121. Поздние осложнения сахарного диабета (нефропатия, полинейропатия, ретинопатия, хайропатия): причины, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика, прогноз

Диабетическая нефропатия, или собственно диабетический гломерулосклероз, — поражение сосудов клубочков и канальцев почек с вовлечением артериол, проявляющееся протеинурией, артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Диабетическая нефропатия определяется как персестирующая протеинурия более 500 мг/24 ч или альбуминурия более 300 мг/24 ч и обычно сочетается с артериальной гипертензией и снижением уровня клубочковой фильтрации. Терминальная стадия почечной недостаточности может развиться много лет спустя, и потребуется проведение гемодиализа или трансплантации почки.

Наиболее неблагоприятен прогноз для лиц, заболевших в детском возрасте, диабетическая нефропатия становится причиной смерти у 50-75% больных с манифестацией сахарного диабета в возрасте до 20 лет. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, показали, что у 7-20% подростков с сахарным диабетом развивается диабетическая нефропатия. Максимальный пик (до 45%) заболеваемости диабетической нефропатией приходится на возраст от 11 до 20 лет. Риск выше для больных с началом сахарного диабета в подростковом возрасте по сравнению с больными, имевшими дебют заболевания в возрасте до 10 лет.

Классификация. В настоящее время во всем мире принята классификация стадий развития диабетической нефропатии: • I стадия гиперфункции почек — функциональные изменения почек в дебюте сахарного диабета отмечаются практически у всех больных: почки увеличены в размере, выявляется клубочковая гиперфильтрация, может быть и альбуминурия, обратимые при хорошем контроле гликемии. • II стадия начальных структурных изменений почек — через 1,5-2,5 года от начала сахарного диабета у подавляющего большинства выявляются структурные изменения почек: утолщение базальных мембран капилляров, расширение мезангиального матрикса. Скорость клубочковой фильтрации остается повышенной или соответствует норме. В анализах мочи — нормоальбуминурия. • III стадия начинающейся диабетическая нефропатия — выявляется через 5 лет, характеризуется нарастанием морфологических изменений со стороны БМК и мезангия, сохранением гиперфильтрации, появлением микроальбуминурии. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. • IV стадия выраженной нефропатии — формируется приблизительно через 10-15 лет, первым проявлением которой является протеинурия. После стабилизации протеинурии начинается неизбежное снижение почечных функций. Характерно быстрое нарастание артериальной гипертензии. Неизбежное прогрессирование процесса приводит к гломерулосклерозу. • V стадия хронической почечной недостаточности — диффузный или узелковый гломерулосклероз. Первые три стадии — доклинические. Диагноз нефропатии может быть установлен только на III стадии на основании появления микроальбуминурии. Патогенез. Гипергликемия является пусковым фактором в развитии морфологических и функциональных изменений. Она оказывает повреждающее действие на сосуды клубочков как прямо, так и через активацию ряда биохимических процессов (неферментативное гликирование белков, повышение перекисного окисления глюкозы с увеличением уровня крайне реакционноспособных свободных радикалов и т. д.). Ключевую роль в патогенезе диабетическая нефропатия играет внутриклубочковая гипертензия, развивающаяся вследствие дисбаланса в регуляции тонуса приносящей (афферентной) и выносящей (эфферентной) артериол клубочка, вызванного гипергликемией. Уже на ранних стадиях сахарного диабета афферентная артериола расширяется и утрачивает способность к ауторегуляции тонуса, в то время как тонус эфферентной артериолы повышается. Эти изменения тонуса приводят к внутриклубочковой гипертензии и повышению гидростатического давления внутри капилляров клубочков. В результате повышается проницаемость почек для белков, липидов и других компонентов плазмы с отложением их в мезангиуме клубочков, что приводит к склерозированию почечной ткани. Профилактика и лечение. Профилактические мероприятия условно подразделяются на три этапа: первичная, вторичная и третичная профилактика. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития диабетической нефропатии у больных с нормоальбуминурией и включает в первую очередь оптимизацию метаболического контроля.

Вторичная профилактика осуществляется на стадии микроальбуминурии и направлена на предупреждение прогрессирования процесса. Основные принципы терапии на стадии микроальбуминурии: поддержание уровня HbAlc <7,5%; лечение ингибиторами ангиотензинпревращающими ферментами; диета с минимальным ограничением животного белка (до 0,9-1,2 г/кг/сут). Диета. Дискутируется вопрос об ограничении потребления животного белка в лечении диабетической нефропатии у подростков. Целью подобных ограничений являются снижение гемодинамической нагрузки на почки, провоцируемой высокобелковой диетой, и уменьшение фильтрационной нагрузки белком на почки.

Полинейропатия - множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегето-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных (отдаленных) отделах конечностей. Характерной особенностью полинейропатий является первоначальное появление этих симптомов в стопах или кончиках пальцев кистей рук с постепенным подъемом их вверх по конечностям, а также симметричность проявлений в ногах или руках с двух сторон. В далеко зашедших случаях пораженными оказываются все четыре конечности.

Диагностика

Диагностика ДПН базируется в первую очередь на клинических данных, анамнезе, характерных жалобах, полинейропатическом типе чувствительных расстройств. Для подтверждения диагноза дистальной симметричной сенсомоторной ДПН используют электронейромиогра- фию (ЭНМГ) и исследование вегетативных кожных сим­патических потенциалов (ВКСП) [1, 10]

Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета, являющееся основной причиной слепоты

Патогенез диабетической ретинопатии

Прогрессирование диабетической ретинопатии, как правило, происходит последовательно – от небольших начальных проявлений, характеризующихся повышенной проницаемостью ретинальных сосудов (непролиферативная ретинопатия), до изменений, связанных с окклюзией сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем до наиболее тяжелой стадии диабетического поражения сетчатки, которая характеризуется разрастанием новообразованных сосудов и фиброзной ткани (пролиферативная ретинопатия).

Клиника

Наиболее ранним признаком поражения при диабетической ретинопатии является утолщение базальной мембраны капилляров сетчатки. Впоследствии происходит уменьшение количества перицитов – опорных клеток капилляров сетчатки, которым приписывают некоторые свойства гладкомышечных клеток. В результате этих патологических изменений происходит расширение капилляров и формирование микроаневризм.

122 Гипотиреоз: определение, эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, возрастные особенности клинических проявлений, диагностика, организация и результаты неонатального скрининга в РБ, дифференциальный диагноз, лечение, диспансерное наблюдение, прогноз, профилактика.

Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком

гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на

тканевом уровне.

В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в щитовидной железе. На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции щитовидной железы происходит из-за

нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идет о вторичном и третичном гипотиреозе гипофизарного или гипоталамического генеза соответственно (в настоящее время эти формы нередко объединяют в одну - вторичный или центральный гипотиреоз).

Заболеваемость гипотиреозом составляет 0,6-3,5 случаев на 1000 населения в год.

Частота врожденного гипотиреоза составляет 1 случай на 4-5 тысяч новорождённых.

Распространенность первичного клинически выраженного гипотиреоза в популяции

составляет 0,2-1%; субклинического первичного гипотиреоза — 7-10% среди женщин и

2-3% среди мужчин (соотношение 6:1).

В течение 1 года от начала заболевания манифестными становятся примерно 5–18%

случаев субклинического гипотиреоза (уровень доказательности В; ОД±).

4 Факторы и группы риска (Sawin С.Т., 2000)

Данные анамнеза

Аутоиммунный тиреоидит

Женский пол

Возраст старше 60 лет

Гипертиреоз

Аутоиммунные заболевания (Аддисонова болезнь, пернициозная анемия, сахарный

диабет 1 типа)

Подострый и послеродовой тиреоидиты

Рак тканей головы и шеи (леченый)

Заболевания щитовидной железы у родственников

•Курение

•Контртиреоидные факторы

Применение медикаментозных средств

•Амиодарон

•Карбонат лития

• α-Интерферон

•Йод- и бромсодержащие и другие препараты

Лабораторные данные

•Гиперхолестеринемия

•Незначительное повышение ТТГ в сыворотке крови

•Повышенные титры АТ к ТПО

Классификация гипотиреоза

Первичный гипотиреоз

1 Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной

железы (врожденный гипотиреоз):

•аплазия

•гипоплазия

2 Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани

щитовидной железы:

•послеоперационный гипотиреоз

•пострадиационный гипотиреоз

•гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит)

• гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы

• гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы

3 Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов

•эндемический зоб с гипотиреозом

•спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной

железы на различных биосинтетических уровнях)

•медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других препаратов)

•зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления пищи, содержащей

зобогенные вещества.

Степени тяжести первичного гипотиреоза

1 Латентный (субклинический, легкое течение) - повышенный уровень ТТГ при

нормальном Т4.

2 Манифестный (среднетяжелое течение) - гиперсекреция ТТГ при сниженном уровне

Т4, клинические проявления.

А. Компенсированный.

Б. Декомпенсированный.

3 Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения, такие как:

•кретинизм;

•сердечная недостаточность;

•выпот в серозные полости;

•вторичная аденома гипофиза.

Гипотиреоз центрального генеза

1) гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ (или вторичный)

2) гипотиреоз вследствие дефицита ТТГ-рилизинг фактора (или третичный)

Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и тиреоидных гормонов

1) периферический гипотиреоз

• генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы

• частичная периферическая резистентность к тироидным гормонам

• инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

Наиболее частые причины гипотиреоза— хронический АИТ и оперативные вмешательства на ЩЖ или терапия радиоактивным 131I по поводу различных форм зоба.

Принципы диагностики гипотиреоза у взрослых в амбулаторных условиях

7.1. Алгоритм диагностики гипотиреоза (рис. 1)

I этап - подтверждение наличия и выраженности синдрома гипотиреоза:

•физикальное обследование (уровень доказательности С; ОД+);

•определение в крови ТТГ (уровень доказательности А; ОД+);

•при пограничном повышении концентрации ТТГ (4-10 мМЕ/л) – исследование Т4 св.

(уровень доказательности С; ОД+)

II этап - определение нозологической принадлежности гипотиреоза и выявление его

осложнений:

•общеклинический (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты) и биохимический (AЛT, ACT,

КФК, ЛДГ, холестерин, фенотипирование липопротеидов) анализы крови (уровень

доказательности С; ОД−);

•определение АТ к ТПО в крови (уровень доказательности С; ОД±);

•УЗИ щитовидной железы (уровень доказательности С; ОД−);

•ЭхоКГ (уровень доказательности С; ОД−);

•УЗИ органов брюшной полости (уровень доказательности С; ОД−);

•рентгенография органов грудной клетки (уровень доказательности С; ОД−);

•исследование функции внешнего дыхания (при наличии дыхательных расстройств)

(уровень доказательности С; ОД−);

•МРТ/КТ хиазмально-селлярной области (при подозрении на гипоталамо-гипофизарную

патологию) (уровень доказательности С; ОД±).

Клиническая картина гипотиреоза (табл. 3)

Жалобы

•Сонливость.

•Заторможенность.

•Снижение памяти.

•Парестезии.

•Депрессивные состояния.

•Боли в мышцах.

•Одышка.

•Плохая переносимость физических нагрузок.

•Кардиалгии.

•Ломкость и выпадение волос на голове, бровях.

•Бледность кожи с желтушным оттенком.

•Отечность лица.

•Отечность конечностей (редко).

•Огрубение черт лица.

•Увеличение губ и языка.

•Храп.

•Снижение аппетита.

•Метеоризм.

•Запоры.

•Тошнота.

•Повышенная кровоточивость.

•Бесплодие.

•Снижение либидо.

•Нарушения менструального цикла (олигоопсоменорея или аменорея).

•Артралгия.

•Увеличение массы тела.

•Зябкость.

Физикальные признаки

•Сухость кожи.

•Замедленное мышление (брадифрения).

•Снижение сухожильных рефлексов.

•Полинейропатия.

•Делирий (редко).

•Панические атаки с периодически возникающими приступами тахикардии (редко).

•Брадикардия.

Для профилактики гипотиреоза крайне важно ввести в рацион продукты, богатые йодом. К ним в первую очередь относятся шпинат, свекла, салат, морская капуста

123. Диффузный токсический зоб: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, течение и исходы, лечение, диспансерное наблюдение, прогноз, тиреотоксический криз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, неотложная терапия, прогноз, профилактика).

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное заболевания ЩЖ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза.

ДТЗ является одной из форм тиреотоксикоза, вызванного гиперсекрецией гормонов ЩЖ под влиянием антител к рТТГ [1,2]. В регионах с нормальным потреблением йода ДТЗ является наиболее частым заболеванием в нозологической структуре синдрома тиреотоксикоза. Женщины болеют в 8-10 раз чаще, в большинстве случаев между 30 и 50 годами. Заболеваемость одинакова среди представителей европейской и азиатской расы. У детей и пожилых людей заболевание встречается значительно реже.

В йододефицитных районах наиболее частой причиной тиреотоксикоза является функциональная автономия узлов щитовидной железы [3,4,5]. Процесс развития функциональной автономии длится годами и приводит к клиническим проявлениям функциональной автономии, в основном, у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет).

Степень	Характеристика
0	Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого)
I	Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ
II	Зоб четко виден при нормальном положении шеи

По степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений выделяют манифестный и субклинический тиреотоксикоз (таблица 2).

Таблица 2. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений

Степень тяжести	Критерии
Субклинический тиреотоксикоз	Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свТ4 и свТ3
Манифестный тиреотоксикоз	Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги - сниженный уровень ТТГ при высоком уровне свТ4 и/или свТ3
Осложненный тиреотоксикоз	Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др.

Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса. Нередко, больные отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза [9]. Фибрилляции предсердий – грозное осложнение тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию [10]. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений. При длительно существующем тиреотоксикозе у больных может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности [11]. Примерно у 40 — 50% пациентов с ДТЗ развивается ЭОП, которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, коньюктивы, слезной железы). У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются: нейропатия зрительного нерва, кератопатия с формированием бельма, перфорация роговицы, офтальмоплегия, диплопия [12,13].

Внешние проявления: пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми. Кожные покровы горячие и влажные. На отдельных участках кожи иногда определяют депигментированные очаги витилиго). Волосы тонкие и ломкие, ногти мягкие, исчерченные и ломкие. В ряде случаев наблюдается дермопатия или претибиальная микседема.

При пальпации ЩЖ, как правило (в 80% случаев), диффузно увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. При наложении на неё фонендоскопа можно выслушать систолический шум, что вызвано значительным усилением кровоснабжения органа.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре выявляется тахикардия, увеличение пульсового давления, систолический шум, систолическая гипертензия, фибрилляция предсердий. Хотя все эти изменения присутствуют у большинства больных с тиреотоксикозом, на первый план по клинической значимости выходит фибрилляция предсердий, которая развивается у 5-15% пациентов. Этот процент выше среди пожилых больных и пациентов с предшествующим органическим поражением сердца. ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца могут сами по себе вызвать нарушение ритма. В таких случаях тиреотоксикоз лишь ускоряет этот процесс. Существует прямая зависимость фибрилляции предсердий от степени тяжести и длительности заболевания. В начале заболевания фибрилляция предсердий носит пароксизмальный характер, но с прогрессированием тиреотоксикоза может перейти в постоянную форму. При эффективном лечении тиреотоксикоза чаще всего синусовый ритм восстанавливается после достижения эутиреоза. У больных с предшествующим заболеванием сердца или более длительным течением мерцательной аритмии синусовый ритм восстанавливается гораздо реже. Трепетание предсердий встречается довольно редко (1,2-2,3%), экстрасистолия - в 5-7% случаев, пароксизмальная тахикардия - в 0,2-3,3% случа­ев. В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции си­нусового узла и развитием синдрома его слабости.

Фибрилляция предсердий может вызывать тромбоэмболии сосудов, особенно мозговых, что требует назначения антикоагулянтной терапии. У пожилых больных тиреотоксикоз может сочетаться с ИБС [14]. Увеличение ЧСС и потребности миокарда в кислороде может проявить скрытую форму стенокардии и привести к декомпенсации сердечной недостаточности. Поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе определяют тяжесть и прогноз заболевания. Более того, состояние сердечно-сосудистой системы после устранения тиреотоксикоза, будет определять качество жизни и трудоспособность "выздоровевшего" человека. Известно, что при тиреотоксикозе миокард развивает гиперфункцию уже в покое и за счет ее обеспечивает организм увеличенными запросами в кислороде. С другой стороны, при физической нагрузке или в критической ситуации миокард должен резко увеличить свою работу, т.е. использовать свой функциональный резерв. Именно от функционального резерва сердца зависит адаптация организма к возросшим потребностям при тиреотоксикозе. У пациентов с тиреотоксикозом функциональный резерв сердца значительно снижен, но при достижении эутиреоза повышается, не достигая исходного уровня, что при определенных условиях может определять развитие сердечной недостаточности в дальнейшем [15].

Желудочно-кишечный тракт: несмотря на повышенный аппетит, для тиреотоксикоза характерно прогрессирующее снижение массы тела. Редко на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза вес может увеличиваться, при этом у больных отмечается повышенный уровень иммунореактивного инсулина, при нормальном уровне с-пептида.

Опорно-двигательный аппарат: нарушения проявляются нарастающей слабостью, проксимальной мышечной атрофией, тремором мелких мышечных групп всего тела (симптом «телеграфного столба»), развитием периодических транзиторных параличей и парезов, снижение содержания миоглобина.

ЦНС: отмечается увеличение скорости прохождения рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари).

Диагностика

Диагноз тиреотоксикоза основывается на характерной клинической картине, лабораторных показателях (высокий уровень свТ4 и свТ3 и низкое содержание ТТГ в крови). Cпецифическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ. Клиническая диагностика тиреотоксикоза подразумевает выявление симптомов нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ, выявление заболеваний, сопутствующих тиреоидной патологии (ЭОП, акропатия, претибиальная микседема), выявление осложнений тиреотоксикоза [7,8].

Инструментальная диагностика

Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования щитовидной железы.

Консервативное лечение

Рекомендовано независимо от выбора метода лечения ДТЗ начинать терапию тиреотоксикоза с назначения тиреостатиков.

Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развёрнутой гемограммы с подсчётом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печёночного профиля, включая билирубин и трансаминазы

Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она отменяется, если у пациента определяется нормальный уровень ТТГ