Уч-к_Хирургия_Минск_2012

обработки тампоны фиксируются корнцангами (зажимами, пинцетами).

На операцинном столе пациент полностью укрывается стерильными простынями, за исключением операционного поля и частей тела, используемых для проведения медицинских манипуляций.

Асептика и антисептика. Дезинфекция

Всякое нарушение целостности кожи и слизистых таит в себе опасность инфицирования ран микробной флорой, существующей повсеместно. Этим и объясняются неудачи хирургов долистеровского периода, а иногда и нашего времени, когда прекрасно выполненная операция заканчивается летально из-за развития тяжелейших гнойных осложнений.

Первые попытки борьбы с инфекцией были в виде прижигания ран раскаленным железом, кипящим маслом. Зиммельвейс обрабатывал руки хлорной известь, Н.И. Пирогов применял настойку йода, спиртовой раствор ляписа. Луи Пастер доказал, что гноение и брожение – результат микробного воздействия. Англичанин Листер перенес идею Пастера в хирургию: при обеззараживании воздуха операционных парами карболовой кислоты и обработке рук и операционного поля ее растворами процент нагноений и осложнений резко сократился. Однако появились осложнения другого характера: дерматиты рук хирургов, некрозы краев ран, отравление парами антисептика пациентов и медперсонала. В 1890 г. на 10-м Международном конгрессе врачей в Берлине Э.Г. Бергман впервые провозгласил основной закон асептики – все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий и впервые с учениками стал применять для стерилизации физические ме-

тоды – высокую температуру, кипячение, пар под давлением. Асептика. Асептика – это комплекс мероприятий, направ-

ленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Она достигается уничтожением всех видов микроорганизмов и их спор путем стерилизации.

Методы стерилизации должны:

•обеспечивать гибель высоко устойчивых патогенных микробов и их спор;

•быть безопасны для организма;

•не портить стерилизуемый материал.

21

Предстерилизационная очистка (ПСО) инструментария. Эффект стерилизации во многом зависит от предстерилизационной очистки инструментария, проводимой с целью удаления органических загрязнений и остатков лекарственных препаратов с их поверхности. Инструменты обрабатываются в разобранном виде.

После дезинфекции и полоскания инструменты замачиваются в моющем растворе на 15 мин. Затем каждый инструмент моется ватно-марлевым тампоном 0,5 мин. Моющий раствор смывается проточной водой (при применении Лотоса – 10 мин, Биолота – 3 мин), а затем каждое изделие промывается дистиллированной водой 0,5 мин.

Контроль качества ПСО. Контролю подлежит 1 % от каждого наименования изделия, но не менее трех единиц. Применяется универсальная азопирамовая проба. Проба считается положительной при появлении на тампоне, смоченном раствором, после протирания изделия через 0,5–1 мин фиолетового окрашивания.

Для достижения асептики используют:

•физические факторы:

– высокую температуру;

– ультрафиолетовые лучи;

– ионизирующее излучение;

– ультразвук и электротоки различной частоты;

– фильтрацию жидкостей воздуха;

•химические методы.

Физическая стерилизация. Большинство вегетирующих микробов гибнет при температуре 50 °С. Споры защищены термостойкой оболочкой, поэтому для их уничтожения требуется гораздо более высокая температура. Повышение давления

увеличивает эффект температурного воздействия.

Воздушный метод стерилизации. Стерилизации подлежат только изделия из стекла и металла. Инструменты нельзя заворачивать в хлопчатобумажные и синтетические ткани (горят или обугливаются), их укладывают на металлические решетки.

Дверцы шкафа закрываются при 80–90 °С (просушка), и стерилизация продолжается при 180 °С 1 ч, 160 °С – 15 мин.

При данной стерилизации необходимо соблюдать технику безопасности: нельзя открывать горячий шкаф, следует вы-

ждать время для остывания шкафа до 40–50 °С.

Паровой метод стерилизации. Это основной метод стерилизации перевязочного материала, ряда инструментов и опера-

22

ционного белья. Стерилизация начинается с момента установления рабочего давления и температуры.

Режимы стерилизации:

Оставлять барабаны и мешки в автоклаве нельзя из-за увлажнения материала образующимся конденсатом. В настоящее время применяется вакуумная просушка материала. После выхода пара биксы извлекают, располагают на столы рядом и закрывают боковые отверстия.

Стерильным материал и инструменты сохраняются:

•в биксах без фильтра – 3 сут;

•в биксах с фильтром – 20 сут;

•в крафт-бумаге – 3 сут.

Внастоящее время перчатки применяются разово, а после использования дезинфицируются и уничтожаются.

Вслучае потребности повторного использования перчатки моют с двух сторон, сушат, проверяют на герметичность, талькуют, комплектуют, заворачивают раздельно в марлевые салфетки и укладывают в биксы.

Контроль стерильности. По принципу размещения индикаторов на стерилизуемых объектах различают два типа индикаторов – наружные и внутренние.

Для контроля стерильности применяют методы:

• физические (термометры, манометры, индикаторы темпе-

ратуры);

• химические (индикаторы);

• бактериологический (посев на среды).

Внастоящее время в качестве индикаторов используются сера (плавится при 110–120 °С), антипирин (113 °С), бензойная кислота (121 °С), мочевина (132 °С), тиомочевина (180 °С), сульфациловая кислота (180 °С), аскорбиновая кислота (187–

192 °С), и др.

Химическая (холодная) стерилизация. Химическая стерилизация применяется для режущих инструментов, пластмасс, оптики, предметов, которые нельзя подвергнуть действию высоких температур. Разновидностью химической является газовая стерилизация. Для стерилизации при-

23

меняются разнообразные препараты, содержащие ртуть

и ее соли, галогены и их производные.

Газовая стерилизация. Газовая стерилизация применяется для стерилизации сложных приборов, наркозной аппаратуры, АИК, аппаратов ИВЛ. Используют окись этилена с бромистым метилом при температуре 55 °С – 6 ч, окись этилена при температуре 18 °С – 16 ч, пары формалина – 24 ч. Стерилизация осуществляется в газовых стерилизаторах и камерах. После газовой стерилизации оборудование необходимо выдержать в вентилируемом помещении: для изделий из стекла и металла – одни сутки, для изделий из полимерных материалов, имеющих кратковременный контакт с тканями (до 30 мин), – 5–13 сут, для всех изделий, имеющих длительный контакт (более

30 мин), – 14 сут, для изделий, контактирующие с детьми, – 21 сут. Антисептика. Антисептика – это комплекс мероприятий, на-

правленных на уничтожение микробов в ране и организме в целом. Методы антисептики:

•механический;

•физический;

•химический;

•биологический.

Механический метод антисептики – первичная хирургическая обработка раны (иссечение нежизнеспособных тканей,

удаление инородных тел, этапные хирургические обработки).

Физический метод антисептики направлен на создание условий для оттока раневого содержимого из раны путем ее дренирования. Дренирование бывает активное и пассивное,

открытое и закрытое, наружное и внутреннее.

Активное дренирование – удаление раневого содержимого

осуществляется с помощью вакуумных отсосов, электроотсосов, системы по Бюлау, Субботину, Редону. Пассивное дрени-

рование – отток содержимого раны (полости) осуществляется самотеком через дренажи (резиновые полоски, трубки, полу-

трубки, тампоны).

Открытое дренирование – конец дренажа сообщается с ат-

мосферным воздухом (в послеоперационной ране для постоянного выделения крови, лимфы, экссудата). Закрытое дрениро-

вание – наружный конец дренажа перекрывают, а содержимое удаляют периодически с помощью шприца или присоединяют

к прибору, непрерывно отсасывающему содержимое.

Наружное (накожное) дренирование – отделяемое вытекает из организма наружу. Внутреннее дренирование – содержимое

полости поступает в просвет полого органа.

24

Химический метод антисептики осуществляется с помощью химических средств – антисептиков, применяемых для промывания ран; химиотерапевтических средств, применяемых как местно – в рану, так и внутрь.

В настоящее время применяются следующие группы химических антисептических средств.

1.Галоиды: хлорамин Б, йод, йодонат, раствор Люголя.

2.Окислители: перекись водорода, перманганат калия.

3.Кислоты и щелочи: борная кислота, салициловая кислота, муравьиная кислота, раствор аммиака, гидрокарбонат натрия (сода).

4.Соли тяжелых металлов: серебра нитрат (ляпис), ртути дихлорид (сулема), диоцид, протаргол, колларгол.

5.Спирты: этиловый, камфорный.

6.Фенолы: карболовая кислота, лизол, крезол.

7.Альдегиды: формалин.

8.Красители: бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, риванол.

9.Нитрофураны: фурацилин, фурагин.

10.Детергенты (ПАВы): дегмин, дегмицид, роккал, хлоргексидин, этоний.

11.Дегти, смолы: березовый деготь, мазь Вишневского.

Биологический метод антисептики – создание неблаго-

приятных условий для микроорганизмов с помощью биологических средств: вакцин, сывороток, бактериофагов, иммуноглобулинов, антибиотиков, ферментов.

Вакцины – препараты (ослабленные или мертвые микроорганизмы), способные вызывать выработку антител к ним в

организме.

Сыворотки – препараты, содержащие готовые антитела. Бактериофаги – вирусы, способные инфицировать микроб-

ную клетку, размножаться в ней и уничтожать ее. Иммуноглобулины – фракция белков человека, содержащая

антитела к ряду возбудителей заболеваний.

Антибиотики – естественные или искусственно созданные противомикробные препараты.

Для скорейшего очищения ран применяются ферменты (энзимотерапия), оказывающие протеолитическое действие: трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, стрептаза, стрептодеказа, папаин, террилитин (растительного происхождения).

25

Пассивная и активная иммунизация. Пассивная иммунизация – введение в организм пациента готовых антител (АТ): гаммаглобулина, антистафилококковой плазмы, противостолб-

нячной сыворотки, противогангренозной сыворотки. Активная иммунизация – введение ослабленных штаммов

микроорганизмов и их частиц, токсинов для выработки АТ самим организмом: анатоксин столбнячный, стафилококовый,

вакцины: БЦЖ, АКДС и др.

Дезинфекция. Дезинфекция – это комплекс мероприятий, направленных на прерывание путей передачи возбудителей инфекции путем полного или частичного уничтожения вегетативных форм микробов с поверхности предметов.

Виды дезинфекции, наиболее часто применяемые в хирургии:

•текущая;

•заключительная;

•генеральная.

Текущая дезинфекция требует обработки поверхностей,

предметов, рук после соприкосновения с каждым больным. Заключительная дезинфекция проводится после окончания

рабочего дня.

Генеральная дезинфекция (уборка) проводится раз в 7 дней. Перед госпитализацией пациента, непосредственно перед поступлением в палату из операционной, а также после его выписки, смерти или перевода в другое отделение находящиеся в палате кровать и тумбочка обрабатываются дезинфицирующими растворами. На постельные принадлежности, прошедшие

камерную дезинфекцию, надевается чистое белье.

Влажная уборка послеоперационных палат с моющими средствами выполняется не менее 3 раз в сутки: 2 раза с моющими средствами и 1 раз – с дезинфицирующим раствором с последующим обеззараживанием воздушной среды (кварцевание помещения).

Уровни дезинфекции:

•высокий – уничтожаются вирусы ВИЧ, гепатита, микобактерии ТБЦ, частично споры. Применяется для обезвреживания предметов, контактирующих с неповрежденными слизистыми;

•средний – уничтожаются вегетативные формы бактерий; устойчивость микобактерий ТБЦ, спор сохраняется;

26

•низкий – уничтожается транзиторная флора на поверхностях, не имеющих контакта с биологическими материалами.

Режимы дезинфекции:

•бактерицидный – позволяет уничтожить вегетативные формы микроорганизмов (кроме ТБЦ), применяется для дезинфекции поверхностей и предметов медицинского назначения, не имевших контакта с кровью;

•вирулоцидный – дезинфекция предметов, загрязненных кровью;

•спороцидный – дезинфекция предметов при выявлении анаэробной инфекции.

Различают также фунгицидный и туберкулоцидный

режимы.

Методы дезинфекции:

•механический – вытряхивание, проветривание, фильтрация;

•физический – сжигание в муфельных печах отработанного материала, кипячение (30 мин после закипания), сухим горячим воздухом (120 °С – 45 мин), паром (110 °С – 20 мин);

•химический – орошение и протирание поверхностей, погружение предметов в дезраствор, который не должен фиксировать кровь и годен рабочую смену (экспозиция указана в инстукции).

Растворы и режимы стерилизации и дезинфекции:

27

Септоцид Р плюс обладает бактерицидным (в том числе туберкулоцидным), вирулоцидным (в том числе вирус гепатита и ВИЧ-инфекции), фунгицидным действием; pН 5,0–7,0. Реманентное (остаточное) действие на транзиторную флору сохраняется после нанесения на сухую кожу, сохраняется в течение 3 ч. Применяется для гигиенической и хирургической антисептики рук, операционного поля, при пункциях и инъекциях.

При пункциях и инъекциях средство втирается в кожу тампоном 0,5 мин. При пункции полостей и суставов кожа обрабатывается 1 мин. При катетеризации сосудов кожа обрабатывается так, как операционное поле.

Инол применяется при гигиенической обработке: 3 мл – 0,5 мин; моющий комплекс «САНДИМ» (вместо мыльносодового раствора) 0,2 %-ный – для обеззараживания посуды; аналит – для замачивания разового инструментария (60 мин).

28

В Европе широко распространены кутасепт «Г», «Ф», которые эффективны также против вируса гепатита, ВИЧ и хорошо переносятся кожей (1ч). Также используются дезинфектанты полидез, славин, сайдекс, анасепт и др.

Кровотечение. Гемостаз

Кровотечение. Кровотечение – выхождение крови из кровеносного русла в ткани, полости тела, суставы, окружающую среду.

Причины кровотечения:

•травма стенки сосуда;

•гнойное расплавление стенки сосуда;

•распад опухоли;

•резкий подъем артериального давления;

•изменение химического состава крови. Различают кровотечения:

•артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное;

•наружное (видимое), внутреннее (скрытое);

•продолжающееся, остановившееся;

•профузное, умеренное, незначительное;

•первичное (в момент травмы) и вторичное: раннее – до развития инфекции в ране и позднее – в результате гнойного расплавления стенки сосуда;

•однократное, повторяющееся, многократное.

Тяжесть кровотечения зависит от скорости и длительности истечения крови.

Различают собственно кровотечение, кровоизлияние, гема-

тому.

Кровоизлияние – диффузное пропитывание кровью окру-

жающих тканей.

Гематома – ограниченное тканями скопление крови. Петехии – точечные кровоизлияния.

Для обозначения наружного кровотечения существуют термины:

•эпистаксис (epistaxis) – кровотечение из носа;

•кровохарканье (haemoptoe) – кровотечение из дыхательных путей;

•мелена (melena) – выделение крови с калом;

•метроррагиа (metrorrhagia) – маточное кровотечение;

•гематемезис (haematemesis) – рвота с кровью;

29

•гемоперитонеум (haemoperitoneum) – скопление крови

всвободной брюшной полости;

•гемоторакс (haemothorax) – скопление крови в плевральной полости;

•гемартроз (haemartroz) – скопление крови в полости сустава.

Признаки кровотечения:

•общие: слабость, головокружение и шум в ушах, нехватка воздуха, жажда, чувство страха, беспокойство, затем сонливость, нарастающая бледность, нарушение остроты зрения, тошнота, падение АД, учащение пульса, в тяжелых случаях – непроизвольная дефекация и мочевыделение;

•местные – зависят от места выделения или скопления крови:

– истечение крови из раны;

– кровавая рвота и мелена при желудочно-кишечном кровотечении;

– при кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавливания мозга;

– кровотечение в свободную брюшную полость проявляется симптомами раздражения брюшины и притуплением в отлогих местах;

– скопление крови в полости сустава проявляется увеличением его в размерах и ограничением движений и т.д.

Методы диагностики:

•исследование красной крови: гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, цветного показателя;

•пункция полостей, суставов, лапороскопия, торакоскопия, артроскопия;

•радиоактивные методы, ангиография, УЗИ, ФГДС, брон-

хоскопия.

Определение тяжести кровопотери. При установлении наличия кровотечения определяют объем кровопотери.

Легкая степень кровопотери: дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) – 10 %, пульс – 90–100 ударов в минуту, АД 100–90 мм рт.ст., нерезкая бледность, эритроциты более

3·1012/л; гемоглобин – 100 г/л, гематокрит – 44–40.

Средняя степень кровопотери: дефицит ОЦК – 20 %, пульс 100–120 ударов в минуту, АД 100–80 мм рт.ст., гемоглобин – 100– 80 г/л, эритроциты – 3·1012/л, бледность кожных покро-

вов, головокружение, учащенное дыхание.

Тяжелая степень кровопотери: дефицит ОЦК – 30 % и более, пульс нитевидный, 140 ударов в минуту, АД 80–60 мм рт.ст.,

30