Уч-к_Хирургия_Минск_2012

ют визуальное выявление патологии. Пациенту накануне днем дается касторовое масло (30,0–60,0) внутрь для опорожнения тонкой кишки. Подавление неприятного (рвотного) рефлекса при его приеме можно уменьшить заеданием кусочком хлеба, сдобренного солью. Опорожнение толстого кишечника достигается с помощью 1–2 очистительных клизм вечером и одной рано утром. Очистить толстую кишку в экстренных случаях можно с помощью сифонной клизмы. За 20–30 мин до исследования необходимо усадить больного на унитаз для удаления остатков воды и слизи, а при необходимости – поставить газоотводную трубку. При себе необходимо иметь простыню.

Подготовка пациента для ультразвукового исследования органов брюшной полости аналогична подготовке к рентгенологическим исследованиям. Особое внимание необходимо уделить устранению пневмотизации кишечника.

УЗИ-исследование мочевого пузыря и предстательной железы требует приема внутрь накануне процедуры 300–400 мл жидкости для наполнения пузыря. Направляются пациенты на исследование с полотенцем или пеленкой.

При введении йодсодержащего контрастного средства в вену (артерию) необходимо изучить инструкцию по его применению, учесть противопоказания, за сутки до исследования сделать пробу для выявления повышенной чувствительности пациента к йоду, для чего ввести внутривенно 1–2 мл контрастного вещества. При появлении признаков йодизма (насморк, сыпь, озноб, повышение температуры, кашель, чихание, зуд, зевота) данное исследование проводить нельзя.

При проведении обследования контрастное вещество должно быть нагрето до температуры тела. Наблюдать за пациентом следует не менее 30 мин после инъекции. Необходимо иметь все необходимое для оказания неотложной помощи при появ-

лении осложнений (аллергические реакции, шок).

Подготовка толстого кишечника амбулаторно. За три дня до исследования пища должна быть необильной и бедной шлаками. Следует избегать пищи, вызывающей вспучивание живота (бобовые, салаты, фрукты, черный и свежий хлеб, сырые овощи). Разрешается для питания: черствый белый хлеб, обезжиренный и рассыпчатый творог, нежирное мясо, колбасы, рыба, картофель и овощи в отварном виде. Последний прием пищи накануне исследования должен быть закончен к 18 часам. Умеренный прием жидкости (вода, слабый чай, морс) в течение дня обязателен. Вечером принять слабительное (при

71

запорах принимать в течение нескольких дней). Явиться на обследование натощак.

При обследовании толстого кишечника (ирригоскопия, колоноскопия) сделать очистительные клизмы из 1,5–2 л водопроводной воды (вечером и утром за 2 ч до исследования).

Послеоперационный период

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до возвращения пациента к работе и привычному образу жизни.

Задачи послеоперационного периода:

•создать оптимальные условия для заживления ран;

•предотвратить возможные осложнения как со стороны раны, так и со стороны органов и систем;

•осуществить скорейшую и полную реабилитацию.

В случае успешного завершения операции и наркоза, при стабильной гемодинамике и адекватном дыхании пациент переводится в отделение.

Длительные наркозы и тяжелые операции требуют наблюдения, а в ряде случаев и интенсивной терапии в условиях реанимации, куда зачастую пациенты доставляются с интубационной трубкой.

Поступившего пациента перекладывают на приготовленную постель без подушки и укрывают одеялом. Дренажи, кроме плевральных, подсоединяют к сборникам отделяемого. В случае отсутствия разовых емкостей используют флаконы из-под перелитых растворов, заполняя их на 1/4 фурацилином (новокаином и др.), а изначальный уровень налитой жидкости отмечается резинкой. Дренаж должен быть обязательно погружен в жидкость, флакон подвязывается к кровати.

На рану ложится груз или пузырь со льдом на 30–40 мин. Практически для каждого больного, пребывающего в реанимации более 2 ч, применимо правило «трех катетеров».

Осуществляется постоянное наблюдение за цветом кожных покровов, частотой пульса и артериальным давлением, повязкой на ране, особенно в первые часы (сутки) после операции, когда наиболее вероятно кровотечение.

Показанием к удалению интубационной трубки являются восстановление адекватного сознания, мышечного тонуса (пациент способен сжать руку сестры, врача), восстановление рвотного и кашлевого рефлексов (пациент начинает судорожно

72

кашлять через интубационную трубку, двигать головой). Перед удалением трубки необходимо аспирировать слизь из трахеи, сдуть надувную манжету. После извлечения трубки предложить пациенту сплюнуть в пеленку.

Обычно у пациентов наступает глубокий сон в течение 1– 2 ч. В этот период могут развиться рекураризация (повторная релаксация мышц) и асфиксия в связи с западением языка, раннее послеоперационное наружное или внутреннее кровотечение, падение гемодинамики, нарушение ритма сердечных сокращений.

Пациентам, доставленным в отделение, выполняются те же процедуры. Обычно состояние их более легкое, однако постнаркозный сон бывает всегда, поэтому больной должен находиться под наблюдением медсестры до полной стабилизации состояния, а затем под наблюдением соседей по палате.

Пациента следует предупредить о воздержании от приема жидкости в первые часы после операции во избежание рвоты, раннего вставания (может развиться ортостатический коллапс, возобновиться кровотечение), о необходимости поставить в известность сестру (врача) в случае затруднения мочеиспускания. Функцию мочеотделения в первые сутки после операции необходимо обязательно контролировать через 4–6 ч независимо от сознания пациента, особенно при переливании больших объемов жидкостей.

Положение пациента в кровати зависит от характера оперативного вмешательства. После операций на щитовидной железе и передней поверхности шеи пациент почти сидит с подушкой под головой для расслабления мышц шеи, торакальным больным и больным с перитонитом изголовье поднимается высоко. Оперированным конечностям придается возвышенное положение: укладываются на шину Белера или одеяло (подушку), обернутое клеенкой и пеленкой. Гипсовые повязки после костно-суставных операций требуют подкладывания в местах провисания мешочков с песком до полного их затвердевания.

Ряд послеоперационных состояний требует непрерывного промывания полостей для вымывания гноя (остеомиелит), предупреждения образования сгустков крови (аденомэктомия), поэтому налаживание и контроль функционирования промывной системы имеет важное значение в послеоперационном исходе.

Имеет значение правильное и своевременное введение в дренажи медикаментов, а также их промывание.

73

Повязка должна быть сухой и хорошо фиксированной в любое время суток.

Длительность постельного режима определяет лечащий врач, но вставание требует обязательного присутствия рядом медработника, причем техника вставания объясняется накануне.

Прием пищи и жидкостей пациентом, оперированным на желудке и кишечнике, разрешается оперирующим хирургом. После остальных операций уже через несколько часов разрешается полоскать рот, пить отдельными глотками кипяченую или щелочную минеральную дегазированную воду, морсы, ближе к вечеру – нежирные бульоны (100–150 мл). Общим правилом является назначение стола «0»: бульоны и питье рекомендуется со вторых суток, со вторых-третьих суток диета расширяется. Общий стол показан после восстановления перистальтики и отхождения газов. Пациентам, у которых операция не связана с ЖКТ и которым не требуется длительный постельный режим, общий стол назначается с первого дня.

Первая перевязка выполняется на следующий день: удаляются выпускники, рана обрабатывается антисептиком и укрывается сухой чистой стерильной повязкой. Последующие перевязки назначаются по мере необходимости (промокание, отклеивание, усиление боли в ране, появление инфильтрата, снятие швов).

Физиотерапевтическое лечение, ЛФК и прием медикаментов осуществляются по листу назначений.

Пожилым пациентам выполняется контрольная ЭКГ на вторые-третьи сутки после операции, контролируется свертывающая система (ПТИ, время свертывания, тромбоциты) крови. Остальные исследования – по показаниям.

Современные методы диагностики и лечения хирургических больных

Современные методы диагностики. Оперативному лечению предшествует большая диагностическая работа, основанная на сборе анамнеза, тщательном осмотре пациента, применении различных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультаций со специалистами других медицинских специальностей, проведении медикаментозного лечения.

74

В зависимости от патологии обследование проводится амбулаторно или в стационаре. Его цель – подтвердить тот или иной диагноз, а также исключить патологию других органов и систем, могущих повлиять на исход оперативного лечения.

Плановые хирургические пациенты обследуются амбулаторно. Им делается: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, анализ крови на RW, ЭКГ, анализ кала на гельминтоз, рентгенологическое обследование легких, определяется группа крови и резус-фактор, глюкоза крови. Пациентов осматривают терапевт, гинеколог, стоматолог, и, кроме того, по показаниям им проводятся специальные исследования.

Экстренные хирургические пациенты обследуются в стационаре. Очередность обследования среди них зависит от срочности операции и тяжести патологии. При угрожающих жизни в ближайшие минуты состояниях (реанимационные больные) диагностика и неотложная помощь проводятся немедленно.

Все методы обследования разделяются на физикальные

и специальные.

Физикальные методы обследования. Сбор анамнеза. Обследование начинается с выявления жалоб пациента. При наличии у него болевого синдрома целенаправленно выяснить локализацию боли, ее характер и интенсивность, изменение ее в течение суток, связь с приемом пищи, изменением положения тела, дыханием, иррадиацию.

Далее надо уяснить историю развития заболевания (anamnesis morbi): время появления первых признаков болезни и развитие ее до настоящего времени, возможную причину, какое

ранее проводилось лечение и его результаты.

Затем собираются сведения о жизни пациента (anamnesis vitae): условия быта, труда, питания, перенесенные заболевания, наследственность. У женщин собирают гинекологический

анамнез.

Осмотр пациента. Осмотр необходимо проводить при хорошем освещении. Следует обратить внимание на поведение пациента (беспокойное, пассивное), положение его тела, цвет кожных покровов и слизистых, склер, наличие высыпаний, кровоподтеков, припухлостей, деформаций конечностей и т.д. При осмотре пациента сравнивают симметричные участки тела, проводят сравнительное измерение (конечностей по длине, толщине, объему движений в суставах).

75

Пальпация. Различают пальпацию кончиками пальцев, всей ладонью, бимануальную. Выполняется она теплыми руками, начиная с безболезненного очага, постепенно приближаясь к нему. После поверхностной переходят к более глубокой пальпации.

С помощью пальпации определяют температуру кожи, болезненные участки, напряжение мышц, форму и величину опухоли, ее консистенцию, подкожную и костную крепитацию. Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями 2–4-го пальцев, определяя величину,

подвижность, консистенцию узлов.

Перкуссия. Ее используют для определения границ органов, наличия жидкости или газа в полостях. Применяют два вида перкуссии: непосредственную (постукивание пальцем по телу пациента) и опосредованную (постукивание вторым или третьим пальцем одной руки по третьему пальцу другой руки,

плотно прижатой к телу пациента).

Аускультация. Этот метод позволяет выявить характер сердечных тонов, шумов, дыхания и хрипов, перистальтики и ки-

шечных шумов.

Осмотр места поражения (заболевания) (status localis): выявляются специфические симптомы заболевания или трав-

мы, имеющиеся у данного пациента.

Специальные методы обследования. Лабораторные методы исследования позволяют определить групповую и резуспринадлежность, состояние свертывающей системы крови, кислотно-щелочного и буферного равновесия, ферментных систем, наличие изменений в формуле крови воспалительного и другого происхождения (лейкозы), наличие анемии и т.п. Специальной подготовки пациента не требуется, наиболее достоверные данные получаются при исследовании утром до

приема пищи.

Функциональные методы – оценивается функциональное состояние и резервные возможности различных органов пациента. При исследовании сердца выполняется ЭКГ, эхокардиография; желудка – электрогастрография, исследование желудочного сока; артерий – реовазография; почек – хромоцистоскопия; головного мозга – электроэнцефалография. При исследовании печени, почек, щитовидной железы применяется

радиоизотопное сканирование.

Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография различных органов

76

и систем, ангиография. Они могут быть контрастные (с применением рентгеноконтрастных веществ) и бесконтрастные.

Рентгенологические методы дают возможность выявить нарушение целостности костной ткани и его локализацию, наличие инородных тел в тканях. Сочетание метода с контрастными препаратами нашло особо широкое применение в торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, урологии (рентгеноскопия и рентгенография пищевода, желудка, толстой кишки (ирригоскопия), бронхография, ангиокардиография, желчных путей (холеграфия), артерий (артериография), вен (флебография), мочевого пузыря (цистография).

Подготовка кишечника рентгенологическому исследованию требует максимального опорожнения и снижения его пневматизации, достигаемой исключением газообразующей пищи.

В случае применения рентгеноконтрастных препаратов для парентерального введения обязательно выполняется проба на

их переносимость.

Эндоскопические методы основаны на применении волоконной оптики, позволяют визуально осмотреть, взять материал для гистологического исследования со слизистой бронха, пищевода, желудка, части тонкого и всего толстого кишечника, слизистой мочевого пузыря, а также выполнить различные диагностические процедуры и оперативные вмешательства (коа-

гуляция полипов, остановка кровотечения и др).

Физические (электронные) методы – это ультразвуковое исследование (эхоскопия), термография, лазерная диагностика, магнитнорезонансная томография (ядерно-магнитный резонанс).

Ультразвуковое исследование органов основано на различной способности тканей поглощать и отражать ЭХО-сигнал. Это же свойство тканей используется и в более современных методах исследования, позволяющих выполнять серийные снимки (КТ), следить за состоянием органа в промежутках времени.

При исследовании органов брюшной полости подготовка пациента аналогична подготовке к рентгенологическим исследованиям. Исследование мочевого пузыря и предстательной железы требует приема внутрь накануне процедуры 300– 400 мл жидкости для его наполнения. Направляются пациенты

на исследование с полотенцем или пеленкой. Морфологические методы включают гистологическое и ци-

тологическое исследование биопсированных тканей, мокроты, экссудатов, желудочного сока, отпечатков раны, тканей.

77

В ряде случаев требуются консультации других специалистов, которые помогают лечащему врачу оценить тяжесть состояния пациента по сопутствующим заболеваниям.

Высокий уровень топической диагностики и оснащенность современной аппаратурой позволяют выполнять сложные и малоинвазивные операции на различных органах, особенно в сердечно-сосудистой хирургии, при лечении дискогенных радикулитов, урологии. Особенно расширяются показания к их

выполнению у пациентов пожилого и старческого возраста.

Современные методы оперативного лечения. Основным методом лечения в хирургии считается оперативный. Открытый оперативный доступ предусматривает широкое рассечение тканей над патологическим очагом.

Малоинвазивные доступы (лапороскопические, торакоскопические, внутрисосудистые, артроскопия и др.) позволяют уменьшить операционную травму, облегчить течение послеоперационного периода и сократить сроки реабилитации.

Рассечение тканей производится с помощью электроножа, лазера. Остановка кровотечения достигается путем коагуляции сосуда или наложения клипсы.

Все шире применяется трансплантация донорских органов

и пластические корригирующие операции.

Схема оформления истории болезни хирургического больного (медицинской карты стационарного больного).

Вначале оформляется паспортная часть, затем поочередно описываются:

•жалобы пациента;

•анамнез заболевания;

•перенесенные заболевания;

•оценка сознания (ясное, заторможенное, сопор, кома);

•телосложение (нормостеник и др), питание (повышенное, пониженное);

•положение пациента (активное, вынужденное);

•кожные покровы, видимые слизистые (гиперемия, бледность, сухость, желтушность, влажность);

•периферические лимфатические узлы (увеличение, плотность, эластичность, болезненность, подвижность);

•костно-мышечная система, суставы (имеющиеся изменения);

•грудная клетка (участие в дыхании, перкуссия, аускультация);

•сердце (границы, тоны);

•пульс (частота, ритмичность, наполнение, мягкость);

78

•артериальное давление в миллиметрах Hg;

•живот (состояние языка, участие живота в дыхании, напряжение мышц и болезненность при пальпации, перкуссия, аускультация);

•органы брюшной полости (увеличение в размерах, болезненность);

•перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины) положительные или отрицательные;

•подробное описание локальных изменений имеющейся патологии (Status localis);

•формулировка диагноза;

•назначенное обследование и лечение;

•дата записи, подпись.

В историю болезни заносятся результаты специальных и общеклинических методов обследования.

Оперативная хирургическая техника

Оперативная хирургия в работе среднего медицинского работника – это работа по подготовке и проведению ряда манипуляций, инструментальных методов исследования и простейших операций.

Операция – метод хирургического лечения, при котором с помощью специальных инструментов и приспособлений решаются лечебные задачи на анатомическом уровне. Ее цель – устранение патологического очага в организме.

Операций подразделяются:

•на экстренные и плановые;

•радикальные и паллиативные;

•первичные и повторные;

•одномоментные и этапные;

•ранние и отдаленные;

•чистые и гнойные;

•восстановительные и реконструктивные;

•пластические и др.

В зависимости от характера патологического очага операции носят навания:

•вскрытие (абсцесса, флегмоны);

•иссечение (гранулемы, атеромы, свища);

•сшивание (сосуда, нерва), ушивание (прободной язвы, раневого отверстия);

79

•выжигание (паразитарной полости);

•выскабливание (полости матки);

•резекция (удаление части органа – желудка, кишечника, легкого);

•экстирпация (удаление всего органа – желудка, матки);

•ампутация (удаление части конечности);

•пересадка (донорских органов, кожи);

•перемещение тканей (применяется для закрытия дефектов тканей, в пластической хирургии).

Для успешного выполнения операции необходимо точно представлять расположение того или другого органа, сосуда, нерва как в проекции на поверхность тела, так и по отношению друг к другу, знать послойное строение тканей в зоне оперативного доступа. Эти задачи решает топографическая анатомия.

Во время сложных диагностических процедур, операции могут возникнуть непредвиденные трудности и осложнения, поэтому всегда определяются показания и выявляются проти-

вопоказания к операции.

Хирургический инструментарий. Успех операции зависит не только от знаний топографии органов и владения техникой операции. В ряде случаев решающее значение имеет уровень оснащенности специальным инструментарием, качество шовного материала и т.д.

Хирургический инструментарий – разного рода приспособления, предназначенные для выполнения или облегчения определенных этапов операции.

Современный хирургический инструментарий изготавливается из специальных материалов и к нему предъявляется ряд требований:

•должен быть легким и прочным;

•хорошо стерилизоваться;

•быть стойким к каррозии и разрушающему действию антисептиков;

•быть надежным (сшивающие аппараты, коагуляторы);

•дешевым.

По назначению инструменты разделяют на следующие

группы.

Для разделения тканей применяются:

•ножи, скальпели (рис. 7);

•ножницы (рис. 8): прямые, изогнутые по оси – Рихтера, по плоскости Купера, тупые и остроконечные, короткие и длинные, для снятия гипсовых повязок;

80