Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

состатическое и вирусоиидное действие на возбудителей простого и опоясывающего герпеса. К ним относятся ацикловир, валациюювир и фамцикловир. По сравнению с ацикловиром, два новых препарата имеют более высокую биодоступность и обеспечивают более длительное противовирусное действие при 1-2-кратном приеме в сутки. Все они являются препаратами первого выбора для лечения больных опоясывающим лишаем и распространенными и рецидивирующими формами простого герпеса. Важно помнить, что эти препараты не оказывают противовирусного действия при латентной вирусной инфекции. В качестве противовирусных средств также применяют вида-рабин и рибавирин. Они являются синтетическими аналогами нуклеозидов, превращаются в клетках в моно-, ди- и трифосфат, которые обладают противовирусной активностью и тормозят синтез вирусных ДНК и РНК. Поэтому спектр противовирусного действия у них шире. При назначении рибавирина и видарабина следует учитывать побочное действие: нарушение сна, депрессию, гемолитическую анемию, аллергические реакции и нарушение функции щитовидной железы.

Вряде случаев на одном из этапов лечения вирусных заболеваний кожи назначают индукторы интерферона. Они представляют собой сборную группу природных и синтетических соединений, которые стимулируют образование интерферона в организме пациента. К ним относятся циклоферон, неовир, амиксин и др.

3.1.4.Глюкокортикостероиды

Внастоящее время в дерматологии применяют синтетические аналоги гормонов коры надпочечников (кортизона и гидрокортизона): преднизолон,

метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др. Они оказывают выраженное противовоспалительное, иммуносупрессивное и противоаллергическое, а также антипролиферативное действие на организм. Сильное противовоспалительное действие глюкокортикостероидов почти универсально; они подавляют воспаление, обусловленное аллергическими (иммунологическими) реакциями, а также вызванное инфекционными, физическими или химическими факторами. Иммуносупрессивное и противоаллергическое действие глюкокортикостероидов вызывается преимущественно лизисом Т-лимфоцитов, подавлением активности макрофагов, иммунных комплексов и комплемента. Антипролиферативное действие кортикостероидов обусловлено подавлением синтеза дезоксирибонуклеиновых кислот, уменьшением числа клеточных митозов, торможением синтеза коллагена фибробластами. Такое многостороннее воздействие на организм глюкокортикостероидов приводит, помимо желаемого, к многочисленным нежелательным последствиям (осложнениям), самые тяжелые из которых могут привести к смерти. Наиболее важными из них для врача являются: развитие бактериальной, грибковой или вирусной инфекции из-за иммунодепрессивного состояния, развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, кушинго-идный синдром, стероидный диабет, гипертензия, гиперкоагуляция, нарушение водно-солевого баланса в организме (гипокатиемия, гипокальциемия и остеопороз, задержка солей натрия и воды в организме), нарушение психики больного, катаракта, атрофия мышц, атрофические полосы на коже, пурпура, стероидные угри и гипертрихоз и др. Поэтому кортикостероиды следует назначать для лечения тяжелых, опасных для жизни или неуклонно прогрессирующих дерматозов при регулярном контроле врача. Его умение предусмотреть и

31

своевременными назначениями предупредить или ослабить перечисленные выше осложнения во многом определяет успех лечения больного. Терапию глюкокортикостероидами проводят после установления окончательного диагноза дерматоза и всестороннего обследования больного, поэтому явное предпочтение имеют стационарные условия. При назначении кортикостероидов необходимо помнить, что эффективность лечения повышается, если суточная доза гормона распределяется в соответствии с физиологическим ритмом секреции гормонов корой надпочечников. Максимальную дозу кортикостероидов (обычно 2/3 суточной дозы) дают после еды утром, остальную 1/3 – днем. Нередко начинают лечение с ударной дозы (100-300 мг преднизолона или эквипотентная доза другого препарата). Это показано при аутоиммунных буллезных дерматозах. При подостро протекающих тяжелых и распространенных дерматозах (пустулезный псориаз, подострая красная волчанка и др.) назначают среднюю дозу (40-60 мг преднизолона). При наступлении ремиссии заболевания дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей, иногда отменяют. Следует помнить, что резкая отмена кортикостероидов приводит к развитию нежелательного синдрома отмены. При этом в тяжелых случаях у больного развиваются анорексия, тошнота и рвота, в дальнейшем беспокоят артралгии и миалгии, головная боль, слабость, лабильность настроения, летаргия.

3-1-5. Антигистаминные средства

Вдерматологии применяют преимущественно антагонисты Н,-гистами-новых рецепторов, или так называемые Н,-блокаторы. Они имеют структурное сходство с гистамином, что делает возможным конкурентно замещающее их действие на рецепторы. Принципиально различают классические (1 поколение) антагонисты

Нггистаминовых рецепторов и II поколение подобных препаратов, не обладающих седативным действием.

Классические антигистаминные препараты отличаются высокой липофи-льностью,

вследствие чего они легко проникают через гематоэнцефаличе-ский барьер и оказывают нежелательное действие на центральную нервную систему (сонливость, снижение памяти, замедленность реакций и т. д.). К ним относятся димедрол (дифенингидрамин), диазолин (мебгидролин), су-прастин (хлоропирамидин), пипольфен (прометазин), тавегил (клемастин), перитол (щшрогептадиен), фенистил (диметинден).

Препаратами II поколения антагонистов Нггистаминовых рецепторов являются гисманал (астемизол), семпрекс (акривастин), кларитин (лоратадин), гистадин (терфенадин), зиртек, цетрин (цетиризин), кестин (эбастин), тел-фаст (фексофенадин), эриус, ламилан (дезлоратадин). У них отсутствует се-дативный эффект, что позволяет назначать перечисленные препараты амбу-латорно лицам, которым нужно сохранить внимание и сосредоточенность. Антигистаминные препараты II поколения отличаются также отсутствием та-хифилаксии (привыкания) и более длительным действием. Это позволяет применять препараты в течение месяца (иногда более) при однократном приеме в сутки. В обычных терапевтических дозах наиболее сильно подавляет реакцию на гистамин цетиризин.

Вдерматологии они наиболее эффективны при дерматозах, в патогенезе которых основную роль играет аллергическая реакДия немедленного типа: крапивнице, анафилактических реакциях, реакции на укусы насекомых и др. Однако их с

32

успехом применяют и при других аллергодерматозах, лечении различных форм мастоцитоза и др.

3.1.6. Ретиноиды Ретиноиды представляют собой синтетические аналоги витамина А – ретиноевой

кислоты (третиноина). Отдельные препараты этой группы нашли применение исключительно в дерматологии. В лечебную практику прочно вошли изотретиноин (роаккутан) при лечении тяжелых форм вульгарных и розовых угрей, а также ацитретин (неотигазон) при тяжелых формах псориаза и других нарушениях ороговения. Побочное действие ретиноидов весьма разнообразно и по существу соответствует проявлениям гипервитаминоза А. Раньше и чаще всего развиваются хейлит и сухость слизистой оболочки рта, носа, глаз. Возможны скарлатиноподобное отслоение рогового слоя на ладонях и подошвах, шелушение и истончение кожи. При длительном приеме больших доз ретиноидов возможны изменения в гемограмме, повышение уровня печеночных ферментов, липидов сыворотки, гиперостозы, остеопо-роз и др. Абсолютным противопоказанием к применению ретиноидов является беременность из-за тератогенного эффекта.

3.1.7. Цитостатики и иммунодепрессанты

Цитостатики в зависимости от места приложения действия могут либо селективно блокировать отдельные фазы клеточного цикла, либо нарушать метаболизм клетки независимо от фазы цикла. Недостатком всех подобных препаратов является их токсичность и для здоровых клеток организма, в особенности для быстро пролиферируюших тканей (костного мозга, эпителия тонкого кишечника, матрикса волос и канальцев яичек). В дерматологии чаще применяют алкирующие препараты и антиметаболиты, которые назначают для лечения лимфопролиферативных заболеваний кожи и злокачественных опухолей. Из алкирующих препаратов, нарушающих синтез ДНК и РНК или обмен нуклеиновых кислот в клетках опухоли,

широко применяют проспидин, циклофосфан и циклофосфамид. Обычно их сочетают с глюкокор-тикостеровдными гормонами или другими цитостатиками при лечении лим-фом кожи, болезни Капоши, саркоидоза, пемфигуса и др. Из группы антиметаболитов в дерматологии применяют метотрексат, который является антагонистом фолиевой кислоты, и меркаптопурин. Их назначают при буллезных дерматозах, тяжелых формах псориаза, дерматомиозите и др.

Одновременно некоторые цитостагические препараты в более низких дозах оказывают супрессивное действие преимущественно на иммунную систему, поэтому их назначают для лечения аутоиммунных заболеваний. Из препаратов, которые действуют иммуносупрессивно, в дерматологии чаще применяют азатиопрын и циклоспорин. Они действуют как антипролиферативно, так и иммуносупрессивно, оказывая влияние на Т- и В-лимфоциты. Поэтому их назначают при тяжелых и резистентных формах псориаза, системной красной волчанке и склеродермии.

3.2.НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

3.2.1.Основы наружной терапии

Проявления кожных заболеваний легко доступны внешнему воздействию, поэтому наружное лечение издавна широко применяют в дерматологии. В одних случаях оно направлено на подавление и устранение непосредственной причины заболевания

33

(этиологическая терапия). Например, назначение противомикробных средств при поверхностных пиодермитах, фунгицидных – при дерматофитиях, или противопаразитарных – при чесотке и вшивости. Однако чаще наружная терапия является симптоматической и направлена на устранение и разрешение возникающих в коже патологических изменений и сопутствующих им субъективных ощущений. В некоторых случаях наружную терапию назначают для защиты пораженных участков кожи от воздействия внешних раздражающих факторов.

Эти цели достигаются применением фармакологических средств наружной терапии в различных лекарственных формах. Все фармакологические средства наружной терапии разделяют на индифферентные и обладающие определенным фармакологическим действием. К индифферентным средствам, действующим только своими физическими свойствами, относятся: вода, химически нейтральные порошкообразные вещества, масла, жиры, жироподобные вещества, гели, коллодии. Они обычно составляют основу лекарственных форм наружной терапии. Средства, обладающие определенным фармакологическим действием, по наиболее характерному терапевтическому эффекту разделяются на ряд групп. В зависимости от цели, которую преследует наружная терапия в каждом конкретном случае, они включаются в разные лекарственные формы. Это дает возможность получить определенный терапевтический эффект благодаря физическим свойствам самих форм; применять различные концентрации лекарственных веществ; вводить в кожу лекарственные средства на различную глубину.

Правильный выбор лекарственной формы для наружной терапии во многом определяет ее эффективность. При этом следует помнить, что выбор лекарственных форм определяется не этиологией дерматоза, а степенью остроты воспаления, локализацией поражения и его распространенностью. Сама по себе лекарственная форма и без добавления фармакологических средств оказывает воздействие на течение воспалительного процесса в коже. Неправильный ее выбор обычно приводит к обострению заболевания. В связи с этим необходимо хорошо знать, что представляют собой лекарственные формы для наружной терапии, механизм их действия, показания и противопоказания к назначению, способы применения.

3.2.2. Наружные лекарственные формы

Наиболее часто применяются следующие лекарственные формы: раствор, присыпка (пудра), взбалтываемая взвесь, гель, паста, аэрозоль, крем, мазь, лак, пластырь. Растворы – жидкая лекарственная форма, которая получается при растворении твердых или жидких лекарственных веществ в растворителе. В качестве последнего чаще используют дистиллированную воду, реже – этиловый спирт. Водный раствор употребляют в форме смазывания, обтирания, примочек, влажно-высыхающих повязок. Спиртовые растворы дезинфицирующих и противозудных препаратов применяют для смазывания и обтираний.

Примочки и влажно-высыхающие повязки применяют при островоспалительных состояниях кожи, протекающих с выраженной гиперемией, мокну-тием и отеком. Примочки назначают, когда воспалительные явления выражены очень резко. В связи с тем, что основой растворов является вода, при определенных обстоятельствах ее можно использовать для примочки или влажно-высыхающей повязки (рецепт I). В результате правильного применения примочки (вследствие усиления теплоотдачи за счет теплопроведения) или влажно-высыхающей повязки

34

(за счет усиления испарения) достигается охлаждающий кожу эффект, влекущий за собой стихание явлений воспаления. Чем ниже температура раствора, чем быстрее он испаряется с поверхности кожи, тем интенсивнее выражено его противовоспалительное действие. Примочки применяют следующим образом: холодным лекарственным раствором (4–10° С) смачивают 4-6 слоев марли, слегка отжимают и накладывают на пораженный мокнущий участок. Марлю снова смачивают: вначале через каждые 2-5 минут, а затем – через 5-10 минут (до согревания!). Процедуру продолжают в течение 1,5–2 часов, затем делают перерыв на 2-3 часа и вновь повторяют (2-4 раза в сутки). Способ применения влажновысыхающей повязки несколько иной: 6–8 слоев марли, смоченной в охлажденном растворе, накладывают на очаг поражения на 3-4 часа, после чего процедура повторяется. Противовоспалительное действие этой формы выражено меньше, чем примочки.

Присыпка (пудра). В качестве индифферентных присыпок используются химически нейтральные тонкодисперсные порошки минерального и растительного происхождения. Чаще всего используют минеральные порошкообразные вещества (окись цинка, тальк), а также растительные – различные крахмалы (пшеничный, картофельный) (рецепт 2). Присыпка имеет большую гигроскопичность, абсорбирует пот и кожное сало, высушивая и обезжиривая поверхность кожи. В результате усиливается испарение и происходит охлаждение кожи. Это вызывает сужение сосудов и уменьшение воспаления и зуда. Действие присыпок поверхностное, поэтому их назначают при поверхностных воспалительных процессах без мокнутия, повышенном сало-и потоотделении, чувстве зуда и жжения, локализации поражения в складках (опрелостях). Следует учитывать, что в присыпки, предназначенные для применения в складках, не следует вводить крахмал, так как, подвергаясь брожению в условиях повышенной влажности, он образует клейкую массу, вызывающую раздражение кожи. Наносят пудру ровным тонким слоем с помощью кусочка ваты или бинта. Так как пудра легко осыпается с поверхности кожи, ее нужно наносить несколько раз в день. Пудры пересушивают кожу, они противопоказаны при воспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, так как при смешивании с экссудатом образуются корки и комки.

Взбалтываемые взвеси («болтушки»). Эта лекарственная форма представляет собой суспензию индифферентных порошков в воде или масле. Показана при острых и подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием.

Водные взвеси («болтушки») предпочтительны при жирной коже, маогяные – при сухой. Основными компонентами водной болтушки являются индифферентные порошки (30%), взвешенные в воде с добавлением глицерина (10-20%) (рецепт 3). После взбалтывания взвесь равномерно наносят ватно-марлевым тампоном 2 раза в день. Поверхностный противовоспалительный эффект обусловлен усилением теплоотдачи при испарении воды и последующим действием в этом же направлении порошков. Масляная взвесь («цинковое масло») представляет собой суспензию окиси цинка (35–40%) в растительном масле (рецепт 4). Она оказывает умеренное противовоспалительное действие, не пересушивает и несколько смягчает кожу, уменьшает чувство напряжения и стягивания, хорошо пере-

Гель (желе). В дерматологии чаще применяются гидрогели, которые представляют собой коллоидную лекарственную форму. Гель имеет студенистую консистенцию,

35

способную сохранять форму и обладающую эластичностью и пластичностью. По механизму действия гидрогели приближаются к болтушке, а по консистенции – к мази, свободной от жиров. Для изготовления гелей используют гидрофильные вещества (желатин, агар-агар, гуммиарабик и др.), разбухающие в воде с образованием коллоидной системы. В них добавляют разные фармакологические средства (глюкокортикостероидные, фунгицидные, антибактериальные и др.), которые быстро проникают в кожу.

Паста. Эта лекарственная форма имеет тестообразную консистенцию и содержит 50% индифферентных порошков и 50% плотных жироподобных веществ или жира (вазелин, ланолин, свиное сало) (рецепт 8). Благодаря тому что паста по объему (соотношение по массе 1 : 1) содержит порошка больше, чем жира, она способствует испарению экссудата и охлаждению кожи, оказывая таким образом подсушивающее и противовоспалительное действие. С другой стороны, за счет содержащегося в ней жира паста размягчает роговой слой, повышая его проницаемость для лекарственных веществ, входящих в состав пасты, размягчает чешуйки и корки, способствуя их удалению, и механически защищает кожу от внешних раздражающих воздействий. Применяют пасту при подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием (рецепт 9). Ее наносят прямо на кожу или на кусок марли, который затем накладывают на очаг поражения. Процедуру повторяют ежедневно. Пасту не следует применять на участки с густым волосяным покровом. Поверхность кожи очищают от пасты любым растительным маслом.

Аэрозоль. Эта лекарственная форма представляет собой дисперсионную систему, состоящую из газовой среды и жидких или твердых частиц во взвешенном состоянии. Аэрозоль находится под давлением в герметически закрытом баллоне с клапаном и распылителем. Механизм действия определяется свойствами фармакологического средства в растворителе. После распыления растворитель способствует быстрому проникновению фармакологического средства в поверхностные слои кожи и испаряется. Поэтому поверхностное действие аэрозоля в значительной степени зависит от содержащихся в нем лекарственных веществ, обладающих противовоспалительным, проти-вомикробным, обезболивающим и эпителизируюшим действием. Аэрозоли устойчивы при хранении и удобны для применения, их можно наносить в складки, а также на мокнущие, эрозивные очаги поражения.

Крем (эмульсионная мазь) – плотная или жидкая эмульсионная лекарственная форма, состоящая из жира или жироподобного вещества, смешанного с водой в соотношении 2 : 1 и менее (рецепт 5). Применяются жидкие эмульсии типа «масло в воде» (где капли жира распределены в жидкости) и жирные кремы, или эмульсии типа «вода в масле», которые образуются в результате дисперсии воды в жировой среде. Примером естественных эмульсий первого типа являются молоко и сливки, а второго типа – сливочное масло. Наносят крем тонким слоем скользящим движением, иногда слегка втирают. Входящая в крем вода, испаряясь, охлаждает кожу, вызывает сужение кровеносных сосудов и обусловливает противовоспалительное действие. Ланолин, входящий в состав крема, обладает большой гигроскопичностью и впитывает воду, оказывая на кожу охлаждающее и смягчающее действие. Кремы применяют при подострых и хронических воспалительных процессах, а также при сухости кожи или снижении эластичности.

36

Эта лекарственная форма напоминает естественную пленку кожной поверхности, не препятствует дыханию кожи и хорошо переносится.

Мазь – наиболее часто употребляемая в дерматологии лекарственная форма, основу которой составляют жиры или жироподобные вещества (рецепт 6). Традиционными жировыми основами являются вазелин, ланолин (жировое вещество из смыва овечьей шерсти), животные жиры, растительные и минеральные масла, гидрогенизированные масла и др. Жировые индифферентные основы ожиривают и смягчают сухую, шелушащуюся кожу, улучшают ее эластичность, размягчают корки и чешуйки, препятствуют испарению влаги. Поэтому они усиливают воспаление, способствуют разрешению инфильтрации кожи и проникновению в глубь кожи включенных в основу фармакологических веществ. В последние годы их успешно заменяют синтетические мазевые основы: полиэтиленгликоли, производные целлюлозы, фосфолипидные и др. Они хорошо переносятся кожей, легко в нее проникают и удаляются с поверхности, не окисляются и не разлагаются. Синтетические основы не ожиривают кожу, слабо препятствуют испарению влаги и хорошо эмульгируются. Свойство мазевых основ препятствовать испарению обратно пропорционально их эмульгирующей способности. Практически не эмульгирующийся с водой вазелин значительно сильнее препятствует испарению, чем гидрофильный ланолин, свиное сало, полиэтиленгликоли и фосфолипидные основы. Традиционные жировые мазевые основы оказывают более выраженный окклюзионный эффект, чем синтетические водорастворимые. Действие лекарственной формы на кожу тем глубже, чем сильнее она задерживает испарение влаги с поверхности кожи, поэтому мази применяют в тех случаях, когда необходимо достигнуть глубокого и длительного воздействия лекарственного вещества на пораженный участок кожи. Применение мазей показано при хроническом воспалении кожи, сопровождающемся застойной гиперемией, шелушением, инфильтрацией и лихенификацией; для размягчения и удаления корок

иутолщенного рогового слоя; при лечении поверхностных инфекционных и паразитарных заболеваний кожи (рецепт 7).

Лак – летучая вязкая жидкость, представляющая собой раствор пленкообразующих веществ в органических растворителях (этиловый спирт, ацетон, эфир, хлороформ, диметилсульфоксид). На коже лак быстро высыхает и оставляет тонкую, прозрачную пленку, обладающую выраженными адгезивными свойствами. Она обеспечивает длительный контакт с кожей введенного в состав лака фармакологического средства. Физическое действие лака аналогично действию мази, поэтому он применяется в целях глубокого воздействия сильнодействующих фармакологических средств строго на ограниченный участок кожи (при гиперкератозе, вульгарных бородавках и др.) (рецепт 10). Вследствие герметизации

идавления, оказываемого на подлежащую кожу, лак обеспечивает глубокое действие, способствуя рассасыванию инфильтрата, ускоряет проникновение в кожу содержащихся в нем фармакологических средств. В состав лака включают различные по действию лекарственные вещества: кератолитические, фунгицидные, дезинфицирующие, разрешающие и др.

Пластырь представляет собой густую, вязкую, липкую массу, получаемую сплавлением воска, канифоли, смол, ланолина и других веществ в разных соотношениях. В эту массу включают лекарственное вещество, название которого определяет и название пластыря (салициловый, мочевиновый). Пластырь действует

37

аналогично лаку, но значительно глубже. Его назначают, когда нужно размягчить или разрыхлить утолщенный роговой слой. Пластырь обладает раздражающим действием, поэтому его накладывают на небольшие участки кожи при отсутствии воспалительных явлений.

РЕЦЕПТЫ

Рецепт 1

Rp.: Tannini Acidi borici ana 10,0 Aquae destillatae 500 ml M.D.S. Примочка

Рецепт 2

Rp.: Xeroformii 10,0 Zinci oxydi Talci ana 20,0 M. f. pulvis D.S. Присыпка

Рецепт 3

Rp.: Zinci oxydi Amyli ana 15,0 Glycerini 10,0 ml

Aq. destillalae ad 100,0 ml M. I. suspension

D. S. «Болтушка»

Рецепт 4

Rp.: Zinci oxydi 35,0 Ol. Helianthi 65.0 M. f. suspensio

D.S. «Цинковое масло»

Рецепт 5

Rp.: Lanolini Vaselini Aq. destillatae ana 30,0

M. f. craemoris D. S. Крем

Рецепт 6

Rp.: Zinci oxydi 10,0 Vaselini ad 100,0 M. f. unguentum

D. S. Цинковая мазь

Рецепт 7

Rp.: Sulfuris praecipitati 20,0 Vaselini ad 100,0 M. f. unguentum

D. S. Серная мазь

Рецепт 8

Rp.: Zinci oxydi

Amyh ana 25,0 Vaselini 50,0 M. f. pasta

D. S. Цинковая паста

Рецепт 9

Rp.: Acidi borici 2,0 Ichthyoli 3,0 Zinci oxydi Talci

Vaselini ana 25,0 M. f. pasta D. S. паста

38

Рецепт 10

Rp.: Acidi lactici

Acidi salicylici Resorcini ana 10,0

Oleum Ricini 3,0 Cotlodii ad 100.0 M. D. S. Лак кератолитический

3.2.3. Наружные фармакологические средства

Фармакологические средства вводят в наружные лекарственные формы для того, чтобы придать им новые химиотерапевтические свойства и усилить физическое действие на кожу самой формы. Поэтому название лекарственной формы определяется фармакологическим средством, входящим в ее состав. По преимущественному действию на кожу выделяют следующие группы фармакологических средств: противовоспалительные, противозудные, разрешающие, кератолитические, противомикробные и антисептические, фунгицидные, противопаразитарные, прижигающие (разрушающие). Конечно,

деление фармакологических средств на группы условно, так как многие из них могут быть отнесены одновременно к разным группам из-за разностороннего действия. Одно и то же средство в разных концентрациях оказывает на кожу различное, подчас противоположное действие. Так, салициловая кислота и резорцин в концентрации до 2% оказывают кератопластическое и противомикробнос действие, а в более высокой (5-10-30%) – кератолити-ческое или прижигающее. Ихтиол в концентрации до 5% обладает слабым противовоспалительным эффектом, свыше 5% – наоборот, усиливает воспаление.

К противовоспалительным препаратам относятся вяжущие средства, ихтиол и нафталан, ингибиторы кальциневрина, глюкокортикостероиды.

Вяжущие средства широко применяют в форме примочек и влажно-высыхающих повязок при остром воспалении с мокнутием. К ним относятся:

1-2% растворы таннина и резорцина, 0,25% раствор нитрата серебра, 0,1% сульфат меди или цинка, ацетат алюминия и др. Они осаждают белки экссудата и образуют тонкую пленку из плотных альбуминатов, которая защищает от раздражения нервные окончания в коже. В результате уменьшаются болевые ощущения, уплотняются клеточные мембраны, ослабляются местные сосудистые рефлексы, что обусловливает сужение сосудов и ослабление воспалительной реакции.

Ихтиол и нафталан (в концентрации до 5% и до 10% соответственно) оказывают слабое противовоспалительное действие, так как, подобно вяжущим средствам, уменьшают чувствительность нервных рецепторов кожи. Так, 2% ихтиол (растворимый в воде продукт переработки сланцев) в форме примочки или «болтушки» применяется для лечения острых воспалительных процессов. При подострых воспалительных процессах 2-5% ихтиол или нафталан (продукт переработки нафталанской нефти) применяют в форме пасты.

Ингибиторы кальциневрина. Эта группа представлена двумя препаратами: пимекролимус и такролимус. Пимекролимус (элидел) оказывает селективное действие на Т-лимфоциты и тучные клетки. В отличие от топических стероидов, не вызывает атрофии кожи и может использоваться с раннего детского возраста. Препарат высокоэффективен при лечении легких обострений ато-пического дерматита, особенно при локализации высыпаний на коже лица и передней поверхности шеи. При более тяжелых обострениях болезни показаны короткие курсы топических стероидов с последующим назначением эли-дела.

39

Глюкокортикостероиды (ГК) наружно широко применяют в дерматологии в форме мази, крема, аэрозоля и лосьона при остром, подостром и хроническом воспалении. Они обладают противовоспалительным, противозудным, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием.

Глюкокортикостероиды при нанесении непосредственно на кожу позволяют создать особенно высокую концентрацию действующего вещества в патологическом очаге и одновременно уменьшить опасность побочного действия. Среди препаратов, содержащих в качестве действующего начала только ГК, наиболее часто используются обладающие сильным действием: бетаме-тазон (целестодерм-V), клобетазол (дермовейт), флуметазон (локакортен), флукорталон (ультралан), флуоцинолон (синафлан, синалар, флуцинар) и др. Кроме того, применяются препараты, обладающие среднесильным и слабым действием. Ряд используемых в дерматологии препаратов являются комбинированными и содержат, помимо ГК, другие действующие начала. Наиболее часто необходимы комбинации ГК с веществами, обладающими проти-вомикробным, противомикотическим и кератопластическим действием. В таких препаратах из сильнодействующих ГК используются бетаметазон (целестодерм-V с гарамицином, дипрогент, дипросалик, тридерм), флуметазон (лоринден А, лоринден С), флуоцинолон (синалар К, синалар Н, флуцинар Н).

При выборе препарата обязательно должны использоваться такие критерии, как его активность, отсутствие резорбтивного действия и минимальность местных побочных эффектов. Дерматолог должен уметь прогнозировать быстроту купирования обострения, длительность применения, возможность формирования местной стероидной зависимости.

При выборе основы (носителя) глюкокортикостероида учитывают состояние кожи (себорея, себостаз), остроту дерматоза, а также проницаемость, обусловленную локализацией и характером патологического процесса. Препараты ГК могут наноситься на кожу в виде крема, мази или лосьона, а также вводиться внутрикожно. Основа современных топических стероидов, производимых ведущими мировыми фирмами, обладает кислым уровнем рН, что благоприятно сказывается на состоянии кожи и препятствует активизации патологической бактериальной флоры.

Для снижения вероятности нежелательных эффектов местной терапии ГК рекомендуется:

1)применять минимальную частоту аппликаций ГК – не назначать препарат в дозах, превышающих для сильных препаратов 30 г в неделю, средних – 50 г в неделю и слабых – 200 г в неделю, при общей продолжительности лечения более чем 1 месяц;

2)по возможности избегать применения ГК на кожу лица, ладоней и подошв;

3)чередовать участки воздействия при использовании высокоактивных препаратов ГК;

4)не использовать препараты ГК наружно при герпетических поражениях кожи;

5)в случае необходимости использования ГК при лечении микотических или пиококковых поражений кожи (с выраженной экссудативной реакцией) обязательно использование комбинированных препаратов, содержащих противогрибковые и противомикробные средства.

Было установлено, что с усилением активности препарата увеличивается частота и выраженность его побочных действий. Возникновение нежелательных действий

40