Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

Наружное эпителиальное влагалище является продолжением эпидермиса в фолликул. Оно утрачивает роговой слой на уровне сальных желез и, истончаясь до 1-2 слоев, сливается с луковицей.

Мышца, поднимающая волос, состоит из гладкомышечных клеток. Она одним концом вплетается в волосяную сумку, а другим – в сосочковый слой дермы. Волосы человека имеют три фазы развития, плавно переходящие из одной в другую: роста (анаген), регрессивных изменений (катаген) и покоя (тело-ген). Средняя продолжительность анагена составляет 1000 дней (от 2 до 5 лет), катагена – 2-3 недели, телогена – около 100 дней.

Фаза анагена характеризуется удлинением фолликула, активацией сосочка, камбиальных элементов и меланоцитов луковицы, а также ростом внутреннего влагалища и корня волоса. Пролиферация и дифференцировка камбиальных клеток луковицы невозможна без стимулирующего влияния со стороны сосочка волоса. Фаза катагена характеризуется прекращением деления камбиальных клеток луковицы, исчезновением отростков у меланоцитов, утолщением терминальной части волоса с формированием «колбы» волоса, разрушением внутреннего влагалища и укорочением фолликула. Для фазы катагена характерны процессы апоптоза – биологического механизма, характеризующего программированную гибель клетки в условиях нормы и отсутствия какого-либо воспалительного процесса.

Фаза телогена характеризуется тем, что сформировавшаяся в катагене колба волоса удерживается в укороченном фолликуле, а пролиферация и дифференцировка эпителиальных клеток прекращается. Выпадение колбы волоса происходит лишь в начале анагена.

Ногти состоят из ногтевой пластинки и ногтевого ложа. Ногтевая пластинка расположена на ногтевом ложе и состоит из нескольких слоев роговых чешуек, плотно связанных друг с другом. Компактно уложенные роговые чешуйки образованы твердым кератином. Прочность смыкания роговых чешуек обеспечивается высокоспециализированными липидами. Поверхность ногтевой пластинки покрыта водно-липидной мантией кожи. Обновление ногтя на пальцах кистей происходит примерно за 4 месяца, а на стопах – за 6.

Выделяют проксимальную, дистальную и латеральные части ногтевой пластинки. Проксимальная часть, или корень, находится в задней ногтевой щели и покрыта эпонихиумом (ногтевой кожицей, или кутикулой). В области корня ногтя имеется небольшая полулунной формы зона – лунка, не покрытая эпонихием, имеющая более светлую, по сравнению со всей ногтевой пластинкой, окраску. Дистальная часть ногтевой пластинки заканчивается свободным отрастающим краем ногтя, расположенным на подногтевой пластинке – ногтевом ложе (гипонихиум). Латеральные части ногтевой пластинки ограничены слева и справа кожными складками, или околоногтевыми валиками (паронихиум). Ногтевая пластинка отделена от ногтевых валиков боковыми ногтевыми щелями.

Ногтевое ложе представлено многослойным эпителием, состоящим из базального и шиповатого слоев. Оно образует продольные эпидермальные гребешки, чередующиеся со складками подлежащей дермы. Коллагеновыс и эластические волокна дермы плотно прикрепляют ногтевую пластинку к надкостнице дистальной фаланговой кости пальца. Проксимальная часть ногтевого ложа представлена матрицей ногтя (матрикс). Она образована активно делящимися онихобластами,

11

которые встраиваются в корень ногтя, где дифференцируются в роговые чешуйки. Особенностью процесса ороговения онихобластов является отсутствие кератогиалиновой стадии. Микропиркуляция ногтя обеспечивается кровеносными сосудами соединительной ткани в области ногтевого ложа, там же располагаются многочисленные нервные окончания.

В заключение следует подчеркнуть, что кожа является полифункциональным органом, выполняющим ряд функций: защитную, терморегулирующую, обменную, рецепторную, экскреторную, резорбционную, иммунную (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Основные функции кожи

Глава 2 ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, ПРОИСХОДЯЩИЕ В

КОЖЕ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОСТИ РТА, И ИХ РОЛЬ В ОБРАЗОВАНИИ ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИ. СЕМИОТИКА КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Тема изучается студентами всех медицинских факультетов.

После изучения темы студент должен знать:

•основные гистопатологические процессы в коже и их роль в развитии высыпаний;

•механизмы образования кожных сыпей, их внешний вид; уметь:

•провести осмотр больного;

12

•определить высыпные элементы;

•использовать основные клинико-диагностические тесты (дермографизм, пиломоторный рефлекс, симптом поскабливания, симптомы Никольского);

•описать дерматологический статус больного.

2.1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Диагностика болезней кожи и ее придатков (дерматозов) основывается на изучении анамнеза заболевания, тщательном осмотре кожи и видимых слизистых оболочек пациента, а также на результатах дополнительных клинических и лабораторных исследований.

При расспросе пациента выясняют сроки возникновения изменений на коже, периодичность их появления, сезонность заболевания, причины обострения (при хронических дерматозах), предшествующую терапию, наследственный анамнез и другие сведения. Ведущую роль в постановке диагноза играет осмотр непораженной

ипораженной кожи. Осмотр следует проводить в теплом, хорошо освещенном помещении. Важным является также осмотр врачом всей кожи и слизистых оболочек, независимо от локализации высыпаний.

Лабораторные исследования включают микробиологическое и микологическое исследования, аллергические кожные пробы, цитологические и иммунологические методы. Цитологическим методом обнаруживают акантолитические клетки пемфигуса и LE-клетки при системной красной волчанке; иммунологические методы – прямая и непрямая реакции иммунофлюоресценции (РИФ) – используют при диагностике дерматозов, в патогенезе которых имеют значение аутоиммунные реакции (буллезные дерматозы, красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит и др.), для выявления иммунных комплексов в тканях и антител в сыворотке крови. Кроме того, при диагностике ряда дерматозов используют гистологический метод исследования, который осуществляется в результате биопсии кожи.

При анализе состояния непораженной кожи обращают внимание на ее цвет, рисунок, тургор, эластичность, влажность и выраженность самоотделения, а также на состояние придатков – волос и ногтей.

Оценка окраски кожи дает возможность получить представление о состоянии ее сосудов и кровоснабжения, а также пигментообразовательной функции. Нормальная кожа имеет матовый оттенок и своеобразный цвет, зависящий в основном от просвечивания через нее крови в сосудах и пигмента меланина. Степень влажности

исальности кожи отражает функциональное состояние потовых и сальных желез, а рисунок, тургор и эластичность – состояние соединительной ткани и выраженность трансэпидермальной потери воды.

Оценивая состояние волос, обращают внимание на тип их роста (по мужскому и женскому типу), количество, прочность, блеск. Рост волос по мужскому типу у женщины, а также слабая выраженность роста волос по мужскому типу у мужчины свидетельствуют о наличии у них эндокринных нарушений. Состояние ногтевых пластинок оценивается по их форме, состоянию поверхности, цвету, толщине, прочности. В норме они гладкие, блестящие и имеют равномерную розовую окраску. При хронических зудящих дерматозах выявляют отполированность ногтевых пластинок со свободного края. Этот признак, наряду с расчесами, является объективным отражением зуда. Для оценки состояния слизистой оболочки полости

13

рта необходимо последовательно осмотреть ее в области губ, щек, мягкого и твердого неба, языка, зева.

При оценке состояния кожи используют ряд кожных вегетативных рефлексов (дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс). Дермографизм представляет собой реакцию нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое Раздражение и бывает белым (при спазме сосудов), красным (при расширении сосудов) и смешанным.

Мышечно-волосковый, или пиломоторный, рефлекс вызывается проведением по коже шпателем или местным охлаждением ее. В ответ на это раздражение возникает временный подчеркнутый фолликулярный рисунок («гусиная кожа»). Характер дермографизма и выраженность пиломоторного рефлекса позволяют косвенно судить о преобладании симпатических или парасимпатических отделов нервной системы. При нарушениях кожной чувствительности ее оценивают специальными пробами на температурную, тактильную и болевую чувствительность.

При диагностике заболеваний кожи врач должен последовательно оценить размеры, консистенцию, подвижность, чувствительность всех доступных пальпации подкожных периферических лимфатических узлов (затылочных, заднешейных, переднешейных, подключичных, подмышечных, кубитальных, паховых, бедренных, подколенных и др.).

При оценке пораженной кожи врач определяет морфологию высыпаний (первичные, вторичные, патологические состояния кожи), а также их распространенность или ограниченность, локализацию, симметричность, асимметричность или линейность (например, по ходу нерва или сосуда), особенности взаимного расположения (рассеянное, сгруппированное, сливное). Важным для постановки диагноза кожного заболевания (дерматоза) является определение

мономорфизма или полиморфизма элементов сыпи. Мономорфные высыпания состоят только из одного вида первичных элементов (например, воспалительная папула при псориазе, красном плоском лишае). Полиморфная сыпь представлена

различными видами высыпных элементов. Выделяют истинный полиморфизм и ложный полиморфизм. При истинном полиморфизме высыпания состоят из разных видов первичных элементов, как, например, при дерматозе Дюринга, токсикодермии, вторичном сифилисе и других дерматозах. Ложный, или

эволюционный, полиморфизм устанавливают, когда высыпания представлены элементами одного вида, но они находятся на разных этапах развития (при экземе,

стрептококковом импетиго и др.). При диагностике дерматозов производят пальпацию высыпаний, их поскабливание, нажатие на поверхность стеклом (витропрессия, или диаскопия) и другие, дополнительные методы исследования.

2.2. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ СЫПЕЙ

Морфологические элементы кожной сыпи подразделяют на первичные и вторичные (табл. 2.1). Выделяют также патологические состояния кожи, которые при ряде заболеваний появляются на ранее неизмененной коже, а при ряде заболеваний являются результатом эволюции иных элементов кожных сыпей (см. ниже).

Первичными называют высыпные элементы, которые возникли на ранее неизмененной коже. Вторичными называют высыпные элементы, которые возникли в результате эволюции первичных (рис. 2.1).

14

Вакуольная дистрофия, или внутриклеточный отек. Характеризуется образованием перинуклеарных вакуолей в цитоплазме эпидермоцитов. Вакуоли образуются из гладкого эндоплазматического ретикулума, роль их формирования – ограничить излишнюю воду в клетке. Может быть обратимым процессом.

Гипергранулез – увеличение количества рядов клеток зернистого слоя. Гиперкератоз – утолщение рогового слоя.

Гипогранулез – уменьшение количества рядов клеток зернистого слоя. Частным случаем является агранулез – отсутствие зернистого слоя.

Дискератоз – преждевременное ороговение отдельных клеток шиповатого слоя. Некроз – гибель кератиноцитов, сопровождающаяся кариопикнозом («сморщивание» ядра), кариорексисом (фрагментацией ядра) или кариолизисом (полное исчезновение ядра). Некроз клеток эпидермиса может сопровождаться формированием полости, содержащей нейтрофильные гранулоци-ты. Этот процесс является механизмом образования пустулы.

Паракератоз – наличие в роговом слое клеток с ядрами и отсутствие зернистого слоя.

Ретикулярная дистрофия – сочетание спонгиоза, баллонирующей дистрофии и акантолиза, приводящее к образованию крупных полостей внутри эпидермиса, а также между эпидермисом и дермой.

Спонгиоз, или межклеточный отек – расширение межклеточных пространств в эпидермисе вследствие увеличения в них межклеточной жидкости, которая силой гидростатического давления разрывает связи между клетками.

Экзоцитоз – проникновение клеток инфильтрата дермы в эпидермис.

Эпидермолиз – разрушение связи между эпидермисом и дермой в области базальной мембраны, вследствие повреждения контактов в полудесмосомах, приводящее к образованию субэпидермальной полости.

К гистопатолдгическим процессам в дерме и гиподерме относят следующие: Папилломатоз – удлинение и древовидное разрастание сосочков дермы. Отек дермы или подкожной жировой клетчатки – скопление жидкости в основном

(межклеточном) веществе. Гиалшюз – отложение гиалина.

Инфильтрация – скопление различных клеточных элементов, отражающих воспалительную реакцию.

Лейкоцитоклазия - фрагментация ядер клеток воспалительного инфильтрата (как правило, нейтрофильных лейкоцитов) с образованием так называемой «ядерной пыли».

Склероз – увеличение удельного веса хаотично расположенных новообразованных коллагеновых волокон, сопровождающееся гиалинозом и уменьшением количества фибробластов. Является отражением последующей стадии фиброза.

Фиброз – увеличение удельного веса хаотично расположенных новообразованных коллагеновых волокон. Сопровождается увеличением количества фибробластов.

Первичные высыпные элементы

К первичным высыпным элементам относят пятно, волдырь, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Первичные высыпные элементы

16