более интенсивный характер, после одной бессонной ночи больная все же обратилась к урологу в поликлинику. После чего была госпитализирована в урологическое отделение КМУ на обследование и лечение, где и находится в настоящий момент.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась в Забайкальском крае, в городе Краснокаменск. Жила в рабочей семье в деревне, в детстве часто болела. Ходила в школу, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23 года.

Образование – высшее. Работала бухгалтером. Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя были нормированными.

В детстве часто ставили диагноз – железодефицитная анемия; была перенесена корь и ветрянка. Осложнения после перенесенных заболеваний не наблюдалось.

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 29. Менопауза наступила в 53 года.

В 21 и в 27 лет имела беременности, которые разрешились родами.

Семейное положение: замужем, две дочери.

Семейный анамнез и данные наследственности: наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительно. Режим питания - правильный, регулярный 4 раза в день. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредных привычек не имеет.

Инфекционный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекции в анамнезе отсутствуют. В контакт с инфекционными больными не вступала. Гемотрансфузия не проводилась.

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Язвенная болезнь – 1977 год

Перелом голени 1989 год

Аллергологический анамнез

Имеется аллергическая реакция на мед, проявляющаяся гиперемией и кожным зудом.

На другие аллергены реакцию отрицает.

5. Настоящее состояние больного (status praesens)

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Осанка сутуловатая, походка медленная. Рост 165 см, вес 85 кг. ИМТ – 31,48 кг/м2

Температура тела 36,7 оС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, высыпаний и трофических изменений нет, влажность нормальная. Тип оволосенения – по женскому типу. Рубцов на передней брюшной стенке не обнаружены. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки чрезмерное, места наибольшего отложения жира на животе, руках, бедрах. Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки– 4 см.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатке не наблюдается. Лимфатические узлы: подчелюстные – диаметром 1см, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.

Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык влажный, обложен серым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Мышечная система развита удовлетворительно. Конфигурация суставов, объем активных и пассивных движений в норме. Околосуставные ткани без изменений.