Sokolovsky_Kozhnye_i_venericheskie_bolezni

сасывается, но при этом возможно формирование рубцов в хвосте придатка, что вызывает нарушение проходимости семявыносящих путей. Однако нарушение фертильности не всегда связано с механическими причинами. В развитии бесплодия могут играть роль иммунные механизмы, вследствие аутоаг-рессии в отношении тканей яичек.

Среди экстрагенитальных осложнений наиболее частыми являются офтальмохламидиоз, реактивные артриты, формирующие симптомокомплекс болезни Рейтера, а также фарингит и проктит.

Серьезным осложнением хламидийной инфекции является синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром). Заболевание возникает у лиц с генетической предрасположенностью, чаще носителей антигена HLA-B27. Мужчины болеют в 20 раз чаще женщин. Заболевание характеризуется соче-танным поражением мочеполовых органов (уретропростатит, ксеротический баланит), глаз (конъюнктивит), суставов по типу асимметричного реактивного артрита и кожи (псориазиформные высыпания, кератодермия ладоней и подошв). Заболевание обычно протекает с ремиссиями и повторными атаками. Chlamydia trachomatis или ее антигены обнаруживаются в образцах синовиальной жидкости, полученных из пораженных суставов.

Клиническая картина урогенитального хламидиоза у женщин. Хламидийная инфекция у женщин связана с серьезными нарушениями репродуктивной функции и инфекционными осложнениями в виде воспалительных заболеваний органов малого таза, трубного бесплодия и внематочной беременности. Клинические проявления урогенитального хламидиоза достаточно широки: от выраженных воспалительных явлений до бессимптомного носительства. Выделяют поражение нижнего отдела урогенитального тракта (эндоцервицит, уретрит, парауретрит, бартолинит) и восходящую инфекцию (эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перигепатит). Распространению хламидий из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности и другие операции, в том числе и экстрагенитальные. Нередко процесс принимает осложненное течение, проявляющееся в развитии бесплодия.

Течение хламидийной инфекции характеризуется многоочаговостью и, в подавляющем большинстве случаев, процесс протекает бессимптомно или со скудной клинической симптоматикой и часто ассоциируется с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

У женщин чаще всего поражается цервикальный канал, реже – уретра. Уретрит встречается у женщин значительно реже, чем у мужчин, и в силу анатомических особенностей сопровождается менее выраженной симптоматикой, в том числе и незначительным лейкоцитозом при бактериоскопии. Взятие материала из уретры, в дополнение к мазкам из цервикального канала, при установлении этиологии процесса позволяет увеличить вероятность выявления хламидий.

Бартолинит – воспаление больших желез преддверия влагалища – протекает чаще в виде катарального воспаления с поражением лишь устьев выводных протоков. Развитие острого процесса с лихорадкой, сильными болями и формированием абсцесса большой железы преддверия влагалища возможно лишь при сочетанном инфицировании гонококками и гноеродной микрофлорой.

371

Кольпит – встречается редко, так как хламидий плохо размножаются в многослойном плоском эпителии, а вне клетки чувствительны к кислой реакции влагалища. Первичный кольпит возможен только при изменении гормонального фона, что имеет место у женщин постменопаузального периода, беременных и девочек.

С. trachomatis могут быть причиной уретрального синдрома, характеризующегося дизурией, болями в уретре, а иногда болями в пояснице.

Наиболее часто хламидийные поражения шейки матки морфологически характеризуются как фолликулярный цервицит, эрозивные поражения шейки матки, острый цервицит.

Эндоцервицит – наиболее частое, типичное и распространенное проявление урогенитального хламидиоза у женщин. Это заболевание всеми исследователями признается самой частой клинической формой генитального хламидиоза, а эпителий, выстилающий цервикальный канал матки, – наиболее частым местом обитания и размножения хламидий.

С trachomatis является специфическим паразитом клеток цилиндрического эпителия, размножается в переходной зоне, в эндоцервиксе, не размножается в клетках эктоцервикса. Однако, как и гонококк, хламидий способны поражать вульву у новорожденных девочек, а также влагалищный свод у гис-терэктомированных женщин.

Цервицит хламидийной природы является главным источником инфицирования мужчин и новорожденных детей. Клинические проявления церви-цита появляются примерно через 3-4 недели после заражения: наблюдаются дизурические расстройства, часть женщин жалуется на зуд и жжение в области промежности, бели, боли внизу живота. Цервицит протекает с необильными слизисто-гнойными выделениями, появлением воспалительной ареолы вокруг наружного зева с образованием своеобразных лимфоидных фолликулов в области наружного зева (фолликулярный цервицит), не встречающихся при других инфекциях, и легкой ранимостью этой области. Выделения из цервикального канала мацерируют многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки, вызывая его частичную десквамацию. Шейка матки становится отечной, образуется так называемая гипертрофическая эктопия шейки матки.

Вид инфицированной шейки матки может варьировать от клинически нормального до тяжело эрозированного с утолщенной отечной слизистой оболочкой и большим количеством слизисто-гнойных выделений. Впервые фолликулоподобные поражения на шейке матки, сходные с теми, которые развиваются при конъюнктивите с включениями, отметили в 1966 г. N. Kiviat и соавт. Они установили, что в слизистой оболочке и в подслизистом слое эндоцервикса образуются герминативные центры лимфоидной ткани, что является характерным патогистологическим проявлением хламидийной инфекции.

Как и при других ИППП, при урогенитальном хламидиозе весьма часто, если не всегда, у женщин одновременно с шейкой матки поражается уретра и парауретральные железы, а также слизистая оболочка прямой кишки. Симптомы проктита развиваются реже, чем уретральный синдром. Для проктита характерно ректальное кровотечение и отсутствие диареи. Примерно у 2/3 женщин с хламидиозом шейки матки проктит возникает вследствие пассивного

372

распространения влагалищных выделений, а у 1/3 – вследствие аноге-нитального контакта.

У новорожденных девочек хламидий нередко обнаруживаются в вульве, иногда с клиническими проявлениями вульвита. Относительно редко встречаются бартолиниты хламидийной этиологии, имеющие тенденцию к повторению.

Симптомы, характерные для хламидийного цервицита, могут быть минимально выраженными в виде контактной кровоточивости шейки матки, наличия слизистогнойных выделений из цервикального канала, эрозии и псевдоэрозии. Покраснение в виде венчика наблюдается не всегда. Свежие манифестные формы хламидийного цервицита проявляются усилением белей, цервикальная слизь приобретает желтоватый цвет, что хорошо видно на ватном тупфере, которым берется материал для исследования. У здоровых беременных женшин цервикальная слизь может быть мутновата, влагалищные выделения – обильными с умеренным количеством лейкоцитов. Но у небеременных женщин наличие в цервикальных мазках от 5 до 40 лейкоцитов в поле зрения при увеличении 1000 говорит о воспалительном характере выделений.

Рекомендуется осматривать протоки парауретральных желез, при наличии слабо выраженного воспаления, ощущении боли или жжения при мочеиспускании назначать исследование на хламидии. Как правило, моча у таких женщин содержит лейкоциты и не содержит бактерий, поэтому пиурия у беременных женщин в отсутствии бактерий в моче весьма подозрительна как проявление хламидиоза, описанного в литературе под названием «острый уретральный синдром». Симптоматика острого уретрального синдрома, обусловленного хламидиями, сохраняется до 2 недель, в то время как симптомы бактериального острого цистита, сопровождающегося бактериурией, менее длительны – около четырех дней.

Значительная часть поражений шейки матки хламидиями протекает бессимптомно. Развитию восходящего процесса способствуют аборты, операции, в том числе и экстрагенитальные.

Хламидийный эндометрит развивается медленно, его возникновение часто обусловлено истмикоцервикальной недостаточностью и наличием внутриматочного контрацептива. Послеродовый и послеабортный периоды также благоприятствуют возникновению хламидийного эндометрита. Однако и в отсутствии перечисленных условий, как показали исследования, у 40% женщин с установленным хламидийным эндометритом эндометрий содержит хламидии. Инвазивные методы исследования (лапароскопия, биопсия эндометрия) позволяют получить материалы для лабораторной диагностики непосредственно из очага поражения. В качестве дополнения к этим методам используют ультразвуковое вагинальное исследование, которое дает возможность уточнить форму и величину матки, толщину эндометрия, наличие жидкости в дугласовом пространстве. Критериями хламидийного эндометрита признают наличие плазматических клеток в биопсийном материале и присутствие интра- и экстрацеллюлярных элементарных телец, выявляемых прямой им-мунофлюоресценцией с помощью моноклональных антихламидийных антител, а также культуральными и молекулярнобиологическими методами (ПЦР).

Диагноз хламидийного эндометрита может быть установлен при получении биопсийного материала из полости матки трансцервикально.

373

Хронический эндометрит у женщин репродуктивного возраста давно служит темой для дискуссии. Сейчас высказывается мнение, что хронический эндометрит хламидийной этиологии может существовать годами, несмотря на регулярную смену слизистой оболочки эндометрия во время менструаций. В эндометрии бесплодных женщин нередко можно выявить хламидии. По-видимому, изолированный субхронический или хронический хламидий-ный эндометрит в чистом виде встречается редко, чаще он сопровождается хроническим сальпингитом или сальпингоофоритом. Мено- и метроррагия, главный симптом эндометрита, зависит от нарушенного ответа эндометрия на гормон яичников. Заметим, что сопутствующая хламидийная инфекция яичников также может обусловить метроррагию.

Таким образом, хламидийный цервицит довольно часто имеет продолжение в виде хламидийного эндометрита. Естественно предположить, что восходящая инфекция распространяется также и на маточные трубы и приводит к хламидийному сальпингиту. Из всех хламидийных поражений гениталий сальпингит раньше всего привлек к себе внимание в силу большой частоты заболевания и выраженности клинической симптоматики.

По наблюдениям европейских исследователей, 80% случаев острых воспалительных процессов в органах малого таза развивается в результате ИППП и 60% из них вызывают Chlamydia trachomatis.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – это группа самостоятельных нозологических форм, включающая в себя любые комбинации эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса, тазового перитонита, свидетельствующих о наличии восходящего процесса.

Острый сальпингит является серьезным системным заболеванием. Клинический диагноз острого сальпингита относительно прост; сильная боль внизу живота, болезненность при пальпации, повышенная температура тела, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Первое сообщение о находке хламидии при остром сальпингите сделали Т. Eilard и соавт. в 1976 г. Для сальпингита, обусловленного гонококками, характерен выраженный болевой синдром, для процесса, вызванного хламидиями, – болевой синдром выражен слабо, хотя при лапароскопии изменения труб, яичников, брюшины одинаковы для обоих возбудителей. Широкое внедрение лапароскопии привело к тому, что сейчас при остром сальпингите в течение первых 24 ч в большинстве гинекологических клиник производят это исследование с целью получения адекватного клинического материала (содержимое маточной трубы и/или дугласова пространства).

Истинное количество острых сальпингитов хламидийной этиологии установить трудно, так как ни один из методов лабораторной диагностики не имеет 100% чувствительности.

У больных острым сальпингитом титры антител к хламидиям в реакции микроиммунофлюоресценции (рМИФ) соответствуют тяжести заболевания. Диагностическим титром в рМИФ считают 1/32. При остром сальпингите нередко антитела определяются в титре 1/512-1/2048. Последствия острого сальпингита в виде бесплодия и внематочной беременности сопровождаются в 45-60% случаев наличием антител к хламидиям по рМИФ в диагностическом титре, что указывает на связь этих состояний с перенесенным гениталь-ным хламидиозом.

374

У женщин в возрасте 20-25 лет хламидийный сальпингит протекает остро, а в возрасте 30 лет и старше – хронически, иногда с минимальными клиническими симптомами.

Точная диагностика этих заболеваний затруднена без использования ин-вазивных техник, таких как лапароскопия, следовательно, данные частоты встречаемости не совсем объективны. Однако от 10 до 40% женщин, инфицированных С. trachomatis, подвержены развитию острых воспалительных процессов в малом тазу. Приблизительно у 70% женщин с хламидийными цервицитами имеются незначительные симптомы заболевания, чаше всего инфекция протекает бессимптомно.

Нередко хламидийному эндометриту предшествует цервицит, а инфекция матки сопровождается сальпингитом. Восходящая хламидийная инфекция чаще всего распространяется каналикулярно, т. е. через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости, возможны лимфогенный

игематогенный пути, через зараженные сперматозоиды. Сальпингит – наиболее частое проявление восходящей инфекции, при вовлечении в процесс яичников развивается сальпингоофорит. Особенностью воспалительного процесса в этой локализации является его длительное подострое или стертое течение без склонности к «утяжелению», что приводит к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, спаечному процессу в малом тазу, невынашиванию беременности и трубно-перитонеальному бесплодию.

Одним из первых заболеваний, распространяющихся на полость брюшины, был описан острый перигепатит, известный как синдром Fitz–Hugh–Curtis, обусловленный гонококками. Доказательством причастности С. trachomatis к синдрому Fitz–Hugh–Curtis послужили прямые и косвенные лабораторные показатели: прямые – выделение хламидий из капсулы печени, косвенные – наличие хламидийных антител в высоких титрах.

Перитонит и перигепатит осложняют хламидийную инфекцию гениталий преимущественно у юных женщин. Начало заболевания внезапное, появляются резкие боли внизу живота и в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку

иплечо, положительные перитонеальные симптомы, лихорадка, интоксикация. Лапароскопически подтверждается наличие пер и гепатита, однако обнаружить С. trachomatis удается не всегда, значительно чаще диагноз хламидийной инфекции можно подтвердить исследованием сыворотки крови по наличию М- или G-антител к хламидийному антигену. Синдром Fitz–Hugh–Curtis может возникнуть и после таких вмешательств, как гидротубация.

Возможно возникновение воспаления брюшины, червеобразного отростка (периаппендицит), селезенки (периспленит), сигмовидной кишки (перисигмоидит) как осложнения хламидийного цервицита. При этих заболеваниях воспалительно изменена брюшина, покрывающая органы, кишечная поверхность (аппендикса, сигмовидной кишки) остается нормальной. Температура тела у этих больных не повышается, СОЭ ускорена, отмечается наличие влагалищных выделений.

Хламидиоз гениталий может возникать и у беременных женщин. От 5 до 13% беременных в городах инфицированы хламидиями. Поскольку клинических симптомов, патогномоничных для генитального хламидиоза, в том числе и у беременных, не существует, оценку его частоты приходится производить на основании данных лабораторного исследования по обнаружению хламидии в

375

цервикальном канале. Прогрессирование беременности при наличии урогенитального хламидиоза без назначения адекватного лечения увеличивает число перинатальных осложнений и заболеваний новорожденного ребенка. Наибольшие цифры недонашивания беременности отмечены у тех беременных женщин, в сыворотке крови которых содержатся М-антитела к хламидийному антигену, а в шеечном канале матки найдены С. trachomatis, что говорит о свежей, острой активной инфекции.

Самой частой клинической формой генитального хламидиоза у беременных, также как у небеременных, является цервицит, однако у беременных это заболевание клинической диагностике поддается труднее. Особого внимания у беременных заслуживает острый уретральный синдром, нередко связанный с хламидийным поражением шейки матки и уретры.

Частота инфицирования новорожденного ребенка при выявленной инфекции у матери достигает 40-70%. Во время родов хламидии передаются при непосредственном контакте плода с инфицированными родовыми путями. Некоторые авторы предполагали существование других путей инфицирования хламидиями новорожденных, основываясь на обнаружении хламидий-ных конъюнктивитов у детей, рожденных посредством операции кесарева сечения.

До 1975 г. было принято считать, что хламидийная инфекция у детей локализуется в конъюнктиве глаз. В дальнейших исследованиях было обнаружено, что у детей может развиваться пневмония, а из дыхательных путей были выделены хламидии.

Итак, изложенное однозначно указывает, что существует вертикальный путь передачи хламидии плоду и новорожденному. Обычно по времени момент заражения плода относят к родам и прохождению ребенка через родовые пути. Постепенно накапливающиеся случаи заболевания ребенка, рожденного посредством операции кесарева сечения, т. е. не прошедшего через родовые пути, склоняют к мысли о возможности заражения плода в полости матки, однако механизм такого заражения остается невыясненным.

Наиболее часто встречающимся проявлением хламидийной инфекции у новорожденных является конъюнктивит, развивающийся, как правило, после четвертого дня жизни. Отмечается диффузная гиперемия конъюнктивы, склеивание век после сна, псевдомембранозные образования, отсутствие обильного гнойного отделяемого. К другим проявлениям хламидийной инфекции у детей относятся вульвовагиниты с диффузной гиперемией вульвы и отеком наружных половых органов; проктиты, фарингиты, евстахеиты, которые могут протекать бессимптомно. Хламидий являются частой причиной пневмонии, развивающейся у новорожденных на 1-3-м месяце жизни, ее характерными признаками служат частые приступы отрывистого кашля, расширение границ легких, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки, в крови – эозинофилия.

Диагностика. Качество диагностики урогенитального хламидиоза зависит от правильности взятия адекватного клинического материала, соблюдения условий его доставки в лабораторию и использования высококачественных диагностических тестов.

Для исследования с целью обнаружения хламидий используются клинические материалы из разных локализаций. Основными из них являются маз-ки-соскобы со слизистой оболочки уретры у мужчин и цервикального канала и уретры у женщин. С внедрением методов молекулярной биологии стало возможным получение

376

клинических проб неинвазивными способами, таких как первая порция свободно выпущенной мочи у мужчин и отделяемое влагалища у женщин. При необходимости материал для исследования берется из прямой кишки, носоглотки, с конъюнктивы нижнего века. У детей исследуют отделяемое конъюнктивы нижнего века, задней стенки глотки, вульвы у девочек.

По клиническим показаниям возможно исследование биопсийных и операционных материалов.

Качество полученного клинического материала зависит от физиологического состояния пациента на момент взятия мазка. Наиболее информативным может быть клинический материал, если он получен при следующих условиях (рекомендации ВОЗ):

•мазки взяты при наличии клинических признаков заболевания;

•пациент не использовал местного лечения минимум в течение последних 48-72 ч;

•пациент не принимал душ в течение 24 ч;

•пациент не принимал системные антибактериальные препараты в течение последних 3-4 недель.

У женщин при исследовании материалов из урогенитального тракта взятие образцов желательно проводить приблизительно в середине менструального цикла (если заболевание не имеет явных проявлений) или в дни, когда нет кровянистых выделений (при обострении процесса).

У мужчин при исследовании материалов взятие образцов из уретры необходимо проводить при условии задержки мочеиспускания не менее 3-4 ч.

Если нет возможности придерживаться упомянутых условий, то следует помнить, что все они могут повлиять на качество исследования и исказить его результаты. Клинический материал можно получать с помощью ложечки Фолькмана, специальной щеточки или ватного/дакронового тампона. Предпочтение во всех случаях следует отдавать дакроновым тампонам.

Такие методы диагностики, как культуральный, ПИФ, ПЦР, ИФА, используются для исследования материалов, полученных из цервикального канала, уретры, прямой кишки, носоглотки, конъюнктивы, биопсийных и операционных материалов. Для исследования первой порции мочи и отделяемого влагалища используется только метод ПЦР.

Взятие материала

Умужнин при наличии выделений из уретры поверхность головки и область наружного отверстия уретры должны быть очищены с помощью марлевого тампона, и крайняя плоть отведена назад для предупреждения контаминации. Специальный тампон вводится на 1,5-2 см в уретру, вращается 15 с и выводится.

Уженщин образец из уретры берется так же, как у мужчин: тампон вводится в

уретру на 1-2 см, вращается 15 с и выводится. При наличии большого количества выделений отверстие должно быть очищено с помощью ватного тампона.

Образец из цервикального канала берется в зеркалах ватным/дакроновым тампоном, специальной щеточкой или ложечкой Фолькмана. Необходимо тщательно очистить наружное отверстие цервикального канала при помощи большого марлевого тампона от вагинальных выделений для предотвращения возможной контаминации. После введения тампона в шеечный канал на 1-2 см его вращают несколько раз. Клинический материал должен быть перенесен с тампона на стекло как можно более тонким слоем.

377

Конъюнктива – специальным тампоном необходимо провести по нижнему веку. Носоглотка – специальным тампоном провести по задней стенке глотки.

Тампон помещается на специальное предметное стекло с лункой в середине стекла. Вращателъным движением тампон «прокатывается» по стеклу через лунку.

Внимание! При нанесении материала тампоны должны прокатываться по стеклу.

Все методы диагностики можно подразделить на методы прямой детекции возбудителя и непрямые методы выявления С trachomatis.

Методы прямой детекции: реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ. Иммуноморфологические методы (ПИФ, ИФА) основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидии в эпителии и других тканях путем обработки препаратов специфическими антителами Антитела диагностической антихламидийной сыворотки соединены с какой-либо меткой - люминесцируюшей (ФИТЦ-антитела) или ферментной (энзим-меченые антитела). Как и все реакции антиген-антитело, иммунофлюоресцентные и иммуноферментные методы достаточно специфичны. Эта специфичность ограничивается лишь тем, что ряд бактерий (сальмонеллы, акинетобактерии и др.) имеют в своем составе общий с хламиди-ями липополисахаридный антиген, за счет которого возможны ложноположительные результаты.

Методы ПИФ и ИФА не следует использовать для исследования материалов, полученных из прямой кишки, носоглотки, а также проб мочи.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) предусматривает прямое выявление хламидий в пораженных клетках. При люминесцентной микроскопии с использованием специфических моноклональных антител хламидий определяются в виде зеленой или желто-зеленой флюоресценции включений на коричнево-красном фоне цитоплазмы клеток.

Молекулярно-биологические методы – определение специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя – полимершная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), ДНК-гибридизация. Наиболее перспективными в настоящее время считаются молекулярно-биологические методы обнаружения хламидий с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), лигазной цепной реакции (ЛЦР), реакции гибридизации, РНК-детекции, SDA (Strand displacement amplification), NASBA (Nucleic acid sequence based amplification) и др. Они высокочувствительны: чувствительность по отношению к методу культуры клеток

82-96%.

Культуральное исследование с определением чувствительности к антибиотикам – изоляция возбудителя на культуре клеток (линии McCoy, Не-La-229). Во всем мире в качестве «золотого стандарта» по 100% специфичности признан метод выделения хламидий в культуре клеток. Впервые его применили в 1965 г. F. В. Gordon и A. L. Quan. Для выделения хламидий используют линии клеток, в которых хламидий могут размножаться. Это линии клеток McCoy и L-929 (фибробласты мышей), а также линии HeLa, ВНК и др. Этот метод особенно актуален при выявлении персистентных форм.

На сегодня следует признать, что, являясь «золотым стандартом» по специфичности, культуральный метод уступает всем другим методам по чувствительности. В

378

настоящее время нет «золотого стандарта» по чувствительности в диагностике хламидийных инфекций. Амплификационные тесты, направленные на выяачение нуклеиновых кислот хламидий (ДНК/РНК), такие как ПЦР, ЛЦР, имеют чувствительность, по меньшей мере, 90%, в сравнении с 60–70% для культивирования в культуре клеток и 60% для методик, определяющих антигены.

К непрямым методам относят серологические исследования, способные определять lg М, A, G, что особенно важно для выявления хламидийной инфекции у детей, при осложненном течении процесса, а также в качестве скрининга при массовых обследованиях.

Для определения уровня поражения урогенитального тракта всем пациентам необходимо проводить топическую диагностику: выполнение двухста-канной пробы мочи, исследование секрета добавочных половых желез, выполнять уретроскопию.

Лечение. Для лечения хламидийных инфекций традиционно используют тетрациклины, макролнды и фторхиначоны (табл. 17.5, 17.6).

Широкая доступность и бесконтрольное применение антибиотиков привели к появлению антибиотикоустойчивых и персистентных форм хламидии, что делает процесс лечения в ряде случаев трудной задачей. Поэтому выбор препарата желательно проводить на основании антибиотикограммы.

Таблица 17.5

Антибактериальные препараты для лечения урогенитального хламидиоза

Продолжительность лечения в случаях хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта составляет от 7 до 14 дней, при поражении верхних отделов

– не менее 14 дней.

379

Среди макролидов одним из наиболее эффективных препаратов считают озитромицын. Этот препарат, по данным многочисленных исследований.

является единственным антибиотиком, при однократном приеме которого можно рассчитывать на санацию пациента. Однако длительное сохранение в тканях и сыворотке приводит к постепенному снижению его концентрации до субтерапевтического уровня, что приводит к селекции устойчивых к азит-ромицину штаммов, а также к более выраженному угнетающему действию на микрофлору кишечника.

Современными схемами Европейских рекомендаций (2004) являются:

•эритромицин 0,5 г внутрь 4 раза в сутки 7 дней;

•эритромицин 0,25 г внутрь 4 раза в сутки 14 дней;

•амоксициллин 0,5 г внутрь 3 раза в сутки 7 дней;

•азитромицин 1,0 г внутрь однократно.

Все перечисленные лекарственные препараты рекомендуется назначать при сроке беременности более 14 недель, когда завершается процесс органогенеза.

В случае хронического течения заболевания, наличия персистентных форм хламидий и осложнений в схемы лечения, по показаниям, включают иммунотерапию, ферментотерапию и физиотерапию.

Профилактические мероприятия включают обязательный статистический учет заболеваемости, обследование и лечение лиц, имевших половые контакты с больными, обследование пациентов акушерско-гинекологических и урологических стационаров, проведение критериев излеченности.

17.2.3. Трихомонадная урогенитальная инфекция Этиология и патогенез. Частота трихомонадной инфекции в структуре уретрогенных ИППП составляет около 10%.

Возбудителем трихомониаза является Trichomonas vaginalis, представляющая собой одноклеточный микроорганизм грушевидной формы со жгутиками и ундулирующей мембраной, обеспечивающими способность к активному передвижению. В

380