Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

в раннем детстве специфический остео-периостит лобной и теменной костей в комбинации с гидроцефалией.

Сифилитические гониты (синовиты Клеттона, билатеральные гидрартро-зы) чаще всего возникают в возрасте 8–15 лет, обусловлены первичным поражением суставной сумки коленных суставов без поражения хряща и эпифизов костей. Клиническая картина развивается исподволь без травм и субъективных ощущений, без температурной реакции организма, протекает безболезненно и без нарушения функции пораженного сустава, гониты резистентны к специфической терапии.

Дистрофии, или стигмы, возникают как результат опосредованного воздействия сифилитической инфекции на органы и ткани ребенка (через нарушение обмена веществ, поражение эндокринных желез) и проявляются ненормальным их развитием. Диагностическую ценность они приобретают лишь в том случае, когда у больного одновременно выявляются достоверные признаки позднего врожденного сифилиса, положительные серологические реакции. Наиболее ценными стигмами являются:

•признак Авситидийского-Игуменакиса (устанавливается рентгенологически) – утолщение грудинного конца ключицы, чаще правой, – обусловлен специфическим остеопериоститом;

•аксифоидия (симптом Кейра) – отсутствие мечевидного отростка грудины;

•«олимпийский» лоб – с очень выпуклыми обоими лобными буграми, выгнутый вперед, развитый в вышину и в ширину («пузатый»);

•высокое («готическое», или «стрельчатое») твердое небо;

•«инфантильный» мизинец, симптом Дюбуа–Гиссара – укорочение и искривление внутрь мизинца, при этом складка дистальной фаланги мизинца с тыльной стороны находится ниже складки средней фаланги безымянного пальца; обусловлен гипоплазией V пястной кости;

•зубные дистрофии:

—бугорок Карабслли – пятый добавочный бугорок на жевательной поверхности первого верхнего моляра;

—зубы Муна (кисетообразные, почкообразные, «бутонные» моляры) – первые моляры, четыре жевательных бухра которых выходят почти из центра жевательной поверхности, при этом диаметр жевательной поверхности меньше диаметра шейки зуба;

—микро- и макродентия;

—дистопии зубов;

• гипертрихоз лба и висков (признак В. М. Тарновского) в виде лелу-рии – наличия обильных волос на лбу и висках, оставляющих свободной только часть лба в 1-3 см над бровями. Начало развития пелурии относится к 10–12-летнему возрасту. Нередко одновременно с пелу-рией у мальчиков наблюдается ранний и обильный рост волос и бороды; у девочек раннее образование пушка и волос над верхней губой, на половых органах.

Поражение внутренних органов при позднем врожденном сифилисе наблюдается реже, чем при раннем врожденном. Нередко поражается печень, которая представляется увеличенной, плотной, бугристой. Наблюдаются спленомегалия, ортостатическая альбуминурия, пароксизмальная гематурия. Специфическое поражение сердечно-сосудистой системы развивается редко.

351

Поражение нервной системы отмечается у 1/3-1/2 больных поздним врожденным сифилисом, часто оно протекает бессимптомно и выявляется только на основании исследования спинномозговой жидкости. Симптомы нейросифилиса обычно развиваются в возрасте 5-15 лет и протекают в форме специфического менингита, менингоэнцефалита, сосудистых поражений головного мозга, эпилепсии. Часто у больных отмечаются упорные головные боли, усиливающиеся по ночам, расстройства речи, гемипарезы и гемиплегии, вторичная атрофия зрительных нервов, повышение внутричерепного давления. Для детей с врожденным сифилисом во все возрастные периоды характерна умственная отсталость от легкой дебильности до идиотии. Умственная отсталость нередко бывает единственным симптомом поражения нервной системы. Спинная сухотка и прогрессирующий паралич при позднем врожденном сифилисе наблюдаются редко.

В органе зрения выяатяются хориоретинит, ирит, иридоциклит.

Критерии диагностики врожденного сифилиса:

•обнаружение у ребенка клинических проявлений заболевания;

•обнаружение бледной трепонемы в отделяемом сифилидов;

•положительные результаты серологических реакций;

•выявление у матери активных проявлений сифилиса или скрытого заболевания;

•анамнестические данные, свидетельствующие о заболевании сифилисом матери, а также отца;

•акушерский анамнез матери, а также результаты обследования других детей в данной семье.

Профилактика врожденного сифилиса должна быть антенатальной и постнатальной. Антенатальная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение сифилиса у беременных женщин. Постнатальная профилактика заключается в тщательном обследовании и профилактическом лечении новорожденных, матери которых недостаточно лечились в прошлом и во время беременности.

Особенности течения врожденного сифилиса в настоящее время:

•чаще всего протекает в скрытой форме или малосимптомно;

•результаты неспецифических серологических реакций нередко бывают отрицательными;

•практически не встречаются тяжелые и обширные поражения кожи (диффузные инфильтрации, пемфигоид);

•наиболее частое активное проявление раннего врожденного сифилиса – остеохондрит Вегнера I–II степени.

17.1.6. Диагностика сифилиса

Микроскопическое исследование нативных препаратов «раздавленная капля» в темном поле микроскопа до настоящего времени является одним из основных методов лабораторной диагностики активных форм сифилиса. Этот метод позволяет рассматривать живую Tr. pallidum, анализировать ее морфологию и виды движения. Выявление описанных выше особенностей морфологии трепонемы и ее характерных движений имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Сапрофитирующие на поверхности кожи и слизистых оболочек спирохеты отличаются от бледной трепонемы другими, более грубыми морфологическими

характеристиками: они толще, имеют меньшее количество крупных,

352

неравномерных, как бы растянутых завитков разных размеров, отсутствует стройность и плавность в движении.

Для исследования необходимо получить тканевую жидкость из высыпаний первичного или вторичного сифилиса, которые сопровождаются мацерацией, эрозированием или изъязвлением. Поверхность эрозии или язвы необходимо осторожно, чтобы не вызвать кровотечения, очистить от загрязнений ватным или марлевым тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. Затем поверхность элемента промокают сухим тампоном. Для получения тканевой жидкости (серума) можно воспользоваться раздражением поверхности эрозии или язвы (легкое потирание бактериологической петлей), а также методом отсоса с помощью короткой стеклянной трубочки, соединенной с резиновой грушей (создание относительного вакуума). Тканевую жидкость для исследования можно получить также путем сдавливания (массажа) пальцами в резиновой перчатке подозрительной эрозии или язвы. Через некоторое время на поверхности исследуемого элемента начинает довольно обильно выделяться тканевая жидкость. Серум берется петлей или капиллярным концом пастеровской пипетки и переносится на поверхность обезжиренного тонкого предметного стекла без царапин. При недостаточном количестве серозный экссудат смешивается с каплей изотонического раствора хлорида натрия. Капля серума накрывается покровным стеклом и нативный препарат «раздавленная капля» исследуется с сухой системой микроскопа (объектив х40, окуляр х10 или х5) и специальным конденсором темного поля. Предварительно между линзой конденсора и нижней поверхностью предметного стекла наносится капля иммерсионного масла.

Обнаружение бледной трепонемы является обязательным условием для постановки диагноза первичного серонегативного сифилиса; при первичном серопозитивном и вторичном сифилисе имеет вспомогательное значение или проводится для срочной диагностики. В последние годы не во всех случаях сифилиса диагноз удается подтвердить нахождением бледных трепонем. Причина этого – прием антибиотиков, наружное лечение, присоединение вторичной инфекции, травматизация и кровоточивость поверхности элемента. Если после однократного исследования трепонема не найдена, следует назначить больному примочки из изотонического раствора хлорида натрия и затем провести повторное исследование. Однако даже многократный отрицательный результат исследования на бледную трепонему не может служить аргументом против сифилиса. В подобных случаях необходимо поставить серологические реакции на сифилис.

Серологическая диагностика сифилиса. Все серологические реакции делятся на неспецифические (классические) и специфические, а также на отборочные (скрининговые), диагностические и подтверждающие.

Для постановки неспецифических реакций используются неспецифические антигены: трепонемный ультраозвученный антиген, получаемый из культу-ральных (непатогенных) штаммов трепонем, разрушенных ультразвуком (позволяет определять группоспецифические антитела); кардиолипиновый антиген, производимый синтетическим путем (позволяет определять антитела к липидным антигенам трепонемы – реагины). Для постановки специфических реакций используются специфические антигены, получаемые из патогенных штаммов бледной трепонемы, культивируемых на яичках экспериментально зараженных кроликов (позволяют определять видоспецифические антитела).

353

Любая серологическая реакция характеризуется двумя основными признаками – чувствительностью и специфичностью. Чувствительность реакции – способность выявлять антитела в возможно более низких концентрациях. Специфичность – степень соответствия положительного результата реакции наличию заболевания.

Отборочные реакции используются для массовых серологических обследований на сифилис: лиц декретированных профессий, больных соматических стационаров, пациентов поликлиник и амбулаторий, а также для экспресс-диагностики в КВД. Они должны быть чувствительны, технически просты, быстро выполнимы, экономически выгодны. При этом специфичность отборочных реакций недостаточно высока, поэтому для окончательной диагностики сифилиса они не применяются.

Внашей стране в качестве отборочной обычно используют микрореакцию

преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном (с сывороткой). Результат ее оценивается от 2+ до 4+, реакция может быть выполнена с разведением сыворотки (обычно от 1:2 до 1:64). В последнее время все шире применяется RPR-mecm (реакция быстрых плазменных реагинов), основанный на том же принципе, что и микрореакция, но выполняемый с плазмой крови.

Диагностические реакции применяют для подтверждения диагноза у лиц с клиническими проявлениями, подозрительными на сифилис, и для обследования их половых партнеров; в количественном варианте постановки – для контроля эффективности лечения (в комплексе с микрореакцией); для обследования доноров и беременных женщин. К диагностическим реакциям относится реакция связывания комплемента (РСК, реакция Вассермана, RW).

В1906 г. A. Wassermann совместно с A. Neisser и С. Bmck предложили первый серологический метод диагностики сифилиса, основанный на феномене связывания комплемента, открытом в 1901 г. J. J. Bordet и О. Gengou.

Вкачестве антигена был применен спиртовой экстракт из печени пораженного сифилитической инфекцией мертворожденного плода. В настоящее время РСК

ставят с кардиолипиновым антигеном и с трепонемным ультраоз-вученным антигеном. Степень выраженности гемолиза в РСК оценивают от 2* до 4+, реакцию можно выполнять также по количественной методике с разведением сыворотки (1:5- 1:320). За рубежом для диагностики сифилиса РСК в настоящее время не используется, и в нашей стране в ближайшие годы она будет исключена из повседневной практики.

Микрореакция и реакция связывания комплемента (в совокупности составляют комплекс серологических реакций – КСР) становятся положительными к концу второй недели первичного периода сифилиса.

Подтверждающие (специфические) реакции используют для дифференциальной диагностики скрытого сифилиса и ложноположительных серологических реакций; обследования лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом (реакция иммунофлюоресценции – РИФ, реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации – РПГА, иммуноферментный анализ – ИФА); для контроля

эффективности лечения (реакция иммобилизации бледных трепонем – РИТ).

РИФ, РПГА и ИФА ставят обычно только в качественном варианте (2+..,4+), они высокочувствительны и становятся положительными уже в конце инкубационного периода (примерно за неделю до появления шанкра). РПГА и ИФА могут

354

применяться также в качестве скрининг-тестов в случае использования неспецифического антигена.

Результат РИТ оценивается в процентах иммобилизации (обездвиживания) живых трепонем сывороткой больного: 0-20% – отрицательная; 21-30% – сомнительная; 3150% – слабоположительная; 51-100% – положительная. РИТ позитивируется в конце первичного периода и используется для диагностики поздних форм сифилиса. Во избежание получения ложно-положительных результатов реакции кровь, используемая для ее постановки, должна быть стерильной, а пациент не должен получать антибиотиков в течение минимум 2 недель до исследования. РИТ – самая специфичная реакция, но она достаточно сложна технически, требует длительного времени для выполнения, поэтому за рубежом в настоящее время для рутинной диагностики сифилиса не используется, а в нашей стране применяется редко.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР) – это по-

ложительные реакции у людей, которые никогда не болели и в момент обследования не болеют сифилисом. Острые ЛПР нестойки, их спонтанная не-гативация происходит в течение 4-6 месяцев. Хронические ЛПР сохраняются более 6 месяцев. Частота ЛПР в среднем составляет 0,03-2,5%. Чаше они бывают слабоположительными, а если резкоположительны – то с низким титром антител. Однако при злокачественных новообразованиях, диффузных болезнях соединительной ткани титр ЛПР может быть очень высоким. С возрастом количество ЛПР увеличивается, у женщин они наблюдаются в 4,5 раза чаще, чем у мужчин. Основные причины ЛПР:

1)инфекционные заболевания, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой: возвратный тиф, лептоспироз, клещевой боррелиоз, тропические трепонематозы – фрамбезия, беджель, пинта, – воспалительные процессы, обусловленные сапрофитными трепонемами полости рта и гениталий;

2)физиологические и патологические состояния, приводящие к изменению обмена веществ, особенно липидного: беременность (особенно в последние ее недели и первые 10 дней после родов), диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, обширные травмы, переломы, сотрясения мозга, употребление алкоголя и наркотиков, пневмония, бактериальный эндокардит, активный туберкулез, инфекционный мононуклеоз, корь, скарлатина, сыпной тиф, малярия, лепра, искусственная иммунизация, прием салицилата натрия, дигиталиса, отравления свинцом, фосфором, хлороформом и др.;

3)технические погрешности при постановке реакций. Исследование спинномозговой жидкости. Ликворологическая диагностика имеет большое значение для установления диагноза нейросифилиса, а также при

определении излеченности больного сифилисом. Показанием к исследованию спинномозговой жидкости с диагностической целью является наличие клинических симптомов поражения нервной системы. Ликворологиче-ское обследование рекомендуется производить также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы; при скрытых и поздних формах сифилиса; детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса; перед снятием пациентов с учета после лечения и клини-ко-лабораторного контроля.

Для получения спинномозговой жидкости пользуются спинномозговой пункцией. В

норме спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, имеет относительную плотность 1006-1008, содержит не более 5 клеток в 1 мм3 (лимфоциты), не более

355

0,33%о белка. В норме глобулиновые реакции (Нон-не-Апельта и Панди) с ликвором отрицательны или оцениваются как (+), реакция Ланге с коллоидным золотом нормального типа (0110000000000, 0121000000000).

Со спинномозговой жидкостью ставят обычно РСК и MP (их положительные результаты являются критерием диагностики нейросифилиса), а также РИФ или РПГА. Позитивность двух последних тестов при отрицательных РСК и MP и отсутствии других патологических изменений ликвора не свидетельствует о наличии специфического поражения нервной системы, а лишь отражает факт инфицированности организма бледной трепонемой. Антитре-понемные антитела из сыворотки могут проникать в ликвор через гематоэнцефаличсский барьер путем пассивного транспорта и определяться в высокочувствительных РИФ и РПГА.

Показателями патологии ликвора при нейросифилисе являются уровень белка 0,4%о, цитоз 8 клеток в 1 мм3, реакции Панди и Нонне-Апельта (++), в реакции Ланге – более двух «2» в ряду, положительные результаты РСК, MP, РИФ, РПГА.

17.1.7. Принципы терапии сифилиса

Ранние формы сифилиса полностью излечимы, если больному проводится терапия, адекватная стадии и клинической форме болезни. При лечении поздних форм заболевания в большинстве случаев наблюдается клиническое выздоровление или стабилизация процесса. Излечимость сифилиса подтверждается результатами длительных клинических наблюдений за пациентами, получившими полноценную специфическую терапию: при самом тщательном обследовании у них не обнаруживаются какие-либо проявления заболевания. Женщины, которым было проведено адекватное лечение, рожают здоровых детей. Кроме того, в пользу излечимости сифилиса свидетельствуют часто встречающиеся в настоящее время случаи реинфек-ций.

Назначать пациенту специфическое лечение можно только в том случае, если диагноз сифилиса обоснован клинически и подтвержден в соответствии с вышеперечисленными критериями. Исключениями из этого общего правила являются:

1.Превентивное лечение, которое проводят с целью предупреждения развития заболевания лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Лицам, бывшим в контакте с больными поздними формами сифилиса, превентивное лечение не проводится.

2.Профилактическое лечение назначают беременным, болеюшим или болевшим сифилисом, но не снятым с учета, с целью предотвращения врожденного сифилиса у ребенка, а также детям, родившимся от матерей, не получавших профилактического лечения во время беременности.

3.Пробное лечение (therapia ex juvantibus) может быть назначено в целях дополнительной диагностики при подозрении на позднее специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата в тех случаях, когда диагноз не представляется возможным подтвердить лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции.

Препаратами выбора для лечения сифилиса в настоящее время остаются антибиотики пенициллиновой группы:

356

1.Дюрантные (пролонгированные) препараты пенициллина, групповое название бензатина бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин, бииил-лин-1), – обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 18-23 дней.

2.Препараты средней дюрантности (прокаин-бензилпенициллин, новока-иновая соль бензилпенициллина) – обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 2 суток.

3.Препараты водорастворимого пенициллина (бензилпенициллина натриевая соль)

– обеспечивают пребывание антибиотика в организме в течение 3-6 ч.

4.Комбинированные препараты пенициллина (бициллин-3, бицил- лин-5) – обеспечивают пребывание антибиотика в организме в течение 3-6 дней.

Наиболее эффективными считаются препараты водорастворимого пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде внутримышечных инъекций или внутривенного капельного введения. Объем и продолжительность терапии зависят от давности сифилитической инфекции. Терапевтическая концентрация пенициллина в крови должна составлять 0,03 ЕД/мл и выше.

Для амбулаторного лечения используют дюрантные препараты пенициллина. Применение дюрантных препаратов пенициллина удобно в амбулаторных условиях, они достаточно эффективны при ранних формах сифилиса. Тем не менее использование этих препаратов нецелесообразно у пациентов с большой продолжительностью заболевания (1 год и более) и у больных висцеральным и нейросифилисом, так как они не обеспечивают санацию ликво-ра. В таких случаях более эффективна терапия массивными дозами водорастворимого пенициллина, вводимого внутривенно.

При непереносимости препаратов группы пенициллина лечение больных сифилисом проводят антибиотиками резерва, имеющими широкий спектр действия – полусинтетическими пенициллинами (ампициллином, оксацил-лином), доксициклином, тетрациклином, цефтриаксоном (роцефином), эритромицином.

Специфическое лечение сифилиса должно быть полноценным и энергичным. Лекарственные препараты должны назначаться в строгом соответствии с утвержденными инструкциями по лечению и профилактике сифилиса – в достаточных разовых и курсовых дозах, с соблюдением кратности введения и продолжительности курса. Вопрос о выборе конкретной методики терапии должен решаться индивидуально в зависимости от продолжительности и клинической формы заболевания, переносимости препаратов, возраста и общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

По окончании лечения все больные подлежат клинико-серологическому контролю. В процессе наблюдения пациенты каждые 3-6 месяцев подвергаются тщательному клиническому осмотру и серологическому обследованию. Длительность клиникосерологического контроля зависит от результатов лечения.

17.2. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Тема подробно изучается студентами лечебного и педиатрического факультетов. Студенты стоматологического и медико-профилактического факультетов должны иметь представление об особенностях данной группы заболеваний и необходимых санитарно-профилактических мероприятиях при выявлении пациентов с данной патологией.

357

После изучения темы студент должен знать:

•этиологию, патогенез, эпидемиологию и клиническую картину урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем;

•современные методы лабораторной диагностики этой группы заболеваний;

•принципы терапии и профилактики урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем;

уметь:

•осмотреть больного, поставить предварительный диагноз и наметить

план

17.2.1. Гонорея

Гонорея – распространенное инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем.

По данным ВОЗ, заболеваемость гонореей составляет около 200 млн случаев в год. В настоящее время течение гонорейной инфекции приобрело ряд особенностей: снизилась чувствительность гонококка к традиционным антибактериальным средствам, бесконтрольное применение антибиотиков привело к возникновению устойчивых микроорганизмов, возросла частота выделения продуцирующих пенициллиназу штаммов гонококка, участились случаи выявления смешанных инфекций.

Этиология и патогенез. Возбудителем гонореи является грамотрицатель-ный диплококк Neisseria gonorrhoeae, открытый А. Нейссером в 1879 г. Относится к семейству Neisseriaceae, род Neisseria. Парный кокк имеет форму кофейных зерен, обращенных вогнутой поверхностью друг к другу, длиной от 1,25 до 1,6 мкм и 0,7- 0,8 мкм в поперечнике. Гонококки поражают преимущественно слизистую оболочку урогенитального тракта, выстланного цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал). Заражение происходит в основном при половых контактах. Редко передача инфекции осуществляется через инфицированные предметы туалета. Возможен интранатальный путь заражения. Попадая на восприимчивый к инфекции эпителий, гонококки вызывают воспалительную реакцию, сопровождаемую образованием гнойного экссудата. Период, требуемый для развития воспалительной реакции, принято обозначать инкубационным. В среднем он составляет 3-10 дней. Далее возникают клинические признаки инфекции, основным проявлением которых являются гнойные выделения. Гонококки по протяжению слизистой оболочки, лимфоили гематогенно могут обусловить распространение инфекции с поражением органов малого таза, брюшной полости, вплоть до развития гонококкового сепсиса с септицемией и септикопиемией.

Для острой гонореи характерен незавершенный фагоцитоз с участием преимущественно полиморфно-ядерных лейкоцитов. Специфические антитела, появляющиеся в процессе формирования иммунной реакции, не являются защитными, поэтому возможно развитие реинфекции и суперинфекции.

Классификация. В клинической практике классификация гонореи основана на длительности заболевания – свежая (до 2 месяцев) и хроническая (свыше 2 месяцев). Гонококковая инфекция может быть осложненной и неослож-ненной. В зависимости от локализации патологического процесса гонорею разделяют на

генитальную и экстрагенитальную.

358

Клиническая картина. Гонорея у мужчин выражается преимущественно в виде поражения мочеиспускательного канала – уретрита. Клинические признаки заболевания характеризуются появлением режущих болей при мочеиспускании и гнойных выделений из уретры. В зависимости от выраженности данных симптомов уретрит может быть острым, подострым и торпидным. Острое воспаление уретры характеризуется отеком и гиперемией губок уретры, обильными гнойными выделениями желтовато-зеленого цвета из канала, режущими болями при мочеиспускании. С течением времени без лечения острое воспаление может перейти в подострую стадию, либо изначально уретрит может характеризоваться умеренно выраженными клиническими признаками. Отек и гиперемия губок уретры не выражены. Выделения в виде незначительного гнойного или серозно-гнойного отделяемого возникают преимущественно в утреннее время после ночного перерыва. Болезненность при мочеиспускании характеризуется как незначительная. Проявления тор-пидного уретрита следуют за подострым или также могут возникнуть в дебюте заболевания. Клинические признаки еше менее выражены. Клиническая картина хронического гонорейного уретрита соответствует клинике свежего торпидного уретрита.

Осложнения гонорейного уретрита у мужчин связаны с поражением периуретральных и придаточных желез.

Литтреит – воспаление находящихся в уретре альвеолярных трубчатых желез. В случае перекрытия воспалительным инфильтратом устьев желез последние могут пальпироваться в виде плотных болезненных узелков (псевдоабсцессы).

Морганит – воспаление лакун Морганьи. Имеет сходные клинические проявления с литтреитом.

Тизонит – воспаление тизониевых желез, расположенных латерально от уздечки полового члена с обеих сторон. При пальпации определяются в виде воспалительных узелков.

Парауретрит – воспаление парауретральных каналов, которое в острый период маскируется проявлениями уретрита. Изоляция возбудителя в пара-уретральных каналах может явиться причиной рецидива гонореи.

Периуретрит развивается вследствие внедрения гонококков в периуретра-льную клетчатку и кавернозное тело уретры при слиянии нескольких псевдоабсцессов желез Литтре. Определяется в виде инфильтрата с нечеткими контурами, который может приводить к абсцедированию, искривлению полового члена.

Колликулит возникает при распространении воспалительного процесса на область семенного бугорка и проявляется в виде болевого синдрома различной степени выраженности с иррадиацией в поясничную область, бедра, низ живота, половой член.

Куперит – воспаление бульбоуретральных желез. Клиническая картина в случае острого процесса характеризуется пульсирующими болями в промежности, усиливающимися при дефекации, движении и давлении, учащенным или затрудненным мочеиспусканием.

Простатит – наиболее распространенное осложнение при гонорее. При ограниченном поражении выводных протоков предстательной железы возникает катаральный простатит. При вовлечении в патологический процесс долек железы развивается фолликулярный простатит, а в случае распространения на паренхиму – паренхиматозный простатит. Простатит разделяют на острый и хронический. При

359

остром простатите отмечаются симптомы, характерные для острого уретрита, дизурические явления, боли в промежности и над лобком. Возникают общие явления интоксикации, недомогание, лихорадка до 39е С. Хронический простатит может возникать вследствие динамики острого простатита или развиться изначально в форме хронического воспаления. Пациенты предъявляют жалобы на периодические, незначительные выделения из уретры, учащенное мочеиспускание, парестезии.

Везикулит – воспаление семенных пузырьков. Чаще диагностируется хронический везикулит. При обострении возникают тазовые боли с иррадиацией в уретру, промежность, прямую кишку, болезненные поллюции, гемо-спермия, преждевременная эякуляция.

Эпидидимит – воспаление придатка яичка; как правило, процесс односторонний. Острый процесс характеризуется наличием общих явлений интоксикации, лихорадкой до 39-40° С. Возникает гиперемия, отек и болевой синдром с пораженной стороны мошонки. Пальпируется увеличенный и болезненный придаток яичка, само яичко при этом может быть не изменено. При вовлечении в воспалительный процесс ткани самого яичка формируется орхоэпидидимит. Следствием этого может стать рубцовая обструкция семя-выносящего протока и формирование обтурационного бесплодия.

Баланопостит и фимоз чаще возникают при наличии удлиненной и узкой крайней плоти.

Поражение кожи проявляется в виде слегка болезненных эрозий или язв. Высыпания располагаются преимущественно на головке и коже полового члена, лобке, бедрах.

Гонорея у женщин характеризуется малосимптомным течением и многоочаговостью. Различают следующие клинические разновидности гонорейной инфекции у женщин:

1)гонорея нижних отделов мочеполового тракта (уретрит, эндоцервицит, бартолинит, вестибулит, вульвит, вагинит);

2)гонорея верхних отделов мочеполового тракта или восходящая гонорея включает гонококковый эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперито-нит.

Выделяют свежую (острую, подострую, торпидную), хроническую и латентную гонорею.

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта

Уретрит у женщин по клиническим проявлениям напоминает аналогичный процесс у мужчин (болезненность и жжение при мочеиспускании).

Вагинит (вульвовагинит) встречается у девочек, беременных и женщин в менопаузе на фоне соответствующих гормональных особенностей. Острый процесс характеризуется наличием обильных выделений, боли, жжения, зуда.

Бартолинит – воспаление больших вестибулярных желез. Поражение может быть ограничено выводным протоком, захватывать железу в целом, выходить за ее пределы.

Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки шейки матки. При остром и подостром процессе гнойные выделения из цервикального канала способствуют мацерации многослойного плоского эпителия влагалища, что приводит к появлению белей. При осмотре в зеркалах определяется гиперемия и отечность влагалищной части шейки матки, эрозия наружного зева, гнойные выделения из цервикального

360