Лечение ожирения

Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.

Пациентам с ИМТ При соблюдении гипокалорийной диеты происходит снижение основного обмена и сохранение энергии, что уменьшает эффективность диетотерапии. Поэтому гипокалорийную диету необходимо сочетать с физическими упражнениями, повышающими процессы основного обмена и метаболизма жира. Назначение лечебного голодания показано пациентам, находящимся на стационарном лечении, при выраженной степени ожирения на короткий срок.

Медикаментозное лечение ожирения назначается при ИМТ >30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель. Действие препаратов группы амфетамина (дексафенфлюрамин, амфепрамон, фентермин) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии. Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница, раздражительность, аллергические реакции, привыкание.

В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта флуоксетина, изменяющего пищевое поведение. Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты сибутрамин и орлистат, не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие сибутрамина основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Орлистат уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров. При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний. В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.

Методы бариатрической хирургии - оперативного лечения ожирения применяются в случаях стойкого удержания веса при ИМТ>40. В мировой практике наиболее часто проводятся операции вертикальной гастропластики, бандажирования желудка и гастрошунтирования. В качестве косметической меры проводится локальное удаление жировых отложений – липосакция.

Прогноз и профилактика ожирения

Своевременно начатые систематические мероприятия по лечению ожирения приносят хорошие результаты. Уже при снижении массы тела на 10% показатель общей смертности уменьшается > чем на 20%; смертности, вызванной диабетом, > чем на 30%; вызванной сопутствующими ожирению онкологическими заболеваниями, > чем на 40%. Пациенты с I и II степенью ожирения сохраняют трудоспособность; с III степенью – получают III группу инвалидность, а при наличии сердечно-сосудистых осложнений— II группу инвалидности.

Для профилактики ожирения человеку с нормальным весом достаточно тратить калорий и энергии столько, сколько он получает их в течение суток. При наследственной предрасположенности к ожирению, в возрасте после 40 лет, при гиподинамии необходимо ограничение потребления углеводов, жиров, увеличение в рационе белковой и растительной пищи. Необходима разумная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание, бег, посещение спортивных залов. Если есть недовольство собственным весом, для его снижения необходимо обратиться к эндокринологу и диетологу для оценки степени нарушений и составления индивидуальной программы похудания.

132.Врожденная дисфункция коры надпочечников: определение, эпидемиология, патогенез, классификация, клинические формы (сольтеряющая, вирильная, гипертоническая), клинические особенности сольтеряющей формы у новорожденных и грудных детей, диагностика, ДНК-диагностика, неонатальный скрининг, дифференциальный диагноз, течение и исходы, лечение, прогноз, медико-генетическое консультирование, пренатальная диагностика, диспансерное наблюдение.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола.

Классификация:

·          простая вирильная форма (BW 51); ·          сольтеряющая вирилизирующая форма (BW 47); ·          отсроченная вирильная (некласическая, поздняя) форма (BW 14); ·          гипертоническая форма.   Причины врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН): ·          мутации гена, кодирующего белок StAR (липоидная гиперплазия коры надпочечников); ·          дефицит 20,22-десмолазы (11б-гидроксилазы); ·          дефицит 17б-гидроксилазы/17,20-лиазы; ·          дефицит 3в-гидроксистероиддегидрогеназы; ·          дефицит 21-гидроксилазы; дефицит 11в-гидроксилазы; ·          дефицит оксидоредуктазы.

Физикальное обследование  Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита ферментов, ответственных за биосинтез стероидов в коре надпочечников, с типом мутации. При неглубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем лишь биосинтез глюкокортикоидов, (простая вирильная форма) при рождении: ·               большой вес; ·               у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма; ·               у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис. В последующем у детей обоего пола: ·               ускорение темпов физического развития; ·               ускорение темпов окостенения; ·               преждевременное половое развитие (ППР): -                       у девочек – по гетеросексуальному; -                       у мальчиков – по изосексуальному типу. ·               гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных гениталий; ·               в пубертатном периоде: гипогонадизм, иногда – истинное (гонадотропинзависимое) ППР. ·               Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается низкорослость, у мужчин - гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки гиперандрогении (гипертрихоз разной степени выраженности, грубый голос, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно развитая мускулатура). При глубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем, наряду с биосинтезем глюкокортикоидов, образование минералокортикоидов (сольтеряющая вирильная форма), происходит снижение выработки не только кортизола, но и альдостерона.  Клинически у детей определяется «синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли. Кроме того: ·               у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма; ·               у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис; ·               преждевременное половое развитие (ППР): -                       у девочек – по гетеросексуальному -                       у мальчиков – по изосексуальному типу.   Неклассическая форма ВДКН Характерны: ускорение роста у детей раннего возраста, ранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей. Во взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, в т.ч. фронтальное облысение, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек.   При дефекте 11β-гидроксилазы, приводящем к повышенному образованию 11-дезоксикортикостерона и вследствие этого -  избыточному синтезу альдостерона, формируется гипертоническая форма ВДКН. Помимо артериальной гипертонии, у детей отмечаются симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия.   Лабораторные исследования: Генетическое обследование для выявления типа мутации (смотрите таблица – 1) Таблица 1. Соответствие генетического дефекта клинической картине дефицита 21-гидроксилазы

Мутация	Клиническая форма
Del/large conversion	СТ
I2splice	СТ/ПВ
R356W	СТ/ПВ
Q318W	СТ
I172N	ПВ
V281L	НК
P30L	НК/ПВ

СТ – сольтеряющая форма, ПВ – простая вирильная форма, НК – неклассическая форма.   Кариотипирование: ·               обнаружение кариотипа 46,ХХ указывает на генетический женский пол и исключает у ребенка наличие тестис. Биохимический анализ крови: ·               гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме; ·               гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме. Гормональный профиль* ·               для ранней диагностики ВДКН – неонатальный скрининг в родильном доме путем определения 17 – ОН прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного ·               у детей и взрослых с ранее недиагностированным заболеванием – определение в крови уровней кортизола, АКТГ, 17 – ОН прогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА). При простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах наблюдается: сниженный или нормальный уровень кортизола, повышенный уровень АКТГ, 17 – ОН прогестерона, ДГЭА. * Пренатальная диагностика ВДКН не получила широкого клинического применения. Тем не менее доказано, что назначение дексаметазона беременной женщине при положительном результате теста на ВДКН приводит к  уменьшению или даже предотвращению вирилизации наружных половых органов у плода.   Инструментальные исследования ·               УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка; ·               КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры; ·               рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах; ·               вагинография для уточнения наличия влагалища и его строения.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований  

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Истинное (гонадотропинзависимое) ППР	Признаки ППР	Обследование согласно алгоритма 2	Отсутствие лабораторных и инструментальных данных в пользу гонадотропинзависимого ППР
Лейдигома	Признаки ППР	Осмотр наружных гениталий. УЗИ тестис	Исключение одностороннего увеличения яичка
Андростерома	Признаки ППР (у девочек по гетеро-, у мальчиков по изосексуальному типу)	Визуализация надпочечников (УЗИ, КТ)	Отсутствие одностороннего увеличения надпочечника или образования в нем

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Целью терапии при ВДКН является подбор минимальной эффективной дозы глюкокортикоидов. Ведение пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы требует постоянного поддержания равновесия между избытком глюкокортикоидов, приводящим к развитию медикаментозного синдрома Кушинга с подавлением роста, избытком веса, повышением АД, и их недостатком с развитием гиперандрогении, ускорения роста и костного возраста. Основой терапии при всех формах ВДКН является назначение глюкокортикоидов, которые позволяют восполнить дефицит кортизола и тем самым подавить избыточную секрецию АКТГ. В результате снижается продукция надпочечниками тех стероидов, которые в избытке синтезируются при данном ферментативном блоке. Существуют различные медикаментозные препараты, обладающие глюкокортикоидной активностью: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Вне зависимости от строения наружных половых органов при дефиците 21-гидроксилазы целесообразно воспитание детей с кариотипом 46,ХХ соответственно женскому полу.   Немедикаментозное лечение: Режим – 2 Стол № 15 При сольтеряющей форме – дополнительный прием 1-2  гр. поваренной соли. Медикаментозное лечение: Для детей с открытыми зонами роста, особенно младшего возраста, наиболее оптимальными препаратами следует считать таблетированные аналоги гидрокортизона. Первоначальная суточная доза гидрокортизона, необходимая для подавления избыточной секреции АКТГ у детей первого года жизни, может достигать 20 мг/м². У детей старше года суточная доза гидрокортизона в среднем должна составлять 10—15 мг/м². Препарат дается три раза в сутки в равных дозах (в 7.00, 15.00 и 22.00). Всем детям с сольтеряющей формой ВДКН показано дополнительное назначение флудрокортизона в дозе 0,05—0,2 мг/сут в 1-2 приема, а также  дополнительное введение в пищевой рацион 1-2 гр. поваренной соли. У детей грудного возраста потребность в минералокортикоидах выше и может достигать 0,3 мг/сут (дозу можно разделить на 3 приема). У детей без клинических проявлений сольтеряющего синдрома может отмечаться субклинический дефицит минералокортикоидов, критерием которого является повышенный уровень ренина. В таких случаях тоже показано назначение флудрокортизона. У детей с закрытыми или близкими к закрытию зонами роста модно применять преднизолон или дексаметазон. При выраженной низкорослости, сопровождающейся опережением костного возраста для улучшения прогноза роста необходимо использовать генно-инженерные препараты человеческого гормона. При неклассической форме ВДКН используются малые дозы глюкокортикоидов (например, 5-10 мг преднизолона в сутки на 2 приема).   Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды	гидрокортизон	8-10 мг/м2/сут 3-кратный прием	А
	преднизолон	внутрь 2 – 4 мг/м2/сутки в 2 приема (1/3 дозы в 6ч и 2/3 – в 23ч)	А
	дексаметазон	внутрь 0,25 – 0,35 мг/м2 1 раз в сутки вечером	А
Минералокортикоиды	флудрокортизон	Флудрокортизон 0,05 – 0,15 мг/сутки в 2 приема (6, 17 часов). •                       У детей 1-го года жизни доза может достигать 0,3 мг/с в 3 приема (в 6ч – 1/2 сут. дозы, в 14 и 22ч – по ¼ сут. дозы)   В сочетании с поваренной солью (до 2 грамм в сутки)	А

  Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Симптоматическая терапия по показаниям.   Хирургическое вмешательство: нет. Дальнейшее ведение: Протокол наблюдения за детьми первого года жизни Кратность наблюдения 1 раз в 1-3 месяца: ·               контроль уровня электролитов – ежемесячно (для подбора дозы флудрокортизона); ·               уровень 17 ОН П каждые 3 месяца (для подбора дозы гидрокортизона); ·               динамика веса и уровень АД на каждом приеме.   NB! Следует отметить, что недостаточное подавление гиперандрогении на первом году жизни не приводит к существенной прогрессии костного возраста, тогда как передозировка глюкокортикоидов в этот период оказывает негативное влияние на конечный рост пациентов;   NB! Для АРП у детей младше 1 года не существует нормативов, поэтому данный показатель использовать для оценки адекватной заместительной терапии минералокортикоидами нецелесообразно.   Протокол наблюдения за детьми допубертатного возраста Кратность наблюдения 1 раз в 6 месяцев: ·               скорость роста, динамика веса, АД; ·               оценка стадии полового развития по Таннеру; ·               определение костного возраста; ·               определение уровней 17ОН П, тестостерона, АРП; УЗИ надпочечников и яичек (при длительной декомпенсации).   NB! Для этой возрастной категории среди критериев адекватности терапии на первый план выходят кривая роста и динамика прогрессии костного возраста. Снижение скорости роста свидетельствует о передозировке глюкокортикоидов. Увеличение скорости роста по сравнению с возрастными нормами и опережение паспортного возраста костным более чем на год за 1 год говорят о недостаточной дозе глюкокортикоидов. Целевым уровнем 17ОН П является верхняя граница нормы или несколько выше.   Протокол наблюдения за подростками Кратность наблюдения 1 раз в 3-6 месяцев: ·               скорость роста, костный возраст (определяется 1 раз в 6 месяцев), динамика веса, полового развития, АД; ·               уровни 17ОН П; ·               АРП; ·               у девочек – УЗИ органов малого таза и уровень тестостерона; ·               у мальчиков – УЗИ яичек.   NB! У детей до начала пубертата и девочек – подростков информативным может быть определение уровня тестостерона, который отражает длительность существующей гиперандрогении. Небольшое повышение уровня 17ОН П при нормальных уровнях тестостерона не требует повышения дозы гидрокортизона.   У взрослых Мониторинг фертильности и метаболических рисков (вес, АД, липидный профиль, денситометрия); у мужчин – УЗИ или МРТ яичек каждые 3-5 лет.   Индикаторы эффективности лечения: ·               адекватные антропометрические показатели, своевременное наступление пубертата, отсутствие кризовых состояний.