Уч-к_Хирургия_Минск_2012

1,5–2 см. Через иглу ввести катетер на глубину 4–5 см и закрепить пластырем к коже (микротрахеотомия);

•при наличии возможностей сделать трахеостомию;

•максимально быстро транспортировать пациента в отоларингологический (хирургический) стационар, так как инородное тело вызывает отек слизистой, а зерно и бобовые во влажной среде набухают, что резко затрудняет процедуру их извлечения;

•тяжелое состояние, шок требуют проведения инфузии

кровезаменителей, введения гормонов.

Повреждения шеи. Повреждения шеи возникают при закрытой и открытой травмах.

Закрытая травма шеи возникает при прямом ударе в область шеи, удушении, повешении.

Закрытая травма шеи проявляется припухлостью в области ушиба и разной степени выраженности кровоподтеками на коже, охриплостью или потерей голоса, затруднением дыхания и болью при глотании. Повреждение слизистой сопровождается подкожной эмфиземой. Может быть повреждение хрящей, щитовидной железы. При ударе в область сосудисто-нервного пучка возможна рефлекторная остановка сердца (раздражение блуждающего нерва) и ларингоспазм. Прогрессирующий отек тканей и нарастающая гематома могут стать причиной асфиксии. В случае нагноения гематомы развивается обширная флегмона шеи, способная распространиться на средостение и быть причиной медиастинита. Переломы подъзычной кости встречаются при попытке повешения и удушения.

Ранения шеи могут быть поверхностными и глубокими. Тяжесть ранений шеи зависит от ранящего оружия и способа нанесения травмы. Повреждение сонных артерий ведет к быстрой смерти в связи с профузнейшим кровотечением. Ранение вен шеи может быть причиной воздушной эмболии. При резаных ранах в первую очередь повреждаются гортань и трахея, так как сосудистый пучок при запрокидывании головы ускользает кзади. Ранения гортани и трахеи сопровождаются нарушением дыхания, попаданием крови в дыхательные пути, кашлем с кровавой мокротой, шумным всасыванием воздуха

через рану и кровавой пеной из раны на выдохе.

Неотложная помощь:

• восстановить или поддержать проходимость дыхательных путей: при наличии раны в трахее – интубировать через рану;

231

• остановить кровотечение:

–при ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного эластическим бинтом или жгутом Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны и дыхательное горло, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности или использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи;

–при кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток (8-образной повязкой, кольцами (рис. 91)). При этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру;

–при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов эффективно наложения давящей повязки;

–при ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией – после удаления сгустков при больших размерах

раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану;

• обезболить: внутривенное или внутримышечно введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или 1 мл 2 %-ного раствора тримеперидина, или 10–30 мг кеторолака; при ранении пище-

вода – ничего не давать через рот, наложить повязку на рану;

• госпитализировать в хирургическое отделение в положе-

232

зивным кровотечением, распространением на клетчатку шеи,

а затем и средостение, образованием свищей и стриктур.

Неотложная помощь при остром окологлоточном абсцессе:

•анальгетики: внутривенно 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или внутривенно (или внутримышечно) 10–30 мг кеторолака;

•госпитализация больного в отоларингологическое отделение.

Неотложная помощь при стенозе гортани заключа-

ется в следующем. В случаях воспалительных инфекционных стенозов:

•оксигенотерапия: 100–40 %-ная воздушно-кислородная смесь;

•одновременно выполнение мероприятий, называемых медикаментозной трахеотомией, для этого в зависимости от стадии стеноза вводится:

– при I стадии стеноза: внутримышечно 50 мг гидрокортизона;

– при II стадии стеноза: внутривенно 30 мл преднизолона или внутримышечно 100 мг гидрокортизона;

– при III стадии стеноза: внутривенно 30 мл преднизолона

иодновременно внутримышечно 100 мг гидрокортизона;

•орошение (смазывание) слизистой оболочки носа, полости рта и глотки из пульверизатора или ватным тампоном сосудосуживающими лекарственными средствами (1 мл 0,18 %-ного раствора эпинефрина);

•при развитии асфиксии – немедленная интубация (или любой вид горлосечения – коникотомия, крикотомия, трахео-

томия).

Неотложная помощь при опухолевых стенозах у взрослых:

•оксигенотерапия: 100–40 %-ная воздушно-кислородная смесь;

•обезболивание: 1 мл 1 %-ного раствора тримеперидина; 1 мл 1 %-ного раствора дифенгидрамина, внутривенно 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, внутривенно 25–50 мг преднизолона;

•немедленная госпитализация в отоларингологическое от-

деление (быть готовым к интубации, трахеотомии).

Неотложная помощь при заглоточных абсцессах:

• в случаях стенотического дыхания из-за выпячивания задней стенки ротоглотки – отсасывание шприцем гнойного содержимого;

233

•немедленная госпитализация в отоларингологическое отделение в положении лежа;

•ингаляция 30–40 %-ного кислорода.

Заболевания щитовидной железы. Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы, являющееся симптомом различных ее заболеваний. Увеличение массы железы может быть ком-

пенсаторным при недостатке йода, что характерно для эндемических районов – эндемический зоб. Единичные случаи заболевания для данной местности – спорадический зоб.

При недостатке гормонов щитовидной железы, ТТГ гипофиза возникает функциональное перенапряжение щитовидной железы, что ведет в начале к компенсаторному диффузному увеличению ее массы. В последующем могут возникать узлы – очаги с повышенной секрецией гормонов при стабилизации функции основной массы железы.

Основные методы исследования:

•осмотр и пальпация;

•УЗИ;

•исследование уровня гормонов щитовидной железы;

•биопсия;

•изотопное сканирование.

Различают зоб:

•диффузный – равномерное увеличение железы;

•узловой – наличие единичных или множественных узлов,

водной или обеих долях железы;

•смешаный – узлы в увеличенной железе.

Зоб классифицируют по функции и по степени увеличения. По функции:

•гипотиреоидный – организм испытывает постоянный дефицит гормонов щитовидной железы (функция снижена: кретинизм, микседема);

•эутиреоидный (рис. 92) – снижение функции железы компенсируется ее диффузным увеличением;

•гипертиреоидный – функция железы повышена (тиреотоксикоз) и избыток гормонов в организме не всегда сопровождается увеличением массы железы.

По степени увеличения:

•0-я степень – железа не увеличена и не пальпируется (имеет значение при тиреотоксикозе);

•1-я степень – увеличение незаметно для глаза, прощупывается перешеек;

•2-я степень – увеличение заметно при глотании.

234

При 1-й и 2-й степенях увеличения говорят о заболевании лишь при наличии узлов;

•3-я степень – «толстая шея»;

•4-я степень – громадный зоб. По консистенции железа может

быть мягкой и плотной, не спаяна с кожей, фиксирована к трахее и следует за ней при глотании. Встречаются кольцевидные формы, охватывающие дыхательные пути, затрудняя дыхание и вызывая тем самым гипертрофию правых отделов сердца (зобное сердце). Сдавление возвратного нерва ведет к афонии. Известны загрудинная и другие (эктопические) локализации зоба.

Обычно эндемический эутиреоидный зоб мало нарушает самочувствие и работоспособность. Больные состоят на диспансерном учете, принимают пре-

параты йода, антиструмин, тироксин. Тиреотоксикоз (рис. 93). В осно-

ве тиреотоксикоза (болезнь Грейвса, Базедова болезнь, гипертиреоз и др.) лежит значительное повышение продукции гормонов щитовидной железы, избыточное количество которых оказывает токсическое действие на

организм. Наиболее выражены при тиреотоксикозе нарушения жирового обмена, изменения сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, желез внутренней секреции. Размеры железы не являются главными.

Одной из важнейших причин заболевания является психическая травма.

Выделяют триаду симптомов:

•зоб (увеличение щитовидной железы);

•пучеглазие (экзофтальм);

•тахикардия.

Типичными для тиреотоксикоза являются потливость, чувство жара, иногда субфебрильная температура, прогрессирующая потеря веса при повышенном аппетите, эмоциональная лабильность, плохой сон. У пожилых больных часто имеет

235

место нарушение сердечного ритма. При тиреотоксикозе у пациентов заметны сильное дрожание рук (тремор), редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе – заходящего солнца), нарушение конвергенции (симптом Мёбиуса), продуктивный миокардит – «базедово» сердце.

При легкой форме течения болезни похудание умеренное, тахикардия не превышает 100 ударов в минуту.

При средней степени проявления болезни ЧСС достигает 120 в минуту, значительная потеря веса, имеются признаки нарушения функции ЖКТ.

Тяжелому тиреотоксикозу характерны кахексия, психические изменения, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия), нарушение функции внутренних органов. Наблюдается при длительном течении тиреотоксикоза.

Стадии болезни:

•невротическая;

•нейроэндокринная;

•висцеропатическая;

•дистрофическая (маразматическая).

Базедова болезнь может осложняться тиреотоксическим кризом (гипертиреоидная кома, базедова кома) – крайними проявлениями основных признаков:

•гипертермия – до 40 и более градусов;

•возбуждение – до развития психоза;

•тахикардия – выше 150–200 сокращений в минуту.

Во время приступа часто появляются сильные боли в животе, тошнота, рвота, диарея.

Провоцирующими криз факторами служат недостаточная компенсация тиреотоксикоза в течение длительного времени, оперативное вмешательство на щитовидной железе, присоеди-

нение соматического заболевания.

Неотложная помощь включает мероприятия по снижению температуры (введение жаропонижающих коктейлей, обкладывание пузырями с холодной водой, льдом, переливание охлажденных растворов, холодные компрессы на голову). Возбуждение купируется седативными препаратами, с помощью наркоза. Тахикардия снимается введением β-блокаторов, сердечных гликозидов, калия.

Лечение Базедовой болезни всегда начинается с консервативного: назначаются седативные препараты, β-блокаторы. Снижение функции железы достигается назначением мерка-

236

золила (после еды по 0,005–0,01 3–4 раза в день, затем доза уменьшается), тироксина (0,15–0,2 в сут), препаратов йода. Если эффект лечения нестабилен, то медикаментозное лечение является предоперационной подготовкой, снижающей риск развития тиреотоксического криза в послеоперационном периоде.

Виды операций на щитовидной железе: энуклеация узлов, резекция долей, перешейка, зкстирпация – удаление всей железы (при раке).

Осложнения после операции на щитовидной железе:

•кровотечение;

•сдавление гематомой дыхательных путей;

•афония (парез голосовых связок);

•тиреотоксический криз;

•гипокальциемия при удалениии паращитовидных желез;

•нагноение раны;

•недостаточность функции щитовидной железы. Особенности ухода. Пациентов из операционной укла-

дывают в постели полусидя, обязательно положив под голову подушку для расслабления передней поверхности шеи, им запрещается разговаривать.

Каждые 2 ч измеряются пульс, температура, АД, показатели которых являются контролем угрозы развития криза.

Следует учитывать лабильность нервной системы пациентов, поэтому общение с ними должно быть ровным и терпеливым.

Кожа у пациентов сухая, шелушится – требует смягчающих кремов.

Пучеглазие может вызывать сухость роговицы – необходимо закапывание витаминных капель.

Испытывая жар, больные устраивают сквозняки, что может быть причиной простудных заболеваний.

Повышенный обмен требует богатой белками диеты. Со вторых суток назначается жидкая пища комнатной температуры.

Швы снимаются на 4–5-е сутки.

Пациенты после выписки состоят на диспансерном учете у эндокринолога. Через месяц производится контрольное исследование гормонов щитовидной железы и в зависимости от их

уровня назначается корригирующая терапия.

Острый тиреоидит. Общие симптомы соответствуют обычному воспалительному процессу. Местно: боль и инфильтрат (возможно абсцедирование) в области железы, гиперемия

237

кожи. Воспаление может сопровождаться затруднением дыха-

ния, кашлем, першением в горле.

Подострый тиреоидит де Кервена. На фоне недомогания и лихорадки щитовидная железа увеличивается, становится

плотной и болезненной, возможны явления гипертиреоза.

Хронический тиреоидит Риделя. Длительный хронический воспалительный процесс в щитовидной железе способствует замещению нормальной ее ткани на фиброзную. Железа приобретает деревянистую плотность, может сдавливать дыха-

тельные пути, нарушать акт глотания.

Рак щитовидной железы. Встречается довольно часто в виде папиллярной (80 %), фолликулярной или медуллярной карциномы(5 %). Опухоль растет медленно. В запущенных случаях прорастает окружающие ткани, метастазирует в легкие, печень, кости, лимфатические узлы. При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.

Заболевания и повреждения пищевода

Наиболее часто встречающаяся патология пищевода – это

разрывы, стриктуры, рак, дивертикулы, инородные тела. Всем им присущ синдром дисфагии, проявляющийся нарушением

акта глотания, ощущением «застревания» пищи при прохождении ее по пищеводу, болью при глотании, слюнотечением, часто рвотой, самопроизвольной или вызываемой пациентом для облегчения состояния.

Болью при глотании всегда сопровождаются ушибы в области щитовидных хрящей, операции на щитовидной железе, воспалительные процессы ротоглотки (ангины, паратонзил-

лярные абсцессы) и др.

Разрывы пищевода. Наружные разрывы пищевода при травмах шеи встречаются редко в связи с анатомическими особенностями его локализации. Наиболее часто встречаются внутренние (закрытые) повреждения стенки пищевода.

Причины:

•открытая и закрытая травма (редко);

•ятрогения: во время бужирования, кардиодилятации или эндоскопических методов исследований, извлечении инородных тел;

•инородные тела;

•заболевания (язвы, опухоли);

•неукротимая рвота (симптом Буркова).

238

Разрывы могут быть в области шейного, внутригрудного и абдоминального отделов пищевода.

При локализации разрыва в шейном отделе пищевода развивается околоили запищеводная флегмона шеи, в грудном отделе – медиастинит, в брюшном – перитонит.

Основными признаками разрыва пищевода являются: внезапная боль в грудной клетке во время исследования и следы крови на буже или эндоскопе. Затем появляются боль при глотании, слюнотечение, тошнота, срыгивание слизи с кровью, подкожная эмфизема на шее. На 2–3-и сутки повышается температура тела и нарастают признаки интоксикации – развивается медиастинит.

Методы диагностики:

•рентгенологический: выявляются расширение тени средостения и эмфизема средостения – пневмомедиастинум (рис. 94), инфильтрация тканей вокруг пищевода. Могут появиться признаки пневмоторакса, а затем и плеврита. При приеме водорастворимого контраста определяется его депо в средостении, позволяющее определить локализацию отверстия и его размеры;

•эндоскопический: во время эзофагоскопии выявляется место и размеры повреждения стенки пищевода.

Тактика: запретить прием жидкости и пищи, максимально быстро доставить пациента в специализированный стационар.

При давности повреждения до 1–1,5 сут разрывы ушиваются, околопищеводное пространство дренируется, в пищевод ставится зонд.

При разрывах пищевода в шейном отделе и верхнем отделе грудной клетки (верхний медиастинит) доступ к месту разрыва и дренирование средостения осуществляются шейным доступом. Разрывы

внижне-грудном отделе

239

Рис. 95. Рентгенограммы стриктуры пищевода

пищевода, деформация просвета воспалительными процессами в тканях, окружающих пищевод.

Основные симптомы: прогрессивно нарастающие боль и чувство тяжести за грудиной, нарушение глотания (вначале твердой, а затем и жидкой пищи), появление рвоты (свежей, а затем и ранее принятой пищей), неприятный запах изо рта, потеря веса. Диагноз подтверждается контрастной рентгенографией (рис. 95) и ФГДС.

Тактика лечения зависит от причины. Ожоговые стриктуры бужируются (антеградно, ретроградно, по металлическому проводнику), проводится временное эндопротезирование, частичная или полная пластика пищевода. При операбельных опухолях в нижних отделах – комбинированное лечение с резекцией или экстирпацией пищевода и наложением гастростомы. Если опухоль неоперабельна, выполняется гастростомия и консервативная терапия в городском онкологическом дис-

пансере (ГОД).

Дивертикулы пищевода. Дивертикул пищевода – мешковидное выпячивание его стенки.

Причины: пороки развития, воспалительные заболевания стенки и окружающих органов и др. По механизму развития различают дивертикулы тракционные и пульсионные. Они могут быть единичные и множественные, глоточно-пищеводные (ценкеровские) и собственно пищеводные.

Небольшиедивертикулыпроявляютсянезначительно.Большие дивертикулы вызывают дисфагию, чувство постоянного давления в груди и зловоние (застой пищи в полости и ее разложение), рвоту старой пищей, непроходимость пищевода из-за его сдавления.

240