Уч-к_Хирургия_Минск_2012

селезенки очаги некроза рассасываются с образованием кист или спадаются, деформируя орган. Если полного рассасывания омертвевших тканей не происходит, они секвестрируются, инкапсулируются, могут нагнаиваться и прорываться на кожу или

в просвет соседнего органа, образуя незаживающие свищи.

Принцип лечения некрозов:

•улучшение кровообращения и трофики в прилегающих к некрозу живых тканях;

•некрэктомия поэтапная или одновременная;

•скорейшее закрытие раневого дефекта с помощью меди-

каментов или пластических операций.

Трофические язвы. Язва – длительно незаживающий дефект кожи или слизистых. Так как в основе возникновения язв лежит нарушение трофики тканей, язвы называют трофическими.

В зависимости от преобладания причин возникновения различают язвы:

•сосудистые (венозные – варикозные и артериальные – ишемические);

•нейротрофические (повреждение нервных стволов);

•специфические (сифилис).

Образованию язв способствуют диабет, авитаминоз, системные заболевания, лимфостаз, избыточный вес, статические нагрузки и др.

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности (рис. 65). Ими страдает 2 % трудоспособного населения развитых стран.

Варикозное расширение вен, как и тромбофлебит глубоких вен, вызывают резкое нарушение оттока крови из конечностей. Развивается хроническая венозная гипертензия в подкожной клетчатке, нарушающая равновесие между гидростатическим и коллоидноосмотическим давлением в клетке и межклеточном пространстве, что в свою очередь вызывает отек тканей, нарушает процесс обмена в клетках и их гибель. Пропотевание бел-

181

ков и форменных элементов крови в межуточную ткань способствует индурации подкожной клетчатки и пигментации кожи. Тромбообразование и уплотнение клетчатки еще больше нарушают питание тканей.

Незначительные ушибы и царапины перестают заживать, нагнаиваются, постепенно увеличиваются в размерах, края становятся рубцовыми, подрытыми. Дно покрывается фибрином. Нога отекает, особенно к концу дня, кожа вокруг воспаля-

ется, любое прикосновение к язве вызывает боль.

Пролежни. Пролежни (см. цветную вклейку) – омертвение кожи в результате расстройства микроциркуляции.

Кожа обильно кровоснабжается и нарушение кровотока в течение 2–3 ч вызывает ее омертвение. Нормальная двигательная активность человека сопровождается постоянным изменением давления на кожу, и кровоснабжение в ней на длительное время не нарушается. Жировая прослойка, особенно над костными выступами, амортизирует, играет роль прокладки, предотвращая нарушение кожного кровотока. Тяжелые заболевания ведут к резкому ограничению подвижности и одновременно нарушают микроциркуляцию. Прежде всего пролежни развиваются у больных с нарушенной кожной чувствительностью (СД, парезами и параличами) и выраженными расстройствами гемодинамики. Истощение уменьшает толщину жировой клетчатки, повышая давление в первую очередь на участки кожи, расположенные над костными выступами. Опрелости, складки постельного белья, трения о простыню ускоряют процесс омертвения кожи. Кожа краснеет, затем появляется отек. Впервуюочередьгибнетэпидермис,начинаетсямокнутие,присоединяется инфекция и образуются гнойно-некротические, постоянно прогрессирующие язвы. Процесс проникает глубоко, в тяжелых случаях вовлекаются кости, образуются гнойные затеки и карманы.

Предотвратить пролежни легче, чем лечить, но для этого необходимы совместные усилия медперсонала и членов семьи пациента. Нужно ежедневно осматривать кожные покровы прикованных к постели больных. Любое покраснение кожи – это сигнал тревоги! Больных необходимо часто поворачивать, протирать их кожу антисептиками, массировать, соблюдать сухость кожи, расправлять складки, костные выступы защищать мягкими прокладками, укладывать больных на противопролежневые матрацы.

182

Своевременное лечение поверхностных, в стадии покраснения кожи, пролежней обычно успешное. Лечение более глубоких пролежней сопровождается большими трудностями. Необходимы этапные некрэктомии, частые перевязки с антисептиками, гидрогелевыми мазями. Выполнение дермопластики затрудняется тяжестью состояния пациента. Обширные пролежни на фоне резкого ослабления организма часто приводят

к сепсису.

Свищи. Свищ – канал, ход, сообщающий между собой или с кожей полости, органы, сосуды, выстланные изнутри эпителием, зрелой или незрелой соединительной тканью. В процессе образования свищевых ходов лежит защитная реакция организма, направленная на избавление организма от вредных для него веществ (гной) или с целью устранения гипертензии, создавшейся в результате препятствия на пути оттока продуктов жизнедеятельности органа (пищеварительных соков, слюны, гноя), вызванных воспалением, сдавлением протока опухолью или рубцом.

В зависимости от происхождения различают свищи врожденные (незаращенный мочевой свищ, открытый артериальный проток) и приобретенные.

Приобретенные свищи могут быть:

•лечебные (искусственные): разгрузочные, для кормления (трахеостомы, гастростомы, холецистостомы, колостомы);

•патологические: бронхиальные, панкреатические;

•внутренние (межкишечные, бронхо-плевральные) и наружные (плевро-кожные);

•простые и сложные (ветвистые);

•трубчатые – между кожей и полостью сообщение осуществляется через трубчатый ход (остеомиелит) и губовидные (рис. 66) – слизистая кишки сшивается с кожей (колостомы).

Клинические проявления зависят от локализации и природы свища.

Внутренние свищи вызывают нарушение функции отдельного органа, системы кровообращения, дыхания. Трахеопищеводные свищи проявляются поперхиваниями во время приема пищи, частыми воспалительными процессами в дыхательных путях. Баталов проток (свищ между стволом легочной артерии

иаортой) ведет к развитию легочной гипертензии и является причиной прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Наружные свищи сопровождаются выделением слизи,

гноя, кишечного отделяемого, и предварительный диагноз не вызывает затруднений.

183

Рис. 66. Губовидные свищи:

а– одноствольный; б – двуствольный

Взависимости от количества и агрессивности отделяемого проявляется кожная реакция от мокнутия и дерматита до обширного разъедания (переваривания) кожи и глубжележащих тканей. Наиболее агрессивными свойствами обладает отделяемое из свищей поджелудочной железы и верхних отделов ЖКТ (высокие свищи), содержащее большое количество ферментов. Низкие кишечные свищи требуют тщательного гигиенического ухода и своевременного опорожнения калоприемников. Эпицистостома (надлобковый свищ) нуждается в ежедневном его промывании для предупреждения обтурации просвета трубки солями мочевой кислоты.

Для подтверждения наличия внутренних свищей требуется специальное оборудование. В диагностике наружных свищей ведущее значение имеет фистулография.

Лечение свищей направлено на восстановление проходимости выделительных протоков (слюнной, поджелудочной железы, кишечника дистальнее свищевого хода) – устранение гипертензии. Трахеопищеводные свищи требуют разъединения стенок трахеи и пищевода с ушиванием отверстий. Баталов проток нуждается в своевременной его перевязке.

Опухоли

Онкология – наука об опухолях – крупный раздел теоретической и практической медицины, изучающий причины возникновения, методы и способы диагностики, лечение и профилактику опухолей.

Основоположником советской онкологии считается Н.Н. Петров, который обосновал систему изучения опухолей, соз-

184

дал экспериментальную онкологию, внес большой вклад в создание первого института онкологии.

Внашей стране основателем службы онкологии по праву считается акад. Н.Н. Александров. Белорусский НИИ онкологии, руководимый в настоящее время проф. И.В. Залуцким, носит его имя.

ВРеспублике Беларусь функционирует стройная система

оказания онкологической помощи населению:

• НИИ онкологии и медицинской радиологии;

• кафедра онкологии медицинского университета и акаде-

мии постдипломного образования;

• городские и областные онкодиспансеры – основные рабочие единицы службы, имеющие в своем составе коечный фонд

иполиклиники для амбулаторного приема. В их задачи входит организация методической работы, диагностика и лечение,

статистический учет и анализ результатов лечения;

• онкологические кабинеты в крупных поликлиниках. Опухоль – патологическое локальное разрастание ткани,

возникающее и развивающееся из нормальных тканей организма, но отличающееся от них особенностями роста и строения.

Для обозначения опухолевого процесса к окончанию названия ткани добавляется окончание – ома. Название опухоли зависит и от ткани, из которой развивается опухоль (липома, миосаркома).

Взависимости от строения опухоли, характера ее роста и склонности к метастазированию все опухоли делятся на доброкачественные (папиллома, аденома) и злокачественные (рак, саркома, лимфома); гормонозависимые и гармононезависимые.

Взависимости от ткани, из которой происходит опухоль,

опухоли делятся:

• на эпителиальные:

– доброкачественные (папиллома, аденома);

– злокачественные (рак) (рис. 67, а, б);

• соединительнотканные:

– из неоформленной соединительной ткани:

•доброкачественные (фибромы, липомы);

•злокачественные (саркомы);

–из оформленной соединительной ткани:

•доброкачественные (хондромы, остеомы);

•злокачественные (хондросаркомы, остеосаркома);

185

–из ретикулярной ткани – гемопоэтической и лимфоидной (лейкозы, лимфосаркомы) (см. рис. 67, в, г);

• опухоли мышечной ткани:

–доброкачественные (миомы и рабдомиомы);

–злокачественные (рабдомиосаркомы);

• из кровеносных и лимфатических сосудов:

– доброкачественные (гемангиома, лимфангиома);

– злокачественные (ангиосаркома, лимфангиоэндотелиома);

• из нервной ткани:

– доброкачественные (невриномы);

– злокачественные (нейрофибросаркомы);

• опухоли из пигментной ткани (меланома) и т.д.

Доброкачественные опухоли. Признаками доброкачественной опухоли являются:

•медленный рост;

•четкие границы (часто имеют капсулу);

•отсутствие прорастания в соседние органы и ткани;

•отсутствие метастазирования;

•отсутствие интоксикации организма. Доброкачественные опухоли при росте на поверхности

кожи кроме косметического дефекта и неудобств во время гигиенических процедур, воспаления при их травматизации метастазов не дают. При росте опухоли в просвет полого органа она проявляется только в случае нарушения просвета органа (желчные пути, кишечник). Расположение опухоли рядом с сосудами и нервами, пищеводом может вызывать их сдавление. Наиболее неблагоприятная локализация доброкачественной опухоли в полости черепа, спинномозговом канале, рядом с дыхательными путями. Рост доброкачественной опухоли в полости черепа ведет к внутричерепной гипертензии.

Доброкачественные опухоли подлежат плановому опера-

тивному лечению.

Злокачественные опухоли. Признаками злокачественной опухоли являются:

•быстрый рост;

•атипичность строения;

•автономность развития;

•способность прорастать окружающие ткани;

•способность метастазировать;

•вызывать интоксикацию организма;

•склонность к распаду.

186

Рис. 67. Опухоли:

а – рак щеки; б – рак молочной железы; в, г – лимфосаркома

Злокачественные опухоли (рис. 67) могут расти на поверхность или в просвет органа (экзофитный рост), но чаще они прорастают ткани органа без четких границ ткани (инфильтративный рост).

По морфологии различают рак:

•плоскоклеточный;

•цилиндроклеточный;

•аденокарциному;

•скирр (много соединительной ткани);

•мозговидный (слизеобразный). Саркома бывает:

•круглоклеточная;

•веретеноклеточная;

•гигантоклеточная;

•полиморфноклеточная.

В зависимости от степени развития все злокачественные опухоли делят на четыре стадии. В основу этого деления положена система ТNМ, которая опирается на использование трех компонентов, или символов:

Т («тумор») – первичная опухоль;

N («нодулюс») – лимфатический узел; М («метастазис») – отдаленный метастаз.

Символ Т, характеризующий первичную опухоль, имеет несколько вариантов:

Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль до 2 см в диаметре, находится в пределах ис-

ходной ткани; Т2 – опухоль до 5 см в диаметре, не выходит за пределы

органа;

187

Т3 – опухоль более 5 см в диаметре, прорастающая серозные оболочки и капсулы, выходит за пределы органа;

Т4 – опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы;

Тх – первичная опухоль без четко очерченных границ. Символ N, отражающий степень поражения лимфатиче-

ских узлов:

N0 – узлы не поражены;

N1 – поражение единичного узла;

N2 – поражение нескольких региональных узлов;

N3 – поражение многих регионарных узлов более 6 см;

Nх – степень поражения лимфоузлов определить невозможно.

Символ М, отражающий отдаленные метастазы: М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – есть отдаленные метастазы;

Мх – наличие отдаленных метастазов неизвестно.

Таким образом, по системе ТNМ диагноз злокачественной опухоли по степеням выглядит так:

первая стадия: Т1–2, N0, М0;

вторая стадия: Т1–2, N1, М0;

третья стадия: Т1–3, N1–3, М0;

четвертая стадия: Т1–4 и независимо от размеров первичной опухоли при наличии отдаленных метастазов.

Для упорядочения статистических данных, всестороннего анализа заболеваемости онкопатологией, оценки эффективности онкологической службы все пациенты разделены на клинические группы:

•Iа – пациенты с подозрительными на опухолевые заболеваниями;

•Iб – пациенты с предопухолевыми заболеваниями;

•II – пациенты со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению;

•IIа – пациенты со злокачественными заболеваниями, подлежащие радикальному лечению;

•III – практически здоровые люди (излеченные);

•IV – пациенты в запущенном состоянии, подлежащие симптоматическому (паллиативному) лечению.

Факторы риска возникновения опухолей:

•генетическая предрасположенность (рак молочной железы

уженщины чаше в 1,5–3 раза, если опухоль была у матери);

188

•влияние окружающей среды (курение, облучение, высокий уровень канцерогенов и др.);

•возраст и гормональный фон;

•вирусы. Не исключается, что вирусы побуждают клетку к нерегулируемому делению и изменению генотипа клетки;

•хронические заболевания, поддерживающие клетку в постоянном напряжении;

•социальные (рак шейки матки, рак легких). Канцерогены – химические вещества и физические факто-

ры, играющие роль в возникновении опухолей. Воздействие на организм может быть прямое (облучение, ряд препаратов и химических элементов при непосредственном контакте с тканями) и опосредованное – путем образования в организме канцерогенных соединений в результате их химических превращений или активации тех или других процессов, влияющих на РНК и ДНК.

Рост опухолей. Подавляющее большинство злокачественных опухолей обладает инфильтративным ростом (эндофитный рост): опухолевые клетки не отодвигают нормальную окружающую их ткань, а прорастают ее, поэтому злокачественным опухолям характерно отсутствие четких границ. Опухоль может напоминать инфильтрат (лимфосаркома), язву (рак кожи) (см. рис. 67).

Возможен экзофитный рост опухоли в просвет полого органа в виде полипа на широком основании (рак желудка). Многие опухоли напоминают длительно незаживающие язвы, экзему (рак Педжетта).

Злокачественные опухоли также могут вызывать все те же осложнения, что и доброкачественные. Однако в клинической

картине начинают проявляться более тяжелые осложнения.

Распространение опухоли в организме. В начальной стадии заболевания значительного различия между злокачественными и доброкачественными опухолями нет. И те и другие возникают локально. Дальнейшее развитие их уже приобретает существенные различия, и клиническая картина зависит от локализации опухоли, отношения к окружающим тканям, происхождения опухоли, (развитие ее из эктодермы или эндодермы), ее атипизма и т.д.

Злокачественные опухоли распространяются в организме преимущественно лимфогенным и гематогенным путями. В случае прорастания опухоли за пределы органа она проникает в прилежащий орган (пенетрирует) и поражает его. При

189

лимфогенном метастазировании раковые клетки быстро рассеиваются по всему организму, поражая вначале регионарные лимфатические узлы по ходу лимфотока (1-й уровень). Наиболее излюбленные места их оседания – легочная ткань, печень, кости.

Опухоли соединительной ткани (саркомы) чаще распространяются током крови (гематогенная диссиминация).

Опухоли могут распространяться и по стенке протока (интроканаликулярное метастазирование), по оболочкам мозга (ликворное метастазирование), имплантационно (на плевре, брюшине).

Существуют типичные локализации метастазов у некоторых опухолей: рак желудка метастазирует в яичники (опухоль Крукенберга), дугласово пространство (метостаз Шницлера),

надключичные лимфатические узлы (метостаз Вирхова).

Метастазирование опухолей. Метастазирование – перенос опухолевых клеток за пределы первичной опухоли с образованием вторичных опухолевых узлов в отдалении. Наиболее часто метастазы образуются в печени, легких, костях. Метастазирование не зависит от размеров первичного очага, однако чем менее дифференцированная опухоль (обладает более выраженным атипизмом клеток), тем раньше она метастазирует. Высокодифференцированные опухоли метастазируют поздно. На метастазирование влияет и происхождение опухоли, т.е. ткань, из которой она произошла. Саркомы, обладая выраженным атипизмом, метастазируют очень рано. Предполагается, что метастазирование связано с подавлением иммунитета. Возможно и избирательное поражение органов, которое также связано с особенностями иммунной реакции организма. К раннему метастазированию опухоли ведет ее травма, непол-

ное удаление, биопсия.

Морфогенез опухолей. В образовании опухоли можно условно выделить предопухолевый период, когда опухоль как таковая еще отсутствует, и период, когда опухоль уже существует. Предопухолевый период соответствует длительно существующим хроническим воспалительным процессам (хронический атрофический гастрит, язвенный колит). «Клинический предрак» характеризуется постоянством симптомов заболевания, отсутствием эффекта от лечения, рецидивами после удаления (полипы).

В последние годы предраковые изменения эпителия называют дисплазией – отклонением от нормальной структуры клеток.

190