Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

Чесотка (scabies) – чрезвычайно распространенное и заразное паразитарное заболевание кожи, вызванное внешним паразитом – чесоточным клещом.

Этиология и патогенез. Возбудитель – чесоточный клеш, или зудень Sar-coptes (Acarus) scabiei var. hominis. Клещ – строгий паразит человека, который ^яется его единственным хозяином в природе. Размеры возбудителя в пределах 100 мкм. После попадания контактным путем на кожу человека клешей (взрослых особей или личинок), оплодотворенные самки прикрепляются к поверхности кожи и быстро (в течение 0,5-1 ч) с помошью коготков передних ног пробураативают эпидермис, формируя чесоточные ходы, куда откладывают яйца. Вначале чесоточный ход идет вертикально, достигая зернистого или верхних рядов шиповатого слоя, затем проходит горизонтально и постепенно на расстоянии 4-6 мм поднимается к поверхности эпидермиса. Скорость продвижения самки клеща по ходу составляет от 0,1 до 5 мм в сутки. Продолжительность жизни паразита может достигать двух месяцев.

Из отложенных в чесоточный ход яиц уже через 3-4 дня появляются ли чинки, которые скапливаются в зоне рогового слоя. Спустя 2-3 дня у происходит первая линька с образованием нимфы, которая выходит на п< верхность кожи; а еще через 3-4 дня из нимф появляются взрослые кла (самцы и самки). Стенки чесоточного хода покрыты экскретами паразитов, их испражнениями, которые могут аллергизировать больного человека. Вы раженность сенсибилизации кожи к клещам и продуктам их жизнедеяте. ности влияет на ответную воспалительную реакцию, следовательно, и клинические проявления чесотки.

Во внешней среде клещ не стоек: при отрицательных температурах, а же при температуре 55е С гибнет в течение 10 минут, температура 80° С выше убивает клеща мгновенно. Это обстоятельство нужно использовать npi проведении противоэпидемических мероприятий (стирка, кипячение и про-глаживание одежды, постельного белья и пр.).

Пути передачи. Источником заражения является человек, больной чесоткой. Чесотка передается контактным путем. Это может быть прямой контакт с кожей больного человека или опосредованный – с инфицированными предметами быта (постельное белье, чужая одежда, мягкие детские игрушки, обивка мебели и пр.).

Заболев чесоткой, человек заражает ею людей, находящихся с ним в тес ном бытовом, половом или профессиональном контакте, создавая эпидеми ческий очаг. Животные не являются переносчиками чесоточного клеща возбудителя чесотки человека.

Клиническая картина. После заражения наступает инкубационный пери од, длительность которого весьма вариабельна. Если заражение осуществля ется взрослыми клещами, то оплодотворенные самки практически сразу м< гут прогрызать ходы в эпидермисе и откладывать яйца. На коже появляются морфологические изменения, являющиеся результатом экссудативной воспалительной реакции, соответствующие чесоточным ходам. Однако больной н< сразу ощущает зуд и замечает у себя сыпь, а лишь при нарастании количества паразитов и их ходов. В случае заражения личинками клинические изменения на коже появляются только при созревании клешей, достижении ими половозрелого состояния и внедрении самок в эпидермис. Таким образо] продолжительность инкубационного периода может составлять от 3 до 14 дней. Следует отметить, что чистоплотность пациента, ежедневное мытьѐ и смена нательного белья

101

способствуют активному механическому удалению паразитов с поверхности кожи и удлинению инкубационного периода, который может продолжаться иногда до одного и более месяцев.

Основная жалоба больных чесоткой – кожный зуд, который беспокоит их в вечерненочное время. Вечерне-ночной зуд обусловлен суточным ритмом активности возбудителя: именно в это время клещи наиболее активно проделывают ходы, раздражая рецепторы поверхностных слоев кожи. Причиной зуда также является сенсибилизация организма больного к клещу и продуктам его жизнедеятельности.

Клиническая картина чесотки обусловлена несколькими факторами: жизнедеятельностью клеща и формированием им чесоточных ходов, степенью аллергизации организма к возбудителю и появлением на коже аллергических высыпаний. Выделяют несколько клинических форм заболевания.

Типичная форма чесотки. Наиболее типичной локализацией высыпаний при чесотке являются участки кожи на животе, особенно вокруг пупка, бедрах (передневнутренние поверхности), на ягодицах, молочных железах, боковых поверхностях пальцев кистей и стоп. У мужчин также на коже полового члена и мошонки. У взрослых людей при обычной форме чесотки практически не встречаются высыпания на лице и волосистой части головы, а на ладонях и подошвах могут иногда возникать единичные высыпания у лиц с относительно тонким роговым слоем.

У маленьких детей ладони и подошвы поражаются часто. На лице чесоточные ходы описаны у младенцев, которые заражались от матерей в период кормления грудью. Чесоточные ходы могут иметь вид слегка возвышенной белесоватой или сероватой прямой или изогнутой линии длиной 5-7 мм.

Однако чаще всего виден не сам ход, а его окончания в виде милиарных папул и везикул, в которых при лабораторном исследовании можно обнаружить чесоточного клеща. Эти мелкие папуло-везикулезные элементы расположены парно на расстоянии длины хода (0,5–0,7 см) и частично покрыты точечными кровянистыми корочками из-за расчесов. В некоторых случаях более выражены везикулезные элементы, особенно в межпальцевых складках кистей.

Помимо парных папуло-везикул и чесоточных ходов на коже больного обнаруживают точечные и линейные экскориации (свидетельствуют о зуде), а также различные пиококковые осложнения, которые чаше начинаются в разгибательной зоне локтей. Обнаруженные на локтях гнойные и гнойно-кровянистые корки (симптом Ардй), а также точечные кровянистые корочки (симптом Горчакова) требуют тщательного общего осмотра пациента и лабораторного подтверждения чесотки.

Атипичные формы чесотки. К атипичным формам относятся «чесотка чистоплотных», узелковая чесотка и корковая («норвежская») чесотка. Все эти формы вызываются обычным чесоточным клещом. Разные клинические Проявления атипичных форм чесотки обусловлены измененной реактивностью больного (повышенной или пониженной), что приводит к различной Реакции организма на инвазию клеща.

Чесотка «чистоплотных» представляет собой стертую, абортивную форму заболевания, развившегося у людей, которые тщательно соблюдают гигиенические правила (часто моющихся) и имеют нормальную иммунореактивность. Клинические проявления у таких пациентов минимальные: отдельны мелкие фолликулярные

102

папулы или пузырьки, единичные мелкие геморрагические корочки, располагающиеся преимущественно на передней поверх ности тела (вокруг пупка и на груди). Чесоточные ходы обычно нигде не обнаруживают, кисти часто не поражены. Единичные высыпания сопровождаются выраженным зудом ночью.

Узелковая чесотка (узелковая скабиозная лимфоплазия) возникает в результате гиперергической реакции замедленного типа, которая развивается на продукты жизнедеятельности клеща. Папулы могут возникать в течение нелеченной чесотки (типичной формы или стертой) в основном у пациентов, длительно болеющих или болевших чесоткой в результате неправильной диагностики, реинвазии или рецидива. У этих пациентов узелковая скабиозная лимфоплазия является одним из проявлений чесотки и сочетается с другими характерными ее симптомами.

В других случаях она остается или возникает после полноценного лечения чесотки при надежной профилактике реинвазии (так называемая «постска-биозная лимфоплазия»).

Зудящие лентикулярные красновато-коричневатые узелки возникают под чесоточными ходами и всегда располагаются в местах, характерных для высыпаний типичной чесотки. Папулы располагаются преимущественно на закрытых участках кожи (мошонка, половой член, лобковая область, ягодицы, внутренняя поверхность бедер, область вокруг пупка, подмышечные ямки, области вокруг сосков молочных желез). Узелки резистентны к разнообразной противоскабиозной терапии.

Самой редкой атипичной формой является корковая, или «норвежская», чесотка. Она возникает на фоне резко ослабленной иммунореактивности больных, проявляется формированием корок на любых участках кожи и представляет собой самую контагиозную форму чесотки. Прежнее ее название «норвежская» чесотка сохранилось до настоящего времени, несмотря н то что в нем отражено лишь место первого описания и не содержится ника кой информации о характерных проявлениях этой особой формы. Корковая чесотка всегда развивается на фоне иммунодефицитных состояний (СП длительное лечение цитостатическими и глюкокортикоидными препаратам алкоголизм, истощение и др.). Проявления могут быть ограниченными распространенными, вплоть до развития эритродермии. Характерны обиль ные наслоения серовато-грязных корок, которые имеют разные размеры толщину. Корки плотно сидят на пораженной поверхности, удаляются с тр дом и болезненностью. Под ними обнажаются эрозии желтоватого ив Поражаются преимущественно разгибательные поверхности конечносте (тыл кистей, пальцев, локти, колени), ягодицы, волосистая часть голов лицо, ушные раковины. При поражении ладоней и подошв развивается острый гиперкератоз, который ограничивает движения и симулирует сгиба-тельные контрактуры. Могут также поражаться и ногтевые пластинки: они деформируются, утолщаются, изменяются в цвете, легко крошатся и напоминают онихомикоз. Кроме корковых образований, которые доминируют в клинических проявлениях и могут формироваться также в нетипичных для чесотки локализациях, на туловище и конечностях в типичных местах определяются характерные для чесотки мелкие папулезно-везикулезные элементы, располагающиеся местами парно. Несмотря на распространенные высыпания, зуд мало беспокоит больных или отсутствует (следствие анергии), поэтому расчесов нет. Без адекватного лечения на фоне резко ослабленной реактивности больных процесс неуклонно распространяется и приводит к эритродермии.

103

Лабораторная диагностика чесотки основана на микроскопическом обнаружении клеша, его яиц и продуктов жизнедеятельности в соскобах с поверхности высыпных элементов. Материал переносят на предметное стекло в каплю 40% водного раствора молочной кислоты или 30% раствора едкого натрия, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.

Осложнения чесотки могут маскировать ее клинические проявления, приводя к ошибкам в диагностике. Чаще встречаются дерматит (простой или аллергический), пиодермия, реже – микробная экзема и узелковая лимфопла-зия (см. атипичные

формы чесотки).

Диагноз чесотки устанавливают на основе:

•клинических данных (вечерне-ночной зуд, характерные высыпания в типичных местах, а также симптомы Арди и Горчакова, наличие папул на головке полового члена, крайней плоти или коже молочных желез);

•эпидемиологических сведений (осмотр контактных лиц и обнаружение у них клинических признаков чесотки, сведения о пребывании больного в эпидочаге);

•лабораторной диагностики (обнаружение клеща и его яиц в соскобах элементов сыпи).

Дифференциальная диагностика типичной чесотки проводится с другими зудящими заболеваниями кожи: экземой, атопическим дерматитом, почесухой (строфулюсом), кожным зудом, а также вшивостью. Осложненная экзематизированная чесотка клинически может быть сходна с проявлениями атопического дерматита и экземы. Узелковая чесотка, особенно у детей, может симулировать строфулюс. При расположении лентикулярных папул в аногенитальной зоне и на туловище необходимо проведение дифференциального Диагноза с сифилитическими папулами.

Чесотку человека следует также дифференцировать от поражений, вызванных клещами лошадей, клещевыми паразитами крыс, куриными, голубиными клещами, а также от поражений кожи пузатым клещом, живущим на зерне злаков (см.

Профессиональные паразитарные заболевания).

Лечение чесотки. Для лечения больных чесоткой применяют средства, которые губительно действуют на паразитирующих в роговом слое чесоточных клещей и их личинок, не вызывая нежелательного воздействия на человека (общетоксического, местного раздражения кожи – простого или аллергического). Известны многочисленные препараты, которые с этой целью применялись и применяются в настоящее время (сера и содержащие серу соедине ния, деготь, перуанский бальзам, бензилбензоат, синтетические пиретроиды др.).

Чаще используют те противочесоточные средства, которые кроме высоко эффективности и безопасности обладают широкой доступностью, обеспечи вают комфортность и приемлемы в косметическом отношении (лишены паха, цвета, не загрязняют кожу и одежду).

Независимо от выбранного препарата и методики его применения, успешного лечения больной чесоткой должен соблюдать ряд общих правил:

•обрабатывать противочесоточным препаратом весь кожный покров ( исключением кожи головы), а не только пораженные участки;

•проводить лечение в вечернее время, что связано с активностью во: дителя ночью;

•строго соблюдать рекомендованную врачом методику лечения;

104

•мыться непосредственно перед началом лечения и после его завершения;

•проводить смену нательного и постельного белья до лечения и пос. его окончания.

В последние годы в связи с высокой эффективностью и малой токе: ностью широкое распространение получил бензилбензоат (бензиловый эф! бензойной кислоты). В то же время выяснилось, что у пациентов с чувств: тельной кожей он может вызывать дерматит. Этот препарат изготавливают форме официнальной эмульсионной мази (20% мазь в тубе, 30 г), котору дважды последовательно втирают в кожу по 10 мин с 10-минутным перер: вом. У детей применяют 10% мазь. Сначала обрабатывают верхние конечности (по 2 мин каждую), туловище (исключая кожу головы и шеи), а зате нижние конечности (также по 2 мин). Особое внимание уделяют межпальш вым складкам, свободному ногтевому краю, крупным складкам кожи, перианальной и генитальной областям.

Последовательность противопаразитарной обработки поверхности ко: одинакова при всех методах лечения. После каждой обработки больной * няет нательное и постельное белье; грязное белье после стирки подвер! термообработке. Втирание повторяют на 2-й день (или на 4-й день). Это сновывают тем, что вылупившиеся в течение двух суток из яиц личинки соточного зудня более доступны воздействию противочесоточной тераг Через 3 дня после окончания лечения пациенту рекомендуют мытье и вторную смену белья. Необходимо обеззаразить верхнюю одежду и 061 мягкой мебели.

Из препаратов, содержащих серу, чаще применяют серную мазь (20%, детей 6-10%) и метод М. П. Демьяновича.

Серную мазь ежедневно втирают на ночь в течение 5 дней во всю кожу (за исключением кожи головы и шеи), последовательно в правую и левую верхние конечности – 4 мин, туловище – 2 мин и нижние конечности – 4 мин. Через день после завершения лечения моются под душем с мылом и меняют нательное и постельное белье, обеззараживают верхнюю одежду (проглаживают утюгом).

Лечение больных по методу М. П. Демьяновича включает последовательную обработку всей кожи 60% раствором тиосульфата натрия – 200 мл (раствор № 1) и 6% раствором соляной кислоты – 200 мл (раствор № 2). Раствор № 1 (тиосульфат, или гипосульфит натрия) наливают в тарелку и втирают рукой, смоченной раствором, в кожу в течение 10 мин (по 2 мин в каждую конечность и туловище). После 5-минутного перерыва втирание повторяют. Как только кожа высохнет и на ее поверхности появятся многочисленные кристаллики тиосульфата натрия (через 5- 10 мин), приступают к втиранию в кожу 6% раствора соляной кислоты. Его наливают из бутылки в пригоршню и втирают в кожу с той же последовательностью и продолжительностью двукратно с перерывом в 5 мин.

По окончании лечения проводят смену белья. Мыться разрешается через 3 дня. После каждого мытья рук растворы № 1 и № 2 последовательно втирают в кисти повторно. Больший процент излеченности достигается при проведении повторного лечения на 4-й день.

Высоко эффективны и безопасны такие современные средства лечения чесотки, как SPREGAL (аэрозоль эсдепаллетрина в сочетании с бутоксидом пиперонила в баллоне; SCAT, Франция) и линдан.

Вечером без предварительного мытья пациент опрыскивает всю кожу (кроме кожи головы) аэрозолем SPREGAL с расстояния 20-30 см от поверхности, не оставляя if и

105

одного участка тела необработанным. Через 12 ч необходимо тщательно вымыться с мылом. Обычно однократного применения препарата достаточно. При значительной длительности заболевания кожные покровы обрабатывают дважды (по одному разу

всутки). Нежелательные эффекты (пощипывание кожи и раздражение гортани) наблюдаются редко. Одного баллона достаточно для обработки 2-3 пациентов. Возможно лечение Спрегалем детей.

Линдан является хлорорганическим инсектицидом (гамма-гексахлорцик-логексан). Обладает высокой эффективностью, лишен цвета и запаха. 1% крем (эмульсию) втирают вечером три дня подряд во всю кожу от шеи до кончиков пальцев стоп. Перед лечением и ежедневно через 12-24 ч после обработки нужно принимать теплый душ или ванну. Беременным женщинам и детям лечение линданом не рекомендуется.

В ряде случаев после противочесоточного лечения усиливается зуд кожи, что связывают с массовой гибелью клещей и аллергической реакцией кожи на всасывающиеся продукты их распада. Больные, не информированные об этом врачом, иногда самостоятельно продолжают терапию, вызывая явления Дерматита и усугубляя нежелательные проявления.

Серную мазь ежедневно втирают на ночь в течение 5 дней во всю кожу (за исключением кожи головы и шеи), последовательно в правую и левую верхние конечности – 4 мин, туловище – 2 мин и нижние конечности – 4 мин. Через день после завершения лечения моются под душем с мылом и меняют нательное и постельное белье, обеззараживают верхнюю одежду (проглаживают утюгом).

Лечение больных по методу М. П. Демьяновича включает последовательную обработку всей кожи 60% раствором тиосульфата натрия – 200 мл (раствор № 1) и 6% раствором соляной кислоты – 200 мл (раствор № 2). Раствор № 1 (тиосульфат, или гипосульфит натрия) наливают в тарелку и втирают рукой, смоченной раствором, в кожу в течение 10 мин (по 2 мин в каждую конечность и туловище). После 5-минутного перерыва втирание повторяют. Как только кожа высохнет и на ее поверхности появятся многочисленные кристаллики тиосульфата натрия (через 5- 10 мин), приступают к втиранию в кожу 6% раствора соляной кислоты. Его наливают из бутылки в пригоршню и втирают в кожу с той же последовательностью и продолжительностью двукратно с перерывом в 5 мин.

По окончании лечения проводят смену белья. Мыться разрешается через 3 дня. После каждого мытья рук растворы № 1 и № 2 последовательно втирают в кисти повторно. Больший процент излеченности достигается при проведении повторного лечения на 4-й день.

Высоко эффективны и безопасны такие современные средства лечения чесотки, как SPREGAL (аэрозоль эсдепаллетрина в сочетании с бутоксидом пиперонила в баллоне; SCAT, Франция) и линдан.

Вечером без предварительного мытья пациент опрыскивает всю кожу (кроме кожи головы) аэрозолем SPREGAL с расстояния 20-30 см от поверхности, не оставляя if и одного участка тела необработанным. Через 12 ч необходимо тщательно вымыться с мылом. Обычно однократного применения препарата достаточно. При значительной длительности заболевания кожные покровы обрабатывают дважды (по одному разу

всутки). Нежелательные эффекты (пощипывание кожи и раздражение гортани) наблюдаются редко. Одного баллона достаточно для обработки 2-3 пациентов. Возможно лечение Спрегалем детей.

106

Линдан является хлорорганическим инсектицидом (гамма-гексахлорцик-логексан). Обладает высокой эффективностью, лишен цвета и запаха. 1% крем (эмульсию) втирают вечером три дня подряд во всю кожу от шеи до кончиков пальцев стоп. Перед лечением и ежедневно через 12-24 ч после обработки нужно принимать теплый душ или ванну. Беременным женщинам и детям лечение линданом не рекомендуется.

В ряде случаев после противочесоточного лечения усиливается зуд кожи, что связывают с массовой гибелью клещей и аллергической реакцией кожи на всасывающиеся продукты их распада. Больные, не информированные об этом врачом, иногда самостоятельно продолжают терапию, вызывая явления Дерматита и усугубляя нежелательные проявления.

Пациентам, у которых нельзя исключить половой путь передачи чесотки, необходимо проводить исследования для выявления заболеваний, передающихся преимущественно половым путем.

Особенности лечения корковой чесотки. После снятия массивных корок (в

результате применения кератолитических мазей и общих ванн) проводят курсы лечения чесотки обычными антискабиозными препаратами, вплоть до полного излечения. Важно выяснить патогенез иммунодефицитного состояния, т. е. установить заболевание (состояние), которое привело к резкому ослаблению реактивности больного (анергии), и по возможности провести его коррекцию. В помещении, где находится больной, и в его окружении следует постоянно проводить все необходимые противоэпидемические мероприятия для предотвращения заражения медицинского и обслуживающего персонала.

Профилактика чесотки включает активное раннее выявление больных чесоткой, своевременное их лечение, заполнение извещения (форма 089). Важно установление очагов чесотки и работа по их ликвидации (осмотр и обработка членов семьи, лиц, проживающих с больным в одном помещении, членов организованных коллективов и др.). Очень важно проводить одновременное лечение всех больных, выявленных в одном очаге (для профилактики реинвазии). Необходима организация и проведение текущей и заключительной дезинфекции в очагах чесотки (самостоятельно и с привлечением СЭС района). Осуществляют термообработку вещей (проглаживают утюгом), временно (на 3-5 дней) исключают из пользования веши, распыляют препарат А-ПАР, для дезинсекции помещения применяют 0,2% водную эмульсию медифоса.

7.2. ВШИВОСТЬ

Тема изучается студентами всех факультетов.

После изучения темы студент должен знать:

•возбудителей вшивости, классификацию, пути и способы заражения вшами;

•клиническую картину головной, платяной и лобковой вшивости;

•методы лечения больного и способы обработки одежды, постельных при надлежностей, игрушек и пр.; уметь:

•провести осмотр больного;

•определить высыпные элементы, поставить предварительный диагн

•наметить тактику противоэпидемических мероприятий;

•провести противопаразитарную обработку больного;

107

• заполнить медицинскую документацию (историю болезни, извещение в

санэпидстанцию).

Вшивость (pediculosis) – паразитарное поражение кожи облигатными паразитами человека – вшами.

Этиология. На коже человека паразитируют три вида вшей – головные, платяные и лобковые.

Головные вши (Pediculi capitis) – подвижные темно-серого цвета паразиты, размером от 2-3 мм (самец) до 3-5 мм (самка). Поселяясь на волосистой части головы, самки откладывают яйца (гниды) белесоватого цвета 0,7-0,8 мм, плотно приклеивая их к поверхности волос. Наиболее хорошо заметны гниды на темных волосах.

Платяные вши (Pediculi vestimenti) – подвижные белесовато-серого цвета насекомые размером от 3-4 мм (самец) до 3-5 мм (самка). Самки откладывают яйца (гниды) в складках одежды, приклеевая их к ворсинкам ткани.

Лобковые вши (Pediculi pubis), или плошицы – малоподвижные мелкие (1-2 мм) насекомые, желтовато-коричневатого цвета, напоминающие по форме краба. Интенсивность окраски зависит от содержания крови хозяина в кишечнике вши (после укуса насекомое становится темнее). Гниды приклеиваются к волосам на лобке, бедрах, животе. В запущенных случаях – и в зоне подмышечных впадин, груди, бровей, ресниц. У лиц с выраженным волосяным покровом насекомые и гниды могут находиться в любой зоне оволосения (кроме волосистой части головы). Заражение всеми видами вшей осуществляется при прямом телесном контакте с больным человеком (бытовой и половой контакты), а также при опосредованном контакте (через предметы быта, постельные принадлежности, белье, одежду, спортинвентарь и пр.).

Клиническая картина. Головная вшивость. Головные вши поселяются на коже волосистой части головы преимущественно в затылочной и височных зонах. Являясь кровососущими насекомыми, они обусловливают типичные проявления укусов – воспалительные папулы полушаровидной формы. Укусы вызывают сильный зуд, больной экскориирует папулы, которые часто осложняются пиогенной инфекцией в форме вульгарного импетиго. Гнойные корки склеивают волосы в один сплошной конгломерат, могут увеличиваться затылочные и шейные лимфоузлы. При тщательном осмотре можно обнаружить на волосах мелкие белесоватые гниды, подвижные головные вши видны не всегда. Обнаружение гнид и тем более вшей подтверждает диагноз.

Платяная вшивость. Контактным путем с больного человека платяные вши попадают на одежду и кожу окружающих людей. Поселяясь в складках одежды, вши кусают прилегающую к одежде кожу хозяина. Реахция кожи на Укусы может быть в виде воспалительных пятен и отечных серо-папул. Локализация укусов совпадает с зонами, где белье максимально соприкасается с кожей (поясница, межлопаточная и подмышечные зоны, кожа шеи, голе-НЩ. Укусы вызывают интенсивный зуд, следствием которого могут быть Расчесы и пиогенные осложнения в виде стрепто-стафилококковых пиодермитов. При длительном существовании вшей и хроническом расчесывании кожа пигментируется и лихенизируется. Платяная вшивость представляет большую эпидемиологическую

108

опасность, так как эти насекомые являются переносчиками возбудителя сыпного тифа.

Лобковая вшивость. Заражение чаще всего происходит при половом контакте. Лобковые вши (плотицы) поселяются в зонах оволосения тела преимущественно в лобковой области и промежности, реже в подмышечных впадинах, на груди. В запушенных случаях вшей находят на бровях и ресницах, куда они приклеивают свои гниды. Площицы малоподвижны, прикрепляются к коже и основаниям волос; иногда в этих местах развивается воспалительная реакция в виде небольшого размера (до 1 см) синюшных с геморрагическим оттенком пятен (так называемые вшивые пятна, или maculae соеги-leae), не исчезающих при диаскопии. В случае поражения ресниц возникает отек и воспаление век.

Диагностика всех видов вшивости основана на обнаружении паразитов, гнид и следов их укусов. Однако при развитии обширных гнойных осложнений на волосистой части головы и коже туловища клиническая картина вшивости может маскироваться. В таких случаях следует обращать внимание на жалобы больного (зуд кожи в соответствующих локализациях), а также на сведения о зуде у других членов семьи и других контактных лиц.

Противоэпидемические мероприятия должны включать:

•противопаразитарную обработку у больного человека волос и всей кожи;

•медицинский осмотр и обязательную противопаразитарную обработку контактных лиц (половые и бытовые контакты);

•санитарную обработку одежды, головных уборов, постельных принадлежностей,

обивки мягкой мебели, полотенец, мочалок, мягких детских игрушек (стирка при температуре выше 80е С, проглаживание утюгом с паром, обработка химическими акарицидными средствами).

Терапия вшивости включает в себя меры, направленные на уничтожение взрослых насекомых и гнид (учитывается биологическая особенность их обитания на коже человека).

Большинство противопаразитарных средств являются производными пер-метрина. Перметрин (нитгифор) выпускается в форме водно-спиртового 0,5% раствора. При наружном применении уничтожает гнид, личинок и половозрелых особей головных и лобковых вшей. Пара-плюс (PARA-PLUS) – аэрозоль для наружного применения, содержит перметрин, малатион, пиперонил бутоксид. Применяется для лечения головного и лобкового педикулеза, уничтожает взрослых насекомых и гнид. Время экспозиции 10 мин. Через 7 дней рекомендуют повторить противопаразитарную обработку, чтобы убить личинок вшей, которые могут вылупиться из оставшихся жизнеспособными гнид.

При борьбе с платяной вшивостью следует учитывать тот факт, что вши паразитируют в одежде, где находятся и гниды. Следовательно, основные мероприятия должны быть направлены на термическую обработку одежды и постельных принадлежностей (кипячение, стирка в горячей воде, проглаживание утюгом, автоклавирование и пр.).

ГЛАВА 8 ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

109

Тема изучается студентами лечебных факультетов.

После изучения темы студент должен знать:

•этиологию, эпидемиологию, клинические проявления и методы диагностики туберкулеза кожи; уметь:

•на основании данных анамнеза и клинической картины заболевания поставить предварительный диагноз и назначить обследование.

Этиология и патогенез. Туберкулез кожи вызывается микобактериями туберкулеза человеческого, реже бычьего типа. Заражение чаще происходит аэрогенно, но возможно и через желудочно-кишечный тракт. Крайне редко микобактерии туберкулеза первично попадают в кожу.

Большинство форм туберкулеза кожи являются результатом гематогенного или лимфогенного распространения из первичных или вторичных очагов. Возможны как диссеминация микобактерии туберкулеза по всему организму, так и метастатический путь распространения.

Результатом диссеминации патогенного начала являются так называемые «туберкулиды» (возникают при высокой напряженности иммунитета и ГЗТ, микобактерии быстро гибнут). Туберкулиновые пробы резко положительные. Очаги поражения не имеют склонности к периферическому росту, сравнительно легко поддаются специфическому лечению.

При метастатическом попадании возбудителя в конкретный участок кожи

(туберкулезная волчанка, часть случаев скрофулодермы) развиваются единичные очаги поражения (очаговые формы). Характерна тенденция к периферическому росту.

При экзогенном попадании возбудителя в кожу возможно развитие туберкулезного шанкра или веррукозного туберкулеза:

1. Туберкулезный шанкр (первичный туберкулез кожи). В настоящее время практически не встречается. Наблюдался у новорожденных, которые не были инфицированы.

2. Веррукозный (бородавчатый) туберкулез. Внедрение микобактерий в поврежденную кожу при наличии сформировавшихся инфекционных иммунитета и аллергии.

У больных бациллярным туберкулезом внутренних органов «свои» микобактерий могут попадать на кожу. В таких случаях возможно развитие верру-козного (язвенного) туберкулеза кожи:

3. Веррукозный (бородавчатый) туберкулез. Наиболее частая причина поражения кожи – попадание мокроты на тыл кистей.

4. Язвенный туберкулез (туберкулез кожи и слизистых оболочек). При кавернозном туберкулезе или первичном очаге в легких микобактерий с мокротой попадают на слизистую оболочку полости рта. У людей с туберкулезом мочеполовых органов микобактерий попадают на гениталии, а у больных туберкулезом желудочнокишечного тракта – на кожу перианальной области.

Туберкулезная волчанка (вульгарная волчанка, люпозный туберкулез кожи). Клиническая картина. Наиболее часто поражается кожа лица, особенно носа, щеки, верхней губы, ушных раковин. Очаги единичные. Первичный элемент – бугорок (люпома) буровато-желтого цвета. Довольно быстро вокруг образуются аналогичные люпомы, расположенные очень близко. Через несколько недель –

110