Уч-к_Хирургия_Минск_2012

электрокоагулируются с обязательным гистологическим исследованием и последующим диспансерным наблюдением па-

циента.

Эпидидимит. Эпидидимит – воспаление придатка яичка. Причинами воспаления чаще являются инфекция, проникшая гематогенно или через семявыводящий проток, травма.

Заболевание развивается остро с подъема температуры и озноба. Придаток увеличивается, становится плотным и резко болезненным. Кожа мошонки на стороне воспаления теряет складчатость, становится горячей и гиперемированной, может развиться реактивная водянка оболочек яичка.

Лечение включает:

•постельный режим;

•суспензорий;

•антибактериальная и противовоспатительная терапия;

При образовании абсцесса – дренирование.

Орхит. Орхит – воспаление яичка. Причины воспаления те

же, что и при эпидидимите. Часто является осложнением эпидемического паротита, гриппа.

Характеризуется высокой температурой, ознобом, сильной болью в области яичка и увеличением его в размерах. Часто сочетается с эпидидимитом.

Лечение аналогично лечению эпидидимита.

Баланит. Баланопостит. Парафимоз. Фимоз. Баланит – воспаление головки полового члена. Баланопостит – воспаление головки и крайней плоти. Парафимоз – ущемление обнаженной головки полового члена суженным воспаленным кольцом отечной крайней плоти, оттянутой за головку. Фимоз – сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена.

Основная причина воспаления – несоблюдение гигиены и инфекция, передаваемая половым путем, уретриты.

Больной испытывает зуд, жжение в области головки полового члена. Крайняя плоть становится цианотично-багровой и сильно отекает. При фимозе обнажение головки полового члена становится затруднительным. При насильственном ее обнажении может развиться парафимоз. На поверхности головки

могут появиться изъязвления.

Неотложная помощь требует освобождения головки от сдавления крайней плотью и купирования воспаления.

341

Повреждения позвоночника

Позвоночник представляет собой костную систему из двух столбов: переднего, образованного телами и межпозвонковыми дисками и заднего, состоящего из дужек и отростков. Сзади и с боков позвоночник укреплен прочными связками и мощным слоем мышц, напряжением и тонусом которых он удерживается.

Позвоночный столб состоит из 33–34 постепенно увеличивающихся в размерах книзу позвонков и имеет естественные (физиологические) изгибы: шейный и поясничный лордоз (прогибание кпереди) и грудной и крестцовый кифозы (прогибание кзади). Позвонок состоит из тела, дужки и отростков: суставных, поперечных и остистых. Первый позвонок (атлант) не имеет тела и состоит из передней и задней дуг. Второй позвонок (эпистрофей) на теле имеет зубовидный отросток, на котором вращается затылочная кость с первым позвонком.

Шейный отдел состоит из 7 позвонков, остистый отросток 7-го позвонка выступает кзади и хорошо прощупывается, являясь топографическим ориентиром. В поперечных отростках имеются отверстия для позвоночных артерий.

В грудном отделе 12 позвонков, на их телах и поперечных отростках имеются суставные площадки для сочленения с одноименными по счету ребрами.

Пять поясничных позвонков наиболее крупные, остистые отростки в них, в отличие от грудных позвонков, расположены почти горизонтально.

Перечисленные позвонки считаются истинными, имеют суставные площадки для сочленения с выше- и нижележащими позвонками. Между телами истинных позвонков имеются межпозвонковые диски.

Крестец представляет собой отдельную суживающуюся книзу кость, состоящую из пяти сросшихся позвонков. На боковых поверхностях имеются площадки для сочленения с тазовыми костями. Крестцовый канал соединяется с четырьмя парами межкрестцовых отверстий. Копчик состоит из 4– 5 сросшихся позвонков, суживающихся книзу, не имеющих отростков.

Пороки развития:

•изменение количества позвонков;

•деформация тел позвонков (угловой сколеоз);

•синостоз – сращение позвонков;

•расщепление (незаращение) дужек позвонков – spina bifida.

342

«Спина бифида» чаще встречается в поясничном отделе позвоночника.

Различают две основные формы аномалии:

•типичное или открытое незаращение, при котором через дефект дужек выпячиваются в виде грыжи оболочки спинного мозга или сам спинной мозг – требуется операция;

•скрытое незаращение дужки позвонка, при котором выпячивания нет – лечение симптоматическое.

Встречается три вида типичного незаращения:

•менингоцеле – в расщелину выпячивается паутинная оболочка в виде кисты с ликвором, мозг не изменен;

•миелоцистоцеле – кистовидное расширение центрального канала спинного мозга, мешковидное выпячивание паутинной оболочки в щель позвоночника;

•миеломенингоцеле (наиболее частое) – выпячивание мозга, покрытого оболочками, кожей. Оно мягкое, флюктуирует, может сопровождаться парезами и параличами, недержанием

мочи, кала, незаживающими язвами на конечностях и др. Переломы позвоночника. Переломы позвоночника со-

ставляют 0,5% всех видов переломов, но 50 % больных остаются инвалидами на всю жизнь.

Причины: падение с высоты на ягодицы, минно-взрывная травма, при нырянии в мелкие водоемы (рис. 122), резкая ротация туловища, ДТП (рис. 123).

Классификация:

•переломы тел позвонков (оскольчатые (рис. 124), клиновидные, единичные и множественные);

•переломы дужек;

•переломы отростков;

•вывихи позвонков;

•переломовывихи;

•по механизму:

– компрессионные;

– сгибательные;

– разгибательные;

– ротационные;

– дистракционные (при растя-

343

Рис. 123. Разгибательный механизм повреждения позвонка

–стабильные и нестабильные (угроза продолжения смещения тел позвонков или их отломков с последующим повреждением структур мозга);

–осложненные и неосложненные (с повреждением или без повреждения спинного мозга).

Переломы отростков опасности для жизни не представляют. Поперечные отростки ломаются исключительно в области 1–4-го поясничных позвонков, а остистые – в 7-м шейном и 1-м грудном, что связано с местами прикрепления мощных мышц спины.

Тела позвонков чаще повреждаются в местах перехода по-

движной части позвоночника в неподвижную (5–6-й шейные, 11–12-й грудные, 1–2-й поясничные позвонки). Вывихи позвонков обычно локализуются в наиболее подвижном шейном

отделе позвоночника. Клинические признаки:

• боль, резко усиливающаяся при движениях и пальпации места перелома, наклонах головы;

• вынужденное положение (больной поддерживает тело руками – разгрузка по-

Рис. 124. Компрессионный оскольча- вдоль позвоночника (симптом «вожжей»);

344

•давление на голову, плечи усиливает боль в месте перелома;

•деформация (угловой кифоз – выступание остистого отростка поврежденного позвонка в грудном отделе и сглаженность лордоза в шейном и поясничном отделах).

Появление опоясывающей боли говорит о сдавлении межреберных нервов. Наиболее часто встречается в нижне-грудном отделе позвоночника.

Повреждение спинного мозга или нервных стволов сопровождается парезами и параличами, нарушением чувствительности в области конечностей, нарушением функции тазовых органов, быстрым образованием пролежней.

Вывихи позвонков могут быть одно- и двусторонними, возникают при резком повороте головы и сопровождаются разрывами связочного аппарата и часто повреждением спинного мозга. При неполном вывихе позвонка – челюсть на стороне травмы удлиняется, при полном – укорачивается. При двустороннем вывихе голова наклонена и сдвинута вперед, а сзади на шее образуется ступенька. Через рот пальпируется выступающий позвонок.

Рентгенологические признаки:

•уплотнение ткани позвонка;

•уменьшение высоты тела позвонка;

•сглаженность «талии» позвонка;

•клиновидная деформация тела позвонка;

•изменение кифоза или лордоза позвоночника;

•уменьшение межпозвонковой щели.

Рентгенография позвоночника обязательно выполняется в

двух проекциях.

Повреждения спинного мозга. Спинальный шок – временное нарушение рефлекторной деятельность и проводимости спинного мозга, обусловленное охранительным торможением.

Различают:

•сотрясение (спинальный шок) – двигательные расстройства в виде преходящих параплегий, парапарезов, может быть расстройство функции тазовых органов;

•ушиб: от незначительной травмы, сопровождающейся только отеком, до разрушения вещества мозга;

•сдавление мозга: осколками, смещением позвонков, гематомой («светлый промежуток»), инородным телом;

•гематомиэлию: кровоизлияние в вещество мозга, исключительно травматического генеза, может захватывать несколько сегментов;

345

Рис. 125. Варианты травмы позвоночника с повреждением спинного мозга:

а– разрыв спинного мозга; б – компрессия; в, г – смещением позвонков

•нарушение целостности спинного мозга (рис. 125): частичные или полные разрывы. Клинические проявления разнообразны и зависят от степени повреждения вещества мозга: паралич на стороне повреждения и потеря чувствительности – на противоположной стороне. При неполном повреждении функция частично восстанавливается, при полном – вялый паралич переходит в спастический. Нет сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабинского, недержание мочи, кала,

пролежни.

Неотложная помощь приповреждениишейныхпозвонков:

•внутривенное введение 2 мл 50 %-го раствора метамизола или подкожное введение 1 мл 2 %-го тримеперидина, или внутривенное (или внутримышечное) введение 10–30 мг кеторолака;

•обязательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шины Крамера или шины типа Шанца (рис. 126);

•после фиксации головы и шеи, осторожно переложить пострадавшего на носилки (щит);

•транспортировать в травматологическое или нейрохирургическое отделения в положении лежа.

При спинальном шоке инфузионная терапия проводится

сприменением 0,1 %-го раствора атропина.

Неотложная помощь при повреждении грудных и поясничных позвонков:

• внутривенное введение 2 мл 50 %-го раствора метамизола или подкожное введение 1 мл 2 %-го тримеперидина, или внутривенное (или внутримышечное) введение 10–30 мг кеторолака;

346

•иммобилизацию необходимо провести на щите на месте происшествия;

•раны закрыть стерильными повязками;

•при гиповолемии в первую очередь увеличить венозный возврат к сердцу

путем возвышенного положения нижних конечностей, затем провести инфузионную терапию;

• транспортировать в горизонтальном положении на щите в травматологическое от-

деление, а при множественной и сочетанной травме, спинальном шоке – в реанимационное отделение.

Лечение:

•обезболивание;

•строгий постельный режим, больного укладываеют на щит;

•при переломах в шейном отделе осуществляется вытяжение за голову петлей Глиссона грузом 3– 5кг (рис. 127), скелетным вытяжением скобами грузом 8–10 кг. Поднятием головного конца кровати (до полуметра) регулируют силу вытяжения. Если угол в месте перелома открыт кзади, под голову подкладывают подушку. После устранения углового смеще-

Рис. 127. Вытяжение с помощью петли Глиссона

347

Рис. 128. Постепенная реклинация

Рис. 129. Одномоментная реклинация

ния накладывается ватно-марлевый подгипсованный «воротник» до 8 недель.

Вытяжение при переломах в других отделах можно проводить с помощью подмышечных лямок или двух корсетов, наложенных на плечевой пояс и таз.

Компрессионные переломы тел позвонков требуют реклинации. Больного укладывают на щит. Под поясничную область подкладывают мешочек с песком (рис. 128), через сутки – большего размера мешочек (до 10 см в высоту).

В ряде случаев применяется одномоментная реклинация (рис. 129): под местной анестезией пострадавшего укладывают на два разной высоты стола. Туловище провисает и с помощью тяги связочного аппарата происходит восстановление формы позвонка.

Следующие этапы лечения:

•ФТЛ: УФО, лечебные ванны (способствуют заживлению пролежней);

•ЛФК, массаж со второго дня. Весь комплекс упражнений рассчитан на укрепление мышечного корсета:

– 2–10-й день – общегигиенические упражнения;

– 11–20-й день – упражнения для мышц спины и конечностей;

– 20–60-й день – для мышц спины и брюшного пресса.

348

Оперативное лечение применяется при угрозе или сдавлении спинного мозга экстрадуральной гематомой, инородными телами, отломками или смещенными телами позвонков. Все чаще после одномоментной репозиции прибегают к оперативной фиксации позвонков путем связывания остистых отростков в положении переразгибания, снимая таким образом компрессию с тел позвонков. Операция позволяет уже через месяц ставить больного на ноги без внешней иммобилизации

(корсета).

Особенности ухода. Как при оперативном, так и при консервативном лечении переломов позвоночника уход и ведение больных приобретает очень важное значение. Необходимо:

•осторожное, но частое переворачивание больного со спины на живот;

•соблюдение гигиены кожи;

•частая смена постельного белья, расправление складок простыней;

•предупреждение пролежней на пятках, крестце, лопатках (УФО, лечебные ванны способствуют профилактике или заживлению пролежней).

Для предупреждения контрактур накладываются гипсовые шины, назначается ЛФК.

Повреждение спинного мозга, независимо от уровня, всегда сопровождается нарушением функции тазовых органов, поэтому нужны профилактика инфицирования мочевых путей (промывание мочевого пузыря антисептиками, при показаниях – наложение надлобкового свища) и ежедневные очистительные

клизмы.

Болезнь Кюммеля (травматический спондилит) – нераспознанный и нелеченный компрессионный перелом тела позвонка. Больной лечит долго вначале радикулит. По мере сплющивания тела позвонка в течении 6–8 месяцев после травмы болевой синдром приобретает постоянный характер.

Основная причина нераспознанного компрессионного перелома тела позвонка – рентгенография позвоночника только в прямой проекции.

Повреждения таза

Таз (pelvis) – костное кольцо, состоящее из парных тазовых костей и расположенного между ними крестца. Тазовая кость состоит из трех костей: подвздошной, седалищной и лонной.

349

Подвздошная кость имеет тело и широкое крыло, верхний край его называется гребнем, передний и задний выступы называются верхними остями, нижние выступы крыла – нижними остями. Внутренняя вогнутая сторона называется подвздошной ямкой.

Седалищная кость имеет тело и две ветви, в месте соединения которых образуется утолщение – седалищный бугор.

Лонная кость также парная, имеет тело, верхнюю и нижнюю ветви. В месте соединения ветвей кость утолщается и образует площадку для соединения с лонной костью противоположной стороны – лонное сочленение.

Ветви лонной и седалищной костей вместе образуют костное кольцо – запирательное отверстие, а в месте сращения тел всех трех костей имеется значительное углубление – вертлужная впадина.

Повреждения костей таза составляют около 0,6 % по отношению к общему числу переломов и возникают в месте приложения силы или при сдавлении тазового кольца. Причины: прямой удар, обвалы, сдавление между вагонами, прижатие к стене бортом автомобиля, наезд колесом.

Переломы костей таза относятся к тяжелой травме, тем более что они часто сопровождаются одновременным повреждением внутренних органов и мочеиспускательного канала.

Различают переломы:

•краевые – переломы крыла подвздошной кости, крест- цово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза;

•без нарушения целостности тазового кольца – поперечные переломы крестца, одной ветви лонной или седалищной кости, одной ветви лонной и одной ветви седалищной кости;

•с нарушением целостности тазового кольца:

–переднего отдела – двусторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двусторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза;

–заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;

–переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. Некоторые из этих пере-

ломов имеют свои названия:

• перелом Мальгеня – перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны (рис. 130, а);

350