Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

канала. В случае хронического течения процесса выделения незначительные или отсутствуют.

Восходящая гонорея

Эндометрит. В случае острого процесса появляются схваткообразные боли внизу живота, повышение температуры тела до 39е С, обильные кровянисто-гнойные выделения.

Сальпингит – воспаление маточных труб, при распространении воспалительного процесса на яичники возникает сальпингоофорит. Острое воспаление в данных локализациях характеризуется выраженным болевым синдромом внизу живота, усиливающимся при движении, мочеиспускании, дефекации. Присутствуют симптомы обшей интоксикации, лихорадка до 39е С, нарушается стул, менструальный цикл, учащается мочеиспускание.

Пельвиоперитонит – грозное осложнение гонококковой инфекции, связанное с воспалением тазовой брюшины. Характеризуется резкими, схваткообразными болями внизу живота. Возникают диспептические явления, запоры, метеоризм, нарушения мочеиспускания. Отмечается повышение температуры тела до 39° С, возникают явления интоксикации, при пальпации передняя брюшная стенка напряжена, присутствует положительный симптом Щеткина–Блюмберга, в клиническом анализе крови увеличенная СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов.

Гонорея у девонек возникает вследствие несоблюдения гигиенических норм при прямом контакте с больными взрослыми или при переносе инфекции через предметы обихода. Отличительной особенностью воспалительного процесса является одновременное поражение наружных половых органов, влагалища, уретры, нередко и прямой кишки. В старшем возрасте инфекция протекает аналогично заболеванию взрослых.

Гонорейные проктит и фарингит – формы экстрагенитальной гонореи. Острый гонорейный проктит характеризуется болями при дефекации, зудом в области заднего прохода. Гонококковый фарингит и тонзиллит возникает как следствие орогенитальных контактов и не имеет характерных отличительных признаков от других воспалительных процессов в данной локализации.

Диссеминированная гонококковая инфекция возникает в случае проникновения возбудителя в кровяное русло. Диссеминация возникает при длительной нераспознанной инфекции, нерациональном лечении, иммунодефици-тах различной природы, менструациях, беременности, травмах слизистой оболочки при инструментальных манипуляциях и половых контактах. Диссеминированная гонококковая инфекция встречается в двух формах. Тяжелая форма протекает с выраженными признаками интоксикации – лихорадка, озноб, тахикардия. Характерен полиартрит с гнойным выпотом в полость суставов, при поражении кожи преобладают везикулезно-геморрагические высыпания с некрозом. При тяжелой форме может развиться сепсис, сопровождаемый эндо-, мио- и перикардитами, менингитом, гепатитом. При лег-кой форме поражение ограничивается суставным синдромом. Наличие первичного очага инфекции и выявление гонококков в суставной полости подтверждают диагноз.

Гонорея глаз является частым проявлением гонококковой инфекции у новорожденных: гонококковый конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных. Инфицирование происходит при прохождении через родовые пути

361

или внутриутробно. Инкубационный период варьирует от 2 до 5 дней. При внутриутробном заражении заболевание проявляется в первый день жизни. Гонококковый конъюнктивит характеризуется отеком и гиперемией обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. При отсутствии лечения процесс распространяется на роговицу с ее отеком, инфильтрацией, помутнением и изъязвлением. Офтальмия новорожденных возникает в случае проникновения инфекции в зону внутренних оболочек глаза. Возникающее изъязвление с последующим рубцеванием может привести к слепоте.

Гонорея как смешанная инфекция встречается нередко. В данном случае могут изменяться клинические проявления, сроки инкубации, развития осложнений и т. д. Диагностика. Клиническая диагностика включает сбор анамнеза и жалоб, осмотр, забор материала для лабораторного исследования. При сборе анамнеза и жалоб выясняется: время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов; является пациент(ка) членом семьи, имеет или нет отношение к лицам, подлежащим периодическому обследованию; обследован ли половой партнер специалистом и поставлен ли диагноз «гонорея» либо другой уроге-нитальной инфекции. Визуальное обследование проводится с осмотром кожного покрова и видимых слизистых оболочек для исключения кожных заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем. Необходимо пропальпировать все группы поверхностных лимфатических узлов. У женщин проводится пальпация больших вестибулярных желез, уретры, бимануальное гинекологическое обследование. У мужчин пальпируется уретра, предстательная и бульбоуретральные железы, органы мошонки.

Этиологический диагноз устанавливается на основании бактериоскопиче-ского и бактериологического методов исследования. Материалом для исследования может быть отделяемое уретры, цервикального канала, конъюнктивы, секрет половых желез, смывы из прямой кишки, лакун миндалин, задней стенки глотки. Выделения для анализа берут ложечкой Фолькмана или пробоотборником. При обследовании уретры материал забирают не ранее чем через 4 ч после мочеиспускания, иначе выделения могут быть смыты мочой. Диагностика свежих форм гонореи основывается на результатах бактериоскопии (окрашивание мазков по Граму) при обнаружении типичных грамот-рицательных диплококков. При хронических формах заболевания, случаях экстрагенитальной гонореи обязательно проведение посева отделяемого на питательные среды. Посев производится не ранее чем через 7-10 дней после окончания антибактериальной терапии. При торпидной свежей, хронической гонорее и при проведении контроля излеченности предварительно используются различные виды провокаций: биологическая, химическая, механическая, алиментарная, термическая, физиологическая. Современными методами идентификации гонококков являются полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ПЦР в реальном времени (РТ-ПЦР). Серологические методы в диагностике гонореи существенного значения не имеют.

Топическая диагностика проводится с целью определения локализации воспалительного процесса. У мужчин применяется двухстаканная проба Томпсона, уретроскопия, исследование состояния предстательной железы и семенных пузырьков с микроскопией секрета, применяется УЗИ. У женщин проводится кольпоскопия, бимануальное исследование, по показаниям ректоскопия.

362

При обнаружении гонококковой инфекции заполняются: медицинская карта больного венерическим заболеванием (форма № 065-у, утвержденная Минздравом России); извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом (форма № 089/у-кв).

Лечение. Успех лечения гонореи зависит от правильности установленного этиологического и топического диагноза и своевременно начатой терапии. Антибиотик, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в однократной дозе по отношению ко всем штаммам возбудителя.

Лечение локализованной свежей острой и подострой неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта проводится амбулаторно с исполь-

зованием только антибактериальной терапии.

Лечение больных свежей торпид-ной, хронической гонореей, а также любых форм при наличии осложнений проводится в условиях специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля. Терапия данных форм заболевания помимо этиотропной терапии может включать назначение иммунотерапии, местного лечения, физиотерапии после проведения соответствующей топической диагностики. До назначения антибиотиков по поводу гонореи следует осуществить серологическое обследование на сифилис. При невозможности подобного обследования половых партнеров необходимо повторить исследование через 3 месяца. На текущий период существуют законодательные нормативные правила по лечению гонореи, отраженные в протоколе ведения больных «Гонококковая инфекция» МЗ РФ 2003 г. Для лечения локализованной гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта применяются препараты: цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно; ципрофлокса-цин – 500 мг однократно внутрь; офлоксацин – 400 мг однократно внутрь; спектиномицин

– 2,0 г однократно внутримышечно: бензилпенициллин натриевая и калиевая соли – начальная доза 600 000 ЕД внутримышечно, последующие по 400 000 ЕД каждые 3 ч, на курс лечения 3,4 млн ЕД. Учитывая широкую распространенность резистентных к пенициллину и его дериватам штаммов гонококков, терапевтическое использование препаратов данной группы возможно только при доказанной чувствительности гонококка к конкретному препарату. Терапия гонококкового фарингита проводится при участии оториноларингологов. Лечение гонококкового конъюнктивита проводится при участии офтальмолога и осуществляется цефтриаксоном. Возможно использование 1% раствора нитрата серебра, 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой глазных мазей. Лечение беременных осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод: цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно; спектиномицин – 2,0 г однократно внутримышечно. Лечение детей проводится при обязательном участии педиатра. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них признаков гонококковой инфекции. Лечение офтальмии новорожденных проводится при участии неонатолога, офтальмолога и невропатолога.

При терапии осложненной гонококковой инфекции нижних отделов мочепо-

лового тракта и гонореи верхних отделов МПТ9 гонококкового перитонита, гонококковой инфекции костно-мышечной системы используют следующие схемы лечения: цефтриаксон – 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч;

363

цефотаксим – 1,0 г внутривенно каждые 8 ч; спектиномицин – 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин – 500 мг внутривенно каждые 12 ч. Начатую терапию продолжают в течение 24-48 ч и при условии разрешения клинической симптоматики переходят на пероральную терапию ципрофлоксацином или офлоксацином.

Критерии излеченности гонореи: контрольные анализы проводятся через 7-10 дней после окончания лечения. Используется трехкратное бактерио-скопическое и однократное бактериологическое исследования. Перед исследованием проводятся различные виды провокаций. При биологической провокации используется внутримышечное введение пирогенала или гоновакци-ны, при химической проводят инсталляцию уретры у мужчин 0,5% раствором нитрата серебра и смазывание шейки матки и уретры у женщин раствором Люголя на глицерине. При физиологической провокации у женщин материал для исследования забирают во время менструации. Мужчины снимаются с учета после одного контрольного обследования, женщины после трех контролей (два последующих проводятся во время и после ближайшей менструации).

Профилактика гонореи. Основными принципами профилактики гонореи являются своевременное выявление и лечение половых партнеров, источников заражения, обследование членов семей, проведение контроля ихпеченно-сти и т. д. Для успеха профилактических мероприятий необходима тесная связь дерматовенерологов с урологами и гинекологами. Необходимо наладить качественное проведение профилактических осмотров лиц из групп риска, беременных, женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодных пар, лиц декретированного контингента. В родильных домах для профилактики офтальмии новорожденных всем детям сразу после рождения дважды закапывают в глаза 30% раствор сульфацил-натрия.

17.2.2. Хламидийная урогенитальная инфекция

Урогенитальный хламидиоз является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. Хламидийная инфекция в структуре всех урогенитальных ИППП занимает одно из первых мест. Этому способствует раннее начало половой жизни, свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, коммерциализация сферы сексуальных отношений. Медико-социальное значение хламидийной инфекции обусловлено как высоким уровнем заболеваемости и часто возникающими осложнениями, так и влиянием на демографические показатели (хламидий-ная инфекция является самой частой причиной мужского и женского бесплодия). С 1994 г. хламидиоз в России отнесен в группу заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету.

364

хламидийных антигенов начинается тогда, когда подавляется синтез ДНК клеткихозяина. В течение второй фазы (14-22 ч) наблюдаются в основном крупные РТ. Хламидийные РНК и белки синтезируются в этот период непрерывно. Синтез хламидийной ДНК, как показывает зеленовато-оранжевое свечение при окрашивании акридиновым оранжевым, начинается через 1 ч. Примерно через 18 ч после инфицирования клетки хлами-диями начинается дифференциация РТ в ЭТ. По истечении 20-22 ч вновь образовавшиеся ЭТ способны к заражению новых клеток хозяина. В течение третьей фазы (после 24-30 ч) в цитоплазматических включениях присутствуют в основном ЭТ. Синтез РНК и белков выражен в меньшей степени. Жизненный цикл хламидии завершается лизисом клетки или экзоцитозом; полный цикл развития in vitro занимает 48-72 ч в зависимости от штамма и условий культивирования. Новые ЭТ высвобождаются в межклеточное пространство и заражают новые клетки хозяина.

Вне клеток хозяина метаболическая активность хламидии выражена очень слабо. Причина заключается в том, что они не способны производить собственную АТФ и зависят от энергии клетки хозяина. Поскольку хламидии не способны синтезировать собственные высокоэнергетические соединения, их называют «энергетическими паразитами».

Патогенез. Хламидии имеют выраженный тропизм к цилиндрическому эпителию, выстилающему слизистую оболочку уретры, канала шейки матки, прямой кишки, конъюнктивы глаз и область глотки. Инфицирование происходит ЭТ хламидии, РТ такими свойствами не обладают. В опытах по выращиванию хламидии на культуре клеток было установлено, что восприимчивыми являются только те клетки, мембрана которых вследствие воздействия определенных факторов (обработка циклогексамидом, УФ-облучение и др.) утратила механизмы, препятствующие адгезии и внедрению ЭТ.

Полный внутриклеточный цикл развития при исследовании in vivo продолжается 48–72 ч и зависит от ряда факторов, в частности от штамма хламидии, природы клеток-хозяев и условий среды.

Вне организма хламидии утрачивают инфекционные свойства через 24–36 ч при комнатной температуре, погибают от ультрафиолетового излучения, кипячения, действия дезинфектантов. В то же время установлена возможность сохранения инфекционности зараженного материала до двух суток при температуре 18-19° С.

Изучение иммунного ответа при этой инфекции показало, что многие осложнения сочетаются с выраженными нарушениями иммунорегуляции. Иммунный ответ на хламидии многообразен и характеризуется продукцией секретируемых иммуноглобулинов А, М, G, медиаторов воспаления – цито-кинов, таких как интерферон, ИЛ1, ИЛ4, ИЛ6, фактора некроза опухолей и целого ряда других. Помимо гипериммуноглобулинемии в патогенезе хлами-дийной инфекции важная роль принадлежит поликлональной активации В-лимфоцитов и реакции ГЗТ. При этом хламидий поглощаются периферическими фагоцитами. Моноциты оседают длительно в тканях, превращаясь в тканевые макрофаги, а находящиеся в них хламидий становятся антигенным стимулятором. Тип развития заболевания зависит от состояния иммунитета человека, массивности инфицирования, патогенности и вирулентности инфекционного агента и многих других причин. Осложнения урогенитального хламидиоза чаще всего сочетаются с выраженными нарушениями иммуноре-гуляции, в частности с угнетением уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов,

367

снижением уровня интерферонного статуса больного, дисбалансом в системе хемокинов.

Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического процесса. Современные исследования изменили стандартный взгляд на цикл развития хламидий. Сейчас точно известно, что в некоторых условиях инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, развивается по пути персистенции. Перси-стенция хламидий

– это отклонение их жизненного цикла от нормального, которое может быть вызвано целым рядом факторов, включая антибактериальную терапию. У персистентных форм изменена не только морфология, но и экспрессия основных хламидийных антигенов: отмечается уменьшение синтеза всех основных клеточных компонентов, придающих особую прочность клеточной стенке (МОМР, белок клеточной стенки массой 60 кДа и ЛПС). Установлено, что гены, необходимые для репликации хламидийной ДНК, экспрессируются во время персистенции, в то время как транскрипция генов, продукты которых участвуют в цитокинезе, значительна угнетена.

На этом фоне идет непрерывный синтез белка теплового шока с молекулярной массой 60 кДа (БТШ). Синтез этих белков возрастает в различных стрессовых ситуациях, таких как воздействие химическими агентами, повышение температуры тела или инфекционный процесс. Этот белок играет важную роль в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции. Присутствие БТШ ведет к:

•антигенной перегрузке организма и запуску вторичного гуморального ответа с гиперпродукцией IgG и IgA;

•активации реакции гиперчувствительности замедленного типа, обусловливая инфильтрацию слизистых оболочек лимфоцитами и моноцитами;

•стимуляции запуска аутоиммунного перекрестного ответа, так как является подобием белков эукариот;

•эффекту теплового шока у клетки-хозяина, стимуляции развития стресс-реакции у микроорганизма, проявлением которой является остановка клеточного цикла на стадии РТ.

Многие исследователи считают, что основным механизмом, препятствующим редифференциации РТ в ЭТ, является действие особого спектра цито-кинов, ведущее к дефициту компонентов и/или блокаде синтеза белков наружной мембраны ЭТ хламидии под влиянием факторов, способствующих формированию персистентных форм.

На многочисленных клеточных моделях было показано, что персистен-цию хламидии могут вызывать цитокины (интерферон у), антибиотики (пенициллин, хлортетрациклин, эритромицин, сульфонамиды, рифампин, азит-ромицин, ципрофлоксацин и др.), а также истощение культуры по некоторым аминокислотам (триптофану и др.). Известно, что изменения в развитии хламидии, индуцированные перечисленными выше факторами, являются обратимыми: после удаления из инкубационной среды медиатора персистен-ции возобновляется деление хламидии и продукция ЭТ, способных инфицировать свежий монослой. Однако все условия перехода хламидии в персисти-рующие формы еще до конца не изучены.

Клиническая картина урогенитального хламидиоза у мужчин. Клинически, так же как и при гонорейной инфекции, принято различать три формы уретрита:

368

1.Свежий уретрит (с давностью заболевания до 2 месяцев) – может протекать остро, подостро и торпидно.

2.Хронический уретрит (с давностью заболевания больше 2 месяцев или с неустановленной продолжительностью заболевания) – протекает торпидно с обострениями по типу острого или подострого уретрита.

3.Латентная хламидийная инфекция уретры, выделяемая некоторыми авторами. Свежий и хронический уретрит делят на передний уретрит, когда воспалительный процесс ограничивается только передним отрезком мочеиспускательного канала, и тотальный уретрит, при котором воспалительный процесс распространяется проксимальнее наружного сфинктера уретры.

Воспаление уретры редко бывает острым, при этом пациентов беспокоят выделения из уретры серозного или серозно-гнойного характера, болезненное и учащенное мочеиспускание. Даже без лечения через несколько дней (недель) симптомы острого уретрита стихают, а воспаление принимает подо-строе или торпидное течение. При свежем торпидном хламидийном уретрите воспалительный процесс в подавляющем большинстве случаев ограничивается поражением переднего отрезка уретры. На практике чаще приходится сталкиваться с подострым или торпидным течением уретрита, при этом пациенты либо не предъявляют жалоб вообще и обнаружение хламидии происходит случайно, либо имеются жалобы на небольшое ощущение зуда в уретре, скудные выделения, порой лишь в виде так называемой «утренней капли». При осмотре отмечается незначительная отечность и покраснение губок уретры.

При обострении хронического хламидийного уретрита жалобы пациента и клиническая картина неотличимы от свежего острого и подострого уретрита, а поражение захватывает передний и задний отрезки уретры, т. е. является тотальным. Обострения наступают после употребления алкоголя, острой пиши, бурного полового акта, переохлаждения или других факторов, снижающих защитные свойства макроорганизма.

Уретроскопия при хроническом хламидийном уретрите выявляет изменения слизистой оболочки, соответствующие картине мягкого, переходного или твердого инфильтрата.

При латентной хламидийной инфекции уретры объективные и субъективные признаки отсутствуют, диагноз ставится на основании обнаружения хламидий в соскобе из уретры. Возможна трансформация латентной инфекции в клинически выраженное заболевание, причиной чего могут быть сопутствующие заболевания мочеполового тракта другой этиологии.

Распространение процесса на вышележащие отделы урогенитального тракта приводит к развитию осложнений, среди которых особое место занимает воспаление предстательной железы.

В последние годы появились сообщения, доказывающие этиологическую роль хламидий в развитии воспалительного процесса в предстательной железе. Хламидий были обнаружены в секрете простаты и ее тканях, полученных путем трансректальной или трансперитонеальной пункции железы, т. е. в условиях, исключающих контаминацию исследуемого материала хламидиями из уретры. Кроме того, хламидийные антигены были обнаружены в тканях предстательной железы иммуногистохимическими и гибридомными методами.

369

В. А. Молочков (1998) при обследовании 224 пациентов с хроническим хламидийным уретритом у 74% выявил хронический простатит, ассоциировавшийся в 92% случаев с воспалением семенного бугорка, а в 35% случаев в сочетании с одноили двусторонним везикулитом, что обусловливало разнообразие субъективных и функциональных расстройств у этих больных. Простатит в подавляющем большинстве случаев протекает как первично хронический. Различают 4 симптомокомллекса этого заболевания:

•болевой;

•дизурический;

•сексуальный;

•репродуктивный.

Эти симптомокомплексы могут быть единственными или преобладаюши-ми. В таком случае говорят соответственно о форме хронического простатита: болевой, дизурической, сексуальной, репродуктивной.

Возникающие при этом даже самые незначительные нарушения в виде ускоренной эякуляции, появление даже незначительных неприятных ощущений могут вызвать у пациента невротические расстройства, что приводит к развития невротического симптомокомплекса.

К общим симптомам хронического простатита относятся быстрая утол«ля-емость, слабость, субфебрилитет, что, вероятно, обусловлено интоксикацией и гормональными нарушениями. Вегетативные местные и обшие реакции приводят к появлению у пациентов парестезии, аноректалыюго зуда, потливости промежности.

Течение простатита характеризуется чередованием активных фаз и периодов ремиссии.

Без лечения хронический хламидийный простатит может продолжаться неопределенно долго. Исход этого процесса зависит от его формы, состояния макроорганизма и эффективности проводимой терапии. При рано начатом лечении и поверхностном воспалении железы возможно выздоровление с полным восстановлением функции железы, при поздно начатом лечении происходит замещение паренхимы рубцовой тканью.

Распространение инфекционного агента из задней уретры через семявы-носящие протоки на придаток яичка приводит к развитию эпидидимита. Обычно при хламидиозе эпидидимит протекает подостро или торпидно. Реже развивается острый эпидидимит.

Острый эпидидимит проявляет себя интенсивной болью в соответствующей половине мошонки, кожа ее гиперемирована, отечна, горячая на ощупь, температура тела повышается до 39,0е С. При пальпации придатка он определяется в виде болезненного образования, охватывающего нижнюю и заднюю поверхности яичка в виде шлема. Появление серозного выпота в оболочки яичка (периорхоэпидидимит) или вовлечение в процесс яичка (орхюпидиди-мит) приводит к тому, что органы мошонки пальпируются в виде единого конгломерата, где трудно отличить яичко от придатка. Возможно вовлечение в патологический процесс семявыносящего протока (деферентит), при этом он пальпируется в виде болезненного тяжа, который сравнивают с гусиным пером; распространение процесса на окружающие ткани семенного канатика приводит к его воспалению (фуникулит).

Без лечения в течение 2-3 дней все болезненные явления нарастают, а в последующие 2-3 недели постепенно стихают, выпот между оболочками рас-

370