Уч-к_Хирургия_Минск_2012

фиксируется к коже пластырем.

При множественных (более двух) переломах ребер тугое циркулярное бинтование грудной клетки не проводится. Пациент в стационар доставляется в положении сидя или полусидя с

упором для рук.

Иммобилизация при повреждении верхних конечностей и плечевого пояса. Перелом лопатки, ключицы требует на-

ложения повязки Дезо, колец Дельбе или лестничной шины (рис. 49). При переломе плечевой кости, локтевого сустава применяется проволочная шина Крамера длиной 1 м. Шина должна захватывать всю поврежденную конечность от основания пальцев до надплечья здоровой стороны (рис. 50). В под-

Рис. 49. Иммобилизация при повреждении верхних конечностей и плечевого пояса:

а – повязкой Дезо; б – крестообразной (8-образной) повязкой; в – кольцами Дельбе

131

Рис. 50. Иммобилизация при переломе плеча

мышечную впадину подкладывается ком ваты с тесемками, завязываемыми на здоровом надплечье или под мышкой. Локтевой сустав согнут под прямым углом. Предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией. Шина обертывается подкладочным материалом (с ватой), к верхнему концу шины привязываются две тесемки для связывания

снижним концом. Шина моделируется на санитаре. Фиксация конечности начинается с места перелома, а затем от дистального конца к проксимальному. После укладки конечность

сшиной подвешивается на косынку или прибинтовывается к туловищу.

Ошибки, которые могут быть при иммобилизации плечевой

кости: короткая шина, плохое моделирование, свисает кисть.

Иммобилизация при переломе предплечья. При иммобилизации предплечья (рис. 51), кисти применяются лестничные,

Рис. 51. Иммобилизация при переломе предплечья:

а – в кисть вкладывается большой ком ваты; б – начало бинтования

132

фанерные шины и подручный материал. Плечо прибинтовывается к туловищу или рука подвешивается на косынке.

Лестничная шина накладывается от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рука в локте согнута под прямым углом. Кисть обращена ладонью к животу и фиксирована

в положении небольшого тыльного сгибания.

Иммобилизация при переломе костей кисти. Кисть и пальцы иммобилизируются небольшой узкой лестничной шиной по ладонной поверхности с захватом предплечья и кисти

133

Рис. 54. Иммобилизация лестничными шинами нижней конечности при переломе бедра:

а – боковая шина; б – положение пострадавшего; в – удлинение шины; г – изгиб шины

вов и переломе бедра применяется шина Дитерикса (создает не только неподвижность, но и обеспечивает вытяжение) или три-четыре лестничные шины.

Иммобилизация перелома бедра шинами Крамера показана на рис. 54. Первая шина создает прямой угол в голеностопном суставе и физиологический изгиб в икре, легкий изгиб в коленном суставе и укладывается по задней поверхности ноги. Две шины (одна длинная) накладывают по боковой поверхности тела от подмышечной впадины на всю длину, огибая стопу под прямым углом. Одну шину накладывают по внутренней поверхности ноги от паховой складки, также огибая стопу. Шины прибинтовывают (можно не сплошь, а кольцами).

Техника наложения шины Дитерикса приведена на рис. 55. Область голеностопного сустава покрывается толстым слоем ваты. Прибинтовывается подошвенная часть шины к стопе. Внутренняя и наружная части шины продеваются в проволочные скобы собязательными толстыми подкладками на все костные выступы. Для устранения провисания голени по задней поверхности моделируется шина Крамера, под колено подкладывается ком ваты. Потягиванием за стопу добиваются упора боковых стенок в пах и под мышечную ямку. Стопа фиксируется закруткой, и шина прибинтовывается к ноге и туловищу.

Ошибки, которые могут быть при наложении шины Дитерикса: шина накладывается без подкладок до прибинтовыва-

134

Рис. 55. Техника наложения деревянной шины Дитерикса

ния стопы; недостаточная фиксация шины к туловищу; слабое или слишком сильное вытяжение (боль); отсутствие упора в пах и подмышку.

Голень, голеностопный сустав, стопа иммобилизируются задней шиной до середины бедра, дополненной двумя боковыми. Стопа также фиксируется под прямым углом к голени, под колено подкладывается небольшой валик.

Ошибки, которые могут быть при иммобилизации голеностопного сустава, стопы: шина не моделируется по икре и пятке; применяется только боковая шина; стопа сохраняет подо-

швенное сгибание; плохая иммобилизация смежных суставов.

Лечебная иммобилизация. Лечебная иммобилизация осуществляется после репозиции костей или их отломков и достигается чаще всего помощью скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционного остеосинтеза или наложени-

ем гипсовых повязок.

Гипсовые повязки. Гипс – сернокислая водная соль кальция. При 130 °С минерал теряет часть воды – «жженый» гипс, при смешивании с водой – вновь твердеет.

Хороший гипс – белый, без крупинок, мелкий порошок, без запаха. Сметанообразная консистенция разведенного с водой

135

порошка затвердевает через 6–7 мин. Теплая вода или 4 %-ный раствор поваренной соли ускоряют, а крахмал, желатин, столярный клей замедляют затвердевание гипса. Хранится в сухом помещении.

Гипсовые бинты готовятся путем рыхлого втирания в них гипса и скатывания.

Гипсовые повязки могут быть:

•с мягкой подкладкой – ортопедические;

•бесподкладочные – травматологические;

•лонгеты (захватывают 1/2 или 2/3 окружности) (рис. 56, а);

•циркулярные (см. рис. 56, б);

•окончатые (см. рис. 56, в);

•мостовидные (см. рис. 56, г);

•торако-абдоминальные (см. рис. 56, д);

Рис. 56. Разновидности гипсовых повязок:

а – лонгета; б – циркулярная; в – окончатая; г – мостовидные; д – торакоабдоминальные

Рис. 57. Приготовление гипсовой кроватки:

а – укладывание пациента; б – изготовление кроватки; в – готовая кроватка

136

• У-образные, сапожок, тутор, корсет, кроватка (рис. 57) и др. При наложения гипсовых повязок необходимо соблюдать

правила:

•во время наложения повязки и до полного затвердевания гипса исключить подвижность конечности;

•фиксировать смежные суставы;

•на костные выступы уложить ватные прокладки;

•не давить пальцами на повязку;

•тщательно отмоделировать;

•форма поверхности постели должна соответствовать форме повязки (подкладываются мешочки с песком);

•после разрешения отека повязка должна быть откорригирована.

В случае поломки повязка подгипсовывается или заменяется новой.

При снятии повязки – ножницами, пилой (рис. 58) – важно не повредить кожу. После рассечения повязка разжимается и осторожно снимается. Кожа протирается теплой водой и просушивается.

Техника наложения гипсовых повязок заключается в следующем:

•уложить больного, придав функциональное положение поврежденной конечности;

•измерить длину повязки куском бинта;

•на клеенке по торцам будущей повязки рядом с меркой поперечно положить куски обычного бинта (марли);

•гипсовые бинты погрузить в таз с водой комнатной температуры до прекращения выделения воздушных пузырей, затем их извлечь и слегка отжать с торцов;

•мокрый бинт раскатать, несколько смещая каждый последующий тур в зависимости от необходимой ширины лонгета, создавая 6–8 слоев повязки, более толстой в середине и тонкой по краям и торцам;

Рис. 58. Ножницы и пила для снятия гипсовой повязки

137

•каждый тур бинта тщательно разгладить;

•уложенная марля (бинт) на концах лонгета загибается, образуя ровные и красивые концы лонгета. Другой вариант: неровности лонгета обрезаются и обмазываются гипсовой кашей;

•костные выступы защитить прокладками из ваты;

•повязку при наложении поддерживать не пальцами, а всей кистью;

•повязку до затвердения тщательно моделировать в области костных выступов и перелома, по краям;

•область половых органов, межъягодичную складку, пальцы освободить от повязки;

•ягодицы не должны провисать (повязка должна достигать ягодичных складок).

Осложнения, связанные с наложением гипсовых повязок:

•расстройство кровообращения и чувствительности;

•пролежни;

•мацерация кожи.

Признаки осложнений:

•отек и цианоз пальцев – нарушение венозного кровообращения;

•бледность, похолодание и потеря чувствительности пальцев (нарушение артериального кровообращения);

•мацерация кожи – недостаточный уход;

•потертости и пролежни – плохое моделирование повязки. Контрактура Фолькмана – атрофия мышц с нарушением

чувствительности и функции конечности в результате длительного сдавления ее гипсовой повязкой.

Предупреждение осложнений:

•всегда учитывать жалобы больных;

•оставлять открытыми кончики пальцев;

•вести динамическое наблюдение за пациентом до разрешения отека, особенно если вопрос касается детей;

•владеть техникой наложения гипсовых повязок;

При появлении признаков осложнения необходимо повязку послабить, заменить, отогнуть края и т.д.

Критериями правильно наложенной гипсовой повязки являются: стихание боли, уменьшение отека тканей, отсутствие нарушений чувствительности в пальцах и кисти.

Противопоказания к наложению глухих циркулярных повязок:

•гангрена или ее угроза (перевязан сосуд);

•глубокие ожоги и отморожения;

138

•гнойные затеки и флегмоны;

•выраженный отек конечности;

•газовая инфекция.

Показания для досрочного снятия гипсовой повязки:

•вторичное кровотечение;

•анаэробная инфекция;

•смещение отломков;

•недостаточная иммобилизация;

•гнойные затеки.

Термические поражения

Площадь кожного покрова тела человека составляет 1,5– 2 квадратных метра. Кожа состоит и эпидермиса, постоянно возобновляемого, ороговевающегося и слущивающегося, и собственно дермы, в толще которой располагаются волосяная луковица, потовые и сальные железы. Дерма выступает в сторону эпидермиса в виде сосочков. Подкожная клетчатка – жировое депо, плохо проводящее тепло. Ногти и волосы (длинные, щетинистые и пушковые) являются придатками кожи.

Ожоги. Ожогами называется группа тяжелых повреждений кожи и слизистых, вызванных термической, химической или

лучевой энергией.

Термические факторы: горячие жидкости, пар, дым, раска-

ленные газы, металлы и др.

Химические факторы: кислоты, щелочи, соли металлов, фосфор.

Лучевые факторы: гамма-излучение, ультрафиолетовое излучение, световые ожоги, лазер, световой компонент вольтовой дуги.

Тяжесть ожога определяется площадью и глубиной поражения, зависит от температуры и времени действия. Биологическая ткань (клетка) гибнет при температуре свыше 45 °С (происходит денатурация белка).

Классифицируют ожоги следующим образом:

•по причине: термические, химические, лучевые;

•по глубине (рис. 59):

– I степень – эритематозный дерматит (поражается только эпидермис): резко выраженные боль и краснота, нерезкий отек. Заживает самостоятельно через 2–4 дня. На месте ожога иногда может сохраняться пигментация;

139

Рис. 59. Степени термического ожога тканей по глубине (схема):

1 – эпидермис; 2 – дерма; 3 – подкожный жировой слой; 4 – мышцы; 5 – кость

–II степень – поражается эпидермис на всю глубину. К клинике ожога 1 степени добавляется образование пузырей за счет отслойки эпидермиса, заполненных прозрачной жидкостью, мутнеющей через 2–3 сут за счет выпадения фибрина. Вскрывшиеся свежие пузыри обнажают розовое и резко болезненное дно, выделяется соломенного цвета жидкость. Ожоги заживают самостоятельно в течение 10–14 дней с образованием стойкой пигментации;

–IIIА степень – характеризуется гибелью сосочкового слоя дермы. Кожа приобретает светло-коричневый или бледносерый оттенок, пузыри (при наличии) – в виде толстостенных образований. Боль не такая сильная, так как нервные окончания в значительной степени погибают, плазмопотеря небольшая, но большая отечность тканей. Могут заживать самостоятельно за счет краевой и островковой эпителизации в течении 1 мес. и более;

–IIIБ степень – гибнет вся толща дермы. Боли нет, кожа серо-бледная, сухая, с очагами некроза. Заживление вторичным натяжением после отторжения некротического струпа;

–IV степень – некроз более глубоких тканей с обугливанием.

140