Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

С помощью ПИФ в 60-80% биопсий пораженной слизистой оболочки в зоне базальной мембраны можно обнаружить линейное отложение иммуноглобулинов G и Сз-комплемента, одних или в комбинации с IgA. Непрямая ИФ малоинформативна, так как циркулирующие пемфигоидные антитела в сыворотке больных обнаруживают редко (около 10-20%).

Дифференциальный диагноз. В начале заболевания при изолированном поражении слизистой оболочки рта рубцующий пемфигоид необходимо отличать от вульгарной пузырчатки, эрозивного красного плоского лишая, хронической красной волчанки и болезни Бехчета. Помимо клинических данных весьма важны результаты цитологического, гистологического и иммунологического исследований.

Лечение. Системное применение глюкокортикостероидов при рубцуюшем пемфигоиде оказывает менее выраженный терапевтический эффект, чем при буллезном пемфигоиде. Общее лечение глюкокортикостероидами и нитоста-тиками проводят только при генерализованных буллезных высыпаниях, что бывает редко. Предпринимают попытки лечить больных рубцуюшим пемфи-гоидом антималярийными препаратами, дапсоном и ретиноидами (роакку-тан и неотигасон). В поздней, рубцовой, стадии заболевания рационально оперативное вмешательство с последующей пластикой тефекта. На очаги поражения применяют кортикостероиды в форме растворов, суспензии, геля или крема в зависимости от стадии и локализации очага. При поражении глаз – лечение у офтальмолога.

14.4.5. Герпетиформные дерматозы ГЕРПСТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТОЗ ДЮРИНГА

Герпетиформный дерматоз – редкое доброкачественное кожное заболевание, характеризующееся хронически рецидивирующим течением и полиморфными зудящими высыпаниями" на коже.

Этиология неизвестна.

Патогенез. У большинства больных герпетиформным дерматозом (более 90% случаев) кожные высыпания связаны с патологией тонкого кишечника и представляют собой особую форму целиакии. Патология тонкой кишки с нарушением процессов всасывания (синдром мальабсорбции) обусловлена повышенной чувствительностью к глютену – смеси белков клейковины, входя-шей в состав злаков. Из него выделен белок глиадин, играющий наиболее важную роль в сенсибилизации при энтеропатии и обусловливающий повышенную чувствительность к глютену. Аллергия к глютену приводит к хронической воспалительной реакции в тонкой кишке, идентичной изменениям в ней при целиакии*. атрофии ворсинок слизистой оболочки кишечника, лим-фоцитарной воспалительной инфильтрации в подслизистой ткани, нарушению энзимной активности эпителия. Характерные для глютеновой болезни симптомы (упорные поносы, метеоризм, стеаторея и др.) при герпетиформ-ном дерматозе обычно отсутствуют или выражены неотчетливо. Вот почему при сборе анамнеза необходимо обращать внимание даже на минимальные симптомы, характерные для целиакии. Нагрузка больных глютеном вызывает ухудшение симптомов как со стороны кожи, так и со стороны тонкой кишки. Напротив, при соблюдении диеты, свободной от глютенов, у большинства таких больных регрессируют изменения как со стороны кожи, так и со стороны тонкой кишки. Как при целиакии, так и при герпетиформном дерматозе в сыворотке крови больных обнаруживают антитела класса IgA (редко также IgG и lgM) к глиадину. Специфичными для

211

герпетиформного дерматоза и целиакии считают антитела класса IgA к ретикулярной соединительной ткани (ретикулину). Полагают, что образующиеся иммунные комплексы (глиадин – иммуноглобулин А) гематогенно достигают кожи, фиксируются в области верхушек сосочков дермы и базальной мембраны и вызывают стереотипную воспалительную реакцию. Она запускается благодаря активации комплемента, что приводит к усилению хемотаксиса нейтрофильных и эози-нофильных лейкоцитов, миграции их в субэпителиальную зону. Происходит высвобождение ферментов гранулоцитов, что, в свою очередь, приводит к отслоению эпидермиса от дермы и формированию субэпидермального пузыря.

Клиническая картина заболевания характеризуется истинным полиморфизмом высыпаний, их группировкой (как при герпесах), сильным зудом и жжением. Высыпания обычно располагаются симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, верхней части спины, животе, ягодицах. Вначале возникают эритематозные или уртикарные элементы, в редких случаях образуются даже папулы. По краю эритематозных и ур-тикарных очагов формируются герпетиформно расположенные мелкие напряженные пузыри с серозным содержимым (характерный мелкопузырный, или герпесоподобный, вариант). Реже также на эритематозных пятнах или сливных уртикарных элементах возникают напряженные крупные пузыри (до 2 см диаметром) с прозрачным содержимым (буллезный, или пемфигоидный, вариант герпетиформного дерматоза). Ведущей жалобой является сильный зуд с одновременным ощущением жжения и боли в очагах высыпаний. Зуд столь интенсивен, что нарушается сон больных, возникают многочисленные кровянистые экскориации элементов сыпи. Появляются кровянистые корки, отдельные эрозии, возможны очаги лихенификации и развитие вторичной пиодермии. При регрессе высыпаний на их месте остаются стойкая пигментация и мелкие рубчики после глубоких расчесов. Общее состояние больных обычно мало нарушается, хотя в период распространения высыпаний повышается температура тела, больные теряют в весе. Симптомы Никольского отрицательные. Слизистая оболочка рта не поражается. Достойна внимания частая эозинофилия в периферической крови, содержимом пузыря, а также в костном мозге. Достаточно характерной для герпетиформного дерматоза является повышенная чувствительность больных (помимо глю-тена) к препаратам йода. Так, при их применении в обшей терапии может наблюдаться резкое обострение поражения кожи, появление свежих многочисленных высыпаний. С диагностической целью используют накожную компрессную пробу с мазью, содержащей йодистый калий (20-50%) (проба Ядассона). Через 24-48 ч в месте постановки пробы появляются гиперемия и характерные для заболевания сгруппированные мелкие пузыри. У 70% больных герпетиформным дерматозом при биопсии тонкой кишки обнаруживают такие же изменения, как и при целиакии. К ним относятся атрофия ворсинок эпителия разной выраженности, лимфоцитарная воспалительная инфильтрация и нарушение ферментативной активности эпителия тонкой кишки. Поэтому у больных герпетиформным дерматозом необходимо подробное исследование желудочнокишечного тракта для исключения другой патологии: стриктур или дивертикула пищевода, атрофического гастрита, стеатореи, ли-подистрофии, ректоколита, лимфомы.

Диагностика. В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий акантолитические клетки отсутствуют, обычно обнаруживают большое количество эозинофилов.

212

Патоморфология. Субэпидермально расположенные пузыри, в полости которых обнаруживают многочисленные эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты. В сосочковом слое – отек и воспалительный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, лимфоцитов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Типичными являются микроабсцессы на вершинах сосочков дермы, состоящие из эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов.

При ПИФ пораженной кожи обнаруживают зернистое отложение IgA и Cjфрахции комплемента на вершинах сосочков дермы. Реже выявляют зерни-сто-

линейное его отложение в зоне базальной мембраны. С помошью непрямой ИФ у 80% больных выявляют IgA-антитела к эндомизию (межфибриллярной субстанции гладких мышц), антитела к альфа-глиадину (IgG и IgA) и антитела к тканевой трансглутаминазе (IgA и IgG).

Дифференциальная диагностика. Симметричность высыпаний, их полиморфизм с герпетиформным расположением мелких пузырей, излюбленная локализация, интенсивный зуд кожи со жжением и хроническое, рецидивирующее доброкачественное течение помогают заподозрить герпетиформный дерматоз.

Подтвердить диагноз помогают результаты цитологического, гистологического, иммунологического и аллергологического исследований. Диагноз мо-

жет быть также подтвержден и с помощью лечения ex juvantibus, так как после назначения диаминодифенилсульфона (ДДС) высыпания и зуд регрессируют в течение нескольких дней.

При мелкопузырном варианте герпетиформного дерматоза его следует дифференцировать от чесотки, почесухи взрослых и пруригинозных высыпаний при атопическом дерматите, от субкорнеального пустулеза. При буллезном варианте – от вульгарной пузырчатки, пемфигоида, иногда и от многоформной экссудативной эритемы.

Лечение. Во всех случаях комплексного лечения герпетиформного дерматоза рекомендуется безглютеновая диета (табл. 14.3), т. е. исключение из рациона больного пищи из пшеницы, ржи, овса, ячменя, проса и других злаков, а также продуктов питания и напитков из них (хлеб, макароны, пиво, квас и др.). Необходимо также уменьшать употребление поваренной соли (содержит соли йода) и полностью исключить продукты, богатые солями йода (морская рыба, кальмары, крабы, креветки, водоросли, различные моллюски и др.) и йодсодержащие медикаменты.

Быстрый терапевтический эффект получают при назначении внутрь препаратов сульфонового ряда: диаминодифенилсульфона (ДДС, дапсон, авлосуль-фон) по 100– 200 мг/сут или его производных (диуцифона или димоцифона). Эти препараты обычно назначают пятидневными курсами с однодневным перерывом. Наружно применяют противовоспалительные, противозудные (включая глюкокортикостероиды) и противомикробные средства в формах, соответствующих стадии и клинической разновидности герпетиформного дерматоза.

213

Этиология всех форм буллезного эпидермолиза (БЭ) определяется многочисленными генными мутациями в различных хромосомах. Причем эта группа заболеваний генетически неоднородна: часть из них наследуется аугосом-но- доминантно, часть – аугосомно-рецессивно.

Патогенез буллезного эпидермолиза изучен недостаточно. При всех формах заболевания имеются генетически предопределенные структурные нарушения на уровне базальной мембраны. При ряде форм БЭ известны некоторые ферментные нарушения в эпидермисе.

Клинически общим для всех форм БЭ является раннее проявление заболевания, чаще при рождении или с первых дней жизни, возникновение пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках в результате незначительной механической травмы или гиперемии. Наличие или отсутствие рубцов после заживления дает основание для разделения всех клинических форм БЭ на дистрофические и простые.

Патоморфология. На основании современных данных, полученных с помощью электронной микроскопии, все формы БЭ можно разделить на три основные группы: простой, пограничный и дистрофический буллезный эпидермолиз (табл.

14.4).

При простых формах БЭ образование пузырей в покровном эпителии происходит в результате цитолиза базальньгх эпителиоцитов, что выявляется на электронограммах в виде резко выраженного отека их цитоплазмы с разрывом клеточной оболочки. Покрышкой пузыря является весь отслоившийся эпидермис, дном – неповрежденная базальная мембрана.

При пограничных формах БЭ образование пузыря происходит на уровне светлой пластинки базальной мембраны и обусловлено врожденной неполноценностью полудесмосом базальных эпителиоцитов и крепящих тоно-филаментов. Дно пузыря составляет плотная пластинка базальной мембраны.

215

При дистрофических формах БЭ образование пузыря происходит на границе базальной мембраны и дермы, связано с неполноценностью крепящих («якорных») фибрилл – структур, соединяющих базальную мембрану с дермой. Таким образом, дном пузыря является дерма (дермолитический пузырь), что впоследствии приводит к формированию рубцов.

ПРОСТОЙ БУЛЛЕЗНЫЙ ЭПИДЕРМОЛИЗ Этиология и патогенез. Болезнь наследуется аутосомно-доминантно. Вы-

сказывается предположение, что генные мутации могут располагаться в 1, 8 и 16-й хромосомах. В настоящее время не обнаружено ассоциации заболевания с антигенами тканевой совместимости системы HLA. Патогенез мало изучен. Некоторые авторы высказывают предположение об участии в развитии пузырей SHпротеазы. Морфологически выявляется дефект и агрегация тонофиламентов базальных эпителиоцитов, вследствие чего нарушается цито-скелет клеток, что приводит к их разъединению.

Клинически выделяют три основные р>ормы простого БЭ.

L Простой генерализованный буллезный эпидермолиз

Клиническая картина. Болезнь проявляется с рождения или в первый месяц жизни. Первые пузыри возникают на стопах, затем – на кистях, в последующем на местах трения подгузниками, одеждой.

Склонность к образованию пузырей особенно четко выявляется, когда ребенок начинает ползать и ходить. На местах давления и максимальной трав-матизации (локти, колени, кисти, стопы, поясница) образуются пузыри и эрозии, причем их возникновение наблюдается через 20–30 мин после механического раздражения кожи. Пузыри имеют полушаровидную форму, плотную упругую покрышку (субэпидермальное залегание), серозное или серо-зно-геморрагическое содержимое. Вокруг пузыря быстро возникает кольцо гиперемии. Субъективно появление пузыря сопровождается жжением, болью, особенно интенсивной в первые часы после его образования. Опорожнение пузыря приносит больному облегчение и предотвращает увеличение его площади. Заживление происходит быстро, в течение нескольких дней. В этот период больной может жаловаться на зуд. После эпителизации эрозий могут оставаться временное шелушение и пигментация. Рубцов, как правило, не наблюдается. После повторной травматизации на прежних местах могут возникать рецидивы пузырей. Слизистая оболочка рта поражается редко (не более 2-3% больных). Для всех больных этой формой БЭ характерен гипергидроз ладоней и подошв. У детей ногти не поражаются. С возрастом может наблюдаться постепенное изменение ногтевых пластинок (искривление, утолщение, помутнение) и формирование ладонно-подошвенного кератоза. В период полового созревания заболевание имеет тенденцию к значительному улучшению.

Патоморфология. При окраске гематоксилин-эозином пузыри располагаются над базальной мембраной (субэгоггелиально).

Покрышкой пузыря является весь эпидермис, дном – неповрежденная базальная мембрана с обрывками цитоплазмы базальных клеток. Выражен дискератоз базальных клеток. В дерме – слабовыраженный воспалительный инфильтрат.

2.Поздняя форма простого буллезного эпидермолиза

В литературе выделяют особую клиническую разновидность простого БЭ: позднюю (Weber–Cockayne), или локализованную, летнюю форму (Л. Н. Машкиллейсон). Эта

216

форма протекает более мягко, в ограниченных зонах (в основном на ладонях и подошвах). Может впервые проявиться у взрослых пациентов преимущественно в летнее время или после горячей ванны. Пузыри возникают на слегка гиперемированном основании, быстро вскрываются с образованием эрозий, которые в дальнейшем эпителизируют-ся бесследно. Описаны редкие случаи образования на месте высыпаний ке-лоидоподобных рубцов. В литературе имеются сведения о начале заболевания с распространенных высыпаний, которые постепенно становились локализованными. Это может свидетельствовать о генетической общности генерализованного и локализованного простого БЭ.

Патоморфология поздней формы доброкачественного БЭ сходна с таковой при генерализованной форме. Многие авторы сообщают о нахождении пузырей не только под эпидермисом, но и на уровне зернистого слоя. По всей видимости, это – результат рецидива пузырей на местах ранее существовавших высыпаний.

3.Простой герпетиформный буллезный эпидермолиз

Герпетиформный вариант простого БЭ (форма Dowlig С, Меага R., 1954) обычно начинается сразу после рождения. Первые высыпания располагаются на кистях и стопах, затем происходит их быстрое распространение на туловище, что может сопровождаться нарушением общего состояния ребенка (потеря аппетита

.беспокойство, нарушение сна, подъем температуры тела). Высыпания представлены крупными, герпетиформно расположенными пузырями с серозным или серозногеморрагическим содержимым, которые появляются на гиперемированной коже и сопровождаются зудом.

Клиническая картина заболевания напоминает проявления герпетиформ-ного дерматоза Дюринга у детей. Пузыри быстро вскрываются, очаги сливных эрозий могут занимать обширные площади, сопровождаются выделением обильного экссудата, что, в свою очередь, может привести к обезвоживанию ребенка, а также к инфицированию эрозий. К 3-6-месячному возрасту пузырные высыпания приобретают кольцевидные, дугообразные, фестончатые очертания, в центре которых располагается зона пигментации. Сохраняется клиническое сходство с проявлениями дерматоза Дюринга у детей. Локализация очагов может быть любая, но наиболее часто пузыри высыпают на кистях, стопах, голенях, ягодицах. Прогрессирование заболевания наблюдается от нескольких месяцев до года, после чего наступает постепенное улучшение: уменьшаются площади поражения кожи, рецидивы становятся более редкими, нормализуется общее состояние. С 2-3-летнего возраста формируется отчетливая летняя сезонность заболевания. В пубертатном периоде высыпания могут вообще не проявляться, сохраняется гиперкератоз стоп и дистрофия ногтей. У большинства больных отмечается аномалия расположения зубов, дефекты зубной эмали, множественный кариес. Рост и обшее физиологическое развитие не нарушаются.

Патоморфологически выявляется субэпителиальный пузырь, дно которого составляет непораженная базальная мембрана с обрывками цитоплазмы ба-зальных клеток; покрышкой является весь эпидермис (т. е. пузырь развивается вследствие цитолиза базальных клеток). Отличительной особенностью герпетиформного варианта простого БЭ является наличие эозинофильных инфильтратов в дерме под пузырем и обилие эозинофильных гранулоцитов в полости пузыря. Это придает гистологической картине большое сходство с таковой при герпетиформном дерматозе Дюринга.

217

Для разграничения этих заболеваний прибегают к иммунофлюоресцентно-му исследованию: при дерматозе Дюринга отмечается отложение IgA и С3-фракции комплемента в области базальной мембраны; при герпетиформном варианте простого БЭ – РИФ отрицательна.

Подтвердить буллезный эпидермолиз можно с помощью электронно-мик- роскопического исследования. Оно выявляет флоккуляцию тонофиламентов, разрушение полудесмосом базальных клеток эпидермиса, частичный цитолиз и выраженный дискератоз базальных эпидермоцитов.

ГРУППА ПОГРАНИЧНОГО БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА

Неоднородная группа генетически предопределенных буллезных заболеваний, наследуемых аутосомно-реисссивно и имеющих сходный патогенез.

Патогенез: образование пузыря происходит на уровне светлой пластинки базальной мембраны и обусловлено врожденной неполноценностью полу-десмосом базальных эпителиоцитов и крепящих тонофиламентов. Происходит частичный лизис светлой пластинки базальной мембраны.

Клинически выделяют несколько форм пограничного буллезного эпидермолиза.

/. Летальный генерализованный буллезный эпидермолиз

Летальный генерализованный буллезный эпидермолиз – самая тяжелая форма,

описана G. Herlitz (1935), Heinrichbauer (1938) и A. Touraine (1942). Чаше наблюдается у мальчиков. В большинстве случаев заболевание развивается с самого рождения. Высыпания в виде вялых, легко эрозируюшихся пузырей сразу становятся генерализованными. Резко выражен симптом Никольского. Обширные эрозии долго не эпителизируются, на них могут появляться грануляции. Общее состояние ребенка тяжелое, наблюдается нарастающая анемия. В результате обширных эрозивных поверхностей обычно развивается обезвоживание, водноэлектролитные нарушения, присоединяется дерма-тогенный сепсис. Рецидивы высыпаний могут быть на прежних местах, что приводит к атрофическим изменениям кожи. Помимо поражений кожи, пузыри образуются на слизистой оболочке, где очень быстро эрозируются. Подобные поражения могут быть на слизистой оболочке глотки, гортани, пищевода, желудка, кишечника, в желчном пузыре, уретре. Наблюдается дистрофия ногтей и зубов. Прогноз пессимистичен: дети умирают вскоре после рождения, выживают лишь некоторые.

Патоморфологически определяются субэпидермальные пузыри и незначительная воспалительная инфильтрация в дерме.

Электронно-микроскопически выявляется разрушение светлой пластинки базальной мембраны, отсутствие полудесмосом базальных клеток и крепящих тонофиламентов. Дно пузыря составляет плотная пластинка базальной мембраны.

Начало заболевания сходно с летальной формой генерализованного БЭ. Своеобразие доброкачественного варианта заключается прежде всего в улучшении кожного процесса с возрастом, более выраженными атрофическими изменениями кожи и слизистых оболочек (атрофическая алопеция на голове, лобке, подмышечных впадинах), замедленным ростом ребенка.

Заболевание протекает легче, чем летальная форма, редко наблюдается анемия. Помимо слизистой оболочки рта, редко поражаются другие слизистые оболочки. Для этой формы характерны дистрофия ногтей вплоть до их отсутствия, гипоплазия зубной эмали, ранний кариес. У большинства больных резко выражен ладонно-

218

подошвенный кератоз. Прогноз более благоприятен. Эта форма позволяет доживать до взрослого состояния. Патоморфологическая картина – как при летальной форме.

3.Инверсный атрофический пограничный буллезный эпидермолиз (Gedde- Dahl Т., 1971)

Заболевание начинается в неонатальном периоде с генерализованных пузырных высыпаний, клинически напоминающих пиодермиты. Наиболее тяжело поражаются необычные для БЭ локализации: шея, подмышечные складки, паховая и перианальная зоны. К 3-5-месячному возрасту наблюдается самопроизвольная ремиссия. В дальнейшем рецидивы заболевания отмечаются в области крупных складок. После вскрытия пузырей остаются длительно незаживающие эрозии, постепенно на их месте формируется атрофия, но без эпидермальных кист.

Идя этой формы заболевания считается характерным развитие в школьном возрасте белых атрофических полос, располагающихся в складках, на боковых поверхностях туловища, в проксимальных отделах конечностей. Они могут клинически напоминать альбопапулоидные элементы при дистрофическом БЭ (Pasini, 1928). Часто наблюдаются эрозии роговицы, развивающиеся в позднем детском и юношеском возрасте. Поражается слизистая оболочка рта, гортани, редко – пищевода. Возможно развитие пузырей на слизистой оболочке прямой кишки и на коже перианальной зоны. Развитие рубцовой атрофии в орифициальных зонах может приводить к стриктурам. Как и у больных другими формами БЭ, выражена дистрофия ногтей, зубов. Прогноз благоприятен.

4.Прогрессирующий атрофический пограничный буллезный эпидермолиз

(Gedde-Dahl Т., 1971, 1978)

Особенностью этой формы является сочетание пограничного атрофиче-ского эпидермолиза с частичной врожденной глухотой, связанных с генетическим сцеплением двух патологических генов, передающихся аутосомно-ре-цессивно. Заболевание протекает относительно доброкачественно, больные доживают до преклонного возраста. На месте бывших в детстве буллезных высыпаний формируются обширные зоны рубцовой атрофии, рецидивы высыпаний на кончиках пальцев приводят к исчезновению дерматоглифики и онихолизису. Описана характерная особенность течения заболевания у взрослых: рецидивы пузырей возникают преимущественно на слизистой оболочке языка, что в дальнейшем приводит к атрофии сосочков языка.

5.Локализованный атрофический пограничный буллезный эпидермолиз

(Schnyder U., Anton-Lamprecht 1., 1979)

Самая легкая по течению форма пограничного БЭ. Клинически проявляется дистрофией ногтей и гипоплазией зубной эмали, существующими с рождения. Пузырные высыпания развиваются впервые в раннем школьном возрасте. Они локализуются чаше на голенях и стопах, провоцируются травмой, гипертермией. Отчетливо выявляется летняя сезонность. Описанные клинические особенности позволяют говорить о некотором сходстве этой формы с поздним ограниченным вариантом простого буллезного эпидермо-лиза (форма Вебера-Кокаина). Отличием локализованного атрофического пограничного БЭ являются длительно не заживающие эрозии на месте пузырей, исходом которых является рубиовая атрофия. Патоморфология идентична другим формам пограничного БЭ.

6.Рубцующий пограничный буллезный эпидермолиз

219

В 1985 году R. М. Haber и соавт. описали трех больных буллезным эпидер-молизом, у которых заживление пузырей сопровождалось рубцеванием, сращением и контрактурой пальцев, сужением носовых ходов. Клинически эти больные рассматривались как страдающие дистрофическим БЭ. Однако при электронномикроскопическом исследовании было обнаружено образование пузырей в зоне светлой пластинки базальной мембраны. Кроме этого, наблюдался разрыв нижних слоев базальной мембраны. В дерме в зоне пузыря отмечалась высокая активность фибробластов и активное образование коллагена.

ГРУППА ДИСТРОФИЧЕСКОГО БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА

Дистрофический буллезный эпидермолиз представляет также неоднородную группу генетически предопределенных врожденных буллезных заболеваний, часть из которых наследуется аутосомно-доминантно, часть – аутосом-но-рецессивно.

Патогенез. При аугосомно-доминантных формах наблюдается неполноценное строение крепящих («якорных») фибрилл – структур, соединяющих базальную мембрану с дермой. При аугосомно-рецессивных формах наблюдается врожденная дисплазия как крепящих фибрилл, так и коллагеновых волокон верхней части дермы. Именно у этой группы больных в дерме обнаружено избыточное количество структурно-измененной коллагеназы.

Патоморфология всех форм дистрофического буллезного эпидермолиза сходна. Пузыри располагаются субэпидермально под базальной мембраной, которая отслаивается от дермы вместе с эпидермисом и составляет покрышку пузыря («дермолитический» пузырь). В дерме под пузырем выражен отек, гомогенизация коллагеновых волокон. Эластические волокна также отечны, местами дезорганизованы как в зоне пузыря, так и на видимо здоровых участках кожи.

Клиническая картина Формы дистрофического БЭ, наследуемые аутосомно-доминантно

1.Атрофический вариант доминантного дистрофического БЭ.

2.Гиперпластический вариант доминантного дистрофического БЭ.

3.Альбопапулоидный вариант доминантного дистрофического БЭ.

1.Атрофический вариант доминантного дистрофического БЭ

Заболевание начинается с рождения. В первые месяцы жизни развивается генерализованное поражение кожи, в дальнейшем пузыри возникают на наиболее травмируемых участках: кистях, стопах, коленях, локтях, шее, пояснице. Пузыри напряженные, содержимое серозное или серозно-геморрагиче-ское. При их вскрытии образуются эрозии, которые медленно заживают с образованием атрофических рубцов с четкой границей, на поверхности рубцов наблюдаются милиумоподобные эпидермальные кисты. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются. Ногтевые пластинки изменены у всех больных, в редких случаях ногти отсутствуют, чаше они дистрофичны.

Умственное развитие детей не страдает, хотя физически они могут отставать от сверстников. С возрастом пузыри появляются все реже и у взрослых о наличии болезни могут напоминать только дистрофия ногтей и атрофиче-ские рубцы на локтях, голенях, коленях, в области лодыжек и пр.

2. Гиперпластический вариант доминантного дистрофического БЭ (форма

Cockayne–Той raine, 1942)

220