Уч-к_Хирургия_Минск_2012

глубоким слоям с целью уменьшения теплоотдачи организма, повышается тонус мышц, волокна их начинают фибриллировать (озноб), что усиливает обмен веществ и образование тепла. По мере истощения компенсаторных механизмов появляется слабость, сонливость, конечности цепенеют, урежаются пульс и дыхание, снижается АД, нарастает гипоксия мозга. Замедление кровотока способствует пристеночному стоянию и агрегации форменных элементов, что ведет к тромбообразованию. Смертельное охлаждение в ледяной воде наступает через 30 мин.

При общем замерзании выделяют три степени его прояв-

ления.

I степень–адинамия–падениетемпературытеладо36–31°C. Пострадавший в сознании, заторможен, речь затруднена, мышечная дрожь, скованность движений.

II степень – ступор – температура тела снижается до 30– 26 °C. Сознания нет, кожа бледная с мраморным рисунком. Тело ригидное, характерна поза «скрючившегося человека». Самостоятельное передвижение невозможно. Брадикардия, ги-

потензия, брадипноэ.

III степень – судорожная (кома) – температура тела ниже 26 °С: сознания нет, тризм жевательной мускулатуры. Пульс редкий, АД снижено, дыхание прерывистое, зрачки слабо реа-

гируют на свет.

Неотложная помощь. Замерзшие в I степени замерзания нуждаются в согревании: их следует переодеть в теплую одежду, напоить горячим чаем. При необходимости дальнейшей транспортировки пациента переносят на носилках.

Замерзшим во II–III степени замерзания требуется госпитализация. Неотложная помощь состоит в защите от ветра, переодевании в сухую одежду (пассивное наружное согревание), внутривенном введении подогретых до 30 °С растворов глюкозы или 0,9 %-ного хлорида натрия. Перед длительной транспортировкой необходимо поднять температуру тела до 34–35 °С.

Глубокая гипотермия (замерзание) понижает чувствительность мозга к гипоксии, продлевая его жизнь до 20 мин, и в ряде случаев отличить глубокое замерзание от смерти затруднительно. Пострадавшему необходима быстрейшая ИВЛ со 100 %-ным кислородом, инфузия подогретых растворов, введение 90–120 мг преднизолона. Транспортировка в стационар – с продолжающейся ИВЛ.

151

Дефибрилляция и действие медикаментов эффективны только при температуре выше 28 °С. Может отмечаться извращенная реакция на медикаменты.

Необходимо помнить, что быстрый подъем температуры может вызвать нарушение сердечного ритма.

Согревание тела следует проводить изнутри переливанием подогретых растворов. Быстрый подъем температуры поверхностных слоев в замороженных участках не позволяет восстановиться кровообращению в глубжележащих тканях, и отогре-

тые ткани гибнут от гипоксии.

Ознобление. Это – длительное действие низкой температуры или повторные легкие отморожения, проявляющиеся картиной хронического дерматита: зуд, жжение, багровые пятна с усиленным сосудистым рисунком до экземы, которые с прекращением действия холода быстро проходят. У грудных детей после длительных прогулок в холодное время ознобление на щеках наблюдается в виде ограниченных, с легким цианозом, уплотнений. Для предупреждения их перед прогулкой надо

смазывать щеки жиром.

Электротравма. Электрический ток, проходя через организм, вызывает общие и местные изменения. Тяжесть поражения зависит от сопротивления кожи, влажности помещения, пути прохождения (петли), времени действия, силы и частоты тока, напряжения сети.

Различают прямое и непрямое действие электрического

тока на организм.

Прямое поражение наблюдается при включении тела пострадавшего в цепь прохождения тока. При этом возникает ряд характерных изменений:

•воздействие на ЦНС проявляется от обморока до глубокой потери сознания с нарушением дыхания и сердечной деятельности как во время воздействия тока, так и после его прекращения в течение нескольких дней;

•действие на мускулатуру вызывает тонический спазм всех мышц, поэтому пострадавший самостоятельно освободиться не может, как не может позвать на помощь из-за ларингоспазма, могут быть непроизвольные мочеиспускание и дефекация, разрывы мышц и сухожилий. Выключение дыхательной мускулатуры вызывает так называемую электрическую асфиксию. Нарушается ритм сердечных сокращений вплоть до фибрилляции;

•проходя через ткани, электрическая энергия превращается в тепловую. Происходит электролиз жидкостей с образова-

152

нием пара и газов, расслаивающих ткани, возникают парезы и невриты.

Местные проявления во многом зависят от плотности контакта, тока и напряжения сети. При небольшом токе и напряжении проявлений на коже может и не быть. Более сильный ток оставляет в местах контакта желто-бурые знаки с вдавле-

нием в центре без боли и признаков воспаления.

Непрямое поражение наблюдается от вольтовой дуги, температура которой достигает 3000–7000 °С. В момент приближения к источнику тока возникает вольтова дуга, вызывающая глубокие термические ожоги вплоть до обугливания.

Световой поток, выделяемый в момент свечения вольтовой дуги, близок по спектру к солнечному, оказывает поражающее действие на кожу, глаза. Развиваются конъюнктивиты, профильные дерматиты.

Кроме того, во время электросварки происходит аэрозольное расплавление металлов и вдыхание их паров в закрытых помещениях оказывает токсическое действие на организм.

Классификация тяжести поражения током:

1-я – легкая: проявляется судорожным синдромом;

2-я – средняя: присоединяется потеря сознания; 3-я – тяжелая: нарушаются дыхание и сердечная деятель-

ность;

4-я – состояние после реанимации.

Неотложная помощь:

•прекратить действие тока: отключить ток, отбросить провод сухой палкой) и др. При этом необходимо помнить о возможном поражении самого спасателя;

•принять меры к оживлению, если даже нет признаков жизни (искусственное дыхание и закрытый массаж сердца);

•при АД ниже 80 мм рт.ст. – внутривенно капельно 5 мл 4 %-ного дофамина в 400 мл 5 %-ной глюкозы;

•при судорожном синдроме – внутривенно 2 мл 0,5 %-ного диазепама;

•ингаляция кислорода – 100–40 %-ной кислородо-воздуш- ной смесью;

•транспортировка лежа в стационар только после реанимации и обязательно в сопровождении медработника;

•ЭКГ-мониторинг: при желудочковой экстрасистолии – 2 %-ный лидокаин в дозе от 1 до 1,5 мг/кг веса;

•при электроофтальмии – закапывание новокаина, дикаина.

153

деление хирургических инфекций в отдельную группу обусловлено тем, что в большинстве своем они требуют хирургического лечения.

Воснове воспалительного процесса лежит взаимодействие микро- и макроорганизма. Место проникновения инфекции через поврежденную кожу или слизистую (уколы, порезы, потертости и т. д.) в организм – входные ворота. Локальное расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки в зоне травмы способствуют выходу в ткани жидкой части крови

слейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами и подобным – образуется воспалительный инфильтрат. Поврежденные клетки, погибшие микробные тела, лейкоциты и макрофаги превращаются в аморфную массу – гной, прорывающийся наружу самостоятельно или с помощью хирургического вмешательства. При благоприятных условиях гнойная полость выполняется соединительной тканью и наступает выздоровление.

Классификация хирургической инфекции:

• аэробная и анаэробная;

• острая и хроническая;

• специфическая и неспецифическая;

• местная и общая (генерализованная).

Всвою очередь анаэробная инфекция может быть клостридиальная и неклостридиальная.

Тяжесть инфекционного процесса зависит также от вирулентности возбудителя и локализации очага.

Хирургическая инфекция проявляется местными и общими

признаками.

Местные признаки:

•боль;

•гиперемия;

•отек;

•местное повышение температуры;

•нарушение функции пораженного органа.

Общие признаки:

•повышение температуры тела;

•ознобы;

•тахикардия;

•лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

иускорением оседания эритроцитов;

•интоксикация;

•нарушение функции внутренних органов и систем.

155

Для большинства аэробной инфекции характерно присутствие густого беловато-желтого цвета гноя с нерезким запахом. Клостридии выделяют небольшое количество жидкого, со сладковатым запахом гноя с газом. Гнилостной (анаэробной неклостридиальной) флоре характерен обильный гной серошоколадного цвета, со стойким зловонным запахом. Присутствие синегнойной палочки обнаруживается по сине-зеленому окрашиванию повязки на ране, а туберкулезная инфекция определяется по выявлению в очаге белесоватого творожистого детрита. В большинстве своем в гнойных полостях выявляются ассоциации микробов, в том числе симбиоз аэробов и анаэробов. Некоторые микробы становятся патогенными только при определенных условиях.

Принципы лечения гнойной хирургической инфекции:

•широкое вскрытие гнойного очага;

•эвакуация гноя и некротических тканей;

•дренирование гнойной полости тампонами с антисептиками или дренажными трубками;

•покой (иммобилизация);

•антибактериальная терапия;

•дезинтоксикационная терапия;

•ФТЛ и ЛФК.

Аэробная гнойная хирургическая инфекция

Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки.

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы (см. цветную вклейку). Фурункул может образоваться на любой части тела, где имеется волосяной покров.

В месте воспаления появляются отек и гиперемия кожи, резко болезненное возвышение диаметром около 2–3 см. Через несколько дней в центре воспаления образуется увеличивающаяся некротическая точка с последующим гнойным отделяемым и отторжением некротического стержня. Общее состояние пациента страдает мало. Выраженным болевым синдромом с ограничением движений сопровождается локализация фурункула в области крупных суставов. Локализация фурункула на

лице вызывает выраженный отек мягких тканей. Неотложная помощь: согревающие мазевые компрес-

сы для разрыхления кожи с целью облегчения прорыва гноя и выхода стержня через кожу. После отторжения стержня воспалительные изменения быстро разрешаются.

156

Попытка выдавить гной может завершиться развитием флегмоны. Особенно опасна локализация фурункула на лице выше линии рта, так как венозная сеть лица имеет анастомозы с внутричерепными венами и инфекция может проникнуть в полость черепа.

Хирургическое лечение заключается в раннем рассечении (расширении отверстия в плотной коже) гнойника, облегчаю-

щим выход гноя наружу.

Фурункулез – одновременное или периодическое частое возникновение фурункулов, локализующихся в различных

участках тела.

Карбункул – острое гнойное воспаление многих рядом расположенных волосяных мешочков (см. цветную вклейку).

Очаг воспаления достигает значительных, более 10 см в диаметре, размеров. Появляется плотный инфильтрат с множественными некротическими точками («соты»). В последующем ткани между точками некротизируются. Местные изменения сопровождаются выраженной интоксикацией.

Лечение карбункула оперативное: крестообразное рассечение и иссечение некротического струпа и омертвевших тканей с дальнейшим лечением по принципу лечения гнойных ран.

Абсцесс – ограниченная пиогенной оболочкой гнойная полость.

Лечение оперативное – вскрытие и дренирование гнойника.

В ряде случаев дополняется антибактериальной терапией. Флегмона – острое гнойное воспаление тканей без тенден-

ции к отграничению.

Процесс носит разлитой характер и сопровождается выраженным нарушением общего состояния и интоксикацией.

Лечение оперативное – широкое дренирование с наложением контраппертур (дополнительных разрезов) и обязательной

дезинтоксикационной и антибактериальной терапией. Лимфаденит – острое воспаление лимфатических узлов.

Наиболее часто гнойное воспаление развивается в подчелюстных, подмышечных и паховых лимфоузлах. Проявляется болезненным опухолевидным образованием, не спаянным с кожей. В последующем, при вовлечении группы узлов, образуется конгломерат, появляется флюктуация, кожа становится горячей, гиперемированной. В случае прорыва гноя в клетчаточные пространства могут развиваться флегмоны с глубокими межмышечными затеками.

157

Лечение гнойного лимфаденита оперативное. Одновременно лечится основное заболевание. Разрезы проводятся параллельно кожным складкам, при этом необходимо помнить о бли-

зости крупных сосудов и нервов.

Лимфангиит (лимфангит) – воспаление лимфатических сосудов. От очага воспаления на коже распространяются гиперемированные направленные полосы. От тромбофлебита лимфангит отличается отсутствием плотных болезненных извитых тяжей.

Лечение заключается в устранении основного заболевания. Рожа – острое воспаление лимфатической сосудистой сети кожи, вызванное стрептококком. Сопутствующие факторы: сквозняки, особенно при влажной кожной поверхности, и пе-

реохлаждение.

Различают эритематозную, буллезную и флегмонозную формы рожистого воспаления.

Рожа начинается с подъема температуры до 39 °С и выше, озноба еще накануне проявления местных признаков. На месте поражения появляются кожный зуд, гиперемия и гипертермия кожи с четкими приподнятыми краями, напоминающими языки пламени. Буллезной форме присуще образование за счет отслойки эпидермиса пузырей, заполненных прозрачной жидкостью с большим содержанием стрептококка.

В последнее время значительно увеличилось количество деструктивных форм рожи, сопровождающихся некрозом не только самой кожи, но и глубжележащих тканей, протекающих по типу тяжелейших флегмон, а очаг гиперемии не всегда имеет классические четкие границы.

Эритематозная форма стационарного лечения не требует и проходит самостоятельно в течение 3–4 дней. Медикаменты применяются симптоматически. Хороший эффект оказывает УФО очага воспаления.

Более тяжелые формы лечатся в хирургическом стационаре с применением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Пузыри отслоившегося эпидермиса вскрываются и опорожняются.

Некротизированные участки тканей подлежат иссечению. Осложнение рожистого воспаления – «слоновость» конеч-

ностей (рис. 60).

Эризипелоид – свиная рожа. Вызывается палочкой свиной рожи. Болеют чаше люди, контактирующие с животными. Локализуется воспаление обычно в межпальцевых промежутках, кистях рук, лице.

158

В воспаление вовлекается весь костномозговой канал, затем гной через гаверсовы каналы распространяется под надкостницу, отслаивает ее, нарушая питание кости. Происходит деструкция костной ткани.

Гематогенный остеомиелит начинается бурно, особенно у детей, резким подъемом температуры, ознобом, рвотой. Сознание затемнено, до бреда, могут появиться менингеальные симптомы, геморрагическая сыпь. В анализе крови выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Известны молниеносные формы гематогенного остеомиелита, при которых дети погибают в течение нескольких дней и признаки местного воспаления не успевают развиться.

Местно: разлитая рвущая, распирающая боль (значительное повышение давления в костном канале), ограничение движений конечности, контрактуры суставов. Удар по оси конечности (пятке, локтю) вызывает сильную боль. Гиперемия кожи и отек мягких тканей, а также некоторое уменьшение боли появляются только после прорыва гноя в мягкие ткани.

Рентгенологические признаки при остром гематогенном остеомиелите появляются поздно, только с появлением реакции надкостницы (ее утолщение и отслойка от кости) или деструкции костной ткани (спустя 7–15 дней). Диагностике

остеомиелита помогает КТ, томография, ЯМР. Неотложная помощь заключается в госпитализации

в хирургическое отделение с целью скорейшего назначения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Иммоби-

лизация конечности обязательна.

Принципы лечения состоят в следующем. При уточнении локализации очага показана декомпрессионная трепанация костномозгового канала с дренированием его перфорированными трубками для непрерывного промывания антисептиками с целью скорейшего подавления очага воспаления. Декомпрессия значительно снижает болевой синдром и уменьшает объем деструкции костной ткани.

После разрешения воспаления происходит облитерация костномозгового канала и выздоровление.

Особенности ухода заключаются в создании покоя, возвышенного положения конечности, постоянном контроле функционирования промывной системы, строгом выполнении на-

значений.

Воспалительные заболевания конечностей. Панариций.

Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальцев.

160