Уч-к_Хирургия_Минск_2012

–диприван – не дает возбуждения, пробуждение наступает быстро и без психоэмоциональных реакций, но снижает давление, вызывает брадикардию и угнетает дыхательный центр.

Ввену вводится шприцем (2–2,5 мг/кг) и капельно на 5 %-ном растворе глюкозы из расчета 4–8 мг/кг;

–натрия оксибутират – оказывает антигипоксическое и противошоковое действие. Применяется для вводного и базисного наркоза, может использоваться и для мононаркоза при небольших операциях. Не рекомендуется применять при гипокалиемии. Внутривенно вводится медленно (1–2 мл/мин) на растворе 5 %-ной глюкозы в дозе 50–120 мг/кг, сочетается с барбитуратами. Внутримышечно при мононаркозе вводят 120–150 мг/кг. Выпускается в ампулах по 10 мл 20 %-ного рас-

твора (список Б).

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). Метод использует потенцирующий эффект от сочетанного применения препаратов различных групп, что позволяет при небольших

дозах каждого препарата достигнуть требуемого эффекта. Нейролептаналгезия. Нейролептаналгезия – анестезия без

применения барбитуратов. При этом методе обезболивание достигается применением сильно действующих аналгетиков в сочетании с нейролептиками. В качестве обезболивающего препарата применяется фентанил (1 мл/кг веса), превосходящий по эффективности морфин во много раз. Побочные эффекты: снижение АД, замедление пульса и угнетение дыхания устраняются введением атропина и медленным (в течение 5– 7 мин) его введением. Седативный эффект достигается дроперидолом. Сочетание фентанила и дроперидола называется та-

ламоналом.

Местное обезболивание. Среди всех видов обезболивания местная анестезия является наиболее безопасной и незаменимой при выполнении менее сложных оперативных вмешательств.

Виды местной анестезии:

•поверхностная или терминальная;

•инфильтрационная;

•региональная:

–проводниковая;

–эпидуральная (перидуральная);

–субдуральная (спинномозговая).

Орошение слизистой – терминальная анестезия – пульверизатором с расстояния 15–25 см от ее поверхности применяется

61

при ФГДС, повышенном рвотном рефлексе при постановке желудочного и дуоденального зондов, слизистой носа при пункциях гайморовых пазух. Анестезия поверхностная и предназначена для устранения неприятных ощущений и реакций при выполнении процедуры.

Наиболее распространенными методами местного обезболивания является инфильтрационная послойная анестезия,

когда обезболивание проводится послойно перед рассечением каждого слоя: кожи, подкожной клетчатки, фасциально-

апоневротических футляров мышц, глубже лежащих тканей, а также метод тугого ползучего инфильтрата, когда все слои

обезболиваются одновременно до рассечения кожи. Данные методы разработаны в 1929 г. А.В. Вишневским.

Техника местной анестезии по методу тугого ползучего инфильтрата заключаются в следующем. После широкой обработки антисептиком операционного поля, иглой для подкожного введения (шприц 2-граммовый) внутрикожно вводится новокаин до появления «лимонной корки» диаметром 1 см. Последующие вколы иглы и введение новокаина проводятся в край образовавшегося возвышения по линии обезболивания и на протяжении длины предполагаемого разреза. Затем более длинной иглой и 10-граммовым шприцем через образовавшуюся корку из нескольких вколов вводят новокаин в последующие слои на глубину разреза, направляя раствор не только по

линии разреза, но и во все стороны вокруг его. Проводниковая анестезия блокирует проведение болевых

импульсов на уровне нервных стволов. При проводниковой анестезии введение обезболивающего препарата (рис. 6) осуществляется на расстоянии от операционного поля, что исключает инфильтрацию тканей анестетиком в зоне предполагаемого разреза, затрудняющую выполнение операции. Для выполнения проводниковой анестезии требуется значительно меньше анестетика, а обезболивающий эффект значительно выше. Проводниковая анестезия широко применяется при гнойно-воспалительных процессах на кистях, стопах, в стоматологии.

Припроведенииоперацийнапальцахрукилиногприводится

проводниковая анестезия по Оберот – Лукашевичу (см. рис. 6). После обработки операционного поля турундой перевязывается палец у основания до сдавления вен. Малой иглой делается подкожная пункция дистальнее турунды по тыльно-боковой поверхности пальца и вводится 2 мл 2 %-ного раствора ново-

62

сосудисто-нервного пучка этой стороны.

При проведении данной анестезии возможны ошибки:

•слишком тугое нагнетание препарата или высокая концентрация – может развиться некроз тканей;

•не выжидается время до наступления анестезии.

Блокада импульсов на уровне нервных корешков вне спинномозгового канала – перидуральная анестезия: обезболиваю-

щий препарат вводится в спинномозговой канал эпидурально и воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов.

Наиболее опасное осложнение при эпидуральной анестезии – незамеченный прокол твердой мозговой оболочки и введение анестетика в субарахноидальное пространство, так как доза анестетика при эпидуральной анестезии значительно превышает допустимую дозу для спинальной анестезии, повреждение спинного мозга при спинальной анестезии. Могут развиться брадикардия, артериальная гипотензия, судорожный синдром, аллергические реакции, повреждение сосуда, внесение инфекции.

Если осуществляется прокол твердой мозговой оболочки и

анестетик вводится в субарахноидальное пространство, такая анестезия называется спинномозговой. Так как игла проникает

в подпаутинное пространство, то для исключения повреждения спинного мозга, пункция осуществляется между 3-м и 4-м поясничными позвонками, там, где самого вещества мозга уже нет, а расположены только проводящие пути нервного сплетения. Признаком попадания в субдуральное пространство является вытекание из канюли иглы каплями спинномозговой жидкости. Вводится 2–3 мл 5 %-ного тримекаина, 0,8–0,9 мл

63

1 %-ного совкаина. Больному придают положение Фовлера для предотвращения распространения анестетика выше анестезируемых корешков.

Техника выполнения заключается в следующем. Положение больного сидя с согнутой спиной и опущенными руками или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Место пункции зависит от требуемого уровня анестезии. Пункция осуществляется строго по срединной линии иглой Бира с мандреном, шприц заполнен физиологическим раствором. Продвижение иглы между позвонками осуществляется лишь давлением пальца на поршень шприца. При попадании кончика иглы в эпидуральное пространство раствор начинает свободно уходить из шприца. При снятии шприца на выходе из канюли иглы появляется капля жидкости, слегка втягиваемая в нее при вдохе (симптом «висячей капли»). Убедившись в правильном стоянии иглы, вводят анестетик: вначале 2 мл 2 %-ного лидокаина, внимательно наблюдая за пульсом, дыханием и сознанием пациента, затем остальную дозу – 8–10 мл.

Под спинальной анестезией выполняется большинство операций на нижних конечностях и органах малого таза. Если в эпидуральное пространство поставить тонкий катетер для фракционного введения анестетика, то можно обеспечить длительное обезболивание в послеоперационном периоде.

Противопоказаниями для спинальной и эпидуральной анестезии являются деформация позвоночника и наличие воспалительного процесса в месте предполагаемой пункции, артериальная гипотензия (менее 100 мм рт.ст.).

Профилактика осложнений заключается в тщательном сборе анамнеза, определении переносимости анестетика путем введения внутрикожно тест-дозы, строгом соблюдении разовой дозы вводимого анестетика, правил асептики, придании

положения Фовлера после введения основной дозы препарата.

Медикаменты для местной анестезии:

• новокаин: малотоксичен, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, возбудимость сердечной мышцы и мозга. Широко применяется для местной анестезии, блокад, как растворитель медикаментов в виде 0,25 %-ного, 0,5, 1,0 и 2 %-ного раствора. Для инфильтрационной анестезии разово применяется до 500 мл 0,25 % раствора. Может давать анафилактические и кожные реакции! Необходима проба на переносимость при первичном применении;

64

•лидокаин (ксикаин): сильнее новокаина, обладает выраженным антиаритмическим действием. Для инфильтрационной анестезии применяются 0,25 %-ный, 0,5 %-ный растворы, для проводниковой – 1 %-ный и 2 %-ный до 50 мл, для смазывания слизистых – 2 %-ный, реже 5 %-ный раствор. Хорошо переносится, токсичность резко возрастает с увеличением концентрации препарата;

•тримекаин: хорошо переносится, сильнее новокаина, чаще применяется для поверхностной (2–5 %-ный), проводниковой (1–2 %-ный), перидуральной (1 %-ный, 1,5 %-ный и 2 %-ный), спинномозговой анестезии (2–3 мл 5 %-ного раствора);

•дикаин: в 10 раз токсичнее новокаина, применяется преимущественно для поверхностной (высшая доза – 3 %-ный раствор – 3 мл) и перидуральной (высшая доза – 0,3 %-ный раствор – 25 мл) анестезии. Применение детям противопоказано;

•совкаин: сильнее новокаина в 15–20 раз, но и во столько же раз токсичнее. Применяется главным образом для спинномозговой анестезии в виде 0,5–1 %-ного раствора. Высшая доза взрослым в спинномозговой канал 1 %-ный раствор – 1 мл однократно. Для предупреждения снижения АД накануне под кожу вводится 1 мл 5 %-ного раствора эфедрина;

•ультракаин: в 1 мл раствора содержит 10 или 20 мг артикаина гидрохлорида. Выпускается в ампулах по 5 и 10 мл. Применяется для инфильтративной, проводниковой и перидуральной анестезии. Нельзя вводить внутривенно.

Растворы анестетиков длительно сохраняются в стерильном состоянии, однако обезболивающее их действие снижается пропорционально срокам хранения. А.В. Вишневский реко-

мендовал готовить растворы накануне операции! Новокаиновые блокады. Новокаиновая блокада – способ

прерывания патологических импульсов от очага к ЦНС с помощью местных анестетиков, вызывающих временный медикаментозный паралич блокируемых нервных стволов. Новокаиновые блокады позволяют обезболить, создать временную химическую невротомию, расширить периферические сосуды, улучшить трофику тканей.

Виды блокад:

•ваго-симпатическая;

•загрудинная;

•паранефральная;

•паравертебральная;

•межреберная;

65

• круглой связки у женщин или семенного канатика

умужчин;

•пресакральная;

•футлярная;

•местная («короткая») и др.

Футлярная новокаиновая блокада выполняется на конечностях путем введения местного анестетика (0,25–0,5 %-ный раствор новокаина от 40 до 80 мл в каждый мышечный футляр –

зависит от массы тела) выше патологическог очага. «Короткая» новокаиновая блокада предусматривает введе-

ние местного анестетика непосредственно в очаг (гематому в месте перелома кости) или в максимальной близости вокруг очага воспаления.

Техника «короткой» новокаиновой блокады заключается

вследующем. Новокаином с помощью иглы для подкожного введения медикаментов и 2-граммового шприца создается «лимонная корочка» в местах для глубокого введения анестетика (обычно в 3–4 точках вокруг очага воспаления или напротив каждого мышечного футляра). Через «лимонные корочки» 10– 20-граммовым шприцем с длинной иглой вводится анестетик

вгематому или вокруг очага воспаления (не вводить непосред-

ственно в инфильтрат!).

Отравление местными анестетиками. Различают две стадии (фазы) в развитии клинических проявлений:

•возбуждения – двигательная активность, дезориентация, дрожь, головокружение и потливость, шум в ушах, изменение АД, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота;

•паралитическая – падает АД до коллапса, выраженный цианоз, расслабление мускулатуры и сфинктеров, поверхностное дыхание вплоть до его остановки.

Оказание помощи заключается в назначении седативных препаратов (элениум) при судорожном синдроме вплоть до эндотрахеального наркоза с релаксантами, дыхательных аналептиков при угнетении дыхания (кордиамин), сердечных, вазотоников. Остановка сердца и дыхания требует реанимационных мероприятий.

В условиях ФАПа или здравпункта возможно применение анестезии смазыванием или орошением, проводниковой анестезии по Оберсту – Лукашевичу, футлярных и местных новокаиновых блокад при вскрытии подкожных мелких абсцессов, фурункулов, панариция, обезболивании переломов, в стоматологии.

66

Предоперационный период

Предоперационным считают период времени с момента постановки показаний к операции до ее выполнения.

Основные задачи периода – получить достоверные сведения об основном заболевании, узнать все о сопутствующих заболеваниях, определить компенсаторные возможности организма, выбрать оптимальный доступ и определить объем операции и анестезиологического пособия.

Длительность предоперационного периода зависит от выявленной патологии. Он может длиться от нескольких часов при экстренной хирургической патологии до нескольких недель – в плановой хирургии.

На догоспитальном этапе при острой хирургической патологии основные действия фельдшера направлены на поддержание жизненно важных функций организма и скорейшую доставку больного или пострадавшего в соответствующий стационар. Важное значение придается определению показаний к обезболиванию, иммобилизации, адекватной инфузионной терапии, положению пациента при транспортировке.

Плановые больные проходят обследование и общую подготовку к операции амбулаторно. Объем обследований зависит от патологии, возраста, сопутствующих заболеваний пациента, мощности амбулаторной службы и обычно включает исследование общих и биохимических показателей крови, ее свертывания, анализа мочи, ЭКГ и исследований, выполняемых при профосмотрах. Параллельно купируются обострения сопутствующих заболеваний, тренируются (при необходимости) отдельные функции и системы организма (ношение бандажей, мочиться лежа и др.), согласуются с отделением стационара сроки и время госпитализации.

В хирургический стационар пациенты поступают в зависимости от заболевания и общефизического состояния своим ходом, на коляске или каталке. Сопровождающие уходят только после передачи больного постовой сестре и вручения ей истории болезни.

Постовая сестра, принимая пациента, обязана обратить внимание на внешний вид пациента, качество санитарной обработки в приемном отделении, цвет кожных покровов, частоту дыхания, ясность сознания, проверить частоту пульса и измерить АД. Компенсированных больных знакомит с распорядком дня в отделении и правилами поведения, измеряет их рост

67

ивзвешивает, сопровождает в палату, определяет кровать. Уже первичное общение и знакомство с пациентом позволяет поставить предварительный сестринсний диагноз (степень беспокойства в связи с предстоящим лечением, изменением бытовых и гигиенических условий, общительность, застенчивость

идр.). Если несовершеннолетнего или престарелого пациента сопровождают родственники, необходимо выяснить у них особенности домашнего быта, аллергоанамнез, получить сведения о перенесенных заболеваниях, особенностях характера пациента, а также поставить их в известность о правилах посещения, особенностях диеты и т.д.

Факт поступления пациента регистрируется в журнале поступивших больных и докладывается палатному врачу, оформляется история болезни. При плановом поступлении результаты обследования заносятся в историю болезни. Дублируя врача, палатная сестра уточняет и отмечает на истории болезни факт перенесенного гепатита, непереносимость лекарственных препаратов, прививочный анамнез. Окончательный план сестринской деятельности палатная сестра составляет после осмотра пациента палатным врачом, составления им плана лечения и обследования.

Пациент, подлежащий экстренному оперативному лечению, предупреждается о воздержании от приема пищи и жидкостей, уточняется время последнего их приема. Больному предлагается опорожнить мочевой пузырь, широко бреется операционное поле, выполняется премедикация, снимается лишняя одежда и, к назначенному времени, на каталке, он подается в операционную укрытый простыней или одеялом.

Пациентам, поступающим с явлениями выраженного перитонита, с интоксикацией, обезвоживанием, нарушениями КЩС, в состоянии шока (кроме геморрагического – продолжающееся кровотечение) требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение нескольких часов, направленная на восстановление гомеостаза, восполнения потерь белка и электролитов, купирование шока, и только тогда выполняется операция. Эффективность подготовки во многом определяется квалификацией медицинской сестры, умеющей правильно организовать процесс обследования, инфузионную терапию

ипредоперационную подготовку операционного поля в столь ограниченное время.

Пациенты в коллаптоидном состоянии, обусловленном продолжающимся кровотечением, подаются в операционную,

68

минуя отделение. Уже на операционном столе им проводятся необходимые противошоковые мероприятия, взятие анализов с одновременным оперативным вмешательством, направленным в первую очередь на достижение гемостаза.

В случае назначения консервативного лечения и дополнительных методов обследования палатная сестра руководству-

ется листом назначений.

Подготовка пациена к плановым операциям. Подготовка пациента к плановым операциям имеет свои особенности. Если экстренные пациенты в большинстве случаев из-за выраженных диспептического, болевого синдромов согласны на операцию незамедлительно, то плановые, соглашаясь на операцию, преодолевают психологический барьер. Они не испытывают боли, их не мучает рвота, но беспокоит неизвестность, страх перед неминуемой болью, строгость постельного режима, беспомощность, стеснительность, необходимость присутствия посторонних лиц при осуществлении интимных процедур

имногое другое. В этих ситуациях психологическая помощь палатной сестры становится неоценимой. Найдя понимание и моральную поддержку, пациенты «оживают», становятся более спокойнными и разговорчивыми, иногда добровольными помощниками, помогают даже успокаивать более возбужденных и боязливых соседей по палате. Особое внимание и понимание необходимо уделять детям, привыкшим к постоянной опеке со стороны родителей, присутствие которых в ряде случаев исключается.

Предвидя вероятные трудности и возможные осложнения после операции, палатная сестра должна научить пациента правильно дышать, поворачиваться и вставать с постели, лежа есть, мочиться, преодолеть синдром стыдливости и т.д.

Подготовка к каждой плановой операции имеет свои особенности. Общими для всех являются:

•легкий ужин, исключающий обильное шлакообразование. Пациент предупреждается о воздержании от приема жидкости

ипищи утром накануне операции;

•пожилым пациентам, которым в послеоперационном периоде необходим длительный постельный режим, рекомендуется научиться мочиться лежа;

•гигиеническая ванна или душ перед сном. Если требуется выполнение очистительных клизм, они выполняются до гигиенических процедур;

69

•за 30–40 мин до сна пациент получает седативный препарат, снимающий напряжение и углубляющий сон. Отдохнувший пациент утром более уравновешен, нет повышения АД;

•сухое бритье операционного поля проводится утром в день операции. Область оперативного доступа должна быть широко выбрита, так как может возникнуть необходимость расширить рану, выполнить дополнительные разрезы, поставить дренажи. После операции волосяной покров затрудняет фиксацию повязки, смена последней становится болезненной;

•отправить пацента опорожнить мочевой пузырь;

•за 30–40 мин до операции выполняется премедикация согласно листу назначений;

•в операционную пациент доставляется лежа на каталке.

Подготовка пациента к обследованиям. Предоперацион-

ная подготовка пациента к диагностическим процедурам зависит от области или органа, подлежащего обследованию.

Накануне исследования надо убедить пациента в необходимости данного исследования и в общих чертах сообщить методику его выполнения. Такая беседа и назначенные при необходимости седативные средства перед обследованием снимают повышенное напряжение у пациента и чувства страха, что позволяет более эффективно провести исследование.

При исследовании крови, если не оговариваются условия, специальной подготовки пациента накануне не требуется. Наиболее достоверные данные получаются при исследовании крови утром до приема пищи.

Подготовка к рентгенологическому исследованию требует максимального опорожнения кишечника и снижения его пневматизации, достигаемой исключением газообразующей пищи за 2–3 дня до исследования, опорожнением кишечника с помощью слабительных и клизм. В случае применения рентгеноконтрастных препаратов для парентерального введения обязательно выполняется проба на их переносимость. Исследование органов грудной клетки подготовки не требует.

Фиброгастродуоденоскопия выполняется натощак, пациенту с собой рекомендуется взять пеленку или полотенце. За 30 мин до исследования вводят атропин 0,1 %-ный – 1 мл подкожно (внутримышечно). Перед исследованием слизистая ротоглотки орошается анестетиком для подавления рвотного рефлекса.

Исследование кишечника для выполнения ректо-сигмо- колоноскопии требует особо тщательной подготовки, так как остатки каловых масс, слизи на стенках кишечника затрудня-

70