Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

хронический гепатит С (у 55% пациентов с красным плоским лишаем обнаруживаются положительные лабораторные маркеры на вирусный гепатит С). Клинические проявления. Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде мелких плоских, блестящих (особенно при боковом освещении), полигональных (многоугольных) папул, не склонных к периферическому росту. Цвет элементов красновато-розовый с характерным сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул, как правило, небольшое пупкообразное вдавление. На поверхности узелков можно обнаружить патогномоничную для этого дерматоза сетку Уикхема, характеризующуюся сочетанием белых или сероватых точек и полосок. Сетка Уикхема хорошо видна под лупой после смазывания поверхности пораженного участка растительным или вазелиновым маслом. Формирование сетки объясняется неравномерным утолщением зернистого слоя. Высыпные элементы могут группироваться с образованием небольшого размера бляшек, покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, изолированно расположенные мелкие папулы, что объясняется толчкообразным характером появления высыпаний при данном дерматозе.

В прогрессирующей стадии заболевания отмечается положительная изоморфная реакция (феномен Кебнера) – появление типичных для этого дерматоза элементов на месте даже незначительной травматизации кожи.

Из субъективных симптомов у большинства больных отмечается интенсивный зуд, нередко – общее беспокойство.

Типичные высыпания красного плоского лишая обычно локализуются на сгибательных поверхностях предплечий и лучезапястных суставов, передних поверхностях голеней, в области крестца, у мужчин – на половом члене. Одновременно с поражением кожи, реже изолированно, у 40-60% больных может развиться поражение слизистых оболочек полости рта: внутренней поверхности щек, языка, десен, твердого и мягкого неба, миндалин. Вначале появляются мелкие (милиарные) папулы, хорошо заметные на розовом фоне непораженной слизистой оболочки благодаря серовато-белому цвету, которые, затем сливаясь, формируют небольшого размера бляшки, напоминающие по форме сетку, лист папоротника. Вследствие мацерации в полости рта элементы серо-белого цвета и без характерного блеска. Инфильтрат этих папул бывает выражен незначительно, и элементы почти не возвышаются.

На красной кайме губ (чаше на нижней) образуются небольшие, слегка шелушащиеся, фиолетового цвета бляшки, на поверхности которых выявляется серовато-белая сетка.

Изменение ногтевых пластинок при красном плоском лишае характеризуется образованием борозд, углублений, участков помутнения; ногти могут истончаться и даже частично или полностью разрушаться, в связи с чем выделяют два типа изменения ногтей при этом дерматозе – онихорексис и онихолизис. Чаще всего страдают ногтевые пластинки больших пальцев ног.

Помимо классической формы описано множество атипичных форм красного плоского лишая. К атипичным формам заболевания относятся: кольцевидная, бородавчатая (веррукозная), пемфигоидная, атрофическая, эрозив-но-язвенная, фолликулярная.

191

Кольцевидная форма красного плоского лишая характеризуется наличием высыпаний в форме колец. Отдельные папулы и бляшки, подвергаясь разрешению в центре, образуют небольшие колечки, центральная часть которых окрашена в коричневый цвет. Форма колечек наблюдается и в результате слияния отдельных мелких папул. Кольцевидная форма встречается чаше на половых органах у мужчин.

Бородавчатая (веррукозная) форма диагностируется при образовании (обычно на нижних конечностях) значительно возвышающихся нал уровнем здоровой кожи бляшек фиолетового или буровато-красного цвета, с неровной поверхностью, покрытых массивными роговыми наслоениями. По периферии бляшек можно обнаружить отдельные типичные папулы красного плоского лишая. Отличительными особенностями этой формы являются: интенсивный зуд, длительное существование элементов, склонных к склерозированию, необычная резистентность к терапии.

Пемфигоидная (буллезная) форма характеризуется появлением пузырей на папулах и бляшках красного плоского лишая, а также на эритематозных участках и неизмененной коже. Методом прямой иммунофлюоресиенции показано сходство буллезного красного плоского лишая, развивающегося на непораженной коже, с буллезным пемфигоидом. В сыворотке и тех, и других больных находят lgGаутоантитела к антигенам базальной мембраны. При этой форме заболевания нередко нарушается общее состояние больного. После разрешения высыпаний могут оставаться атрофия и гиперпигментация. При локализации элементов на волосистой части головы возможно развитие Рубцовой алопеции. Пемфигоидная форма красного плоского лишая часто может рассматриваться как паранеопластический синдром.

Атрофическая форма красного плоского лишая диагностируется в тех случаях, когда после разрешения типичных для заболевания высыпаний развивается атрофия. Для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая характерно образование на слизистой оболочке рта (шеки, десны, красная кайма губ) или на коже голеней эрозивно-язвенных дефектов. Эрозии или мелкие язвы неправильных или округлых очертаний с розовато-красной поверхностью, в основании и по периферии их может довольно длительно сохраняться резко отграниченный бляшечный инфильтрат. Эрозивно-язвенные очаги обычно сочетаются с типичными высыпаниями на близлежащих и отдаленных участках кожных покровов и слизистых оболочек. Эта форма дерматоза может быть одним из проя&лений синдрома ГриншпанаПотекаева (сочетание эрозив-но-язвенного красного плоского лишая с сахарным диабетом и артериальной гипертензией).

Фолликулярная форма красного плоского лишая встречается в двух основных вариантах: либо в виде фолликулярных и перифолликулярных папул, либо в виде рубцовой алопеции волосистой части головы, а также нерубцо-вой алопеции подмышечных впадин и лобка. В случае первой разновидности заболевания на коже конечностей, иногда на туловище возникают небольших размеров остроконечные папулезные элементы, приуроченные к фолликулярному аппарату. В центре таких узелков обычно имеется конический роговой шипик. При разрешении папул может наблюдаться поверхностная рубцовая атрофия. Наряду с фолликулярными и перифолликулярными элементами, располагающимися изолированно или скученно с формированием неопределенных фигур, встречаются лихеноидные папулы

192

красного плоского лишая, покрытые плотными сероватыми корочками, напоминающими ши-пики. Нередко одновременно с этими высыпаниями на коже имеется поражение слизистых оболочек. Примерно у половины больных с фолликулярной формой красного плоского лишая на волосистой части головы развивается ограниченная алопеция (псевдопеллада). Сочетание фолликулярного красного плоского лишая на коже туловища и конечностей, рубцовой алопеции волосистой части головы и алопеции подмышечных впадин и лобка известно в литературе как синдром Литтла-Лассюэра-Пиккарди. Не всегда может наблюдаться вся триада синдрома, но два симптома встречаются наиболее часто – это фолликулярные папулы на коже и рубцовая алопеция волосистой части головы.

Красный плоский лишай существует длительно, многие месяцы, иногда годы. Начавшись остро или подостро, кожное поражение первое время прогрессирует, что выражается в появлении новых элементов. Затем наступает стационарный период, обычно длящийся несколько месяцев. Вслед за этим поражение начинает постепенно разрешаться, причем на месте папул и бляшек остается гиперпигментация. У 2/3 больных после года от момента развития дерматоза развивается спонтанная ремиссия. Рецидивы наблюдаются сравнительно редко. Особенным упорством отличаются бородавчатая и эро-зивно-язвенная формы, длящиеся годами и десятилетиями. При поражении слизистой оболочки рта в 50 раз увеличивается риск развития плоскоклеточного рака языка и слизистой оболочки рта, поэтому за такими больными целесообразно устанавливать наблюдение. Помимо обычного хронического течения, у ряда больных процесс может начинаться остро. При остром течении отмечаются лихорадка, быстрая генерализация высыпаний, возможны – отек кожи, эритема и даже развитие эритродермии. Острый красный плоский лишай может относительно быстро регрессировать, но чаще он переходит в хроническую форму.

Патоморфологические изменения при красном плоском лишае: гиперксра-тоз, утолщение зернистого слоя (очаговый гран улез), акантоз (удлиненные межсосочковые отростки заострены книзу – симптом «пилы»), вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы вплотную примыкает к эпидермису, «размывая» его нижнюю границу. В инфильтрате – лимфоциты (в основном, CD4) и гистиоциты. На границе между эпидермисом и дермой видны тельца Сиватта (коллоидные тельца) – дегенерированные кератиноциты. Иногда между эпидермисом и дермой отмечаются щелевидные пространства.

Методом прямой иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта – lgM, реже IgA, IgG и компонент комплемента С3.

Диагноз красного плоского лишая в типичных случаях не вызывает затруднений. Характерная окраска элементов с сиреневато-перламутровым оттенком, полигональное очертание плоских папул с иупкообразным вдавле-нием в центре, наличие сетки Уикхема, локализация очагов поражения на сгибательной поверхности предплечий и нередко на слизистой оболочке полости рта, половых органов – все это почти безошибочно позволяет поставить диагноз красного плоского лишая, даже не прибегая к гистологическому исследованию.

193

Лечение красного плоского лишая определяется в зависимости от клинической формы заболевания, распространенности патологического процесса, локализации очагов поражения.

Варианты лечения красного плоского лишая:

1)терапия антималярийными препаратами;

2)терапия ароматическими ретиноидами (производными ацитретина);

3)ПУВА-терапия (при распространенных формах);

4)кортикостероидная терапия (короткие курсы при острых генерализованных формах);

5)терапия циклоспорином (при резистентных к другим вариантам терапии и генерализованных формах);

6)лечение антидепрессантами, транквилизаторами, анксиолитиками;

7)гипосенсибилизирующая терапия препаратами кальция и антигистаминными средствами;

8)лечение сопутствующих заболеваний, осложняющих течение дерматоза. Наружно назначают противозудные взбалтываемые смеси с ментолом и анестезином, кортикостероидные кремы и мази (возможно под окклюзион-ную повязку). Крупные и веррукозные очаги обкалывают антималярийными препаратами либо кортикостероидами, в ряде случаев проводят криодеструк-иию или лазеротерапию. При тяжелом поражении слизистой оболочки полости рта назначают полоскания раствором циклоспорина или кортикосте-роида.

14.3. РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ

Розовый лишай (pityriasis rosea) – заболевание предположительно вирусной природы, преимущественно встречающееся в весеннее и осеннее время. Болеют чаще женщины в возрасте от 15 до 40 лет.

Клиническая картина. Заболевание характеризуется появлением розовых или розовато-желтоватых пятен, реже – слабо инфильтрированных папул (бляшек) величиной от 2 до 30 мм. Высыпания симметричны, резко ограничены, круглой или овальной формы, ориентированы вдоль линий расщепления кожи. Через несколько дней в центральной части пятен возникают мелкие отрубевидные чешуйки. После их отшелушивания остается узкий воротничок рогового слоя, окаймляющий центральную часть пятна. Высыпания обычно генерализованные с преимущественной локализацией на туловище, в меньшей степени – на конечностях; открытые участки, как правило, не поражаются. Заболевание бывает ограниченным с поражением шеи, бедер, крупных складок; при этом формируются цирцинарные очаги, напоминающие микоз гладкой кожи. Субъективные ощущения отсутствуют, только некоторые больные в начале заболевания жалуются на небольшой зуд.

Примерно у половины больных развитию распространенной сыпи предшествует одиночная эритемато-сквамозная бляшка («материнская»). Она имеет более крупные размеры (до нескольких сантиметров) и шелушится по всей поверхности.

Продолжительность заболевания составляет в среднем 5-6 недель. Водные процедуры способствуют распространению сыпи и увеличению длительности заболевания. В ряде случаев после разрешения сыпи остается временная лейкодерма. Рецидивы встречаются редко.

Диагноз в типичных случаях затруднения не вызывает.

194

Лечение. Больные неосложненным розовым лишаем в лечении не нуждаются. В остром периоде следует запретить водные процедуры и тяжелую физическую работу в условиях высокой внешней температуры. Больным с зудящим или раздраженным розовым лишаем симптоматически назначают анти-гистаминные препараты, наружно – кортикостероиды в лосьонах, кремах, аэрозолях.

14.4.ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

•Тема изучается студентами лечебного, стоматологического и

педиатрического

•патогенез, основные клинические проявления;

•методы лабораторной диагностики, принципы терапии; уметь:

•провести клинический осмотр пациента;

•определить высыпные элементы;

•провести краевой симптом Никольского и симптом Никольского на видимо непораженной коже;

•сделать мазок-отпечаток;

•заполнить историю болезни;

•наметить план дальнейшего клинико-лабораторного обследования пациента с пузырным дерматозом.

14.4.1.Общие сведения

Вгруппу пузырных дерматозов входят неинфекционные заболевания кожи, основным высыпным элементом которых является пузырь. К ним относятся следующие дерматозы:

1.Истинная (акантолитическая) пузырчатка: вульгарная, вегетирующая, листовидная, себорейная.

2.Пемфигоиды: буллезный пемфигоид, рубцующий пемфигоид, пемфи-гоид беременных («herpes gestationis»).

3.Герпетиформные дерматозы: герпетиформный дерматоз Дюринга, им- муноглобулин-А линеарный дерматоз.

4.Наследственные пузырные дерматозы: хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли, группа буллезного эпидермо-лиза. Необходимо отметить, что многие заболевания кожи на разных этапах своего развития могут проявляться пузырями (токсикодермия, синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона, буллезная форма дерматита, стреп-то-стафилококковое импетиго и др.), которые яатяются лишь одним из проявлений клинической картины и имеют разный патогенез.

В этом разделе рассматриваются лишь те пузырные заболевания, при которых пузырь и связанный с ним симптомокомплекс являются главным в формировании клинических признаков дерматоза.

14.4.2. Пузырчатка истинная (акантолитическая)

Этиология истинной пузырчатки остается невыясненной. Существуют инфекционная, нейрогенная, эндокринная, энзимная, токсическая и наследственная теории развития заболевания. Однако ни одна из них не имеет убедительных подтверждений.

195

Патогенез истинной пузырчатки аутоиммунный. Аутоагрессия направлен против межклеточной субстанции, белков десмосом, клеток шиповатого ело эпидермиса и многослойного плоского эпителия видимых слизистых оболо чек разной локализации. Отложение иммунных комплексов и комплемсн на десмосомах приводит к активации межклеточных протеаз и разрушени межклеточной субстанции, разобщению кератиноцитов (акаитолизу) и фор мированию внугриэпитслиальной щели, затем супрабазальной полости С помощью непрямой реакции иммунофлюоресценпии в сыворотке крови в пузырной жидкости больных можно обнаружить антитела, относящиеся иммуноглобулинам класса G. С помощью прямой РИФ на крностатных срезах биоптата пораженной и непораженной кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения иммуноглобулинов класса G и комплемента.

ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS VULGARIS)

Тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание, проявляющееся обра зованием на неизмененной коже и видимых слизистых оболочках внутри эпителиальных пузырей, формированием распространенных поражени кожи и слизистых оболочек, что без адекватного лечения приводит больны к гибели в течение 1-2 лет. Частота вульгарной пузырчатки составляет окол 0,6% всех кожных больных. Несколько чаще болеют женщины в возраcnt 40 лет.

Первичным высыпным элементом является вялый пузырь, возникаюши на негиперемированной слизистой оболочке или коже. При вскрытии пузыря образуются эрозии, медленно увеличивающиеся по площади и длительно существующие, на них формируются корки; после эпителизации эрозий – пигментные пятна.

У большинства больных вульгарной пузырчаткой дебют заболевания отмечается на слизистой оболочке рта и красной кайме губ (более 60% случаев), реже – на слизистой оболочке гортани, задней стенки глотки, трахеи, носа, половых органов, прямой кишки. Просуществовав с такими относительно локализованными высыпаниями 1-3 месяца (иногда и более), заболевание распространяется на кожные покровы.

Поражение слизистых оболочек при вульгарной пузырчатке наблюдается, как правило, на всех стадиях развития заболевания. Обычно увидеть не вскрывшийся пузырь на слизистой оболочке рта при вульгарной пузырчатке удается редко из-за его нестойкости.

На слизистой оболочке рта обнаруживают болезненные круглые или овальные эрозии на негиперемированной слизистой. Эрозии имеют красный глянцевый вид или «сальную», покрытую фибрином поверхность. По периферии эрозий можно увидеть беловатые обрывки пузырной покрышки. При потягивании пинцетом за нее можно легко вызвать отслоение эпителия дальше границ эрозии («положительный» симптом Никольского). Местами покрышки вскрывшихся пузырей остаются на эрозиях, создавая впечатление серовато-белого налета. Пораженные участки на губах покрываются гнойными или гнойно-кровянистыми корками. При поражении гортани появляется охриплость голоса. В более редких случаях поражения слизистой оболочки носа пузыри подсыхают в корки, которые затрудняют дыхание, травмируют слизистую оболочку и могут приводить к кровотечениям из носа. В дальнейшем без лечения закономерно наступает поражение кожных покровов. Вна-

196

чале высыпания носят мономорфный характер и представлены беспорядочно расположенными на голове, туловище и конечностях пузырями на невоспаленной коже с серозным содержимым, которое затем мутнеет. При присоединении пиококковой флоры экссудат приобретает гнойный характер, появляются корки и гиперемия в окружности высыпных элементов.

Пузыри могут быть мелкими и крупными, покрышка у них чаще дряблая (при небольшой площади пузыря покрышка может выглядеть относительно напряженной). Пузыри имеют тенденцию к периферическому росту, слиянию между собой. Так как они располагаются интраэпителиально, покрышка их тонкая, легко вскрывается, образуя эрозии с красным длительно неэпите-лизирующимся дном, по периферии которых остаются белесоватые обрывки пузырной покрышки. В этой стадии заболевания почти всегда положительны симптомы Никольского – на непораженной коже и краевой. Суть этого феномена, описанного в 1896 году П. В. Никольским, заключается в отслойке части клинически не измененного эпидермиса при скользящем давлении (трении) пальцем рядом с очагом поражения и в отдалении. Верхний слой эпидермиса сдвигается под пальцем в виде тонкой пленки (как бы соскальзывает), образуя эрозию (положительный симптом Никольского на неизмененной коже). Краевой симптом Никольского воспроизводится при потягивании пинцетом за покрышку пузыря, когда эпидермис отслаивается за пределы пузыря более 0,5 см. Менее информативен симптом, описанный Асбо-Ханзеном. При давлении пальцем или покровным стеклом сверху на пузырь, площадь его основания увеличивается. Этот симптом положительный не только при пузырчатке, но и при пемфигоидах за счет перифокаль-ной отслойки эпидермиса возрастающим давлением пузырного содержимого в краевой зоне.

Эрозии постепенно увеличиваются в размерах, покрываются рыхлыми серозными и серозно-гнойными (импетигинозными) корками (при присоединении вторичной инфекции). Площадь поражений неуклонно увеличивается, особенно в местах давления и трения (спина, поясница, складки). Появление новых пузырных высыпаний может сопровождаться повышением температуры тела. В разгаре заболевания высыпания свежих пузырей, периферический рост эрозий, медленная их эпителизация приводят к образованию обширных эрозивных участков. Эти проявления сопровождаются выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, адинамией, потерей аппетита, нарастающим истощением, сильными болями в пораженной коже, нарушением сна. В этой стадии больные без адекватной терапии погибают (интоксикация, сепсис, кахексия). Выделяют 3 фазы в течении заболевания:

I фаза – дебют заболевания, как правило, на слизистой оболочке рта, глотки, носа. Изредка заболевание начинается с поражения кожи, а слизистые оболочки вовлекаются позднее. Протекает эта фаза обычно несколько месяцев (2-3, иногда больше).

II фаза – появление высыпаний на коже и постепенное их распространение при сохранении относительно удовлетворительного состояния.

III фаза – разгар заболевания, распространение пузырей и эрозий на кожные покровы и видимые слизистые оболочки, образование обширных эрозивных участков из-за периферического роста и медленной эпителизации эрозий. Нарастает интенсивность болей в зонах пораженной кожи. Выражены симптомы

197

интоксикации, высокая лихорадка, потеря массы тела. Без адекватного лечения в этой стадии больные быстро погибают.

Критерии диагностики вульгарной пузырчатки включают в себя клинические и лабораторные доказательства наличия акантолиза в эпидермисе и эпителии видимых слизистых оболочек.

Выделяют 6 основных критериев:

1.Характерная клиническая картина поражения: пузыри на видимо не-

измененной коже, длительно существующие эрозии на коже и на видимо неизмененной слизистой оболочке рта, конъюнктиве, слизистой оболочке носа, гениталий. По краю эрозий могут наблюдаться остатки покрышек пузырей.

2.Симптом Никольского на видимо непораженной коже. При скользящем давлении (трении) пальцем в зоне видимо неизмененной кожи рядом с очагом поражения (при II и III фазах болезни – и в отдалении от очага поражения) под пальцем сдвигается верхний слой эпителия в виде тонкой пленки, образуя эрозию.

Этот симптом считается наиболее информативным при диагностике всех разновидностей пузырчатки, не являясь специфическим только для нее.

3.Краевой симптом Никольского – при потягивании пинцетом за обрывки пузырной покрышки происходит краевая отслойка эпителия за пределы видимых границ пузыря более 0,5 см.

4.Цитологический метод диагностики (цитодиагностика по Тцанку) пре-

дусматривает получение мазков-отпечатков со дна свежей эрозии. Для этого используют сухие, обезжиренные спиртом стекла, которые плотно прикладывают к поверхности свежей эрозии. Для получения мазков с эрозий на слизистой оболочке твердого, мягкого неба и зева используют опосредованный способ. Проводят мягкое поскабливание поверхности эрозии тупым шпателем или фолькмановской ложечкой (не допуская видимого травмирования поверхности и кровотечения), после чего полученный со дна эрозии материал аккуратно наносят на предметное стекло в виде мазка. Полученные мазки подсушивают и окрашивают по методу ГимзаРомановского. При последующей микроскопии препаратов обнаруживают акантолитические клетки, которые впервые описал С. Т. Павлов в 1932 году. Акантолитические клетки – это изменившиеся клетки шиповатого слоя, которые подверглись акан-толизу и дегенерировали, поэтому приобрели морфологические и тинкто-риальные свойства, отличающие их от нормальных клеток этого слоя.

5.Гистологический метод исследования является одним из основных и обязательных при подтверждении диагноза пузырчатки. Необходимо спонсировать свежий пузырь или краевую зону эрозии с захватом видимо непораженной кожи. Наиболее ранним гистологическим изменением в эпидермисе при вульгарной пузырчатке является акантолиз в нижней части шиповатого слоя. Вследствие развивающегося акантолиза внутри эпидермиса образуются щели, а затем и пузыри, имеющие супрабазальное расположение (т. е. над базальным слоем клеток, интраэпителиально). Характерным гистологическим признаком при вульгарной пузырчатке является также обнаружение отдельных измененных шиповатых клеток, которые, утратив связь друг с другом, остаются прикрепленными к слою неизмененных базальных клеток.

6.Иммуноморфологические исследования в ряде случаев играют решающую роль в диагностике вульгарной пузырчатки. Даже на ранних стадиях развития заболевания метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) позволяет выявить на

198

криостатных срезах кожи или слизистой оболочки (в очаге поражения и за его пределами) отложения иммуноглобулинов класса G и комплемента, локализующиеся в межклеточных пространствах эпидермиса (зеленоватое свечение). Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет выявить в крови и жидкости пузыря больных высокие титры (> 1:20) аутоантител (IgG) к белкам десмосом (плакоглобину и десмоглайну-3). Высота их титров прямо коррелирует с тяжестью течения вульгарной пузырчатки.

Указанные выше диагностические критерии используют при диагностике всех клинических разновидностей пузырчатки, а также других пузырных дерматозов (см.

соответствующие разделы).

Дифференциальный диагноз проводят с другими клиническими разновидностями истинной (акантолитической) пузырчатки (табл. 14.2), с другими пузырными заболеваниями (пемфигоидами, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, герпетиформным дерматозом Дюринга), а также с проявлениями синдромов Лайелла, Стивенса-Джонсона, буллезной токсикодермией, в том числе с паранеопластическим пемфигусом.

199