Уч-к_Хирургия_Минск_2012

•переломы в зоне роста кости (физарные переломы) могут серьезно нарушать ее рост в дальнейшем;

•в лечении переломов преобладают консервативные методы (мануальная репозиция, вытяжение);

•заживление переломов происходит значительно быстрее;

•восстановительная терапия нужна реже.

Принципы лечения переломов. Лечение переломов состоит из следующих этапов.

Первый этап – обезболивание. В месте перелома всегда образуется гематома, поэтому достигнуть обезболивания можно введением 1–2 %-ного новокаина в гематому или с помощью наркоза;

Второй этап – репозиция. Репозиция отломков может осуществляться консервативными (А, Б) (ручной и аппаратный способы) и оперативными (В – Д) (интрамедуллярный и экстрамедуллярный остеосинтез) методами.

А. При ручном способе ассистент осуществляет растяжение поврежденных сегментов, а травматолог сопоставляет отломки

по оси.

Б. При аппаратном способе (рис. 25) растяжение отломков осуществляется аппаратом.

В. Оперативный метод требует обнажения отломков, и сопоставление их происходит под контролем глаза.

Г. Скелетное вытяжение. Д.Компрессионно-дистракцион-

ный внеочаговый остеосинтез. Третий этап – удержание –

лечебная иммобилизация.

А. Осуществляется с помощью металлических конструкций (металлоостеосинтез).Металлические конструкции, используемые для иммобилизации перелома, приве-

дены на рис. 26.

Интрамедуллярный способ

предусматривает фиксацию отломков введением спиц или гвоздей в костно-мозговой канал и применяет-

ся в основном при повреждении диа- Рис. 25. Аппаратное вправле- физов крупных трубчатых костей.

111

Рис. 26. Металлические конструкции для иммобилизации перелома (гвозди, пластины, шурупы, проволока и др.)

При экстрамедуллярном способе металлические пластины, проволока и подобное располагаются на поверхности кости.

Достоинством оперативного метода является значительное сокращение сроков пребывания пациента в постели и стационаре. Пациент выписывается на амбулаторное лечение почти сразу после снятия швов. Существенным недостатком металлоостеосинтеза является контакт инородного тела с зоной перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении костного канала, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.

Б. Осуществляется наложение отвердевающих (гипсовых, пластмассовых) повязок (рис. 27).

В – Г. Отдельно необходимо выделить методы скелетного вытяжения и внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Применение каждого из них позволяет осуществить и репозицию, и удержание отломков до их полного срастания (консолидации) без контакта с зоной перелома.

Преимуществом скелетного вытяжения является малая травматичность, отсутствие необходимости в сложном оборудовании.

Применить его может врач, не владеющий методами оперативного лечения. Однако метод требует длительного постельного режима, способствующего развитию осложнений, связанных с обездвижением пациента, значительно усложняется уход за пациентом, малый оборот травматологической койки.

112

Рис. 27. Циркулярная гипсовая повязка

Важнейшимипреимуществомвнеочаговогокомпрессионнодистракционного остеосинтеза является возможность, при сохранении подвижности пациента, репозиции и удержания отломков без контакта с зоной перелома, что особенно важно в случае гнойных осложнений со стороны раны и у пожилых людей. Иммобилизация осуществляется с помощью аппаратов Илизарова, Гудашаури, Волкова – Оганесяна и др.

На рис. 28 показаны способы иммобилизации костных отломов.

Рис. 28. Способы иммобилизации костных отломков:

а – скелетным вытяжением; б – аппаратом Илизарова; в – металлическими конструкциями

Четвертый этап – восстановление функции конечности. Длительная иммобилизация способствует развитию контрактур суставов и атрофии мышц поврежденной конечности. При-

113

менение ФТЛ и ЛФК способствует восстановлению их функций и сокращению нетрудоспособного периода пациента.

Сроки сращения переломов на верхних конечностях в пределах 1,5–2 мес., на нижних – 1,5 – 2,5 мес., переломов позво-

ночника и костей таза –до 6–8 мес.

Особенности наблюдения и ухода. Независимо от способа репозиции и удержания отломков все пациенты требуют тщательного наблюдения в раннем периоде:

•нарастающий посттравматический отек под гипсовой повязкой может нарушить кровообращение в иммобилизированной конечности, поэтому необходимо оставлять кончики пальцев открытыми и изменение их цвета, температуры, усиление боли служат предупреждением возможного осложнения и требуют послабления повязки;

•появление и усиление боли под повязкой в области костных выступов – предвестники образования пролежней, поэтому необходимо переложить повязку;

•маленькие дети не способны правильно самостоятельно оценить состояние, поэтому контроль медперсонала приобретает первостепенное значение;

• после спадения отека повязка становится свободной

итребует замены в связи с угрозой смещения отломков;

•при скелетном вытяжении важно предупреждить пролежни и легочные осложнения, особенно у пожилых больных. Кроме того, необходим тщательный уход за спицами во избежание спицевого остеомиелита. Спицевой остеомиелит возможен и при внеочаговом остеосинтезе.

Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС) – симтомокомплекс общих расстройств, развивающихся после освобождения участков тела, у которых длительно, более 4–6 ч, имело место расстройство (не прекращение!) кровообращения.

Частным случаем СДС является позиционный синдром – длительное нахождение в одном положении конечности при бессознательном состоянии или во время глубокого сна.

Особенность синдрома в том, что симптомокомплекс проявляется не во время сдавления, а после освобождения придавленной конечности.

114

Синонимы:

•синдром длительного раздавливания;

•травматический токсикоз;

•синдром освобождения;

•миоренальный синдром;

•травматическая анурия и др.

Синдром длительного сдавления встречается при обвалах, землетрясениях, бомбежке. Во Второй мировой войне при бомбежке Лондона СДС имел место у 5 % пострадавших, в Хиросиме – до 20 %, в Ашхабаде во время землетрясения – 3,5 % (по М.И. Кузину).

Впервые о СДС упоминается в 1812 г., когда врач наполеоновской армии опубликовал сообщение о болезни, развившейся у кавалериста, длительно придавленного деревом. В 1908 г. при описании землетрясения в Сицилии и Калабрии, где под обломками домов было погребено большое количество жителей, сообщалось, что у извлеченных из-под обвалов пострадавших через несколько дней после освобождения развивались тяжелые общие нарушения, заканчивающиеся летально. В 1916 г. Кеню наблюдал подобный синдром после снятия с конечности жгута. Он выдвину теорию токсемии.

Отмечено также, что во время сдавления (компрессии), несмотря на боль, общее состояние пострадавшего страдает незначительно, а все проявления синдрома развиваются после освобождения, когда восстанавливается кровообращение

в освобожденной части тела, поэтому выделили периоды компрессии и декомпрессии.

Травматический шок, развивающийся при СДС, приобретает своеобразное течение вследствие развития тяжелой интоксикации и почечной недостаточности.

Нарушение трофики тканей конечности во время сдавления происходит неравномерно. В первую очередь кровообращение нарушается в участках, прилежащих к сдавливающим предметам, тогда как в боковых отделах придавленной конечности коллатеральное кровообращение еще длительно сохранено. Затем в связи с отеком боковых отделов конечности нарушается венозное кровообращение и только потом артериальное. Этим объясняется длительное сохранение жизнедеятельности в отдельных участках сдавленной конечности.

Снижение уровня кровообращения в сдавленных тканях сопровождается накоплением большого количества недоокисленных продуктов и продуктов распада мышечной ткани (миоглобина, калия), токсичных для организма.

115

После освобождения конечности накопившиеся токсичные продукты поступают в общий кровоток. Миоглобин в кислой среде (ацидоз) в виде солей выпадает в осадок, блокируя почечные клубочки и канальцы. Быстро нарастающий отек освобожденной конечности вызывает некомпенсированный дефицит ОЦК и падение АД в результате перераспределения жидкости. Гипотония и миоглобинурия способствуют дегенерации эпителия почечных канальцев и нарушению фильтрационной функции почек. Развивается миоглобинурийный нефроз. Избыточное количество калия вызывает брадикардию, нарушение ритма сердца, вплоть до его остановки.

Таким образом, в патогенезе СДС имеют значение следующие факторы:

•боль;

•плазмопотеря;

•токсемия;

•нарушение электролитного равновесия;

•гиперкалиемия.

В клинической картине реактивного периода различают три стадии.

Первая стадия – ранняя (1–3 сут) – напоминает картину травматического шока. Сразу после освобождения и оказания помощи общее состояние у пострадавших кратковременно улучшается (светлый промежуток): гемодинамика стабилизируется, болевой синдром частично купируется медикаментами. Беспокоят слабость, тошнота, ограничение движений в поврежденных конечностях. Местно: сразу после освобождения бледность кожи с вдавлениями (вмятины), множественные кровоподтеки и кровоизлияния. Отмечается ослабленная пульсация на периферических артериях. На фоне быстрого нарастания отека появляется мраморность кожи, на погибших участках кожи – пузыри за счет отслоившегося эпидермиса. Участки погибших тканей темнеют, остаются холодными, чувствительность отсутствует. Конечность значительно увеличивается в объеме, приобретает деревянистую плотность, исчезает пульсация артерий из-за сдавления их отеком.

По мере нарастания отека общее состояние ухудшается. Появляются сонливость, нарастают тахикардия и гипотония, ограничение движений в суставах. Одним из ранних неблагоприятных симптомов является развитие олигурии. Диурез снижается в течение вторых суток до 200–50 мл. Моча с высоким удельным весом, кислая, красная за счет выделения гемогло-

116

бина. Восстановление артериального давления не всегда приводит к восстановлению диуреза.

Вторая стадия – токсемии – ОПН (3 сут – 2–3 нед.). Снова ухудшается общее состояние, больной вялый, апатичный, учащается рвота. Появляются боли в пояснице (могут симулировать острый живот). Больные погибают на 8–12-е сут. Моча напоминает мясные помои. Олигурия сменяется анурией, нарастает азотемия, ацидоз, калий, интоксикация. Может развиться уремическая кома. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия.

Местные изменения напоминают картину газовой гангрены: очаговые глубокие некрозы с признаками отторжения на фоне отека. Присоединяется вторичная инфекция, образуются пролежни. Летальность достигает 35 %. У погибших клетчатка поврежденной конечности пропитана отечной жидкостью, мышцы – кровью, имеют тусклый вид, целостность сосудов не нарушена.

Третья стадия – исхода (2–3 мес. и более). Тяжесть состояния определяют местные изменения в виде очаговых некрозов, флегмон, гранулирующих ран, язв, флебитов, тромбозов, требующих длительного лечения. Может развиться сепсис. Восстановление функции конечности не всегда возможно, часто развиваются контрактуры, анкилозы, парезы и параличи.

По тяжести (М.И. Кузин) СДС делят на следующие формы:

•легкая – сдавление сегментов конечности до 4 ч;

•средняя – сдавление одной ноги менее 6 ч: нет выраженных гемодинамических расстройств, функция почек страдает мало;

•тяжелая – сдавление одной ноги (бедра и голени) более 6 ч: отчетливо проявляются нарушения гемодинамики и ОПН;

•крайне тяжелая – сдавление обеих ног более 6–8 ч. Пострадавшие умирают в первые 2–3 сут.

Тяжесть клинических проявлений СДС тесно связана с силой, продолжительностью и площадью сдавления, а также наличием сопутствующих повреждений внутренних органов,

сосудов и костей.

Неотложная помощь заключается в следующем.

• Анальгетики – 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или 1 мл внутривенно 1 %-ного тримеперидина, или 10–30 мг внутривенно (или внутримышечно) кеторолака, можно в сочетании с 1 мл 2 %-ного раствора дифенгидрамина. В тяжелых случаях – применение закиси азота (соотношение с кислородом 2 : 1 через маску наркозного аппарата).

117

Наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости.

Жгут выше сдавления накладывается до освобождения конечности и сразу же снимается после тугого ее бинтования. Жгут не снимается только при явной нежизнеспособности тканей и тканей, подлежащих ампутации.

•Всю освобожденную поверхность закрыть асептической повязкой и туго забинтовать от периферии к центру бинтом (желательно эластическим). Цель тугого бинтования: не нарушая кровоток, замедлить развитие гиповолемии и быстро нарастающей массивной гиперкалиемии.

•Осуществить транспортную иммобилизацию в физиологическом положении. Хорошо зарекомендовали себя пневматические шины, обеспечивающие и сдавление, и иммобилизацию.

•Принять меры по быстрейшей доставке пострадавшего

встационар, организуя во время транспортировки инфузионную терапию:

– внутривенно 0,9 %-ный раствор хлорида натрия, декстраннатрия хлорид в соотношении 3 : 1 (в объеме, достаточном для поддержание уровня артериального давления не ниже 90– 100 мм рт.ст.);

– внутривенно 50–150 мл 4 %-ного раствор натрия гидрокарбоната;

– внутривенно капельно 5000–10000 ЕД гепарина с одним из плазмозамещающих растворов;

– внутривенно капельно 50–300 мг (1–6 мл) пентоксифиллина;

– внутрь 0,5–1 г ацетилсалициловой кислоты.

•При возможности осуществить гипотермию пострадавшей конечности, а в зимнее время согреть пострадавшего. Выполняется футлярная новокаиновая блокада выше места сдав-

ления, дается щелочное питье.

Принципы лечения СДС. В лечении также выделяют три этапа.

Первый этап – выведение пациента из шока: купировать боль, восстановить гемодинамику, сохранить или восстановить почечный кровоток, осуществить профилактику инфекционных осложнений, предупредить гиперкалиемию, уменьшить отек и количество некротизированных тканей рассечением мышечных футляров, оксибаротерапией. Охлаждение и тугое

118

бинтование продолжается. Внутривенно бикарбонат натрия, цитрат натрия, питье щелочных растворов, ощелачивающие клизмы.

Второй этап – борьба с ОПН, токсемией, септическими проявлениями. В тяжелых случаях применяются регионарная перфузия, гемодиализ, плазмоферез, перитонеальный диализ.

Третий этап – устранение местных изменений, предупреждение или сведение до минимума тяжести осложнений (келлоидных рубцов, контрактур и др.) путем раннего иссечения некрозов и пластических операций, раннего применения ФТЛ

и ЛФК.

Особенности ухода. Пациенты поступают в реанимацию. Беспомощность и выраженные тяжелые нарушения способствуют быстрому развитию осложнений со стороны органов дыхания и других систем. В связи с этим наряду с медикаментозным лечением исход травмы зависит от грамотного ухода:

•точного выполнения назначений;

•скрупулезной регистрации изменений всех показателей;

•соблюдения гигиенических мероприятий;

•профилактики и устранения пролежней;

•психологической поддержки.

Десмургия

Десмургия – наука, разрабатывающая различные виды повязок, материалы для их изготовления, правила хранения, показания и способы наложения повязок, виды и правила иммобилизации.

Не только оказание первой медицинской помощи, но и все методы лечения в хирургии и травматологии невозможны без применения повязок.

Термин «повязка» определяет способ прикрытия раны или поврежденного участка тела.

Для изготовления повязок применяются гигроскопическая марля, вата, гипс, синтетические материалы.

Требования к перевязочному материалу:

•должен обладать гигроскопичностью;

•быть эластичным;

•легко стерилизоваться;

•не раздражать ткани.

По своему назначению, материалу изготовления и способу наложения повязки подразделяются:

119

•на фиксирующие (закрепляющие, удерживающие повязку);

•давящие;

•окклюзионные;

•иммобилизирующие;

•корригирующие;

•мягкие;

•отвердевающие;

•пневматические;

•косыночные;

•трубчатые (см. цветную вклейку);

•клеевые;

•лейкопластырные и др.

120