Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ИСТИННАЯ (АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ) ПУЗЫРЧАТКА

Клиническая картина. Начало практически ничем не отличается от начальных проявлений вульгарной пузырчатки. Пузыри возникают на видимо неизмененной слизистой оболочке и коже; они также чаше появляются впервые на слизистой оболочке рта, а затем в местах перехода ее в кожу. Одновременно с поражением слизистой оболочки рта или несколько позже высыпания возникают вокруг естественных отверстий и в складках кожи на соприкасающихся поверхностях (пахово-бедренных, межъягодичной, подмышечных, в области пупка, под молочными железами). Рахтичие в клинических проявлениях выявляется лишь тогда, когда в области сливающихся эрозивных очагов поражения появляются вегетирующие (папилломатозно-верруииформные) образования. Дальнейшее прогрессирование заболевания на коже может протекать по двум типам.

I тип вегетирующей пузырчатки (Neumann, 1876; классический тип). Вялые пузыри на негиперемированной коже располагаются преимущественно периорифициально и в складках кожи. Внутри пузырей, а после их вскрытия и на поверхности эрозий развиваются вегетирующие (верруциформные) очаги с гиперкератозом. Выстояшие над уровнем кожи бляшки растут по периферии, сливаются с соседними, образуя крупные сливные вегетирующие поверхности серовато-белого цвета. Отделяющийся экссудат обычно ссрозно-гнойный со зловонным запахом из-за почти постоянно присоединяющейся вторичной инфекции – микробной и грибковой (рода Candida). По периферии очаги окружены узкой эрозированной каймой, за которой видны остатки покрышек пузырей. Рядом могут возникать типичные пузыри на неизмененной коже, иногда – пустулы. Бородавчатые гиперкератотические бляшки развиваются не только в складках, где они наиболее выражены, но и вне их (на голове, конечностях). Здесь на их поверхности образуются корки грязно-серого цвета с болезненными трещинами и зловонным запахом.

II тип вегетирующей пузырчатки (Н. Hallopeau, 1898; «вегетирующая пиодермия»). Высыпания обычно локализуются в складках кожи, однако первичным элементом сыпи является не плоский пузырь на негиперемированной коже, а сгруппированные желтоватые пустулы (по сути – мелкие акантолитические пузыри с большим скоплением в содержимом эозинофильных лейкоцитов). Внутри них, а после вскрытия – на дне эрозий развиваются верруциформные папилломатозные разрастания, поверхность которых мацерируется отделяющимся серозно-гнойным экссудатом с гнилостным запахом. Типично появление по краю очагов новых пустул, обусловливающее их периферический рост. К мокнущим вегетациям, как правило, присоединяется бактериальная и грибковая инфекция, что сопровождается сильными болями в пораженной коже. Независимо от типа вегетирующей пузырчатки, при распространении поражений на коже общее состояние больных прогрессивно ухудшается. Нарастает интоксикация, усиливается лихорадка, резко ухудшается аппетит, возникает бессонница, прогрессирует истощение, присоединяется сепсис. В ряде случаев вегетируюшая пузырчатка может переходить в вульгарную.

Диагностику вегетирующей пузырчатки проводят по тем же критериям, что и вульгарной пузырчатки, с учетом изменяющегося первичного элемент; и его дальнейшей эволюции. Все симптомы Никольского воспроизводятся в очагах и

201

рядом с ними. В мазках-отпечатках со свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки и эозинофилы.

Патоморфология. При вегетирующей пузырчатке I типа на ранних этапах развития заболевания гистологические изменения в пораженной коже (свежий пузырь) аналогичны таковым при вульгарной пузырчатке. При исследовании папилломатозно-веррукозных очагов обнаруживают массивный акан-тоз и папилломатоз, гиперкератоз, часто встречаются внутрнэпидермальные микроабсцессы с эозинофильными лейкоцитами. На этой, более поздней, стадии супрабазальный акантолитический пузырь можно не обнаружит; При II типе вегетирующей пузырчатки ранние очаги, представленные пузырями-пустулами, характеризуются акантолизом с образованием мелких щелей, локализующихся супрабазально в шиповатом слое эпидермиса и заполненных эозинофилами и отдельными акантолитическими клетками. В дерме отмечается выраженный эозинофильный инфильтрат, а в эпидермисе – эозинофильный спонгиоз.

При иммунофлюоресцентном исследовании пораженной кожи в межклеточных пространствах шиповатого слоя эпидермиса (супрабазально) обнаруживают отложения IgG и комплемента. В крови больных с помощью непрямой иммунофлюоресценции выявляют высокие титры а>тоантител (класса IgG) к белкам элементов десмосом (плакоглобину и десмоглайну-3).

ЛИСТОВИДНАЯ (ЭКСФОЛИАТИВНАЯ) ПУЗЫРЧАТКА

Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка – это тяжелое, злокачественно протекающее заболевание, проявляющееся возникновением в результате акантолиза на себорейных участках кожи плоских вялых пузырей на неизмененном или слабо гиперемированном фоне, быстро трансформирующихся в слоистые чешуйко-корки. Очаги поражения имеют склонность к периферическому росту и слиянию, что без адекватной терапии приводит к поражению всей поверхности кожи (эксфолиативной эритродермии) и хроническому многолетнему течению заболевания. ^ Патогенез. С помощью прямой и непрямой ИФ в эпидермисе и сыворотке крови

больных листовидной пузырчаткой обнаруживают аутоантитела к антигену клеточных контактов эпидермиса – десмоглайну-1 (протеину с молекулярным весом 160 кД). Заболевание может провоцироваться солнечными лучами, некоторыми медикаментами (например, D-пенипилламином), злокачественными опухолями (тимомами). Заболевание встречается намного реже вульгарной пузырчатки, поражаются преимущественно люди в возрасте 30-60 лет, хотя заболевают и дети.

Клиническая картина. Обычно на волосистой части головы, лице, груди и спине на неизмененной или слабо гиперемированной коже появляются дряблые плоские пузыри с морщинистой покрышкой и отдельные эрозии, быстро трансформирующиеся в слоистые чешуйко-корки. Рядом видны эритематозные пятна с чешуйками и корочками на поверхности. Иногда начальные проявления могут напоминать вульгарную пузырчатку или герпети-формный дерматоз. Слизистые оболочки не поражаются. Характерным клиническим признаком яатяется повторяющееся образование на местах прежних эрозий под корками новых поверхностных пузырей со скудным содержимым. Это приводит к формированию в очагах поражения наслоений желтовато-коричневатых чешуйко-корок, похожих на слоеное тесто или спрессованные листья. В складках кожи эрозии частично

202

покрыты мацери-рованным эпидермисом, отделяют клейкий экссудат с неприятным запахом (результат жизнедеятельности бактерий и дрожжей). Таким образом, в клинических проявлениях на коже доминируют эритематозные очаги, покрытые слоистыми чешуйко-корками, в то время как вялые плоские пузыри и эрозии видны лишь на отдельных местах и как бы отходят на второй план. Симптом Никольского резко выражен в очаге и на неизмененной коже вблизи от него. Неуклонно продолжающийся периферический рост и слияние очагов поражения приводят к развитию тотального (или субтотального) поражения кожи – вторичной эксфолиативной эритродермии. Вся кожа становится темно-красного цвета и покрыта желтовато-коричневатыми слоистыми чешуйко-корками; она инфильтрирована, появляются трешины и мокнугие в складках и в области суставов. Больные испытывают постоянное жжение, зуд, боль в пораженной коже, зябкость, повышается температура тела. По мере распространения поражения кожи нарастают ухудшение общего состояния больных, слабость, исхудание, присоединяется вторичная инфекция, и больные погибают без адекватной терапии. При длительном существовании эритродермии развиваются дистрофические изменения ногтей, частично выпадают волосы.

Диагностика осуществляется по тем же критериям, что и других форм истинной пузырчатки В мазках-отпечатках со дна свежих эрозий обнаруживают акантолитические клетки пемфигуса.

Патоморфология. Характерно наличие внутриэпидермальных щелей и поверхностных пузырей, локализующихся под зернистым или роговым слоем эпидермиса. Акантолиз виден лишь редко. В старых очагах – гиперкератоз, в том числе фолликулярный, паракератоз, дегенеративные изменения в зернистом слое – акантолиз и дискератоз зернистых клеток. Умеренная воспалительная инфильтрация верхних отделов дермы, иногда со значительной примесью эозинофильных лейкоцитов.

С помощью прямой и непрямой реакции иммунофлюоресценции не удается отличить листовидную пузырчатку от вульгарной. Оба заболевания характеризуются сетевидным отложением аутоантител в межклеточных пространствах эпидермиса.

Дифференциальный диагноз. При локализованных высыпаниях на лице, коже головы и груди заболевание напоминает вначале себорейный дерматит, кожные формы красной волчанки, распространенное импетиго. При развитии эксфолиативной эритродермии листовидную пузырчатку дифференцируют от эритродермии другого происхождения.

СЕБОРЕЙНАЯ (ЭРИТЕМАТОЗНАЯ) ПУЗЫРЧАТКА

Заболевание проявляется на себорейных участках кожи очагами, характеризующимися сочетанием симптомов, типичных для себорейного дерматита (красные пятна, шелушение), дискоидной красной волчанки (красные пятна, инфильтрация, гиперкератоз) и пузырчатки (поверхностные вялые пузыри с тонкой покрышкой, быстро трансформирующиеся в чешуйкхькорки). Эта редкая форма пузырчатки может начаться в более раннем возрасте (около 30 лет), чем вульгарная пузырчатка. У большинства врачей сложилось устойчивое мнение, что себорейная пузырчатка, имеющая общий патогенез и общие клинические проявления с

203

листовидной пузырчаткой, является либо ее доброкачественной формой, либо ранней фазой развития.

Себорейная пузырчатка протекает хронически, относительно доброкачественно. Она может проявляться ограниченными очагами поражения. Заболевание провоцируют УФ-облучение и некоторые медикаменты (пеницилл-амин, напроксен, каптоприл и некоторые другие). Без адекватной терапии постепенно в течение нескольких лет может сформироваться универсальное поражение кожи – частичная или тотальная эксфолиативная эритродермия. В таких случаях констатируют переход себорейной в листовидную форму пузырчатки.

Патогенез. Механизм образования пузыря также аутоиммунный, но, в противоположность вульгарной пузырчатке, аутоантитела образуются к другой субстанции клеточных десмосомальных контактов (к протеинам десмог- лайну-1 и плакоглобину). При этом акантолиз реализуется в самых верхних слоях шиповатого слоя, под зернистым или даже под роговым слоем (субкорнеально). Особенностью является полосовидное гомогенное отложение флюоресцирующих аутоантител (ПИФ) в зоне базальной мембраны (как при красной волчанке). В сыворотке крови обнаруживают более чем у 80% больных себорейной пузырчаткой антиядерные антитела (как при системной красной волчанке).

Клиническая картина. Наиболее часто первые симптомы заболевания возникают на коже лица, волосистой части головы. В этой локализации очаги поражения могут существовать в течение нескольких месяцев или даже лет; затем обычно возникает диссеминация, преимущественно на себорейных участках туловища – на коже груди, спины, плеч. Высыпания представлены симметрично расположенными отчетливыми эритематозными очагами круглой или овальной формы, разной величины, покрытыми наслоением чешуек и плоских корок, в особенности на спине и груди. Корки на поверхности эритематозных очагов плотные или рыхлые, легко осадняются при трении одеждой, мытье с образованием поверхностных эрозий. Длительное существование корок, периферический рост и слияние очагов могут постепенно привести к развитию субтотального или тотального поражения кожи. Тогда обычно диагностируют эритродермическую форму листовидной пузырчатки.

Вэтот период обычно повышается температура тела и ухудшается обшее самочувствие больного. В большинстве случаев периферический рост эритематозных бляшек, покрытых чешуйко-корками, выражен незначительно. Рядом с ними иногда обнаруживаются дряблые тонкостенные пузыри, которые быстро вскрываются и поэтому могут оставаться незаметными как для больного, так и для врача. Рядом с очагами и в их пределах хорошо выражен симптом Никольского. Слизистые оболочки поражаются сравнительно редко. В этих случаях очаги напоминают поражение при вульгарной пузырчатке и выражены незначительно.

Диагностика себорейной пузырчатки осуществляется по тем же критериям, что и других форм истинной пузырчатки. Все разновидности симптома Никольского резко положительны.

Вмазках-отпечатках со дна свежих эрозий обнаруживают дискератотиче-ские кератиноциты, лейкоциты. Обнаружить акантолитические клетки удается не всегда, что объясняется высоким уровнем акантолиза.

При гистологическом исследовании в эпидермисе видны шели и плоские пузыри под роговым или зернистым слоем. Из-за этого акантолиз различим лишь местами.

Вобласти базальных кератиноцитов видна вакуольная дегенерация (так же, как при

204

листовидной пузырчатке). Нерезко выражен фолликулярный гиперкератоз. В дерме

– расширение капилляров и периваскуляр-ные лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также утолщение базальной мембраны (PAS-реакция).

С помощью прямой иммунофлюоресценции в очагах поражения (в межклеточных пространствах шиповатого слоя) удается обнаружить фиксированные антиэпителиальные атитела типа IgG. Иммунологической особенностью этой формы пузырчатки является полосовидное гомогенное отложение IgG и С3-комплемента субэпидермально в зоне базальной мембраны, наблюдающееся у 50–70% пациентов (положительный полосовидный тест, как при дискоидной красной волчанке). В сыворотке крови обнаруживают высокие титры антител класса IgG к антигенным компонентам межклеточной субстанции эпидермиса, а также антиядерные антитела (как при системной красной волчанке) более чем у 80% больных себорейной пузырчаткой.

Дифференциальный диагноз себорейной (эритемагозной) пузырчатки проводят с другими формами пузырчатки, ссборейным дерматитом, с кожными формами красной волчанки, с распространенным стрептококковым и вульгарным импетиго.

14.4.3. Принципы терапии пузырчатки

До настоящего времени этиология истинной пузырчатки неизвестна, поэтому лечение этой группы заболеваний остается патогенетическим, направленным на

подавление синтеза аутоантител к белкам десмосомальных связей шиповатых клеток эпидермиса. Главным средством лечения больных истинной пузырчаткой в настоящее время являются глюкокортикостероидные гормоны. Несмотря на многочисленные и разнообразные осложнения, возникающие при лечении глюкокортикостероидами, не существует абсолютных противопоказаний к лечению ими пузырчатки, так как только они предотвращают смерть больных. Глюкокортикостероиды назначают самостоятельно (монотс-рапия) или в сочетании с цитостатиком (комбинированная, сочетанная терапия с азатиоприном или метотрексатом, циклофосфамидом, циклоспорином А). Цитостатические препараты не могут полностью заменить кортикостероиды. С их помощью удается снизить дозу гормонов. Сочстанную терапию применяют при лечении пузырчатки, резистентной к высоким дозам глюкокортикостероидов, и при необходимости уменьшить их суточную дозу (ударную или поддерживающую). Глюкокортикостероиды и цитостатики в адекватных дозах приводят к ремиссии заболевания. .Успех лечения зависит от суточной дозы препаратов и сроков начала лечения. Согласно единодушному мнению, начинать лечение больных пузырчаткой следует с ударных доз гормонов. 120 мг преднизолона в сутки в большинстве случаев является адекватной ударной дозой, которая позволяет прекратить образование пузырей и ускорить эпителизацию эрозий.

Терапию следует начинать в дерматологическом стационаре после всестороннего клинического обследования больного и подтверждения диагноза. Особенно важно выяснить состояние желудочно-кишечного тракта, наличие хронических очагов инфекции и других сопутствующих заболеваний. Ударная доза гормонов должна оставаться неизменной до полной эпителизаиии эрозий на коже (от 3 до 6 недель) – / этап лечения. Дальнейшее снижение глюкокортикостероидов проводят очень медленно (в среднем – на 5 мг преднизолона в 7-10 дней) до поддерживающей дозы.

II этап лечения гормонами длится обычно около 4 месяцев. Поддерживающей

205

дозой кортикостероидов считают ту минимальную дозу, которая сдерживает у конкретного больного образование пузырей. Эта доза «оттитровывается» врачом с учетом конкретных клинических данных – до появления свежего пузыря или эрозии. у каждого больного поддерживающая доза индивидуальна и обычно колеблется около 20 мг преднизолона в сутки.

Самый продолжительный в лечении больных – III этап. Поддерживающую терапию гормонами приходится проводить годами, пожизненно, даже при развитии осложнений, вызванных их применением. Иногда амбулатор-но. вопреки рекомендации врача, больные самовольно полностью прекращают лечение поддерживающими дозами кортикостероидов (или быстро снижают дозу), полагая, что они излечились. В большинстве таких случаев наступает рецидив заболевания, которое протекает еще более злокачественно. В этой ситуации необходима повторная госпитализация и возобновление лечения ударными дозами глюкокортикостероидов. Но величина суточной дозы должна превышать применявшуюся на 30-40%. В таких случаях возможна сочетанная терапия кортикостероидами и цитостатиком (азатиоприн 2,5 мг/кг массы тела в день или метотрексат 35-50 мг в неделю). Применение цитостатиков целесообразно при развитии у больных латентной пузырчаткой тяжелых осложнений на фоне длительного применения поддерживающей терапии стероидами. При себорейной пузырчатке эффективным является сочетание глюкокортикостероидов с производными хлорхинолина (делагил, резохин, плаквенил). Таким образом, применение адекватной им-муносупрессивной терапии глюкокортикостероидными гормонами самостоятельно или в сочетании с цитостатиком приводит к ремиссии пузырчатки, на многие годы продлевает жизнь пациентов и сохраняет их трудоспособность.

Наружная терапия при пузырчатке имеет ограниченное значение. Ее цели по существу те же, что и при наружном лечении других буллезных дерматозов. Рационально применение противомикробных (при локализации в складках – и противогрибковых) препаратов, «вяжущих» и оказывающих местное обезболивающее действие.

К главным осложнениям стероидной терапии относятся: Экзогенный (медикаментозный) синдром Иценко-Кушинга со всеми его проявлениями. Их выраженность уменьшается при переходе на поддерживающие дозы кортикостероидов.

Иммунодепрессивное состояние, которое проявляется присоединением (обострением) гнойной, грибковой или вирусной инфекции. В ряде случаев возникает необходимость применить общую терапию антибактериальными, противогрибковыми или противовирусными препаратами.

Нарушение водно-солевого баланса в организме: гипокалиемия проявляется в нарушении проводимости мышцы сердца (ЭКГ), поэтому одновременно с кортикостероидами назначают препараты калия (аспаркам, панангин, оротат калия и др.); гипокальциемия может вызвать у больного парестезии, судороги поперечнополосатых мышц, остеопороз и остеомаляцию, развитие патологических переломов; в связи с этим назначают препараты кальция (кальций-D3) и тирокальцитонин (кальцитрин) подкожно. Задержка солей натрия способствует развитию стероидной гипертонии и отеков, поэтому периодически назначают гипотензивны*1 средства и калийсберегаюшие мочегонные.

206

Гипопротеинемия, развивающаяся вследствие катаболизма белка, может проявляться безбелковыми отеками из-за снижения онкотического давления плазмы.

Всвязи с этим больным назначают анаболические гормоны (ретабо-лил или неробол внутримышечно раз в 2-3 недели).

Осложнения со стороны ЖАТ (гастрит, эзофагит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки) могут привести к грозным осложнениям – желудочному кровотечению или прободению язвы. Это обстоятельство обусловливает необходимость соблюдения щадящей диеты и профилактического применения антацидных препаратов, блокаторов Н-рецепторов. Возникновение пептиче-ской язвы на фоне лечения больного пузырчаткой гормонами резко ухудшает прогноз заболевания. Возникает настоятельная необходимость снизить суточную дозу гормона при одновременном назначении цитостатика, перейти на инъекционное введение пролонгированных препаратов кортикостероидов.

Сахарный диабет развивается из-за стимуляции глюконеогенеза и периферического антиинсулинового действия кортикостероидов. Поэтому больного переводят на гипоугл с водную диету (стол 9а), при выраженной гипергликс-мии назначают помимо диеты рекомендованные эндокринологом антидиабетические средства (таблетированные, инсулин).

Нарушение психики больного (бессонница, эйфория, возбуждение, иногда стероидный психоз). Назначают снотворные и седативные препараты, при необходимости – консультируют у психоневролога.

Многочисленные другие осложнения (атрофия мышц, ломкость сосудов, ги-

иеркоагуляционный или гипокоагуляционный синдром, атрофические полосы на коже, стероидные акне и др.).

Для сокращения суточной дозы глюкокортикосгероидов и уменьшения осложнений иногда в стационаре используют плазмаферез и гемосорбцию, которые позволяют временно снизить уровень циркулирующих аугоантител у больных.

14.4.4.Пемфигоиды

Вгруппу пемфигоидов объединена часть буллезных дерматозов, которые имеют клиническое сходство с вульгарной пузырчаткой (pemphigus vulgaris). При заболеваниях этой группы пузыри возникают не в результате акантоли-за, а из-за субэпидермальной отслойки эпидермиса от дермы (эпидермоли-за). Субэпителиальная отслойка эпидермиса возникает в результате образования аугоантител к определенным белкам базальной мембраны. Они могут быть обнаружены при всех заболеваниях этой группы.

К пемфигоидам относят буллезный пемфигоид, рубцующий пемфигоид и ряд других заболеваний.

БУЛЛЕЗНЫЙ ПЕМФИГОИД (W. LEVER, 1953)

Буллезный пемфигоид – редкий, обычно хронически протекающий, относительно доброкачественный буллезный дерматоз, который чаще всего поражает пожилых. Стойкие, напряженные пузыри возникают под эпидермисом из-за расслоения базальной мембраны.

Буллезный пемфигоид встречается реже, чем истинная (акантолитиче-ская) пузырчатка, поражает обычно людей преклонного возраста (около 60–70 лет), хотя может изредка возникать и у детей – ювенильный пемфигоид.

207

Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез аутоиммунный. В его основе аутоиммунная реакция с образованием аутоантител к белку с молекулярным весом 230 кД. Этот белок является составной частью базальной мембраны многослойного плоского эпителия и синтезируется кератиноцитами базального слоя. Эти аутоантитела были названы антителами буллезного пемфигоида, они обнаруживаются у 80–90% больных и относятся к классу иммуноглобулинов G.

Фиксированные полосовидно на базальной мембране аутоантитела активируют фактор комплемента, что приводит к высвобождению лейкотриена В4 из тучных клеток, обусловливает хемотаксис эозинофильных, нейтрофи-льных гранулоцитов и макрофагов.

Высвобождаемые ими протеолитические ферменты приводят к разрушению верхних слоев базальной мембраны, разделению эпидермиса и дермы, формированию субэпителиального пузыря.

У части больных буллезный пемфигоид возникает как паранеопластиче-ское заболевание.

Клиническая картина. Заболевание проявляется развитием напряженных пузырей разной величины: от нескольких миллиметров до 5-10 см диаметром и больше. Они возникают на видимо не измененной коже или на фоне отечной эритемы и сопровождаются выраженным зудом. Пузыри имеют серозное или серознокровянистое содержимое из-за повреждения поверхностных капилляров дермы при субэпидермальной отслойке. При группировке пузыри иногда образуют очаги причудливых очертаний, располагаются на фоне эритемы и весьма напоминают проявления герпетиформного дерматоза. В ряде случаев волдыри и эритематозные пятна могут предшествовать появлению пузырей. Высыпания обычно распространенные, симметрично расположенные, хотя изредка встречаются и локализованные варианты буллезного пемфигоида. Частыми местами поражения являются боковые поверхности шеи, подмышечные области, паховые складки, сгибательные поверхности конечностей и верхняя часть живота. Иногда буллезный пемфигоид начинается с пузырей на ладонях и подошвах и напоминает проявления многоформной экссудативной эритемы. При вскрытии пузырей образуются эрозии без тенденции к периферическому росту, которые покрываются серозными и серозно-кровянистыми корками, сравнительно быстро эпителизируются, оставляя пигментацию. Таким образом, при буллезном пемфигоиде имеет место как истинный, так и эволютивный полиморфизм высыпаний. Появление многочисленных свежих высыпаний сопровождается повышением температуры тела, потерей аппетита, нарастанием зуда, ухудшением общего самочувствия больного. Краевой симптом Никольского может быть слабо положительным, в то время как на неизмененной коже рядом с очагом поражения симптом Никольского обычно отрицательный.

Слизистая оболочка рта поражается сравнительно редко (около 10-20%), обычно – при распространенных высыпаниях на коже. На слизистой оболочке твердого неба, щек или десен обнаруживают мелкие напряженные пузыри с серозным или серозногеморрагическим содержимым. В отличие от вульгарной пузырчатки, пузыри при буллезном пемфигоиде сохраняются на слизистой оболочке рта в течение нескольких дней из-за большой глубины залегания и толстой покрышки. При их вскрытии образуются болезненные, четко отграниченные эрозии без фибринозного

208

налета, которые эпителизи-руются быстрее, чем при пузырчатке. Очень редко помимо кожи может поражаться слизистая оболочка глотки, гортани, гениталий, глаза.

Заболевание может протекать хронически с обострениями и ремиссиями разной длительности (месяцы, годы). Без лечения смертность меньше, чем при вульгарной пузырчатке (около 40%). Больные могут погибнуть от присоединения вторичной инфекции (бронхопневмония, сепсис и др.) или от декомпенсации имевшихся болезней.

У больных буллезным пемфигоидом развиваются вторичная анемия, лейкоцитоз с умеренной эозинофилией, увеличивается СОЭ, повышается содержание в сыворотке иммуноглобулинов Е.

Диагностика. В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии обнаруживают большое количество эозинофилов (20-30% и более), акантолитические клетки отсутствуют.

Гистологическое исследование обнаруживает субэпидермальную полость с

многочисленными эозинофилами. Базальная мембрана расщеплена и прослеживается как в основании пузыря, так и в его покрышке. В дерме имеется отек сосочков и инфильтрат, состоящий в основном из эозинофильных гранул оцитов.

С помощью ПИФ в биопсированных участках пораженной кожи больных обнаруживают гомогенное полосовидное отложение иммуноглобулинов G и Cjкомплемента в зоне базальной мембраны. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови и пузырной жидкости у 80-90% больных обнаруживают антитела класса

IgG к белку, входящему в состав базальной мембраны. Их титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания.

Дифференциальный диагноз проводят с вульгарной пузырчаткой, буллез-ной формой герпетиформного дерматоза Дюринга, буллезной формой полиморфной экссудативной эритемы и буллезной токсидермией.

Лечение. Подробно обследуют больных для выявления злокачественных опухолей и других сопутствующих заболеваний. Исключают лекарственные препараты и воздействия, которые могут провоцировать буллезный пемфигоид.

Основой является патогенетическая терапия иммуносупрессантами (глюкокортикоиды самостоятельно или в сочетании с азатиоприном или ДДС). Преднизолон (или другой ГК в эквивалентной дозе) назначают в средних дозах (40– 60 мг в день) до получения выраженного клинического эффекта (обычно 2-3 недели). Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10-15 мг преднизолона в сутки). Если в течение последующих 3-6 месяцев терапии поддерживающей дозой не появятся высыпания, глюкокортикосте-роиды можно полностью отменить. При наличии противопоказаний для назначения преднизолона можно попробовать лечение азатиоприном или ДДС (авлосульфон). Наружная терапия такая же, как и при пузырчатке.

РУБЦУЮЩИЙ ПЕМФИГОИД

Рубцующий пемфигоид (РП) – это редкое, хронически протекающее пузырное заболевание видимых слизистых оболочек, изредка и кожи, пожилых людей, приводящее впоследствии к рубцеванию. Большинство авторов рассматривают рубцующий пемфигоид как самостоятельную нозологическую форму, подчеркивая сходство в гистологических и иммунологических изменениях с буллезным

209

пемфигоидом. Заболевание встречается реже буллезного пемфигоида. Поражаются преимущественно женщины старше 60 лет (2:1).

Этиология неизвестна.

Патогенез аутоиммунный, сходный с буллезным пемфигоидом. Образуются антитела к двум белкам, входящим в состав базальной мембраны эпидермиса (нижней части lamina lucida). В зоне базальной мембраны методом прямой ИФ выявляют линейное отложение IgG и С3-комплемента, редко – также IgA и IgM. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови чаще не удается обнаружить аутоантитела к базальной мембране в отличие от буллезного пемфигоида. До сих пор неясны причины образования рубцовой атрофии на слизистой оболочке при формировании субэпителиального пузыря.

Клиническая картина. У 60-90% пациентов заболевание начинается с поражения конъюнктивы или слизистой оболочки рта, хотя может поражаться и слизистая оболочка пищевода, гортани, носа, гениталий и ануса. Первичным высыпным элементом является небольшой напряженный пузырь с прозрачным содержимым, который, в отличие от вульгарной пузырчатки, сравнительно долго не вскрывается. Чаще пузыри возникают на фоне небольшой гиперемии окружающей слизистой оболочки. При разрыве покрышки пузыря образуются мясо-красного цвета глубокие эрозии, внешне напоминающие поверхностные язвы. Они не склонны к периферическому росту, со временем покрываются серовато-белым фибринозным налетом (особенно на слизистой оболочке рта и глотки). Характерной клинической особенностью руб-Цующего пемфигоида является способность к повторным возникновениям пузырей и эрозий на одних и тех же местах. Это в конечном итоге приводит к деструктивным рубцовым изменениям с существенным нарушением ф; ции пораженного органа (слепота, стриктура пищевода, уретры и др.). ц, Помимо слизистых оболочек иногда может поражаться и кожа, что обычно происходит после поражения слизистых оболочек (обычно через несколько лет). Локализация высыпаний преимущественно в области естественных отверстий, кожных складок,

области пупка. Высыпания (стойкие, напряженные пузыри на гиперемированном фоне) клинически такие же, как и при буллезном пемфигоиде, но оставмют после себя строфические рубцы. Кроме этого, они протекают легче и быстрее регрессируют. Обычно проявления на коже распространенные, но встречаются и ограниченные варианты РП с рециливиро-ванием пузырей в пределах одного и того же очага поражения и формированием на нем атрофических рубцов. Симптомы Никольского (краевой и на неизмененной коже) всегда отрицательные. Течение рубцующего пемфигоида обычно волнообразное на протяжении ряда лет без существенного нарушения общего состояния. Лишь при поражении пищевода из-за формирования его рубцового сужения постепенно развивается истощение и кахексия.

Диагностика. В мазках-отпечатках со дна эрозий акантолитические клетки пемфигуса отсутствуют.

При гистологическом исследовании пораженной слизистой оболочки или кожи обнаруживают субэпителиальную полость без признаков акантолиза. В верхней части подслизистого слоя или дермы – воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток с примесью эозинофильиых лейкоцитов. Позднее в подслизистом слое (дерме) – выраженная активность фибробластов с фиброзом, ангиоплазией и дегенерацией коллагеновых волокон под базальной мембраной.

210