Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

изменяется до буровато-желтого из-за окисления гемоглобина. Геморрагические высыпания носят особое название – пурпура (может проявляться на коже петехиями, вибицес, экхимозами).

Пигментные пятна связаны с избыточным содержанием (гиперпигменти-рованные пятна) или, наоборот, недостаточным содержанием (отсутствием) пигмента меланина (гипопигментированные и депигментированные пятна).

Искусственные пятна образуются при введении в кожу красящего вещества извне, обычно различных красителей (татуаж, перманентный макияж и др.), или в результате отложения в коже красящих продуктов обмена (оранжевое окрашивание вследствие отложения каротина).

Волдырь (urtica) – возвышающееся над уровнем кожи зудящее бесполостное образование белого или красно-белого цвета с гладкой поверхностью, плотной консистенции и существующее непродолжительное время.

Уртикарный элемент существует от нескольких минут до нескольких часов (до 24 ч) и разрешается без следа.

Механизмом образования волдыря является локализованный отек сосоч-кового слоя дермы, возникающий вследствие остро развивающегося расширения и одновременного усиления проницаемости сосудов при воздействии на них биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхоли-на и др.). Наиболее часто встречается при крапивнице и отражает аллергическую реакцию реагинового или иммунокомплексного типов. В случае развития диффузного отека подкожной клетчатки возникает гигантский волдырь (ангиоэдема, или отек Квинке).

Узелок, папула (papula) – возвышающееся над уровнем кожи бесполостное образование различной плотности, воспалительного или невоспалительного проис-хождения.

Механизм образования папул:

1.Пролиферация в эпидермисе. Ускоренная пролиферация кератиноци-тов отражается тремя патоморфологическими феноменами: акантозом, гипергранул езом и гиперкератозом.

2.Инфильтрация в дерме. В дерме при различных патологических процессах может формироваться инфильтрат, состоящий из разных клеточных элементов (лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток и др.) воспалительного и невоспалительного (например, опухолевого) генеза.

3.Пролиферация различных структур дермы. При различных патологических процессах в дерме может быть пролиферация ее компонентов (кровеносных и лимфатических сосудов, секреторных отделов и выводных протоков желез и др.) опухолевого и неопухолевого генеза.

4.Отложение продуктов метаболизма (липидов, муцина, амилоида, кальция и др.). Выделяют воспалительные и невоспалительные папулы. По форме различают плоские (эпидермальные и эпидермодермальные), полушаровидные (дер-мальные) и остроконечные (фолликулярные) папулы. По размерам папулы делят на милиарные (размером с просяное зерно – до 2 мм в диаметре), лен-тикулярные (размером с чечевицу – около 5-7 мм в диаметре), нуммулярные (размером с монету – около 2-3 см в диаметре) и бляшки (5 см и больше в диаметре).

21

Бугорок (tuberculum) – ограниченный бесполостной элемент от 2 до 7 мм в диаметре, возвышающийся в результате образования в дерме хронического воспалительного инфильтрата (гранулемы).

Механизмом образования бугорка является продуктивное гранулематозное воспаление в дерме. Оно возникает при некоторых редких дерматозах (туберкулез, третичный сифилис, лепра, саркоидоз и др.). В дебюте бугорок имеет большое сходство с воспалительной папулой и для дифференциации решающим является гистологическое исследование. Цвет варьирует от красновато-бурого до синюшнокрасного, консистенция его плотная или мягкая. Бугорки обычно возникают на ограниченных участках кожи, группируются и могут сливаться. В отличие от папулы, бугорок при своем разрешении всегда оставляет рубец (после изъязвления) или рубцовую атрофию (без изъязатения).

Узел (nodus) – крупное бесполостное образование различной плотности, воспалительной или невоспалительной природы, располагающееся в подкожной жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы.

По механизму образования узлы могут быть воспалительными и невоспалительными. Воспалительные узлы окрашены в красный цвет различных оттенков. Могут возвышаться над кожей или располагаться в ее толще. Узлы, отражающие острое воспаление, имеют нечеткие контуры, тестообразную консистенцию (например, фурункул). Напротив, узлы, представляющие хроническое воспаление или опухоль, отличаются различной степенью плотности, четкостью границ. Узлы, представляющие собой клиническое отражение специфического воспаления (при туберкулезе, третичном сифилисе – гумма, лепре, саркоидозе) или злокачественной опухоли, подвергаться распаду.

Пузырек (vesicula) – возвышающееся полостное образование в эпидермисе, величиной от 1 до 5-10 мм, содержащее серозную жидкость.

Полость при формировании пузырька всегда бывает интраэпидермалм-юй, иногда многокамерной.

Механизмы образования пузырька: вакуольная дистрофия, спонгиоз, баллонирующая дистрофия.

IПузырь (bulla, pemphigj - возвышающееся полостное образование, величиной

более 10 мм, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость.

Форма и размеры пузыря могут быть разные, полость однокамерная. Полость может располагаться интраэпидермально (субкорнеалыю и супраба-зально) и субэпидермально.

Механизм образования. Полость пузыря возникает лишь при условии предварительного повреждения клеток эпидермиса, нарушения связей между ними или между эпидермисом и дермой. Причины этих повреждений могут быть экзогенными и эндогенными. К экзогенным относят облигат-ные физические факторы (трение, высокая температура) химической (обли-гатные концентрации кислот и щелочей) и биологической природы (микробы). Эндогенными факторами являются иммунные комплексы, оказывающие иммунопатологическое действие на десмосомы эпилермоцитов (акантолиз при пузырчатке), базальную мембрану (эпидермолиз лезном пемфигоиде) или на соединительную ткань верхушек сосочков (дерматоз Дюринга).

22

Гнойничок (pustula) – полостное возвышающееся образование, размером от 1 до 10 мм, содержащее гной.

Гнойничок всегда представляет собой полость внутри эпидермиса, иногда под ним. Механизм образования гнойничка: некроз клеток эпидермиса с формированием гнойной полости. Образованию пустулы предшествует повреждение кератиноцитов продуктами жизнедеятельности гноеродных микробов (экзогенные факторы инфекционной природы) и энзимами нейтрофильных гра-нулоцитов. При некоторых дерматозах образование пустулы бывает обусловлено действием недостаточно изученных эндогенных факторов неинфекционной природы (так называемые «амикробные пустулезные дерматозы»).

Цвет содержимого гнойничка желтовато-зеленоватый, форма полушаровидная. Часто пустулы бывают связаны с волосяным фолликулом (например, фолликулярная пустула при остиофолликулите), реже – не связаны.

Скопление гноя в глубине дермы или в подкожной клетчатке называют абсцессом. Когда пустулы возникают в результате вторичного инфицирования гноеродной флорой пузырей или пузырьков, говорят о вторичной пушу-лизации.

Вторичные элементы кожных сыпей

К вторичным морфологическим элементам кожных сыпей относят вторичное пятно, эрозию, язву, рубец, чешуйку, корку, трещину, экскориацию, струп (табл. 2.3). Значение их для ретроспективной диагностики дерматозов не одинаково.

Таблица 2.3

23

край язвы, формирующийся в ходе патологического процесса, приведшего к распаду тканей, дно и характер отделяемого, дающие представление о том, как произошел распад (гнойное расплавление, некроз). Определенное значение имеет форма язвенного дефекта. При дальнейшей эволюции на месте язвы формируется рубец, который может повторять ее по форме.

Рубец (cicatrix) – новообразованная соединительная ткань на месте поврежденной кожи и более глубоких

Рисунок кожи в области рубца отсутствует, имеет место уменьшение количества или отсутствие волос. Рубец может располагаться на уровне кожи

(нормотрофический), выступать над ней (гипертрофический) и быть ниже уровня кожи (шпрофический). Существуют патологические рубцы - келоид-ные, которые выступают над уровнем кожи и характеризуются активным периферическим ростом, особенно после их иссечения, и субъективными ощущениями (зуд, парестезии). Если на месте патологического процесса формируется соединительная ткань без предшествующего нарушения целостности кожи, то такой процесс называют рубцовой атрофией; развивается при туберкулезной волчанке, дискоидной и диссеминированной красной волчанке, склеродермии и некоторых других дерматозах.

Чешуйка (squama) – конгломерат разрыхленных роговых пластинок.

Механизмами образования чешуек являются паракератоз и гиперкератоз. Паракератоз встречается при ряде воспалительных заболеваний кожи (например, при псориазе) и является отражением нарушения процессов керати-низации и десквамации в эпидермисе. Гиперкератоз развивается как следствие воспалительного (микоз стоп) или дистрофического (ихтиоз) процесса.

В зависимости от размеров и вида отторгшихся чешуек различают несколько разновидностей шелушения: муковидное (дисперсность «муки»), отрубе-видное, или

питириазиформное (дисперсность «отрубей»), пластинчатое (крупно- и

мелкопластинчатое) и эксфолиативное (крупными пластами).

Корка (crusta) – засохший экссудат.

По цвету корок можно судить о происхождении экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-желтого цвета, гнойный – зеленовато-серого, геморрагический – буровато-черного. В ряде случаев диагностируют че-шуйко- корки, т. е. чешуйки, пропитанные экссудатом. Корки чаше образуются после регресса полостных элементов (пузырьков, пузырей, пустул) и на язвах.

Трещина (fissura, rhagas) – линейный дефект кожи, связанный с нарушением ее эластичности.

Причинами образования трещин являются сухость кожи, мацерация (набухание рогового слоя эпидермиса во влажной среде), кератоз (утолщение рогового слоя) и инфильтрат в дерме. Трещина может быть поверхностной (в пределах эпидермиса) и глубокой (проникающей в дерму), осташшющей линейный рубец.

Экскориация, расчес (excoriatio) – результат механической травмы кожи при ее расчесывании.

26

Яаляется отражением субъективного ощущения зуда. Экскориации имеют линейную форму, форму запятой или треугольника*. Клинически они представляют собой белые полосы взрыхленного рогового слоя, либо эрозии, покрытые геморрагическими корками, расположенные пунктирно, либо сплошные линейные эрозии, покрытые геморрагическими корками. Если экскориирован какой-то элемент, то очертания, а иногда и размеры экскориации, будут соответствовать площади элемента. Глубокие экскориации образуются при скальпирующих и биопсирующих расчесах, они оставляют рубчики.

Струп (eschara) – ограниченный сухой некроз кожи черного или сероватого цвета, распространяющийся на различную глубину и прочно связанный с подлежащими тканями.

Может возникать вследствие воздействия на поверхность кожи облигат-ных раздражителей (высокая температура, концентрированные кислоты, щелочи и др.) или в результате нарушения микроциркуляции в зоне, непосредственно прилегающей к очагу поражения.

Патологические состояния кожи

К патологическим состояниям кожи относят кератоз, лихенификацию, вегетацию, дерматосклероз, анетодермию и атрофодермию.

Кератоз (keratosis) – наслоения плотных сухих, с трудом удаляемых роговых масс восковидно-желтого или сероватого цвета.

Морфологической основой кератоза является гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса). Обычно возникает на коже ладоней и подошв. Примером первичного кератоза может служить омозолелость и врожденная кератодермия. О вторичном кератозе говорят в тех случаях, когда он возникает в области уже имеющихся воспалительных изменений кожи ладоней и подошв при некоторых дерматозах (псориаз, болезнь Девержи).

Лихенификация (lichenificatio) характеризуется резко выраженным рисунком кожи, ее утолщением, сухостью и буровато-синюшным цветом, нередко шелушением.

Гистологически характерен гиперкератоз, акантоз, гипертрофия сосочко-вого слоя дермы и хроническая воспалительная инфильтрация в верхней части дермы. Первичная лихенификация развивается на участках зуда до того неизмененной кожи (атопический дерматит, локализованный нейродермит), а вторичная – в области зудящих очагов хронических воспалительных дерматозов (экзема, псориаз, красный плоский лишай).

Вегетация (vegetatio) – возвышающееся над (слизистыми оболочками) образование в виде кожей «гребешка».

Морфологической основой вегетации является папилломатоз. Поверхность вегетации может быть сухой, покрытой нормальным или утолщенным роговым слоем, а также влажной и эрозированной (в складках). Первичными вегетациями являются остроконечные кондиломы, вторичными – разрастания сосочков дермы в области очагов воспаления, обычно в складках (папулы при вторичном сифилисе, эрозии при вегетирующей пузырчатке).

27

заболевания – зуда, боли, жжения и т. д. (симптоматическое лечение). Оптимальным является комплексное индивидуализированное лечение, предусматривающее воздействие на этиологию, патогенез и основные симптомы заболевания.

Существенно важным является лечение сопутствующих дерматозу заболеваний, которые известны из анамнеза или выявлены в процессе обследования. Сопутствующие заболевания изменяют реактивность организма, ограничивают возможности компенсаторных и приспособительных реакций, могут существенно изменять клинику дерматоза, способствовать частым его обострениям и хроническому течению.

При лечении больных врач должен адекватно оценить психологический и эмоциональный статус больного, его настроенность в отношении того или иного лекарственного средства. Это связано с суггестивным воздействием, повышающим эффективность препаратов.

Для врача остается актуальным старое правило медицины – «не навреди!». Поэтому, выбирая план лечения и конкретный лекарственный препарат, врач должен соизмерить реальную пользу и возможный вред от предстоящей терапии.

3.1.ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ

Внастоящее время для общего лечения дерматозов наиболее часто применяют следующие группы медикаментов: противомикробные, противогрибковые и противовирусные средства, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, ретиноиды, цитостатические и иммуносупрессивные препараты. Помимо лекарственных препаратов в комплекс лечебных мероприятий входят физиотерапевтические процедуры, лечебное питание, психотерапевтическое воздействие, санаторно-курортное лечение и др. Из физических методов общего и наружного воздействия применяют светолечение (облучение ультрафиолетовыми лучами, ПУВА-терапию), лазеротерапию слабоэнергетическим и высокоэнергетическим лазером, электротерапию, гальванический и диадинамический токи, УВЧ, диатермию, токи дарсонваля и др. В косметологии широко применяют тепловые процедуры, массаж, токи д'Арсонваля или ультратонтерапию, криотерапию и др. При лечении злокачественных опухолей кожи (рак, лимфома, лимфосаркома и др.) применяют рентгенотерапию и другие виды воздействия лучистой энергии. Лечебное питание необходимо, прежде всего, при лечении аллергических заболеваний кожи и некоторых обменных дерматозов. При гипосенсибилизирующей диете резко ограничивают легко усваиваемые углеводы (мед, сахар, варенье, конфеты, сиропы), поваренную соль, экстрактивные вещества (кофе, какао, специи, пряности, мясные бульоны), количество жидкости, исключают «аллергенные» продукты (куриные яйца и мясо, копчености, цитрусовые, грибы, орехи, шоколад, клубнику и др.) и алкоголь.

При назначении тех или иных средств общего воздействия необходимо помнить о лекарственных взаимодействиях (потенциально опасных лекарственных комбинациях). К ним относят сочетания антигистаминных препаратов со снотворными, транквилизаторами, седативными средствами и нейролептиками (аминазин) или комбинацию сульфаниламидов с оральными антидиабетическими средствами, диаминодифенилсульфона с метотрексатом и рифампицином и др. Не следует также назначать глюкокортикоидные гормоны с вакцинами, анестетиками и

29

симпатомиметиками (адреналин, эфедрин), а салицилаты с индометацином, метотрексатом, 6-меркаптопурином и оральными антикоагулянтами.

3.1.1. Антибактериальные средства

Разные антибактериальные средства широко применяют при лечении инфекционных кожных и венерических заболеваний. С учетом спектра воздействия на разные патогенные микроорганизмы применяют антибиотики, фторхинолоны и сульфаниламидные препараты.

Противотуберкулезным действием обладают рифампицин, стрептомицин и дегидростре птом ици н.

Фторхинолоны. К этому классу противомикробных препаратов относятся ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлокса-цин и др. Чисто средств этого класса быстро увеличивается. Они обладают широким противомикробным спектром с воздействием на хламидии, микоп-лазмы, боррелии и риккетсии. Преимущественное воздействие фторхинолоны оказывают на грамотрицательные микроорганизмы. Следует учитывать фотосенсибилизируюшее действие на организм многих препаратов этого класса.

При инфекции кожи, вызванной неотрицательной и анаэробной микробной флорой, применяют метронидазол (трихопол). Этот же препарат назначают при лечении розацеа и лейшманиоза кожи.

3.1.2. Противогрибковые средства

Фунгицидным действием обладают производные триазола (итраконазол и флуконазол) и аллиламина (тербинафин). Широко применяется в лечении дерматофитий итраконазол (орунгал). Препарат накапливается в роговом слое кожи, имеет широкий спектр противогрибкового действия. Помимо дерма-тофитов он подавляет рост плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida, возбудителей ряда глубоких микозов (хромомикоза, гистоплазмоза, спо-ротрихоза, бластомикоза и др.). При его назначении следует учитывать возможность дисфункции желудочнокишечного тракта, гепатотоксического действия, развития токсидермии. Не менее широко применяют тербинафин, который по эффективности воздействия на дерматофиты конкурирует с орунгалом. Тербинафин подавляет метаболизм стеролов в клеточной мембране грибов, оказывая фунгицидное и фунгистатическое действие. Его спектр противогрибкового действия несколько меньше, чем у итраконазола, однако переносимость препарата высока: отсутствует гепатотоксичность, не угнетается функция кроветворения, изредка наблюдают дисфункцию ЖКТ и токсидермию.

К противогрибковым антибиотикам относится гризеофульвин, который применяют уже около полувека. Он был первым препаратом, оказывающим фунгистатическое действие на трихофитоны, микроспорумы и эпидермофи-тоны. Противокандидозным действием обладают полиеновые антибиотики: леворин, натамицин (пимафуцин), нистатин, амфотерицин-В. Все они, кроме амфотерицина- В, практически нерастворимы в воде, плохо всасываются в кишечнике, поэтому их резорбтивное действие в обычных дозировках выражено слабо.

3.1.3. Противовирусные средства

Наибольшее распространение в дерматологии получили химиопрепараты, являющиеся производными аномальных нуклеозидов и оказывающие виру-

30