5. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, понятие о первичном и вторичном эндокардите, клиника в зависимости от стадии.

Инфекционный эндокардит - инфекционное полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия аорты, крупных артерий, проявляющееся системным поражением внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

Этиология. К возбудителям заболевания относится микробная флора: кокки (золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, S.Epidermidis, энтерококки), грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клебсиелла), грибы типа кандида, риккетсии, вирусы, бруцеллы.

Патогенез

Интактный эндотелий устойчив к инфекции. При повреждении эндотелия с «приклеиванием» в соответствующих участках тромбоцитов и отложением фибрина создаются условия, благоприятствующие колонизации микробов.

Таким образом, развитие инфекционного эндокардита, по-видимому, связано с возникновением абактериального тромботического эндокардита с последующим его инфицированием в результате преходящей бактериемии. Последнюю часто наблюдают у практически здоровых лиц после малых хирургических вмешательств (например, экстракции зуба и т.п.), иногда без видимых причин. Колонии бактерий располагаются на измененном эндокарде и вызывают периодически развитие выраженной бактериемии с ответной иммунологической реакцией организма. В крови у больных обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые, попадая в мелкие сосуды, могут вызывать их повреждение. Данные иммунные комплексы часто обнаруживают на базальных мембранах в почках. Они исчезают в результате успешного лечения. Важным патогенетическим фактором болезни считают склонность коагуляционной системы крови к тром-бообразованию с развитием тромбоэмболий.

Первичная (на неизмененных клапанах) и вторичная (на фоне ревматического, сифилитического, атеросклеротического, волчаночного, травматического пороков, артериовенозных аневризм, протезированных клапанов);

6. Инфекционный эндокардит: лечение и профилактика

Лечение

При инфекционном эндокардите необходима госпитализация пациента с соблюдением постельного режима вплоть до разрешения острой фазы воспалительной реакции. Лечение в стационаре проводят до полной нормализации температуры тела и лабораторных показателей, отрицательных результатов бактериологического исследования крови и исчезновения клинических проявлений активности заболевания.

Антибактериальная терапия

Этиотропное лечение инфекционного эндокардита - антибиотикотерапия. В зависимости от вида микроорганизма применяют различные антибиотики. При этом желательно опираться на результаты бактериологического исследования с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При отсутствии данных о возбудителе инфекции, невозможности его идентификации проводят эмпирическую терапию. При острой форме инфекционного эндокардита назначают три антибиотика в больших дозах: оксациллин в комбинации с ампициллином и гентамицином. При подостром инфекционном эндокардите

комбинируют два антибиотика также в высоких дозах, например ампициллин с гентамицином. Появление новых антибиотиков с широким спектром действия существенно улучшает прогноз у этой группы тяжелых больных.

Хирургическое лечение

При недостаточной эффективности антибиотикотерапии, повторных тромбоэмболиях, нарастании сердечной недостаточности показано хирургическое лечение с иссечением пораженных клапанов и заменой их на протезы. При этом возможно излечивание больного, хотя наличие искусственных клапанов, как уже было сказано, является фактором риска развития инфекционного процесса.

Профилактика

Профилактические мероприятия следует проводить больным, страдающим ревматическими и врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана. При осуществлении у них оперативных вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией (удаление зуба, вмешательства на мочеполовых органах и т.п.), целесообразно за 4 ч до операции профилактически ввести антибиотик.