Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

(maculae coeruleae), с пятнистыми экзантемами при острых инфекционных заболеваниях (краснухе, кори, брюшном и сыпном тифе).

Пятнистые высыпания при токсикодермий характеризуются следующими особенностями:

•острым началом и быстрым развитием;

•жжением и зудом кожи в очагах поражения;

•ярко-розовой и красной окраской, иногда с синюшным оттенком;

•тенденцией к периферическому росту и слиянию пятен, особенно в складках – в подмышечных впадинах, в области локтевых сгибов, в подколенных ямках; нередко в складках токсическая розеола может приобретать геморрагический характер;

•склонностью к шелушению, которое становится особенно обильным в период разрешения токсикодермий;

•анамнестическими указаниями на возникновение высыпаний после приема лекарственных препаратов, недоброкачественной пиши и т. п.

Трудности для дифференциальной диагностики с сифилитической розеолой могут представлять также диссеминированные высыпания розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert) в первые дни после их появления. Розовый лишай характеризуется:

•остро возникающим симметричным высыпанием на туловище, реже конечностях мелких пятен, которые иногда несколько возвышаются над уровнем кожи; окраска пятен вначале розовая или красная, через несколько дней их центральная

часть слегка западает и приобретает желтоватый оттенок; при этом пятна напоминают «медальоны» – их периферическая часть представлена ярко-розовой каймой, а центральная – бледная;

•пятна имеют округлую или овальную форму, на туловище ориентированы длинным диаметром по метамерам (расположение элементов напоминает «новогоднюю елку»);

•пятна растут по периферии, постепенно увеличиваясь до 2-3 см в диаметре;

•высыпания иногда сопровождаются зудом;

•через несколько дней начинается характерное шелушение пятен – они покрываются тонкой гофрированной роговой пленкой, которая в дальнейшем в центральной части распадается на мелкие отрубевидные чешуйки, а по периферии сохраняется узкая каемка отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, обращенная к центру;

•у половины больных за 1-2 недели до возникновения диссеминирован-ной сыпи появляется одиночная «материнская бляшка», локализующаяся чаше всего на боковой поверхности туловища и представляющая собой овальное розовое с желтоватым оттенком пятно размером приблизительно 1,5 х 3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно смятой папиросной бумаге;

•высыпания розового лишая существуют дольше, чем сифилитическая розеола

– не менее 6-8 недель.

Мраморная кожа (cutis marmorata) возникает в результате просвечивания расширенных поверхностных капилляров кожи. Марморесценция появляется под влиянием холода: кожа покрывается петлистым рисунком в виде синюшно-розовых полос и пятен неравномерной величины, чередующихся с участками просветления.

311

На конечностях, где сосудистый рисунок более выражен, создается впечатление, что в крупных петлях синюшно-розового цвета заключены белые пятна. Иногда цианотичные пятна имеют тенденцию к слиянию.

Марморесценция исчезает через несколько минут после адаптации кожи к холоду, а также при ее энергичном растирании ладонью или согревании. Сифилитическая розеола в этих случаях становится еще более яркой и отчетливо выраженной.

Всомнительных случаях для дифференциальной диагностики между мраморностью кожи и сифилитической розеолой можно использовать пробу, предложенную 3. И. Синельниковым: при внутривенном введении 3-5 мл 0,5-1% раствора никотиновой кислоты сифилитическая розеола становится более яркой и заметной в результате значительного расширения сосудов в очагах поражения (реакция «воспламенения»), а мраморный рисунок не изменяется.

Розеола обычно становится отчетливее также в начале лечения больного – на фоне реакции обострения Яриша-Герсгеймера. В связи с усилением воспаления в области сифилитических высыпаний розеола приобретает более насыщенный розовокрасный цвет. Кроме того, во время реакции обострения пятнистый сифилид может появиться на участках кожи, где его не было до начала лечения.

При отрубевидном (разноцветном) лишае (pityriasis versicolor) преимущественно на коже шеи, плечевого пояса, груди, спины, верхней трети плеча возникают невоспалительные пятна различных оттенков коричневого цвета – цвета «кофе с молоком». Иногда пятна отрубевидного лишая имеют розоватый оттенок (pityriasis versicolor rosea), что усиливает их сходство с пятнистым сифилидом. В отличие от сифилитической розеолы, эти пятна:

• вначале располагаются в устьях волосяных фолликулов и имеют величину 1-2 мм, затем за счет периферического роста и слияния образуют обширные очаги с полициклическими очертаниями;

• всегда шелушатся; мелкое отрубевидное шелушение обычно бывает малозаметным и выявляется при поскабливании очагов поражения скальпелем или смазывании йодной настойкой или анилиновыми красителями; при этом разрыхленный, пронизанный грибами роговой слой в очагах поражения более интенсивно воспринимает краситель и пятна окрашиваются в более темный цвет по сравнению с окружающей кожей.

Наряду с пятнами цвета «кофе с молоком» на коже больных отрубсвид-ным лишаем можно обнаружить белые гипопигментные пятна на месте разрешения старых очагов (постпаразитарная лейкодерма).

Высыпания отрубевидного лишая существуют длительно – месяцы и годы.

Всомнительных случаях прибегают к микроскопическому исследованию роговых чешуек с поверхности очагов поражения, в которых обнаруживают скопления спор и мицелий возбудителя болезни – Pityrosporum orbiculare.

Пятна от укусов площиц (maculae coeruleae) появляются на месте укусов лобковых вшей (Pediculi pubis, Phthirius inguinalis), которые, переползая из области лобка к подмышечным впадинам, по пути своего следования оставляют пятна от укусов. Пятна локализуются на коже лобка, внутренних поверхностей бедер, на животе, на боковых поверхностях туловища, на груди, около подмышечных впадин. Количество их обычно невелико, поэтому в таких случаях может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики с рецидивной розеолой.

312

Лишь в особенно запущенных случаях пятна от укусов площиц могут обнаруживаться на всем кожном покрове.

При распознавании пятен от укусов площиц, помимо их типичной локализации, необходимо учитывать следующие особенности:

•пятна имеют синюшный или серовато-фиолетовый оттенок, а не розовый, характерный для сифилитической розеолы;

•пятна имеют правильные очертания, обычно более крупные размеры, чем пятна сифилитической розеолы;

•пятна носят геморрагический характер и поэтому не исчезают при диаскопии в отличие от гиперемических пятен сифилитической розеолы, которые при надавливании исчезают и затем быстро появляются вновь;

•в центре некоторых пятен удается обнаружить чуть заметную геморрагическую точку от укуса вши.

Установлению диагноза помогает обнаружение у больного лобковых вшей, однако следует учитывать, что лобковая вшивость может обнаруживаться у больного сифилисом и как сопутствующее заболевание.

Пятнистый сифилид слизистых оболочек (syphilis maculosa mucosae). Розео-

лезные элементы на слизистой оболочке полости рта редко располагаются изолированно – чаше они сливаются с образованием эритемы в области небных дужек, мягкого неба, язычка и миндалин. Такие сплошные очаги поражения называются эритематозной сифилитической ангиной (angina syphilitica erythematosa)у которая может быть как односторонней, так и двухсторонней. При эритематозной сифилитической ангине отечность миндалин отсутствует, зона эритемы представляется резко отграниченной от окружающей нормальной слизистой оболочки. Цвет эритемы застойно-красный, иногда она имеет медный оттенок. Поражение не вызывает субъективных ощущений или они незначительны: дискомфорт при глотании, небольшая болезненность. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части.

Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать от обычного катарального тонзиллита, при котором отмечаются боль в горле, отечность миндалин, ярко-красный цвет эритемы, повышение температуры тела и общие симптомы интоксикации.

Пятнистые высыпания на слизистой оболочке рта при токсикодермии отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывает не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и другие участки, а также наличием субъективных ощущений – выраженного жжения, болезненности. Часто на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии.

При так называемом «горле курильщика» слизистая оболочка неба, язычка, дужек, задней стенки глотки имеет застойно-синюшный цвет, границы эритемы нечеткие, на ее фоне видна сеть расширенных кровеносных сосудов.

Папулезный сифилид (syphilis papulosa) является не менее частым, чем сифилитическая розеола, проявлением вторичного периода заболевания, однако если розеола чаще наблюдается у больных вторичным свежим сифилисом, то папулезный сифилид – у больных вторичным рецидивным сифилисом. Папулезный сифилид встречается и при вторичном свежем сифилисе, в этом случае папулы обычно появляются спустя 1-2 недели после возникновения розеолезной сыпи и сочетаются

313

с ней (пятнисто-папулезный сифилид). Папулезные сифилиды возникают на коже не одновременно, толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего существуют в течение 4-8 недель, поэтому у одного и того же больного можно наблюдать элементы на различных стадиях развития.

Первичным морфологическим элементом папулезного сифилида является дермальная папула, резко отграниченная от окружающей кожи, правильно округлых или овальных очертаний. По форме она может быть полушаровидной с усеченной вершиной (т. е. верхняя часть ее плоская, нижняя геометрически круглая – «плоскогорье») или остроконечной. Цвет элемента вначале розово-красный, позднее становится желтовато-красным (цвет полированной меди) или синюшно-красным («ветчинным»). Консистенция папул плотноэластическая. Элементы располагаются, как правило, изолированно, но при локализации в складках и раздражении наблюдается тенденция к их периферическому росту и слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь по периферии, папулы разрешаются в центре, что приводит к образованию различных фигур. Субъективные ощущения отсутствуют (кроме случаев расположения элементов в складках), но при надавливании на центр недавно появившейся папулы тупым зондом отмечается резкая болезненность (симптом Ядассона). Поверхность недавно появившейся папулы выглядит гладкой, блестящей, как бы полированной. Через несколько дней папула начинает шелушиться, покрываясь по всей поверхности тонкими прозрачными чешуйками, не скрывающими основной цвет элемента. Шелушение в центре папулы заканчивается раньше, чем на периферии, в результате чего после отторжения центральных чешуек по краю элемента остается ободок подрытого рогового слоя эпидермиса («воротничок Биетта»). Шелушение папулы является признаком ее разрешения, одновременно окраска элемента начинает бледнеть. Затем папула постепенно «оседает», уплощается и рассасывается, а на ее месте остается небольшая буроватая пигментация кожи, со временем бесследно исчезающая.

Папулезный сифилид при вторичном свежем сифилисе отличается от такового при рецидивном (табл. 17.2). Однако вторичный свежий сифилис может начаться с появления сгруппированных папулезных элементов, напоминающих высыпания при вторичном рецидивном сифилисе.

В зависимости от величины папул выделяют четыре разновидности папулезного сифилида

314

Лентикулярный папулезный сифилид наиболее часто встречающаяся разновидность, встречающаяся разновидность, характеризующаяся высыпанием папул диаметром 3-5 мм. Он наблюдается как при вторичном свежем, так и при рецидивном сифилисе, в том числе и при поздних рецидивах.

Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliahs seu lichen syphiliticum) –

встречается крайне редко, его появление считается свидетельством тяжелого течения заболевания. Морфологическим элементом является конусовидная папула плотной консистенции диаметром 1-2 мм, располагающаяся вокруг устья волосяного фолликула. Цвет элементов чаще бледно-розовый, вследствие чего они слабо выделяются на окружающем фоне и напоминают «гусиную кожу». Характерна группировка множества милиарных папул с образованием колец, дуг, бляшек с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Высыпания часто сопровождаются зудом. После разрешения элементов нередко остаются точечные атрофические рубцы. Милиарный сифилид характеризуется длительным течением и торпидностью к терапии.

Нуммулярный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) – наблюдается преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Высыпания появляются в небольшом количестве, обычно группируются. Морфологическим элементом является полушаровидная папула с несколько уплощенной вершиной, диаметром 2-2,5 см. Цвет элементов буроватоили синюшно-красный, очертания округлые. При рассасывании нуммулярных папул в течение длительного времени сохраняется выраженная пигментация кожи.

Бляшковидный папулезный сифилид (syphilis papulosa en nappe) – встречается очень редко, преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Образуется вследствие периферического роста нуммулярных и лентику-лярных папул, подвергающихся внешнему раздражению, и их слияния в сплошные обширные очаги. Чаще всего бляшковидный сифилид образуется в области крупных складок – на половых органах, вокруг заднего прохода, в пахово-бедренной складке, под молочными железами, в подмышечной впадине. Вне складок образование бляшек наблюдается редко. Бляшки обычно имеют плоскую, гладкую поверхность и крупнофестончатые края, повторяющие очертания слившихся папул. Часто при этом больные жалуются на зуд.

Кроме типичных сифилитических папул различного размера на коже могут наблюдаться атипичные разновидности папулезного сифилида. Псориази-

формный папулезный сифилид (syphilis papulosa psoriasiformis) отличается появ-

лением обильного мелкопластинчатого шелушения по всей поверхности папул. По периферии псориазиформной папулы обычно отмечается лишенный чешуек венчик инфильтрата медно-красного цвета. Псориазиформный сифилид не имеет излюбленной для псориаза локализации, элементы не склонны к периферическому росту и образованию бляшек, при послойном поскабливании папулы характерную триаду псориатических феноменов получить не удается.

Себорейный папулезный сифилид (syphilis papulosa seborrhoica) возникает обычно у лиц, страдающих себореей, локализуется на участках кожи, богатых сальными железами: на лице (подбородок, носогубные, носошечные складки, лобно-височные области), на волосистой части головы, реже на других себорейных участках. На коже лба себорейные папулы часто располагаются полосовидно на границе роста волос, и тогда формируется так называемая «корона Венеры». Обычно себорейные

315

папулы уплощены, их цвет варьирует от желтовато-красного до коричневокрасного. Поверхность папул покрыта жирными желтоватыми чешуйками. На лице себорейные папулы склонны к периферическому концентрическому росту и слиянию с одновременным регрессом в центре, в результате чего образуются высыпания в форме дуг, колец и гирлянд. Субъективными ощущениями себорейные папулы не сопровождаются.

Дифференциальный диагноз. Папулезный сифилид может иметь большое сходство с красным плоским лишаем (lichen ruber planus). Отличить красный плоский лишай от папулезного сифилида позволяют следующие клинические особенности высыпаний:

•папулы плоские, эпидермо-дермальные, имеют полигональные очертания, красный с фиолетовым оттенком цвет и небольшое пупковидое вдавление в центре;

•обычно высыпания сопровождаются сильным зудом;

•папулы растут по периферии и, сливаясь между собой, образуют небольшие бляшки;

•на поверхности папул и бляшек, особенно при смазывании их маслом, можно обнаружить ссровато-бслый сетчатый рисунок (сетка Уикхема), возникающий вследствие неравномерного гипергранулсза;

•излюбленной локализацией высыпаний является сгибательная поверхность предплечий, область лучезапястных суставов, тыльная поверхность кистей, крестец, голени, слизистые оболочки полости рта (щеки, язык, десны, губы), а также половые органы (особенно у мужчин).

Вульгарный псориаз (psoriasis vulgaris) следует дифференцировать от псориазиформного сифилида. У больных псориазом:

•папулы эпидермо-дермальные, плоские, ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками;

•папулы растут по периферии, превращаются в бляшки, сливаются между собой;

•при послойном поскабливании папул выявляется «псориатическая триада»: симптомы «стеаринового пятна», терминальной пленки и «кровяной росы»;

•излюбленные места локализации высыпаний: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (в особенности область локтевых и коленных суставов), область крестца и волосистая часть головы.

Клинически от сифилитических папул бывает трудно отличить высыпания

каплевидного парапсориаза (parapsoriasis guttata), для которого характерны следующие признаки:

•полушаровидные папулы диаметром 3-5 мм, розового или красного цвета, иногда с буроватым оттенком;

•при поскабливании свежей папулы появляется отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), а затем точечные геморрагии (симптом пурпуры);

•на поверхности разрешающейся папулы выявляется плотно прилегающая сухая чешуйка, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом «облатки»);

•после полного разрешения папулы на ее месте остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки, прикрепленная в центре и отделяющаяся по краям (симптом «коллодийной пленки», наиболее отчетливо выражен на внутренней поверхности плеч);

•типичная локализация высыпаний: внутренние поверхности плеч и предплечий, боковые поверхности грудной клетки, особенно около сосков, нижняя часть живота, верхняя часть груди, область крестца, бедра и подколенные ямки.

316

Папулезный сифилид ладоней и подошв (syphilis papulosa palmaris et planta-ris)

характеризуется появлением папул величиной с чечевицу, желтовато-красного цвета, не возвышающихся над уровнем окружающей кожи (выглядят как резко ограниченные пятна). Однако при пальпации в основании элементов отчетливо определяется плотный полушаровидный инфильтрат, напоминающий «шляпку вбитого гвоздя». Через некоторое время роговой слой в центральной части папулы растрескивается, и папула начинает шелушиться, образуя скопление плотных, с трудом удаляемых чешуек. В дальнейшем шелушение в центре элемента прекращается, и он освобождается от чешуек, а на периферии формируется «воротничок Биетта».

Дифференциальную диагностику папулезного сифилида ладоней и подошв проводят с ладонно-подошвенным псориазом, хронической экземой ладоней и подошв, микозами ладоней и подошв. Ладонно-подошвенный псориаз может быть изолированным или сочетаться с высыпаниями на других участках кожного покрова. Клинически проявляется либо типичными папулами и бляшками, как изолированными, так и сливными, либо папулами и бляшками с кератотическими наслоениями, симулирующими омозолелости. Иногда наблюдается сплошное поражение кожи ладоней и подошв в виде ее утолщения и повышенного ороговения. Характерны четкие границы очагов поражения. В отличие от ладонноподошвенного сифилида, поражения, как правило, симметричные. Псориатические феномены вызываются с трудом. Часто выявляются характерные для псориаза поражения ногтевых пластинок – симптомы «наперстка» и «масляного пятна».

При хронической экземе ладоней и подошв сплошные участки лихенифика-ции и шелушения кожи захватывают всю поверхность ладоней и подошв, в том числе кожу пальцев, а также распространяются на тыл кистей и стоп. Папулезный сифилид локализуется, главным образом, на ладонях и подошвах, а при распространении на пальцы папулы бывают изолированными и располагаются над суставными складками и на кончиках пальцев. Границы очагов поражения при экземе нечеткие, по периферии могут наблюдаться мелкие экзематозные «отсевы». Иногда наблюдаются ограниченные участки кератоза, склонные к появлению болезненных трещин. Папулезный сифилид, напротив, характеризуется более округлыми и резко очерченными формами, выраженной инфильтрацией очагов поражения. Хроническую экзему ладоней и подошв отличает длительное течение с рецидивами, в период которых наблюдаются островоспалительные явления, появляются микровезикулы.

Лентикулярные, роговые, кольцевидные папулы, бляшки ладоней и подошв, а также эрозированные папулы в виде опрелостей в межпальцевых складках легко спутать со сквамозно-гиперкератотической и интертригиноз-ной формами микозов стоп. На поверхности сифилидов может даже быть обнаружен мицелий гриба, что не исключает диагноза сифилиса. Следует помнить, что даже на фоне разлитого гиперкератоза на подошвах бывают различимы отдельные папулы с воротничкообразным шелушением, не свойственные микозу, обусловленному красным трихофитоном, и эпидермофитии.

Папулезный сифилид аногенитальной области и складок. При локализации на половых органах, в перианальной области, промежности, а также в складках (межьягодичной, пахово-бедренных, подмышечных, под молочными железами у женщин, в углублении пупка, в межпальцевых складках стоп и др.) папулезный

317

сифилид подвергается постоянному и длительному воздействию повышенной температуры, влажности, трению, раздражению экссудатом. В результате подобного воздействия, особенно у пациентов с повышенной потливостью и не соблюдающих правила гигиены, вид папул изменяется. Вначале роговой слой кожи над папулами мацерируется: разрыхляется, набухает, становится белесоватым, непрочным. Через мацерированную поверхность папулы начинает проникать тканевая жидкость, содержащая большое количество бледных трепонем. Эта разновидность папулезного сифилида называется мокнущий папулезный сифилид (syphilispapulosa madidans) и считается наиболее контагиозной.

Эрозивный папулезный сифилид (syphilis papulosa erosiva) представляет собой дальнейшую эволюцию мокнущего папулезного сифилида при продолжающемся действии указанных выше внешних факторов. В результате мацерации и постоянного трения происходит отторжение рогового слоя эпидермиса с поверхности папулы, после чего образуется резко отграниченная от окружающих тканей и приподнятая над ними мокнущая эрозия правильно-округлой формы, в серозном отделяемом которой имеется большое количество бледных трепонем. Поверхность эрозии ярко-красная, отделяется от здоровой кожи сохранившимся белесоватым ободком инфильтрата. Субъективные ощущения в виде жжения и зуда выражены слабо.

При большей интенсивности раздражения, а также под влиянием присоединившейся вторичной инфекции эрозивные папулы, в свою очередь, могут превратиться в

язвенный папулезный сифилид (syphilis papulosa ulcerosa). В этом случае на типичном для папулезного сифилида плотном основании располагается сравнительно поверхностная округлая язва, покрытая грязно-серым налетом и сопровождающаяся значительной болезненностью. Язва резко отграничена от здоровой кожи и приподнята над ее поверхностью. По периферии язвы видны остатки нераспавшегося папулезного инфильтрата.

На участках кожи, где наблюдается трение и создается умеренное по силе, но длительное раздражение, сифилитические папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в так называемые вегетирующие папулы, или широкие кондиломы (syphilis papulosa vegetans seu condilo-mata lata).

Этому может способствовать наличие влагалищных выделений. Широкие кондиломы всегда имеют плотное основание, бугристую, неровную поверхность, по внешнему виду напоминают цветную капусту, покрыты клейким серозным налетом, содержащим большое количество бледных трепонем. При присоединении вторичной инфекции поверхность широких кондилом покрывается грязно-серым зловонным налетом, они могут эрозирова-ться и изъязвляться, сливаться в бляшки. Широкие кондиломы чаще всего локализуются на больших и малых половых губах, в области заднего прохода, промежности, в межъягодичной складке, в венечной борозде, на задней поверхности и у корня полового члена, на мошонке, в бедренномошоночной области, иногда – под молочными железами, в области пупка, в подмышечных впадинах, в межпальцевых складках стоп. Широкие кондиломы свойственны в основном вторичному рецидивному сифилису. Без лечения они существуют длительно.

Дифференциальная диагностика. С папулезным сифилидом могут иметь сходство

ложносифилитические папулы (pseudolues papulosa) – своеобразное заболевание пиогенного происхождения, наблюдающееся у женшин, не соблюдающих правила

318

личной гигиены и страдающих выделениями из влагалища. Ложносифилитические папулы обычно возникают на гребнях больших половых губ (в месте перехода внутренней поверхности губ в наружную), реже – в области бедренно-генитальных складок, промежности и около заднего прохода. На малых половых губах и в области клитора ложносифилитические папулы, как правило, не располагаются. Они имеют полушаровидиую форму, возвышаются над уровнем кожи, плотные, круглые, бледно-розовые или цвета нормальной кожи, размером от мелкой до крупной горошины, без признаков воспаления по периферии, могут сопровождаться зудом. Поверхность ложносифилитических папул блестящая, сухая, никогда не мокнет и не эрозируется.

У женщин в области наружных половых органов и заднего прохода вследствие раздражения выделениями из влагалища, травматизации при сбрива-нии волос может появляться сыпь, состоящая из мелких воспалительных узелков, связанных с волосяными фолликулами. Высыпания могут распространиться на паховобедренные складки и внутреннюю поверхность бедер. Фолликулиты (folliculitis) – стафилококковые пустулы – могут эрозироваться и напоминать сифилитические папулы. Для фолликулитов, однако, характерна конусообразная форма, признаки острого гнойного воспаления – зона отека и гиперемии по периферии, отсутствие плотного резко отграниченного инфильтрата в основании, субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность).

Контагиозный моллюск (molluscurn confagiosum), локализующийся на половых органах, иногда может напоминать сифилитические папулы. Контагиозный моллюск характеризуется появлением плотных, полушаровидных узелков цвета нормальной кожи или серовато-розовых, размером от просяного зерна до горошины, с гладкой, отливающей перламутровым блеском поверхностью. В центре крупных узелков отмечается пупковидное вдавление. Воспалительные явления по периферии элементов отсутствуют. При сдавливании с боков пинцетом из узелков выделяется белая густая кашицеобразная масса.

Широкие кондиломы могут иметь сходство с остроконечными кондиломами, с вегетирующей пузырчаткой, а при расположении в области заднего прохода – с геморроидальными узлами.

Остроконечные кондиломы (condilomata acuminata) предсташхяют собой ограниченные сосочковые разрастания кожи, напоминающие цветную капусту или петушиный гребень, располагающиеся на тонкой ножке. Остроконечные кондиломы, в отличие от широких, имеют мягкую консистенцию, в том числе и в основании их ножки. Они состоят как бы из мелких долек, имеют неровную поверхность. Цвет их варьирует от цвета нормальной кожи до розовато-красного. Остроконечные кондиломы нередко мацерируются, покрываясь беловатым налетом, или эрозируются, приобретая ярко-красный цвет, легко кровоточат. В отдельных случаях остроконечные кондиломы разрастаются, превращаясь в мощные опухолевидные образования. Субъективно отмечается резкая болезненность. Накапливающийся между дольками се-розно-гнойный экссудат, разлагаясь, издает неприятный запах. Остроконечные кондиломы локализуются чаще всего на половых органах (у мужчин в венечной борозде и на внутреннем листке крайней плоти, у женшин – во входе во влагалище), в области заднего прохода, реже они встречаются в па-хово-бедренной складке и в подмышечных впадинах, под молочными железами у женшин.

319

Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans), в отличие от широких кондилом, характеризуется первоначальным высыпанием пузырей в кожных складках (подмышечных, пахово-бедренных, под молочными железами), вокруг пупка и естественных отверстий, а также на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ. После вскрытия пузырей образуются длительно не заживающие эрозии мясокрасного цвета, на поверхности которых впоследствии появляются папилломатозные разрастания (вегетации), покрытые сероватым налетом, которые при слиянии могут напоминать широкие кондиломы. Для этих вегетации характерны сочность, мягкость, отсутствие инфильтрации в основании и наличие свежих пузырей по периферии. Субъективно ощущаются боль, жжение и зуд. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду наличие при пузырчатке на коже не только вегетирующих эрозий, но и обычных акантолитических пузырей, а по периферии вегетации – «воротничка» из отслаивающегося эпителия. При пузырчатке воспроизводятся все симптомы Никольского, в мазках-отпечатках обнаруживаются акантолитические клетки и эозинофилы.

Геморроидальные узлы (varices haemorrhoidales), в отличие от широких кондилом, всем основанием расположенных на коже, образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки прямой кишки. Они отличаются гладкой поверхностью, мягкой консистенцией, не имеют плотноэластического инфильтрата, болезненны, нередко кровоточат, имеют хроническое течение.

Папулезный сифилид слизистых оболочек (syphilis papulosa mucosae) наблюдается во вторичном периоде сифилиса очень часто – у 50% мужчин и до 75% женщин. Он может возникать в сочетании с высыпаниями на коже, а при вторичном рецидивном сифилисе может быть единственным клиническим проявлением болезни.

Папулы могут возникать на любом участке слизистой оболочки рта, но излюбленной локализацией папулезного сифилида являются миндалины, небные дужки, мягкое небо, где элементы могут сливаться в сплошные очаги поражения (папулезная ангина). Папулы нередко возникают на языке, в углах рта, на слизистой оболочке губ и щек, особенно по линии смыкания зубов, на деснах, твердом небе.

Вид папул на слизистой оболочке зависит от длительности их существования. Сначала папула представляет собой не возвышающийся над уровнем окружающей слизистой оболочки, резко отграниченный очаг темно-красного с синюшным оттенком цвета, круглых или овальных очертаний, безболезненный, с гладкой поверхностью, в диаметре обычно не превышающий 1 см.

В дальнейшем центральная часть папул вследствие мацерации покрывающего их эпителия приобретает своеобразную серовато-молочную окраску, напоминающую цвет драгоценного камня опала, в связи с чем они получили название «опаловые папулы». Периферическая же часть папулы сохраняет первоначальный цвет и отчетливо выделяется вокруг белесоватой центральной части в виде узкого фиолетово-красного венчика.

Папулы во рту вследствие постоянного раздражения склонны разрастаться по периферии, сливаться, образуя резко ограниченные возвышающиеся бляшки размером 1,5-2 см и более, фестончатых или гирляндоподобных очертаний («опаловые бляшки», plaque opalines). Иногда, рассасываясь в центре, они приобретают кольцевидную форму.

320