Уч-к_Хирургия_Минск_2012

Рис. 5. Агглютинация эритроцитов в зависимости от группы крови:

а – агглютинации нет; б – агглютинация с сыворотками в 1-й и 3-й ячейках; в – агглютинация с сыворотками в 1-й и 2-й ячейках; г – агглютинация с сыворотками во всех трех ячейках

генты изготавливаются трех групп, каждая из которых окрашивается в разный цвет:

•анти-А – синий;

•анти-В – красный;

•анти-АВ – бесцветный.

Температура хранения: +2…+8 °C.

Техника определения групп крови с помощью моноклональных реагентов. На пластину индивидуальными пипетками на-

носят по большой капле реагенты анти-А, анти-В и анти-АВ под соответствующими надписями. Рядом с каплями реагентов наносят по одной маленькой капле исследуемой крови. Стеклянной палочкой капли перемешивают и, покачивая пластину, ведут в течение 5 мин наблюдение за реакцией.

Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов, быстро склеивающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной без признаков агглютинации.

При положительном результате реакции агглютинации со всеми реагентами необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого на пластине необходимо смешать одну каплю физиологического раствора с одной каплей исследуемых эритроцитов. Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Оценка результатов реакции агглютинации с моноклонами анти-А и анти-В приведена в табл. 2.

41

Если нет агглютинации с моноклонами анти-А и анти-В – группа крови I; при наличии агглютинации только с анти-А – группа крови II; при агглютинации только с анти-В – группа кро-

ви III; если агглтинация с обоими реагентами – группа крови IV.

Индивидуальнаясовместимость.Пробынасовместимость проводятся с сывороткой (не плазмой!) крови реципиента.

Для получения сыворотки берут 5 мл крови без стабилизатора в пробирку, которую тут же подписывают (ФИО, группа, дата) и центрифугируют. Сыворотку можно получить и путем отстаивания взятой крови. Через 1–2 мин пробирку с кровью сильно встряхивают. Для отделения сгустка крови от стенок его обводят стеклянной палочкой (жидкая часть – сыворотка).

Кровь донора берут из флакона через иглу и помещают большую каплю на борт пластинки, пластинку сразу подписывают. Затем маленькая капля крови стеклянной палочкой смешивается с сывороткой реципиента в соотношении 1 : 10. Реакция проводится при комнатной температуре. Результат определяется через 5 мин. Физиологический раствор при этой

пробе не применяется.

Резус-совместимость. При определении резус-совмести- мости следует подписать пробирку: ФИО и группа крови реципиента, номер флакона донора. Затем на дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33 %-ного раствора полиглюкина. Перемешивание полученной в пробирке смеси осуществляют наклонами пробирки (не встряхивая), поворачивая ее таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенке в нижней ее трети.

42

По истечении 5 мин в пробирку добавляется 2–3 мл изотонического 0,9 %-ного раствора хлорида натрия и перемешивается путем 2–3-кратного переворачивания пробирки.

Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации говорит о совместимости крови донора и крови больного.

Резус-совместимость можно определить и другим способом: на чашку Петри нанести 1 каплю сыворотки реципиента, смешать с 1/10 капли крови донора из флакона. Поставить на водяную баню при температуре 46–48 °С на 10 мин. При нали-

чии агглютинации кровь по резус-фактору несовместима. Биологическая проба. Струйно внутривенно вводится

кровь (плазма и т. д.) по 10–15 мл с интервалами 3 мин. Троекратное повторение пробы без реакции дает право продолжать переливание.

Биологическая проба позволяет исключить возможную несовместимость крови по другим (кроме системы АВ0 и резус-

системы) системам и группам антигенов.

Причины ошибок при определении групп крови.

К основным причинам ошибок при определении групп крови относят следующие:

•поздно происходит или слабо выражена агглютинация (в эритроцитах мало антигена, не соответствует титр сывороток, высыхание капли при поздней оценке результата);

•слишком большие капли крови;

•температура окружающей среды меньше 15 и больше 25 °С;

•ложная агглютинация (монетные столбики);

•не проведено исследование с сывороткой IV группы крови при панагглютинации;

•недостаточное освещение кабинета.

Флакон с остатками донорской крови хранится в холодильнике 24–48 ч.

Если одногруппная кровь донора и реципиента не совместима по индивидуальным пробам, проводится индивидуаль-

ный подбор крови.

Определение годности трансфузионной среды. При получении крови в пункте хранения необходимо удостовериться:

•в правильной паспортизации флакона в соответствии с инструкцией по заготовке трансфузионных сред;

•герметичности и целостности флакона;

43

•отсутствии макроскопических изменений в трансфузионной среде в виде хлопьев, нитей фибрина, гемолиза. При бактериальном загрязнении крови плазма становится тусклой, теряет прозрачность, появляются хлопья или пленка;

•равномерности слоя глобулярной массы (нет сгустков);

•четкой границе между плазмой и глобулярной массой. При подозрении на переохлаждение или перегрев крови без

явного гемолиза определяется скрытый гемолиз: кровь перемешиваеся, стерильно берется 5–8 мл в пробирку и центрифугируется. Розовое окрашивание плазмы после центрифугирования говорит о наличии гемолиза.

Кровь хранится при температуре 4–6 °С, каждая группа –

в отдельном подписанном холодильнике.

Компоненты и препараты крови, сроки хранения. Компоненты – составные части крови:

•плазма нативная (срок хранения 3 сут);

•плазма сухая (5 лет);

•плазма замороженная (при –25 °С – 90 дн., при –10 °С – 30 дн.);

•эритроцитарная масса (21 сут);

•отмытые эритроциты (1 сут);

•лейкоцитарная масса (2 сут);

•тромбоцитарная масса (2 сут).

Препараты, получаемые в результате переработки крови:

•альбумин (срок хранения 5 лет);

•фибриноген (2 года);

•фибринная пленка (при 25 °С – 10 лет);

•БАТ (биологический антисептический тампон);

•гемостатическая (фибринная) губка (при комнатной температуре – 3 года);

•тромбин (при 2–10 °С – 3 года);

•криопреципитат (при –25 °С – 6 мес.).

Посттрансфузионные осложнения. Посттрансфузионные

осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни. К ним относятся:

•шоки: гемотрансфузионный, анафилактический, цитратный;

•инфекционные;

•нарушения техники переливания крови;

•реакции.

Причинами, приводящими к посттрансфузионным осложнениям, могут быть:

44

•нарушение инструкций или ошибки при проведении проб на групповую и резус-совместимость;

•недоброкачественность перелитой крови (нарушение сроков хранения, нарушение температурного режима хранения, бактериальное загрязнение, перегрев и т.д.);

•погрешности в технике трансфузии (воздушная эмболия, высокая скорость переливания);

•повышенная реактивность и сенсибилизация реципиента;

•перенос возбудителей инфекционных заболеваний с пере-

литой кровью (гепатит, СПИД, малярия). Гемотрансфузионный шок. Причиной развития гемотранс-

фузионного шока является иммунная реакция, развиваюшаяся при переливании несовместимой по группе или резус-фактору крови, в результате которого происходит взаимодействие агглютининогена и специфического к нему агглютинина.

Первые признаки шока возникают во время или сразу после переливания крови: ухудшение самочувствия, чувство жара, гиперемия лица, головная боль, тошнота, рвота, стеснение в груди, боль в животе и пояснице, падение АД и учащение пульса.

При переливании крови под общей анестезией все эти явления отсутствуют, за исключением колебаний пульса и давления, изменения цвета кожных покровов.

Смертельный исход в период шока наблюдается редко. Через 1–2 ч эти явления проходят, но кажущееся улучшение самочувствия обманчиво. Постепенно появляется желтушность склер, кожных покровов и слизистых, повышается температура, усиливается головная боль. В дальнейшем превалирует клиника расстройства функции почек (в моче белок, свободный гемоглобин, цилиндры, снижается диурез, прогрессирует острая почечная недостаточность, от тяжести которой зависит прогноз).

При несовместимости крови по резус-фактору клинические проявления те же, что и при несовместимости по системе АВ0,

но возникают чаще, позднее и протекают тяжелее. Неотложная помощь при гемотрансфузионном шоке:

•прекратить трансфузию, но не выходить из вены;

•внутривенно: преднизолон (60–120 мг), гидрокортизон (250 мг);

•внутривенно: хлористый (глюконат) кальций;

•антигистаминные препараты (димедрол, тавегил);

•аналгин, промедол;

45

•кордиамин (2 мл);

•лазикс (40–80 мг);

•адреналин 0,1 %-ный 1 мл (дофамин) капельно на 100 мл

изотонического раствора хлористого натрия.

Цитратный шок. Это шок, возникающий при переливании больших количеств крови, консервированной цитратом натрия. Развивается острая гипокальциемия (кальций крови связывается избыточным количеством цитрата натрия).

Проявляется падением гемодинамики и судорожным син-

дромом.

Неотложная помощь: внутривенное введение хлористого кальция.

Для предупреждения развития цитратного шока на каждые 500 мл перелитой цитратной крови внутривенно вводится 10 мл

хлористого кальция.

Анафилактический шок. Это тяжелая, угрожающая жизни аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме в ответ на повторное попадание аллергена. Отличие анафилактического шока от гемотрансфузионного в том, что гемотрансфузионный шок развивается только на взаимодействие специфических, определяющих групповую или резус-принадлежность крови, агглютининогенов и агглютининов. Причиной анафилактического шока могут быть разнообразные антигены (белки), способные при попадании в организм вызывать выработку в нем антител к этим антигенам.

Скорость развития шока различна: от нескольких секунд до нескольких часов. Доза и способ введения медикаментов не имеют решающего значения, но усугубляют тяжесть течения.

Чаще анафилактический шок развивается на введение кровезаменителей, сывороток и вакцин.

Клиническая картина шока зависит от формы его проявления: типичной гемодинамической, проявляющейся сосудистым коллапсом, респираторной (асфиксической), церебральной или абдоминальной.

Анафилаксический шок может протекать в легкой (чувство жара, головная боль, риноррея, снижение АД, тахикардия, может появиться кожный зуд и сыпь), средней (присоединяется токсикодермия, отек Квинке, может развиться отек языка и удушье) и тяжелой форме (цианоз, гипотония, потеря сознания, олигурия).

46

Неотложная помощь:

•прекратить инфузию, но не выходить из вены;

•внутривенно шприцем ввести преднизолон 15–30 мг/кг (гидрокортизон 5–15 мг/кг) на 10–20 мл физраствора хлорида натрия;

•эпринефрин внутривенно: 0,3–1 мл эпинефрина в 10 мл раствора 0,9 %-ного хлорида натрия;

•струйное введение внутривенно солевых и коллоидных растворов до подъема систолического АД выше критического уровня;

•антигистаминные средства: хлорапирамин 2 %-ный – 2–4 мл внутривенно;

•при бронхоспазме – аминофиллин 2,4 %-ный – 5–6 мг/кг медленно;

•при судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 0,5 %-ный – 2–6 мл;

•ингаляция увлажненного кислорода.

В случае остановки дыхания и кровообращения – СЛР. Реакции – изменения в общем состоянии пациента, вызван-

ные лечебными препаратами, введенными в организм. Реакции подразделяются на пирогенные, аллергические, анафилактоидные.

Причинами реакций могут быть примеси в переливаемых растворах остатков микробных клеток, токсинов, моющих средств, повышенная чувствительность к вводимым препара-

там и др.

Пирогенные реакции на фоне ухудшения общего состояния пациента сопровождаются преимущественно повышением

температуры.

Аллергические реакции обычно сопровождаются разного рода кожными высыпаниями, отеком слизистых дыхательных путей, кишечника и т.д.

Анафилактоидные реакции клинически идентичны анафилаксии, но вызваны не взаимодействием антиген – антитело, а являются результатом прямого или опосредованного (в том числе через активацию системы комплемента) действия различных веществ на тучные клетки и базофилы, вызывающие высвобождение медиаторов аллергии. В белковых препаратах может происходить агрегация молекул. Такие реакции возникают без сенсибилизации организма. Они неожиданно развиваются у пациентов, которые ранее подобные препараты не получали.

47

Реакции бывают трех степеней тяжести, и в момент их проявления реакции трудно отдифференцировать от истинного анафилактического шока.

При легкой реакции температура повышается на 1 °С, отмечается общее недомогание, озноб, боли в мышцах. Проходит самостоятельно, помощь заключается в симптоматической терапии, обильном питье, при ознобе следует тепло укрыть больного.

При средней реакции температура повышается на 1–1,5 °С, возможны рвота, сыпь, озноб, учащение пульса и дыхания.

Помощь:

•физическое охлаждение (холод, компрессы на область крупных сосудов, обдувание холодным воздухом, растирание быстро испаряющимися жидкостями);

•медикаментозное лечение: аспирин, анальгин, антигистаминные препараты;

•обильное питье.

При тяжелой реакции отмечаются температура 39–40 °С и выше, цианоз губ, потрясающие ознобы, сильная головная боль, боль в пояснице.

Помощь:

• физическое охлаждение;

• литическая смесь (тройчатка): анальгин 50 %-ный – 2 мл + папаверин 2 %-ный – 2 мл + димедрол 1 %-ный – 1 мл;

•гормональные препараты;

•внутривенно капельно солевые растворы;

•обильное питье (контроль диуреза).

Донорство в Республике Беларусь. Источники получения крови. Доноры – люди, дающие кровь. Донором может

стать любой здоровый человек в возрасте от 18 до 60 лет.

В Республике Беларусь создана единая государственная система донорства, обеспечивающая полную защиту здоровья как донора, так и реципиента. Заборы донорской крови осуществляются в специализированных станциях и отделениях переливания крови.

Каждый человек, желающий сдать кровь, предоставляет паспорт и справку из поликлиники о состоянии его здоровья и перенесенных заболеваниях. На станцию переливания крови ежемесячно передаются сведения о переболевших из кожновенерологических и противотуберкулезных диспансеров, инфекционных стационаров. Донорская кровь обязательно исследуется на носительство вируса ВИЧ и гепатита, сифилис, величину билирубина и АЛТ.

48

Противопоказанием к забору донорской крови является:

•наличие в крови антигенов гепатита, гипербилирубинемия;

•ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез, вирусный гепатит;

•инфекционные заболевания;

•гипертоническая болезнь 2–3-й ст.;

•воспалительные заболевания любой локализации;

•наркомания, алкоголизм и ряд других состояний и заболеваний, указанных в инструкции по освидетельствованию доноров.

Кровь, полученная из других источников, используется для производства препаратов крови. Это кровь:

•плацентарная – извлекается из плаценты путем пункции пуповины;

•ретроплацентарная – кровь рожениц, скапливающаяся

ввиде ретроплацентарной гематомы при нормальных родах;

•аутокровь – собственная кровь больных, которая собирается во время оперативных вмешательств по поводу кровотечений в серозные полости или взятая накануне предстоящей

плановой операции.

Консервирование крови. Консервирование крови – создание условий для сохранения ее в пригодном для переливания состоянии в течение длительных сроков.

Существует два способа хранения крови:

•в жидком состоянии при температуре выше 0 °С;

•в замороженном (твердом) состоянии.

Для сохранения полноценных свойств крови применяются консерванты крови, обеспечивающие жизнеспособность клеток крови, их функциональную полноценность и лишающие ее способности свертываться.

Кровь, лишенная способности свертываться, называется стабилизированной, достигается это состояние путем связывания или разрушения одного из компонентов системы свертывания.

Наиболее распространенным стабилизатором является глюгицир. После переливания крови, стабилизированной цитратом натрия, он в норме 90 % уже через 20–30 мин выводится из организма. Однако при замедленном выведении лимонной кислоты или массивных переливаниях она может накапливаться в организме и вызывать гипокальциемию (опасное для жизни осложнение – цитратный шок). Для его профилактики

49

после каждого переливания крови более 500 мл внутривенно вводится 0,5 г хлорида или глюконата кальция.

Основные гемоконсерванты:

•глюгицир (глюкозо-цитратный раствор);

•цитрат натрия;

•цитроглюкофосфат;

•гепарин;

•герудин;

•циглюфал (хранят до 35 дн.).

Кровезаменители. Постоянно возрастающая потребность

впереливаемой крови обусловила поиск препаратов, которые

вряде случаев можно было бы применить вместо крови. Так возникли кровезаменители, ценность которых в лечении непрерывно возрастает.

Кровезаменители (термин условный) – препараты, которые при внутривенном введении в организм могут в определенной мере заменить те или другие функции (свойства) донорской крови.

Современные кровезаменители по направленности лечебного действия выполняют четыре основные функции крови:

•восстанавление гемодинамики (гемодинамические, противошоковые);

•выведение из организма экзо- и эндотоксинов;

•парентеральное питание;

•регуляция водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния.

Существуют и разрабатываются гемокорректоры, моделирующие дыхательную функцию крови (перфторан, флюсол), препараты полифункционального действия.

Требования к кровезаменителям:

•должны быть изотоничны их физико-химические свой-

ства;

•они не должны вызывать агрегацию эритроцитов;

•не должны изменять свертывающую способность крови;

•должны полностью выводиться из организма;

•не должны быть токсичными;

•должны быть анафилактогенными, апирогенными;

•легко стерилизоваться;

•хорошо храниться.

Кроме того, предъявляются частные требования:

• противошоковые препараты должны длительно удерживаться в сосудистом русле;

50